Bạch cầu niệu và bệnh thận do Vancomycin

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> <br /> BẠCH CẦU NIỆU VÀ BỆNH THẬN DO VANCOMYCIN<br /> Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Trần Thị Bích Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bạch cầu niệu có ý nghĩa quan trọng trong tầm soát bệnh lý liên quan đến viêm, nhiễm khuẩn đường tiết<br /> niệu. Bạch cầu niệu được tầm soát bằng giấy nhúng và xác định bằng soi cặn lắng nước tiểu. Bạch cầu niệu, nhất<br /> là eosinophil niệu, là dấu chứng quan trọng giúp nhận dạng viêm thận kẽ cấp do dị ứng thuốc. Tổng quan trình<br /> bày (1) bạch cầu niệu và kỹ thuật phát hiện bạch cầu niệu, eosinophil niệu và (2) thông qua tổn thương thận do<br /> Vancomycin, với 3 cơ chế khác nhau minh chứng việc hiểu biết cơ chế bệnh sinh gây tổn thương thận cấp do thuốc<br /> giúp chọn lựa điều trị thích hợp.<br /> Từ khóa: bạch cầu niệu, tiểu mủ, eosinophil niệu, bệnh thận do vancomycin, tổn thương thận cấp<br /> ABSTRACT<br /> LEUKOCYTURIA AND VANCOMYCIN-ASSOCIATED NEPHROTOXICITY<br /> Leukocyturia is importantly significant in the screening of urinary inflammation or urinary infection.<br /> Leukocyturia is screened by dipstick and confirmed by urinary sediment examination. Eosinophiluria, in<br /> particular, is a relevant finding which helps recognize drug-induced acute interstitial nephritis. The review<br /> presents (1) leukocyturia and techniques to detect leukocyturia and eosinophiluria, (2) understanding the<br /> physiopathology of drug-induced acute kidney injury based on 3 different mechanisms of vancomycin-associated<br /> nephrotoxicity is helpful for suitable treatment.<br /> Keywords: Leukocyturia, pyuria, eosinophiluria, vancomycin-associated nephrotoxicity, acute kidney injury<br /> MỞ ĐẦU BẠCH CẦU NIỆU: CHẨN ĐOÁN, Ý NGHĨA<br /> Với nhiệm vụ tuần tra miễn dịch, bạch cầu LÂMSÀNGVÀCÁCHPHÁTHIỆN<br /> hiện diện ở nhiều nơi trong cơ thể, trong đó có Định nghĩa và thuật ngữ<br /> hệ tiết niệu. Sự gia tăng số lượng bạch cầu trong Theo hướng dẫn của Trung Tâm Kiểm Soát<br /> nước tiểu là bằng chứng của bệnh lý, thường gặp và Phòng Ngừa Bệnh Tật/ Hệ Thống An Toàn<br /> do nhiễm trùng tiểu. Giấy nhúng là phương Sức Khỏe Quốc Gia của Hoa Kỳ (Centers for<br /> pháp tầm soát nhanh bạch cầu niệu, trong khi soi Disease Control and Prevention/National<br /> tươi cặn lắng nước tiểu là phương pháp chẩn Healthcare Safety Network (CDC/NHSN)(10), khi<br /> đoán xác định. dùng nước tiểu không quay ly tâm, gọi là bạch<br /> cầu niệu (pyuria) khi có ≥ 10 bạch cầu/mm3 (kỹ<br /> Mục tiêu của tổng quan nhằm trình bày:<br /> thuật buồng đếm hoặc hemocytometer), tương<br /> Bạch cầu niệu: chẩn đoán, ý nghĩa lâm sàng ứng ≥ 3 bạch cầu/quang trường 40 (kỹ thuật soi<br /> và cách phát hiện, tươi cặn lắng nước tiểu). Theo Hiệp Hội Kỹ<br /> Bệnh thận do Vancomycin với nhiều hình Thuật Viên Y Khoa Nhật Bản (Japanese<br /> thái lâm sàng mà việc khảo sát cặn lắng nước Association of Medical Technologists), khi dùng<br /> tiểu giúp ích trong chẩn đoán bệnh sinh. nước tiểu quay ly tâm, bạch cầu niệu được định<br /> nghĩa khi có ≥ 5 bạch cầu/quang trường 40(12).<br /> <br /> *Phân Môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Ngọc Lan Anh ĐT: 0915513178 Email: nguyenngoclananh1984@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 34 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Tiểu bạch cầu vô khuẩn (sterile pyuria) là định bằng cấy nước tiểu âm tính)(24).<br /> tiểu bạch cầu và không có vi khuẩn niệu (xác<br /> Ý nghĩa của bạch cầu niệu (Bảng 1)<br /> Bảng 1: Ý nghĩa bạch cầu niệu(24)<br /> Không liên quan nhiễm khuẩn Liên quan nhiễm khuẩn<br /> Nguyên nhân tại thận: Nhiễm khuẩn từ đường niệu:<br /> Bệnh cầu thận: Nhiễm khuẩn niệu đang dùng kháng sinh hoặc vừa được<br /> Viêm cầu thận cấp/mạn nguyên phát / thứ phát điều trị trong vòng 2 tuần<br /> Hội chứng thận hư nguyên phát / thứ phát Viêm tuyến tiền liệt cấp<br /> Bệnh ống thận mô kẽ:<br /> Viêm thận kẽ cấp/mạn: dị ứng thuốc<br /> Bệnh thận do thuốc giảm đau: hoại tử nhú thận<br /> Thận đa nang<br /> Bệnh mạch máu thận: Tăng huyết áp ác tính<br /> Thải ghép cấp / thải ghép mạn<br /> Nguyên nhân tại đường niệu: Nhiễm khuẩn ngoài đường niệu:<br /> Sỏi niệu Bệnh lây truyền qua đường tình dục do Chlamydia,<br /> Bệnh thận trào ngược Neisseria, Mycoplasma, Uroplasma…<br /> Thận ứ nước Viêm quy đầu<br /> Viêm phần phụ<br /> <br /> Cách phát hiện bạch cầu niệu nhiên, kết quả có thể bị sai lệch nếu nước tiểu<br /> Về đại thể: bạch cầu niệu thường gặp ở bệnh bị dây nhiễm từ âm đạo ở nữ. Phương pháp<br /> nhân (BN) tiểu đục. Tuy nhiên, nước tiểu đục này có độ nhạy 76-94% và độ đặc hiệu 68-81%.<br /> còn do nhiều nguyên nhân khác (Bảng 2). Trên Kết quả dương tính giả hiếm gặp, gặp khi<br /> thực tế, phương pháp giấy nhúng giúp tầm soát dùng formaldehyde để bảo quản mẫu nước<br /> và phân biệt nhanh bạch cầu niệu với các tiểu. Kết quả âm tính giả khi nước tiểu có<br /> nguyên nhân khác gây tiểu đục. đường niệu, protein niệu, tỉ trọng cao (ức chế<br /> ly giải bạch cầu), kháng sinh (cephalothin,<br /> Bảng 2: Các nguyên nhân gây tiểu đục<br /> tetracycline, cephalexin, tobramycine), oxalate<br /> Các yếu tố không bệnh lý Các yếu tố bệnh lý<br /> niệu, vitamin C…<br /> Tế bào biểu mô gai Bạch cầu<br /> Chất nhầy Vi khuẩn<br /> Tinh thể phosphates vô định hình, Nấm<br /> carbonates, urates Tế bào biểu mô bệnh<br /> Tinh dịch, tinh trùng lý<br /> Dây nhiễm phân Tinh thể<br /> Thuốc cản quang Dưỡng trấp<br /> Bột Talc, kem bôi trơn âm đạo Mỡ<br /> <br /> Phương pháp giấy nhúng(8,21) (Hình 1)<br /> Nguyên lý: giấy nhúng phát hiện gián tiếp<br /> bạch cầu thông qua phản ứng thủy phân<br /> indoxylcarbonic acid ester từ esterase của bạch<br /> cầu bị ly giải. Để có kết quả chính xác, sau khi<br /> nhúng dipstick vào nước tiểu, cần thấm hết phần<br /> nước tiểu dư, chờ trong 1-2 phút và bắt đầu đọc<br /> kết quả.<br /> Đây là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, cho kết<br /> quả nhanh và sẵn có ở nhiều cơ sở y tế. Tuy Hình 1: Giấy nhúng phát hiện bạch cầu niệu<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 35<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019<br /> <br /> Kỹ thuật soi tìm bạch cầu trong nước tiểu dưới màu nước tiểu giúp xác định các thành phần<br /> kính hiển vi quang học của cặn lắng nước tiểu và phân biệt các thành<br /> Bạch cầu niệu được khẳng định qua tìm thấy phần hữu hình có cấu trúc gần giống nhau.<br /> bạch cầu khi soi nước tiểu dưới kính hiển vi. Tuy nhiên, hóa chất nhuộm màu nước tiểu có<br /> Dùng mẫu nước tiểu sạch giữa dòng (midstream thể làm tán huyết và ảnh hưởng đến đánh giá<br /> clean-catched) tránh dây nhiễm từ xung quanh hình dạng và số lượng các thành phần hữu<br /> khi hứng nước tiểu trực tiếp. Nước tiểu này hình, đặc biệt là hồng cầu(12).<br /> được khảo sát sau (1) quay ly tâm hoặc (2) không Khảo sát bạch cầu với nước tiểu không quay ly<br /> quay ly tâm. tâm<br /> Khảo sát bạch cầu với nước tiểu quay ly tâm(22) Theo Ủy Ban Quốc Gia về Tiêu chuẩn Cận<br /> Theo Ủy Ban Nhật Bản về Tiêu Chuẩn Cận Lâm Sàng của Hoa Kỳ (National Committee<br /> Lâm Sàng (Japanese Committee for Clinical for Clinical Laboratory Standards) và Liên<br /> Laboratory Standards), mẫu nước tiểu được đem Minh Châu Âu về Y Học Cận Lâm Sàng (The<br /> quay ly tâm 2000 vòng/phút trong 5 phút để lấy European Conferderation of Laboratory<br /> cặn lắng. Dùng pipette hút cặn lắng và phết lên 2 Medicine), bạch cầu có thể được khảo sát bằng<br /> lame kính, 1 lame không nhuộm và 1 lame nước tiểu không quay ly tâm vì việc quay ly<br /> nhuộm Sternheimer Malbin, quan sát ở quang tâm có thể phá hủy các thành phần hữu hình,<br /> trường (QT) 10 để đánh giá sự hiện diện của các nhất là trụ.<br /> trụ tế bào, sau đó là QT 40 để đánh giá số lượng Hệ thống máy khảo sát cặn lắng tự động<br /> tế bào, trụ tế bào, bản chất của trụ niệu, tinh thể. sử dụng nước tiểu không quay ly tâm, có<br /> Cần quan sát trung bình từ 10-20 QT và biểu thị những ưu điểm như (1) tự động tiến hành và<br /> kết quả dưới dạng số tế bào/QT 40. trả lời kết quả với khả năng lặp lại, độ chính<br /> xác cao so với soi cặn lắng kinh điển, (2) tiết<br /> kiệm thời gian, nhân lực cho những phòng xét<br /> nghiệm có số lượng xét nghiệm nhiều và nhu<br /> cầu cho kết quả nhanh, (3) đánh dấu bạch cầu,<br /> hồng cầu, trụ niệu, tế bào biểu mô trên lame<br /> đọc, hỗ trợ cho việc giảng dạy và nhận diện<br /> khách quan các thành phần cặn lắng.<br /> Ba hệ thống máy tự động được dùng đến<br /> nay là (1) Hệ thống Iris iQ200 (Hoa Kỳ) gồm 1<br /> module phân tích nước tiểu tự động kết hợp<br /> với kính hiển vi và máy ảnh kỹ thuật số tự<br /> động chụp hình và phân tích hình ảnh thành<br /> 12 nhóm, (2) Hệ thống Sysmex UF-1000i (Nhật<br /> Hình 2: Phân biệt bạch cầu niệu (WBC) với hồng cầu Bản) dùng nguyên tắc flow cytometry, sử<br /> niệu (RBC). Khảo sát nước tiểu bằng hệ thống máy tự dụng tia laser quét qua dòng chảy tế bào đã<br /> động(2) được nhuộm huỳnh quang và phân loại tế bào<br /> theo cụm, (3) Hệ thống LabUmat-UriSed<br /> Ưu điểm của phương pháp này là quan sát<br /> (Hungari) kết hợp giữa giấy nhúng tự động<br /> trực tiếp tế bào bạch cầu với kích thước 10-15<br /> với máy chụp ảnh kỹ thuật số qua kính hiển vi<br /> µm (lớn hơn hồng cầu nhưng nhỏ hơn tế bào<br /> và đánh giá kết quả chụp được qua phần mềm<br /> biểu mô), có hạt (granules) và phân nhiều<br /> so sánh các điểm ảnh phát hiện được và phân<br /> thùy (lobulated) (Hình 2). Kỹ thuật nhuộm<br /> <br /> <br /> 36 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> loại các thành phần bất thường. của thuốc nhuộm và độ bắt màu cũng rất thay<br /> Định danh bạch cầu eosinophil niệu(18) đổi. Kỹ thuật nhuộm Hansel (Sơ đồ 1) có độ nhạy<br /> 91% cao hơn nhuộm Wright và giá trị tiên đoán<br /> Eosinophil niệu được xem là một dấu ấn sinh<br /> dương 45%, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm<br /> học của viêm thận kẽ cấp (Acute interstitial<br /> 98%(17). Tuy nhiên, eosinophil niệu còn được tìm<br /> nephritis, AIN) do dị ứng và có thể sử dụng để<br /> thấy ở BN viêm bàng quang cấp, viêm cầu thận<br /> chẩn đoán phân biệt với hoại tử ống thận cấp<br /> cấp hậu nhiễm, viêm cầu thận tiến triển nhanh.<br /> (Acute tubular necrosis, ATN). Eosinophil niệu<br /> Eosinophil niệu dương tính có giá trị chẩn đoán<br /> được phát hiện bằng kỹ thuật nhuộm Wright và<br /> rất cao với AIN, và khi xét nghiệm này âm tính<br /> Hansel. Nhưng kỹ thuật nhuộm Wright có<br /> sẽ loại trừ chẩn đoán AIN.<br /> nhược điểm là độ pH acid của nước tiểu gây khó<br /> nhận diện các hạt “eosinophilic” bắt màu xanh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 1: Kỹ thuật nhuộm Hansel phát hiện eosinophil niệu(12)<br /> BỆNH THẬN DO VANCOMYCIN (VANT: đáy Vancomycin được khuyến cáo là 10 mg/L để<br /> VANCOMYCIN-ASSOCIATED đảm bảo tỉ lệ AUC/MIC ≥ 400 trong trường hợp<br /> nặng như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm<br /> NEPHROTOXICITY)<br /> nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương tủy<br /> Đặc tính dược lý của Vancomycin xương nhằm tránh đề kháng kháng sinh(7). Theo<br /> Vancomycin là một glycopeptide 3 vòng có FDA, liều chuẩn của Vancomycin là 1g mỗi 12<br /> trọng lượng phân tử 1446 Dalton, được Cơ quan giờ, liều này không đạt tỉ lệ AUC/MIC ≥ 400 nếu<br /> Quản Lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ MIC ≤ 0,5 mg/L. Liều dùng tính theo cân nặng là<br /> (Food and Drug Administration, FDA) chấp 15-20 mg/kg (không quá 2g/liều) mỗi 12 giờ, kèm<br /> thuận sử dụng vào năm 1958. Vancomycin có thể theo đo nồng độ thuốc trong máu để điều chỉnh<br /> tích phân bố là 0,4-1,0L/kg, 50% gắn kết với liều thuốc (Bảng 3).<br /> protein, không được chuyển hóa và được đào Bảng 3. Một số đặc tính của Vancomycin(9)<br /> thải nguyên vẹn ra nước tiểu(14). Tác động diệt Thời gian bán hủy<br /> khuẩn của Vancomycin phụ thuộc thời gian và Không suy thận 4-6 giờ<br /> không phụ thuộc nồng độ. Giá trị AUC (diện Suy thận 200-250 giờ<br /> tích dưới đường cong)/MIC (nồng độ ức chế tối Liều dùng theo hướng dẫn của Sanford 2016 (truyền tĩnh mạch)<br /> ClCr > 90 ml/phút IV 15-30 mg/kg/q12h<br /> thiểu) 24 giờ được xem là một chỉ số tốt nhất về<br /> ClCr 50-90 ml/phút IV 15-30 mg/kg/q12h<br /> dược động học/dược lực học để đánh giá hiệu ClCr 10-50 ml/phút IV 15-30 mg/kg/q24-96h<br /> quả sử dụng Vancomycin. Điểm cắt của nồng độ ClCr2 tuần), nồng độ đáy của Vancomycin cao<br /> IV (Intravenous): truyền tĩnh mạch;<br /> (tỉ lệ ngộ độc là 29,6% khi nồng độ đáy > 15<br /> CAVH (Continuous arteriovenous haemodialysis): Lọc máu<br /> liên tục động mạch-tĩnh mạch, µg/ml so với 8,9% khi nồng độ đáy