Bài giảng Bệnh học lao: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh học lao là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Bài giảng Bệnh học lao gồm 9 chương và được chia thành 2 phần, phần 1 này cung cấp cho sinh viên những kiến thức tổng quan về: lao nguyên phát; lao thứ phát; điều trị lao; lao kê; viêm phổi lao;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh học lao: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng BỆNH HỌC LAO Biên soạn: BS. Vương Công Hoàn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng BỆNH HỌC LAO Biên soạn: BS. Vương Công Hoàn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Bệnh học lao là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng … tiết tương ứng 1 tín chỉ. Mục tiêu học tập học phần Bệnh học lao giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực điều trị lao, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 09 chương: Lao nguyên phát, lao thứ phát, điều trị lao, lao kê, viêm phổi lao, lao hệ thống thần kinh trung ương, lao màng phổi, điều trị cấp cứu ho ra máu trong lao và bệnh phổi, chương trình chống lao.
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Bệnh học lao được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS. Vương Công Hoàn
CHƯƠNG I LAO NGUYÊN PHÁT 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao nguyên phát. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Nêu định nghĩa của lao nguyên phát. 2. Phân tích giá trị của TST trong chẩn đoán lao nguyên phát. 3. Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán lao nguyên phát. 4. Nêu phương pháp điều trị và theo dõi lao nguyên phát. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về lao nguyên phát trong chẩn đoán và điều trị. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB. Y học. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Thu Ba. (2015). Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB. Y học. 2. Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994. 3. Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996. 4. Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. ĐỊNH NGHĨA Lao nguyên phát (LNP) là biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn lao ở một cơ thể chưa có tăng cảm và miễn dịch đôi với lao.
1.2.2. DỊCH TỄ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 2012: Việt Nam đứng thứ 13/22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Theo ước tính của WHO (2012): hàng năm trên toàn thế giới có gần 9 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu người chết do Lao, trong đó trên 95% số trường hợp mắc mới và tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển (đặc biệt tại Châu Á và Châu Phi). Đáng chú ý là hàng năm có khoảng 530.000 trường hợp mắc mới và 74.000 trường hợp tử vong do Lao ở trẻ em. LNP thường gặp ở trẻ em, thiếu niên. Hiện nay có xu hướng tăng ở người lớn cùng với đại dịch HIV/AIDS (kể từ năm 1985). Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch số trẻ em lao nguyên phát trong 03 năm 1998, 1999, 2000 lần lượt là: 67, 106, 87. số người lớn lao nguyên phát với biểu hiện chủ yếu là lao hạch khí phế quản trong 2 năm 1998, 1999 lần lượt là: 13,14. Nguồn lây: chủ yếu trong gia đình, ngoài ra còn ở trường học, ngoài xã hội ... 1.2.3. SINH BỆNH HỌC  Cơ chế nhiễm lao Do người bệnh ho hoặc khạc nhổ: khi người bệnh ho, những hạt nước bọt nhỏ li ti sẽ bay vào không khí, trong các hạt nước bọt đó có chứa BK. Ở ngoài trời và trong những phòng thông thoáng, các hạt này sẽ bay theo gió; nhưng ở phòng kín chật hẹp, chúng sẽ tồn tại trong không khí và số lượng tăng dần do bệnh nhân tiếp tục ho. Vì vậy, nếu có nguồn lây trong những căn nhà chật chội, thì các thành viên trong gia đình đều dễ nhiễm lao nhất là trẻ em. Trẻ em có tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB (+) sè nhiễm lao cao hơn 9,2 lần so với nhóm trẻ không tiếp xúc, đặc biệt tuổi càng nhỏ tỉ lệ càng cao. Do uống sữa: có thể nhiễm lao qua sữa và như vậy tổn thương sơ nhiễm xảy ra ở miệng hoặc ruột. Sữa có thể có vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) nếu bò trong vùng có bệnh lao và sữa không được đun sôi trước khi sử dụng. Tuy nhiên, nhiễm lao bò lại ít gặp ở các nước có tỉ lệ mắc lao cao. Qua da và niêm mạc: Da bình thường có thể chống lại BK khi vi khuẩn tiếp xúc da. Nhưng nếu da bị đứt hoặc dập nát, BK có thể xâm nhập và gây một nhiễm khuẩn như ở phổi. Nhiễm lao thường xảy ra ở những nơi da lộ ra ngoài như mặt, cẳng chân, bàn chân, còn ở cánh tay, bàn tay thì ít hơn. Có thể gặp nốt loét sơ nhiễm ở môi, họng, amiđan do đường lây qua niêm mạc.
 Sinh bệnh học Những hạt chứa vi khuẩn lao rất nhỏ nên khi được hít vào phổi nó có thể được đưa đến vùng sâu nhất của phổi là phế nang (alveoles). Tại đây trong cơ thể của những người nhiễm bệnh lần đầu (primary tuberculosis - lao nguyên phát) BK sẽ bị tấn công bởi các thực bào (alveolar macrophages).Trong cuộc tấn công này một số BK sẽ bị tiêu diệt, số còn lại sẽ từ từ sinh sôi nảy nở ngay trong các thực bào. Khi số lượng đủ lớn (10.000 tới 100.000) nó sẽ kích thích một số các tế bào trong cơ thể (Lympho) và biến các tế bào này thành một lực lượng hùng hậu có khả năng tiêu diệt BK. Hiện tượng này gọi là miễn dịch tế bào (cell- mediated immunity) và được phát hiện bằng phản ứng lao tố. Cùng với các thực bào, các lympho bào vây kín các BK trong các hạt lao (tubercle) để ngăn chặn sự phát triển của bệnh lao. Trong các hạt lao, một số BK sẽ chết, số còn lại có thể sống âm ỉ trong nhiều năm, khi cơ thể suy yếu các BK này sẽ hoạt động trở lại gây ra bệnh lao thứ phát (secondary tuberculosis, hay reactivation tuberculosis) Trong lao thứ phát BK gây bệnh chính là BK đã xâm nhập cơ thể lần đầu tiên và nằm ẩn nhiều năm trong cơ thể; trái với bệnh lao tái nhiễm (reinfection) BK sinh bệnh là một BK mới từ ngoài xâm nhập vào cơ thể. Lao nguyên phát có tổn thương lao ở phổi do vi khuẩn lao vào cơ thể lần đầu tiên gây nên, nghĩa là khi cơ thể chưa có dị ứng lao và miễn dịch chống lao. Khác với lao thứ phát, trong bệnh lao nguyên phát khi vi khuẩn lao lần đầu tiên vào phổi thì có thể dừng lại ở bất kỳ nơi nào của phổi, thường ở các phế nang dưới màng phổi, rồi sinh sản và gây nên nốt loét sơ nhiễm. Vị trí đầu tiên của nhiễm khuẩn lao ở nhu mô phổi gọi là nốt loét sơ nhiễm. Giai đoạn tiền dị ứng (phản ứng Tuberculin vẫn còn âm tính); đại thực bào phế nang nuốt BK rồi di chuyển vào hạch lympho trung thất cùng bên. Sau giai đoạn tiền dị ứng sẽ xảy ra hai hiện tượng, đó là sự hình thành phức hợp nguyên thủy và sự xuất hiện tăng cảm với Tuberculin.  Yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao Liên quan đến bản thân trẻ - Tuổi: Trẻ < 5 tuổi, đặc biệt trẻ < 2 tuổi, càng nhỏ càng dễ mắc bệnh.
- Suy giảm miễn dịch (bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt trẻ nhiễm HIV/AIDS). - Suy dinh dưỡng (là yếu tố nguy cơ chính ở các nước đang phát triển), đái tháo đường, suy thận... - Trẻ chưa được tiêm phòng lao. - Cơ địa: Nhóm HLA-II (HLA-DR7, DR5, DR6, DR2) - Trẻ sống trong điều kiện kinh tế, xã hội thấp kém (nhà ở chật chội, âm thấp...). - Trẻ dậy thì hút thuốc lá hoặc trẻ nhỏ hít phải khói thuốc lá bị động. Liên quan đến nguồn lây Nguồn lây có mức độ lây nhiễm mạnh (có hang lao trên Xquang phổi, AFB +++ ở xét nghiệm soi trực tiếp...). Trẻ tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp (trên 2 giờ trong ngày và ngủ chung giường, chung phòng với nguồn lây). 1.2.4. GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể Phức hợp nguyên thủy ở phổi gồm 3 thành phần: Nốt loét sơ nhiễm (Ghon focus) ở nhu mô phổi, thường lúc đầu là tổn thương nhỏ ở ngoại vi và không nhìn thấy rõ trên Xquang phổi. Phì đại hạch trung thất cùng bên. Viêm mạch bạch huyết nối liền hai thành phần trên. Hình ảnh này giống như qua tạ. Vi thể Tổn thương đặc hiệu là nang lao: trung tâm bã đậu hóa là những tế bào khổng lồ Langerhans, tiếp đến là những tế bào dạng biêu mô, vòng ngoài là những tế bào lympho. 1.2.5. LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng Ho kéo dài, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, tính tình thay đổi, học hành kém hiệu quả. Vài bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt của LNP: + Lao ban (typho-bacillose): sốt cao 39-40°C. + Viêm kết mạc bóng nước: Kết mạc đo có nhiều nốt phồng.
+ Hồng ban nút: Có thể là biểu hiện đầu tiên của LNP, ở Châu Âu gặp 12%. Các nút hồng ban có đường kính 1 -4 cm, nằm sâu trong da và lóp dưới da, đau, hơi nóng, khu trú ơ mặt trước trong căng chân. + Tuỳ vị trí tổn thương có các thể lao nguyên phát khác như: Lao nguyên phát mắt, lao nguyên phát ruột, lao nguyên phát họng...  Khám thực thể Phổi: Bình thường, có thể nghe được ran nghẽn thì hít vào do hạch to chèn ép phế quản nghe giống ran rít, ngáy (thì thở ra trong hen phế quản). Các triệu chứng của biến chứng LNP như: Lao hệ thống thần kinh trung ương, lao hạch cổ, lao xương khớp, lao thận, lao da hay lao sinh dục ... 1.2.6. CẬN LÂM SÀNG  Phản ứng lao tố (TST: Tuberculin Skin Test) Phản ứng lao tố của Mantoux (1908): hiện nay dùng Tuberculine PPDRT 23 Tween 80. Dùng ống tiêm 1ml (Benedict), chích trong da 1/10 ml (01 UI) vào mặt trước cẳng tay sau khi được sát khuẩn bằng Ether. - Đọc kết quả 48-72 giờ: đo đường kính nốt sần cứng theo chiều ngang cánh tay, quầng đỏ xung quanh không quan trọng. - Khi TST=10 mm là ngưỡng dương tính ở Việt Nam. TST > 15 mm hoặc chuyển dương nghĩ nhiều đến lao nguyên phát. - Nếu TST (-) có nhiều tình huống như sau: + Những cơ địa suy giảm miễn dịch (Nhiễm HIV...). + Suy dinh dưỡng. + Sau sởi. + Đang dùng corticoides ... Thì không loại bỏ khả năng lao. Hiệu ứng Booster: còn gọi là hiệu ứng tái hoạt động. + Hiệu ứng Booster là một loạt thử nghiệm phản ứng lao tố có chu kỳ được dùng để theo dõi những người có tiếp xúc lao nhưng TST (-). + Cách thực hiện hiệu ứng Booster bằng cách thử TST 02 lần: những người có phản ứng lao tố (-) lần đầu, nên thử lại lần 2 trong thời gian ít nhất 01 tuần sau: • Nếu TST lần 2 âm tính chứng tỏ không bị nhiễm lao.
• Nếu TST lần 2 chuyển dương thật sự thì có thể đã bị nhiễm lao. + Do thiếu thông tin về các lần thử test trước đó nên để có kết quả chuyển dương TST thi chỉ có thể làm như hiệu ứng Booster nêu trên, nghĩa là thử TST lần đầu (-) có thể thử TST lần thứ hai sau đó một vài tuần. + Nếu kết quả lần 2 TST(+) thì ta có kết quả chuyển dương TST.  Xquang Xquang phổi thẳng: đa số bình thường. Có thể thấy hình ảnh phức họp nguyên thủy là sự phì đại hạch vùng trung thất và sự tổn thương ở nhu mô được nối với nhau bằng những đường bạch huyết giống hình quả tạ. Đây là hình ảnh kinh điển nhất. Xquang phổi chuẩn: (gồm Xquang phổi nghiêng kết hợp với Xquang phổi thẳng): Có thể thấy hình ảnh phì đại 5 nhóm hạch của vùng trung thất liên quan: + Nhóm hạch cạnh khí quản phải: hình ảnh phì đại dễ nhận định, vì bờ ngoài in rõ trên nền mô phổi lân cận và giới hạn bên trong được hình sáng của khí quản làm nổi bật. + Nhóm hạch cạnh khí quản trái: khó nhận thấy vì bóng động mạch chủ che khuất bên ngoài. Cả hai nhóm hạch nói trên đơn độc hoặc phối hợp tạo thành một dạng đặc biệt: một bóng mờ có giới hạn hơi thăng làm rộng trung thất trên và làm bóng tim cao lên, đó là “hình ống khói ”. + Nhóm hạch cạnh rốn phổi phải: dễ thấy nếu hạch khá lớn. Các hạch thuộc nhóm này, dù là trên, giữa hoặc dưới phế quản, cũng đều có đặc điểm chung là bờ trong của hạch được làm nổi bật lên phần nào bởi hình sáng của các nhánh phế quản. Trái lại, nếu các hạch quá nhỏ thì khó thấy vì chúng bị chìm trong bóng mờ của các mạch máu. + Nhóm hạch cạnh rốn phổi trái: cũng có những đặc điểm như nhóm trên, nhưng còn khó thấy hơn vì bị che khuất bởi bờ trái của tim. + Nhóm hạch vùng carina: trên thực tế hầu như không bao giờ thấy trên phim thẳng. Trên phim nghiêng, bóng tim đã bị tách ra nên có thể thấy được nhóm hạch này. Hình ảnh hạch to ở rốn phổi thường ở bên (P) và ở một bên (80%). ít khi hạch to đối xứng cả hai bên. Có khi vừa có hạch rốn phổi vừa có hạch cạnh khí quản to (40%); hạch to có thể ở hai bên khí phế quản.
Có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí: Xẹp phổi thùy do hạch chèn ép phế quản. Xẹp phổi hay gặp ở bên phải, ở phân thùy trước của thùy trên (số 3) hoặc ở phân thùy trước trong (số 5) của thùy giữa (khoảng 30% theo Weber), trước khi xẹp phổi có thể bị khí phế thũng tắc nghẽn do hạch chèn ép phế quản chưa hoàn toàn.  CT scan ngực Có thể phát hiện LNP mà Xquang phổi thẳng không thấy hạch trong lồng ngực (Delacourt 1994). Theo Dubus J.C (1993) CT scan có thể xác định được khối lượng và mức độ hoại tử của các hạch lao, phát hiện được các nốt lao nhỏ ở nhu mô phổi, có thể sử dụng để theo dõi điều trị LNP một cách khá chính xác.  Nội soi phế quản ống mềm Được chi định trong LNP khi có rối loạn thông khí do hạch chèn ép vào khí phế quản, có dò hạch khí phế quản và để giải phóng xẹp phổi do hạch lao chèn ép gây nên tắc nghẽn phế quản (chỉ định dùng corticoid). Soi phế quản còn có thể tiến hành rửa phế quản để tìm BK.  Các xét nghiệm khác Tìm BK: trong các loại bệnh phẩm như đàm, dịch dạ dày ... thường là (-). Nếu tìm được BK thì đó là biến chứng của LNP. - PCR lao trong đàm: kết quả (+) nhiều hơn vì chỉ cần có ADN của vi khuẩn lao thì PCR lao (+), phản ứng dương tính giả nhiều. - Test Interferon gamma (Interferon-gamma release assays-IGRAs): - Test IGRA cho phép phát hiện chất tiết của cytokines, đặc biệt là IFN gamma được kích thích bởi các dị nguyên trong ống nghiệm của Lymphocytes T ở bệnh phẩm máu. Xét nghiệm này chỉ cần 1 lần thăm khám và 1 lần lấy máu nhưng giá thành đắt. Test này rất đặc hiệu vì không bị ảnh hưởng bởi BCG và các mycobactéries non- tuberculoses và rất nhạy cảm ngay cả ở trẻ em và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Ở Pháp, từ năm 2011, test IGRA được khuyến cáo sử dụng tầm soát nhiễm lao ở trẻ nhiễm HIV, trẻ > 5 tuổi và trẻ nhập cư từ 5 đến 15 tuổi và giúp chẩn đoán bệnh lao ở trẻ nhỏ. Hiện trên thị trường (ở Pháp và các nước Châu Âu khác) có hai tests IGRAs: Quanti FERON-TB và T-SPOT.TB. - Công thức máu: thường là trong giới hạn bình thường với tỉ lệ Lympho tăng.
- Tốc độ lắng máu (VS) tăng. - Soi đáy mắt, chọc dò dịch não tủy, chụp Xquang xương khớp... để tìm sự tỏa lan. - Xét nghiệm thường quy: đường huyết, chức năng gan, chức năng thận để theo dõi điều trị lao. 1.2.7. CHẨN ĐOÁN 1.2.7.1. Chẩn đoán lao ở trẻ em - Chẩn đoán Lao phổi ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ, gặp nhiều khó khăn vì các lý do sau đây: Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, - Phản ứng lao tố âm tính giả, - Xquang phổi không đặc hiệu, - Tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm rất thấp, - Nội soi phế quản chỉ tiến hành được tại các cơ sở y tế chuyên sâu, bác sĩ không nghĩ đến Lao phổi. Vì vậy chẩn đoán lao trẻ em thông thường gặp khó khăn và không chính xác bằng chẩn đoán lao người lớn. Chẩn đoán lao trẻ em thường dựa trên nhiều bằng chứng suy đoán về diễn tiến lâm sàng, nguồn lây, Xquang, TST, sinh hóa... hơn là chẩn đoán bằng những bằng chứng khẳng định của xét nghiệm BK và giải phẫu bệnh. 1.2.7.2. Tiêu chuẩn vàng - BK (+) trong đàm, dịch dạ dày, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ hạch ... - Giải phẫu bệnh của các bệnh phẩm liên quan (mô hạch, mẫu sinh thiết màng phổi, mô sinh thiết qua nội soi phế quản...): có nang lao. 1.2.7.3. Chẩn đoán xác định lao nguvên phát - Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau theo thứ tự mức độ quan trọng: - TST chuyển dương hoặc dương tính mạnh >15 mm - Có một trong 03 nhóm hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thẳng và nghiêng Có nguồn lây và triệu chứng lâm sàng gợi ý. - Nếu chỉ có một trong 3 tiêu chuẩn trên thì đây là tình trạng sơ nhiễm lao (Primo infection), cần được theo dõi thêm, 90% tình trạng sơ nhiễm lao sẽ tự khỏi; nên hẹn tái khám sau 8 tuần được làm lại phản ứng TST và chụp Xquang phổi. 10% còn lại sau nhiều năm có thể trở thành lao thứ phát.
1.2.7.4. Chẩn đoán phân biệt  Lâm sàng - Tình trạng sơ nhiễm lao: Lâm sàng rất đa dạng, phân biệt với các bệnh viêm tai mũi họng, viêm phế quản cấp, viêm phổi cấp, phế quản phế viêm do vi khuẩn thường... Bệnh lao nguyên phát: Phân biệt với thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do vi khuẩn thường, ung thư phổi, hen phế quản...  Xquang - Phức hợp nguyên thủy: phân biệt với viêm phổi thùy, viêm phổi virus, hội chứng Loeffler... - Hạch khí phế quản: phân biệt với tuyến ức phì đại (trẻ em), u tuyến ức, ung thư hạch trung thất, tràn dịch khu trú trung thất, ung thư phổi ... 1.2.8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG  Tiến triển Tiến triển của lao nguyên phát tuỳ thuộc chẩn đoán sớm hay muộn, thể trạng của bệnh nhân và đã được tiêm phòng BCG hay chưa: Tiến triển tốt: dưới tác dụng của điều trị hoặc tiến triển tự nhiên phần lớn ổ loét sơ nhiễm mất sau 2-3 tháng để lại một sẹo nhỏ không thấy trên phim phổi. Hạch ở phế quản cùng có kích thước bình thường trở lại sau 6 tháng. Những nốt loét lớn kích thước từ 5 mm đến 20 mm, sẽ thường không biến mất hoàn toàn. Có thể nhìn thấy trên phim phổi các sẹo, đám vôi hoá. Những nốt này là ổ chứa vi khuẩn lao, khi không được điều trị là nguyên nhân tái phát nội sinh. Tiến triển xấu: 5% bệnh lao thứ phát xuất hiện sớm trong 5 năm đầu sau khi tiếp xúc với nguồn lây; còn 5% khác sẽ mắc lao muộn thường hàng chục năm sau, người ta gọi là tái hoạt động của sơ nhiễm lao (Murray J.F 1996). Từ sang thương đầu tiên, vi khuẩn lao theo: - Đường máu: gây nên lao kê, lao hệ thống thần kinh trung ương... - Đường phế quản: gây nên phế quản phế viêm lao... - Đường bạch huyết: gây nên lao màng phổi, lao xương khớp ...  Biến chứng - Xẹp phổi: Các hạch lớn đè ép hoặc chất dò từ hạch, ố loét gây bít tắc phế quản dẫn đến xẹp tiểu thùy hoặc thùy phổi.
- Hạch to chèn ép phế quản sẽ gây xẹp phổi, giãn phế quản. Hạch vôi hóa ở rốn phổi có thể gây ho ra máu. - Lao hang sơ nhiễm: Chất hoại tử bã đậu trong ổ loét nhuyễn hoá, vỡ vào lòng phế quản để lại hang. - Phế quản phế viêm lao: Vi khuẩn lao trong chất dò của hạch, ô loét dẫn lưu trong phế quản, do phản xạ ho bắn vào các phế quản khác gây lan tràn theo đường phế quản. - Lao phổi: Xuất hiện các nốt lao, các đám thâm nhiễm và viêm phổi bã đậu xung quanh ổ loét. - Lao kê: Do vỡ nốt lao vào mạch máu phổi hoặc ống ngực, vi khuẩn lao xâm nhập vào máu gây lao kê phổi, lao màng phổi, lao màng não, lao các bộ phận khác như: thận, màng bụng, xương và các khớp, hạch ngoại biên. 1.2.9. ĐIỀU TRỊ Phác đồ điều trị LNP trẻ em theo Chương trình chống lao quốc gia là 2RHEZ/4RH. Với liều lượng mỗi ngày như sau: + Rifampicine (R): 10 mg/kg. + Isoniazide (H): 5 mg/kg. + Pyrazynamide (Z): 25 mg/kg. + Ethambutol(E): 20 mg/kg. Trẻ em không nên điều trị cách khoảng do chức năng gan chưa hoàn chỉnh. Hạn chế dùng Ethambutol và Streptomycine cho trẻ em, nhất là trẻ em < 1 tuổi. Nếu trường hợp cần phải sử dụng thì phải theo dõi cẩn thận, ngưng thuốc ngay khi có những biểu hiện giảm thị lực, thính lực. Corticoid phối hợp khi có rối loạn thông khí: ngay từ đầu, cùng lúc với thuốc lao, để tránh di chứng xẹp phổi về sau. Liều lượng corticoid phải được giảm dần trước khi ngưng hẳn trong thời gian 1-2 tháng. Có thể dùng Prednisone 1-2mg/kg/ngày trong 2- 4 tuần rồi giảm. 1.2.10.DỰ PHÒNG Thực hiện tiêm chủng BCG (Bacille Calmette-Guerin) cho trẻ sơ sinh trong toàn dân, BCG có khả năng bảo vệ tới 80% và kéo dài từ 5 tới 15 năm (tùy tác giả). Trẻ được tiêm phòng lao bằng BCG có thể tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao hệ thống thần kinh trung ương...
Điều trị lao rộng rãi và hiệu quả, nhất là các nguồn lây với BK(+) trong đàm. Vệ sinh môi trường, nâng cao mức dinh dưỡng, giảm hút thuốc lá, giảm uống rượu. Phát hiện và điều trị sớm lao nguyên phát để tránh xuất hiện các biến chứng. Hóa dự phòng: Isoniazide được dùng dự phòng cho các đối tượng có nguy cơ cao: trẻ nhiễm HIV, trẻ em dưới 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây... điều trị 6 tháng với liều dùng 5mg/kg/ngày. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Mô tả 3 nhóm hình ảnh của lao nguyên phát trên Xquang phổi chuẩn. - Ứng dụng thực tế chẩn đoán và điều trị lao nguyên phát lâm sàng. 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng.
CHƯƠNG II LAO THỨ PHÁT 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về lao thứ phát. 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Nêu yếu tố nguy cơ thúc đẩy lao sơ nhiễm thành lao thứ phát. 2. Trình bày 3 bước chẩn đoán bệnh. 3. Nêu hướng điều trị và diễn biến bệnh. 2.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về lao thứ phát trong chẩn đoán và điều trị. 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB. Y học. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Thu Ba. (2015). Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB. Y học. 2. Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994. 3. Bệnh học Lao và Bệnh phổi, Hà Nội, và tập II, 1996. 4. Đinh Ngọc Sỷ và cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học. 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2.2. Nội dung chính 2.2.1. ĐẠI CƯƠNG Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85% các thể lao). Lao nguyên phát là tổng hợp các biểu hiện về lâm sàng, sinh học và giải phẫu bệnh của cơ thể sau lần tiếp nhiễm đầu tiên với trực khuẩn lao.
Lao thứ phát là giai đoạn hai của bệnh lao, chỉ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao và sức đề kháng của cơ thể. Khi số lượng và độc tính cúa vi khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể, sẽ gây ra những tổn thương hủy hoại các cơ quan mà trực khuẩn lao hiện diện, thường gặp nhất là tổn thương phổi (vì phổi là nơi thường gặp nhất của bệnh lao). Vấn đề được đặt ra: bệnh lao thứ phát do trực khuẩn lao tồn tại trong tổn thương ở thời kỳ sơ nhiễm và phát triển trở lại (gọi là tái nhiễm nội sinh) hay do trực khuẩn từ một nguồn lây khác ở ngoài bội nhiễm thêm vào (tái nhiễm ngoại sinh), vấn đề này đang được tranh luận rất nhiều. Có nhiều giả thiết cho rằng: - Bệnh lao thứ phát không phải là vi khuẩn nội sinh vì các trực khuẩn lao không thể sống vĩnh viễn trong các thương tổn lao. 50% không còn BK trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc, 80% không còn BK trong các tổn thương vôi hóa, các tổn thương sơ nhiễm sau 5 năm không còn khả năng tái nhiễm (cơ chế tái nhiễm ngoại sinh). Đa số các trường hợp lao phổi ở người lớn là do trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm còn tồn tại và tái triển. Diễn tiến của một lao tái nhiễm nội sinh: + Một nốt lao nguyên thủy ớ dưới dạng tiềm ẩn cứng, tự hóa mềm trở nên thuận lợi cho sự sinh sản của vi khuẩn lao. + Bã đậu hóa mềm và tự thoát ra ngoài hình thành một hang. + Hang thông thương với bên ngoài bằng một phế quản dãn giúp vi khuẩn lao sinh sản nhanh chóng và đây là đường thoát ra của BK và lây lan bệnh. + Viêm xung quanh ổ lao không đặc trưng, hiện tượng này là một nhân chứng về sự hoạt động của lao và trên Xquang là hình ảnh bóng mờ không đồng nhất, có thể có những sang thương đặc trưng hay không đặc trưng ở phế quản và mạch máu cạnh ổ lao. + Những sang thương này kéo dài nếu bệnh lao tồn tại và sẽ trở thành di chứng khi bệnh lao đã lành. - Một giả thuyết khác cho rằng: trực khuẩn nội sinh hay ngoại sinh đều có thể gây bệnh lao thứ phát, nhưng nhiều hay ít tùy theo tình hình bệnh lao, tình hình nguồn lây có phổ biến hay không. Như vậy cơ chế từ lao nhiễm sang lao bệnh là một vấn đề chưa được hiểu biết đây đủ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy có những nguy cơ và yếu tố làm cho lao nhiễm chuyển thành lao bệnh dễ dàng hơn.
Những yếu tố nguy cơ chuyển lao nhiễm thành lao thứ phát: Sự giảm sức đề kháng không đặc hiệu: + Tuổi dậy thì. + Già yếu. + Suy dinh dưỡng. + Sau cắt dạ dày. + Tăng urê máu. + Đái tháo đường. Giảm sức đề kháng do ảnh hưởng của kích thích tố: + Thai kỳ. + Điều trị với Corticoides. Giảm sức đề kháng khu trú: + Bệnh bụi phổi. Giảm miễn dịch đặc hiệu: + Lymphoma. + Điều trị thuốc ức chế miễn dịch. + Sarcoidosis. + Nhiễm HIV. Đây là mối quan tâm hàng đầu của ngày y tế. Ở Việt Nam, hiện tượng suy dinh dưỡng là phổ biến do mức sống thấp và những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) đã làm tăng nguy cơ chuyển sang lao thứ phát của những người bị lao sơ nhiễm. 2.2.2. SINH BỆNH HỌC Trong hầu hết các trường hợp, vi khuẩn lao ở trạng thái không gây bệnh trong nhiều năm trong các nốt lao nguyên thủy dưới dạng tiềm ẩn cứng. Khi gặp điều kiện thuận lợi các nốt này tự hóa mềm trở nên thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhân đôi dần đến gây bệnh. Trong các yếu tố thuận lợi thì tuổi có thể xem như một yếu tố đầy đủ quyết định quá trình hình thành lao thứ phát, ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, nhiễm lao nhanh chóng trở thành lao bệnh và gieo rắc vi khuẩn lao gây lao kê và lao màng não chiếm tỉ lệ cao. Ở những trẻ lớn hơn 1-2 tuổi cho đến tuổi dậy thì, những sang thương của lao nguyên phát hầu như luôn luôn lành tính và chúng quyết định trở thành lao thứ phát ở
lứa tuổi vị thành niên trong đa số các trường hợp. Những cá thể bị nhiễm ở tuổi trưởng thành thì có nguy cơ cao nhất trở thành lao thứ phát trong vòng 3 năm sau khi nhiễm lao. Lao thứ phát lúc đầu có xu hướng khu trú ở phân thùy đỉnh và sau của phân thùy trên. Điều này đã được chứng minh là có liên quan đến tỉ lệ PaO2 cao ở những vùng này, cũng như là kết quả của sự thông khí - tưới máu cao, đồng thời dẫn đến tình trạng làm suy yếu dòng bạch huyết do giảm dòng máu động mạch phổi. Trái ngược với lao sơ nhiễm (những sang thương có xu hướng hóa sợi và lành), thì trong lao thứ phát có xu hướng tiến triển đến tình trạng viêm và hoại tử lan rộng hơn ở nhiều vùng nhu mô phổi. Sự quá mần cảm làm cho quá trình hoại tử lan rộng hơn trong lao thứ phát. Những vùng nhu mô phổi bị hoại tử thông thương với đường dẫn khí, thoát ra ngoài và tạo hang. Khi động lực của vi khuẩn quá mạnh vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thể thì bệnh sẽ tiến triển, biểu hiện bằng sự lan rộng từ từ của những vùng viêm nhiễm và hoại tử bởi sự gieo rắc của vi khuẩn lao theo đường phế quản, đường bạch huyết và đường máu. Các chất hoại tử được tống ra ngoài theo đường phế quản từ một hang lao có thể gieo rắc vi khuẩn BK đến những vùng nhu mô của cùng một thùy hay ở những thùy khác. Tình trạng nhiễm khuẩn này gây phản ứng viêm tạo nốt (Granulomatous inflammatory reaction) trong nhu mô phổi. Tuy nhiên ở một vài cá thể, một lượng lớn Tuberculoprotein chiếm chổ các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy “acini” có thể gây một phản ứng viêm xuất tiết trong khi thiếu vắng những thành phần tạo nốt (Granulomatous component). Điều này có liên quan đến sự lan rộng hoại tử mô và hủy hoại nhanh chóng toàn bộ những thùy phổi. Sự gieo rắc BK theo đường bạch huyết và đường máu có thể dẫn đến lao kê ở phổi, gan, lách, tủy xương, não và nhiều cơ quan khác. Ở phổi xuất hiện rất nhiều những nốt có đường kính từ 1-2 mm và tạo sẹo nhiều ít khắp nhu mô phổi và trên màng phổi. Những nốt này có xu hướng hơi lớn ở vùng đỉnh hơn vùng đáy phổi và những nốt này thường thì giống nhau về kích thước và mô học. Ngoài ra, chúng ta cần chú ý có những trường hợp lao kê ở phổi mà không có những bằng chứng về nguồn gốc nhiễm khuẩn ở phổi, sự gieo rắc BK có thể từ một ô nhiễm lao ngoài phổi. Sự kích hoạt các đại thực bào là một bước quan trọng trong nguyên nhân gây tổn thương phổi.
Di chứng bất phục hồi, giãn phế quản trong lao thứ phát có thể do hai cơ chế sau: - Thường gặp nhất là sự hủy hoại và xơ hóa nhu mô phổi, hậu quả là co rút và giãn phế quản bất phục hồi. - Tắc nghẽn phế quản thứ phát do sẹo dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ. Vì lao thứ phát thường gặp ở phân thùy đỉnh và sau của thùy trên nên giãn phế quản thường được thấy ở những vùng này. Bệnh lý mạch máu cũng thường gặp trong lao thứ phát do tình trạng viêm nhiễm và hoại tử gây ra bởi vi khuẩn lao, hình thành những biểu hiện của viêm mạch máu và huyết khối trong lòng mạch. Khi những động mạch phổi nằm cạnh tiếp tuyến với những hang lao, trải qua quá trình viêm nhiễm và hoại tử sẽ gây giãn thành mạch tại chổ hình thành nên phình mạch Rasmussen, cuối cùng vỡ mạch máu gây ra ho ra máu. Ho ra máu có thể là ít, cũng có thể nhiều tùy theo động mạch phổi cỡ trung bình hay nhỏ bị vỡ ra. 2.2.3. CHẨN ĐOÁN 2.2.3.1. Lâm sàng Không bao giờ có sự liên hệ song song giữa thời kỳ phát bệnh và tình trạng cơ thể người bệnh mà chỉ có những thời gian phát hiện bệnh khác nhau. Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng không rõ ràng, được phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát nhất là được phát hiện bệnh qua khảo sát hình ảnh gợi ý đến lao bệnh trên Xquang phổi. Một số trường hợp được phát hiện bệnh với những triệu chứng cấp tính như: Ho ra máu, khó thở, đau ngực dữ dội, sốt cao, nhức đầu, ói mửa, suy kiệt... Hoặc những bệnh cảnh giống như một bệnh phổi cấp như viêm phổi cấp hay phế quản viêm, bệnh cảnh giả cúm, bệnh cảnh viêm phế quản. Khai thác bệnh sử là giai đoạn đầu tiên trong khám lâm sàng, cần chú trọng các điểm sau: Chủng ngừa BCG chưa. Sơ nhiễm lao trước đó. Bệnh lao cũ: thời gian, thuốc điều trị trước đó với đầy đủ các giai đoạn điều trị cũng như liều lượng thuốc. Các bệnh phối hợp: tiểu đường, cắt dạ dày, viêm loét dạ dày, đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch, hoặc bệnh gây suy giảm miễn dịch, viêm gan, suy thận .... Nguồn lây. Điều kiện sinh sống gia đình và nghề nghiệp.