Áp dụng thông khí không xâm lấn trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ÁP DỤNG THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH<br /> Dương Anh Phượng*, Hoàng Thị Hương*, Lê Thành Phúc*, Đồng Nữ Kim Hoàng*,<br /> Lý Thị Kim Loan*, Nguyễn Ngọc Thụy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở thực hiện nghiên cứu: Ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,<br /> thông khí không xâm lấn có thể được sử dụng để cố gắng cải thiện bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng toan hô hấp và<br /> tránh được việc đặt nội khí quản và các biến chứng liên quan đến thông khí xâm lấn.<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của thông khí không xâm lấn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính<br /> Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, so sánh trước và sau can thiệp, sử dụng<br /> thông khí không xâm lấn nhờ máy thở hai mức áp lực dương (BiPAP) qua mặt nạ ở những bệnh nhân bị bệnh<br /> phổi tắc nghẽn mạn tính nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 6 tháng.<br /> Kết quả: tổng cộng có 28 bệnh nhân bị đợt cấp COPD nhập khoa hô hấp được chọn vào nghiên cứu. Việc sử<br /> dụng thông khí không xâm lấn làm giảm có ý nghĩa mạch và nhịp thở cũng như cải thiện đáng kể sự tỉnh táo và<br /> khí máu động mạch (giảm pH và PaCO2) vào thời điểm 1 giờ và 4 – 6 giờ sau khi bắt đầu sử dụng thông khí<br /> không xâm lấn so với tình trạng ban đầu. Chỉ có 1 bệnh nhân (3,7%) cần đặt nội khí quản và chuyển ICU.<br /> Kết luận: ở bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được chọn lựa, thông khí không xâm lấn<br /> bằng máy thở BiPAP làm cải thiện tình trạng lâm sàng và tình trạng toan hô hấp cấp qua đó làm giảm nhu cầu<br /> đặt nội khí quản và tránh được những biến chứng do nằm ICU lâu ngày và có lẽ làm giảm tỉ lệ tử vong trong<br /> bệnh viện.<br /> Từ khóa: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thở máy không xâm lấn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION OF NON INVASIVE VENTILATION IN THE TREATMENT<br /> OF ACUTE EXACERBATION OF COPD<br /> Duong Anh Phuong, Hoang Thi Huong, Le Thanh Phuc, Dong Nu Kim Hoang, Ly Thi Kim Loan,<br /> Nguyen Ngoc Thuy.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 97 - 102<br /> Background: In patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD),<br /> noninvasive ventilation (NIV) may be used in an attempt to improve clinical features, respiratory acidosis and<br /> avoid endotracheal intubation and complications associated with invasive ventilation.<br /> Objectives: evaluation of efficacy of NIV in AECOPD.<br /> Method: We conducted a prospective, comparing pre and post – intervention study using NIV delivered by<br /> BiPAP ventilator through a face mask in patients with COPD admitted to respiratory department of Nhan Dan<br /> Gia Dinh hospital over a 6-month period.<br /> Results: A total of 28 patients with AECOPD admitted to the respiratory department were recruited. The<br /> use of noninvasive ventilation significantly reduced pulse and respiratory rate as well as significantly improved<br /> alertness and ABG (reduction of pH and PaCO2) at 1h and 4 – 6h after start of using NIV compare to baseline<br /> <br /> * Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: ThS. BS Nguyễn Ngọc Thuỵ ĐT: 0903.036.569 Email: nguyenngocthuy1967@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 97<br /> <br /> status. Only 1 patient (3.7%) needed to intubate and transfered to ICU.<br /> Conclusion: In selected patients with AECOPD, NIV by BiPAP ventilator improves clinical status and<br /> acute respiratory acidosis by which reduces the need for endotracheal intubation and avoids the complications due<br /> to the ICU long-term stay and perhaps reduces the in-hospital mortality rate.<br /> Key words: COPD, BiPAP, Non-invasive ventilation,<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được kèm một<br /> số biểu hiện ngoài phổi góp phần làm bệnh nặng thêm ở một số bệnh nhân. Tại phổi, bệnh có đặc điểm<br /> là có tình trạng giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn. Tình trạng giới hạn lưu lượng khí<br /> thường tiến triển và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với những chất khí có hại mà quan<br /> trọng nhất là khói thuốc lá(3).<br /> COPD là nguyên nhân gây tử vong thứ tư trên toàn cầu, tần suất và tử vong sẽ còn gia tăng trong<br /> nhiều thập kỷ tới.<br /> Ở những giai đoạn nặng của COPD (giai đoạn III và IV), do chức năng phổi xấu dần, bệnh nhân sẽ<br /> thường bị những đợt bệnh nặng lên và chúng ta thường gọi là đợt cấp COPD. Đó là tình trạng bệnh<br /> nhân xấu đi kéo dài, vượt quá những thay đổi bình thường hàng ngày, có khởi phát cấp tính và cần<br /> thiết phải thay đổi thuốc men hàng ngày ở những bệnh nhân COPD(5).<br /> Đợt cấp COPD là nguyên nhân quan trọng của tử vong và bệnh tật của bệnh nhân COPD. Trung<br /> bình trong một năm, một bệnh nhân COPD có 1- 4 đợt kịch phát và cơn kịch phát cấp tính của COPD<br /> chiếm khoảng 25 % trường hợp đến khám tại phòng cấp cứu vì khó thở. COPD càng nặng càng dễ bị<br /> đợt cấp và thường cần thông khí cơ học(6).<br /> Thông khí xâm lấn (thở máy có đặt nội khí quản) có nhiều biến chứng trong đó quan trọng nhất là<br /> viêm phổi có liên quan đến thở máy (VAP: Ventilator-assited Pneumonia), kéo dài thời gian điều trị,<br /> tăng tỉ lệ tử vong. Thông khí không xâm lấn (NIV: Non-invasive Ventilation) được áp dụng cho các<br /> trường hợp đợt cấp COPD nặng có suy hô hấp hay toan máu nhưng chưa có chỉ định đặt nội khí quản<br /> (NKQ).Y văn thế giới đã chứng minh NIV cải thiện tình trạng toan hô hấp, giảm khó thở và giảm thời<br /> gian nằm viện (Bằng chứng A) 0. NIV giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn nên sẽ làm giảm các biến chứng liên<br /> quan thở máy và do đó sẽ giảm tỉ lệ tử vong.<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định nhằm đánh<br /> giá hiệu quả của NIV trên những bệnh nhân bị đợt cấp COPD nặng, có suy hô hấp nhưng chưa đến<br /> mức phải thở máy xâm lấn.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Vai trò của thông khí không xâm lấn trong đợt cấp COPD.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước và sau thông khí không xâm lấn.<br /> Đánh giá hiệu quả của việc thông khí không xâm lấn trên lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS).<br /> Tỉ lệ phải đặt NKQ trong dân số nghiên cứu.<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 98<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân nhập khoa Nội Hô Hấp từ đầu tháng 02/2009 đến cuối tháng 07/2009<br /> với chẩn đoán đợt cấp COPD và có chỉ định NIV.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân (nhập khoa Nội Hô hấp với chẩn đoán đợt cấp COPD có khó thở<br /> trung bình – nặng, nhịp thở > 25 lần/phút đều được thực hiện khí máu động mạch. Nếu kết<br /> quả KMĐM của bệnh nhân có pH < 7,35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg thì sẽ chọn bệnh nhân<br /> này vào nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> -<br /> <br /> Ngưng hô hấp.<br /> <br /> - Tình trạng nội khoa không ổn định (ví dụ có tụt huyết áp, có kèm nhồi máu cơ tim<br /> cấp hoặc tai biến mạch máu não mới xuất hiện).<br /> -<br /> <br /> Không thể bảo vệ đường thở (mất phản xạ ho, nuốt).<br /> <br /> -<br /> <br /> Tăng tiết đàm quá mức.<br /> <br /> -<br /> <br /> Rối loạn tri giác, kích động<br /> <br /> -<br /> <br /> Bệnh nhân không hợp tác.<br /> <br /> -<br /> <br /> Chấn thương mặt hoặc bỏng hay có bất thường ảnh hưởng đến việc giữ kín mặt nạ.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Thu thập số liệu về các triệu chứng LS và các xét nghiệm CLS trước khi tiến hành NIV.<br /> Tiến hành thở NIV (BiPAP) qua mặt nạ mặt mũi với các thông số cài đặt như sau:<br /> Chế ñộ: ST<br /> IPAP: 10 – 20 cmH2O<br /> EPAP: 5 – 12,5 cmH2O<br /> F: 16 lần/phút<br /> FiO2: mức thấp nhất để duy trì SaO2 > 90%<br /> Ngưng thở BiPAP khi lâm sàng cải thiện và bệnh nhân hết toan hô hấp cấp.<br /> Đồng thời tiếp tục điều trị nội khoa tích cực đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD<br /> 2008.<br /> Theo dõi và thu thập số liệu về các triệu chứng LS và các xét nghiệm CLS sau khi tiến<br /> hành NIV được 1 giờ và sau 4 - 6 giờ.<br /> Các số liệu sẽ được nhập vào máy, làm sạch dựa vào phần mềm Excel và đem phân tích<br /> dựa trên phần mềm Stata 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Sau 6 tháng thực hiện nghiên cứu chúng tôi đã có được 28 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn<br /> tham gia nghiên cứu và có số liệu được thu thập tương đối đầy đủ. Những bệnh nhân này<br /> có các đặc điểm như sau:<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 99<br /> <br /> Tuổi và giới<br /> Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 28 bệnh nhân tuổi từ 49 – 92 (trung bình<br /> 72,8±10,1), trong đó có 19 bệnh nhân nam (67,9%) và 9 bệnh nhân nữ (32,1%), tỉ lệ nam / nữ =<br /> 2,1/1.<br /> Tiền căn COPD và lao phổi<br /> Trong số các đối tượng nghiên cứu này có 21 trường hợp (75%) có tiền căn COPD và 7<br /> trường hợp (25%) không có tiền căn này. Tương tự về vấn đề lao phổi chúng tôi cũng đã ghi<br /> nhận có 14 bệnh nhân (50%) không có tiền căn lao phổi, 12 bệnh nhân (42,86%) có lao phổi<br /> cũ và 2 bệnh nhân (7,14%) đang điều trị lao phổi.<br /> Đặc điểm hút thuốc lá<br /> Trong tổng số 28 bệnh nhân chúng tôi chỉ khai thác được tiền căn hút thuốc lá chính xác<br /> ở 22 bệnh nhân và trong số 22 bệnh nhân này thì có 9 bệnh nhân (40,9%) hoàn toàn không<br /> hút thuốc lá, còn lại 13 bệnh nhân (59,1%) có chỉ số pack-year là 41,1 ± 24 (6 – 90).<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Trong 28 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu có 15 bệnh nhân (53,6%) có sốt và 13 bệnh<br /> nhân (46,4%) không sốt.<br /> Về triệu chứng ho thì trong tổng số 26 bệnh nhân được khai thác về triệu chứng này có<br /> 17 bệnh nhân (65,4%) ho đàm đục, 6 bệnh nhân (23,1%) ho đàm trong, 2 bệnh nhân (7,7%)<br /> không ho và 1 bệnh nhân (3,8%) ho khan.<br /> Trong 22 bệnh nhân được khai thác về số lượng đàm thì 15 bệnh nhân (68,2%) có số<br /> lượng đàm tăng và 7 bệnh nhân (31,8%) có số lượng đàm không thay đổi.<br /> Bảng 1: Những đặc điểm lâm sàng<br /> Trước NIV<br /> Đặc diểm LS<br /> N<br /> Rối loạn Có<br /> tri giác Không<br /> Có<br /> Rales rít<br /> Không<br /> Có<br /> Thở co<br /> kéo<br /> Không<br /> <br /> 14<br /> 13<br /> 10<br /> 17<br /> 27<br /> 0<br /> <br /> Tỉ Lệ<br /> (%)<br /> 51,9<br /> 48,2<br /> 37<br /> 63<br /> 100<br /> 0<br /> <br /> Sau khi bắt Sau khi bắt<br /> ñầu NIV 1 ñầu NIV 4- 6<br /> giờ<br /> giờ<br /> Tỉ Lệ<br /> Tỉ Lệ<br /> N<br /> N<br /> (%)<br /> (%)<br /> 5<br /> 18,5<br /> 2<br /> 7,4<br /> 22 81,5 25 92,6<br /> 8<br /> 30,8<br /> 4<br /> 21,1<br /> 18 69,3 15<br /> 79<br /> 17 65,4 10 43,5<br /> 9<br /> 34,6 13 56,5<br /> <br /> So sánh tri giác trước và sau khi tiến hành NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ: tri giác cải thiện rõ<br /> và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01 và p = 0,001). Tuy nhiên sự khác biệt về tri giác<br /> giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,21).<br /> Tương tự như tri giác, tình trạng thở co kéo trước và sau khi thực hiện NIV 1 giờ và sau<br /> 4 – 6 giờ cải thiện rõ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) nhưng sự khác biệt giữa<br /> sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ lại không có ý nghĩa thống kê (p = 0,124).<br /> Sự thay đổi về rales rít ở phổi trước và sau NIV không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 100<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng trước và sau NIV<br /> ĐẶC ĐIỂM LS<br /> <br /> Trước NIV<br /> <br /> Sau khi bắt Sau khi bắt<br /> ñầu NIV<br /> ñầu NIV 4- 6<br /> giờ<br /> 1 giờ<br /> Mạch (lần/phút) 118,9 ± 21,2 106,4 ± 13,8 97,1 ± 13,2<br /> (88 – 173)<br /> (80 – 132)<br /> (74 – 125)<br /> Huyết áp tâm 131,5 ± 29,4 118,1 ± 23,7 117,3 ± 18,6<br /> thu (mmHg)<br /> (80 – 180)<br /> (75 – 180)<br /> (90 – 160)<br /> Huyết áp tâm 78,1 ± 14,7<br /> 71,7 ± 12<br /> 71,8 ± 10,1<br /> trương (mmHg) (50 – 110)<br /> (50 – 90)<br /> (60 – 90)<br /> Nhịp thở<br /> 27,5 ± 4,3<br /> 20,7 ± 2,7<br /> 20 ± 2<br /> (lần/phút)<br /> (22 – 36)<br /> (16 – 26)<br /> (16 – 24)<br /> SpO2 (%)<br /> 88,9 ± 6,6<br /> 91,4 ± 5,4<br /> 93,3 ± 2,7<br /> (72 – 97)<br /> (69 – 97)<br /> (90 – 99)<br /> Oxy (lít/phút)<br /> 4,7 ± 3,3<br /> 3,8 ± 3<br /> 4,1 ± 2,7<br /> (0 – 15)<br /> (0 – 15)<br /> (1 – 10)<br /> <br /> Qua bảng trên ta nhận thấy sau khi thực hiện NIV, mạch của bệnh nhân chậm dần và sự<br /> khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).<br /> Đồng thời ta cũng nhận thấy huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm dần<br /> sau khi NIV và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) dù cho sự khác biệt giữa sau NIV 1<br /> giờ và sau 4 – 6 giờ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,33 và p = 0,67).<br /> Một đặc điểm LS rất quan trọng khác là nhịp thở: nhịp thở chậm dần sau NIV và sự<br /> khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhưng sự khác biệt giữa sau thở NIV 1 giờ và sau<br /> 4 – 6 giờ lại không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1).<br /> Sự khác biệt về SpO2 trước và sau tiến hành NIV hoàn toàn không có ý nghĩa (p > 0,05).<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Số lượng bạch cầu máu là 10706 ± 3852 (4300 – 21700 BC/mm3).<br /> Trong số 27 bệnh nhân (96,4%) được cấy đàm có 20 trường hợp (71,4%) có kết quả âm<br /> tính và 7 trường hợp (25%) có kết quả dương tính với các vi khuẩn Burkhoderia caparia,<br /> Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Klebsiella / ESBL (+), Klebsiella pneumoniae và<br /> Pseudomonas aeruginosa.<br /> Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng khí máu động mạch<br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> CLS<br /> <br /> Trước NIV<br /> <br /> pH<br /> PaCO2 (mmHg)<br /> HCO 3 (mmHg)<br /> FiO2 (%)<br /> <br /> 7,26 ± 0,06<br /> 76,9 ± 16,3<br /> 33,6 ± 6,0<br /> 44 ± 26,2<br /> <br /> Sau khi bắt<br /> ñầu NIV 1<br /> giờ<br /> 7,34 ± 0,06<br /> 60 ± 12,2<br /> 32 ± 5,8<br /> 36,8 ± 18,4<br /> <br /> Sau khi bắt<br /> ñầu NIV 4- 6<br /> giờ<br /> 7,37 ± 0,05<br /> 56,4 ± 10,6<br /> 31,7 ± 6,1<br /> 37,9 ± 16,9<br /> <br /> Hai yếu tố CLS quan trọng trong đợt cấp COPD là pH và PaCO2 trước và sau thực hiện<br /> NIV cũng như giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ đều cải thiện rất rõ rệt và sự khác biệt rất<br /> có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> <br /> Điều trị nội khoa<br /> Tất cả 28 bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị nội khoa tích cực theo hướng<br /> dẫn của GOLD 2008:<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 101<br /> <br />