1
Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh NMCT cấp.
3. Trình bày được hướng điều trị và dự phòng NMCTcấp
I. ĐẠI CƢƠNG
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do
nguyên nhân thiếu máu cục bộ. Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa rất
thƣờng gặp trên lâm sàng. Hàng năm ở Mỹ có trên 700.000 ngƣời nhập viện vì
NMCT cấp. Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này còn cao trong thời gian nằm
viện cũng nhƣ sau 1 tháng và sau1 năm.
II. NGUYÊN NHÂN
1. NMCT do XVĐM vành: là nguyên nhân chính
2. NMCT không do xơ vữa gồm có:
- Bất thƣờng bẩm sinh ĐMV
- Bóc tách động mạch chủ lan vào đến ĐMV
- Chấn thƣơng giập vỡ mạch vành
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Huyết khối từ nhĩ trái hay thất trái gây tắc ĐMV
- Sử dụng cocain
Tai biến trong thủ thuật chụp hay can thiệp ĐMV.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
2
Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang
Hệ động mạch vành, gồm nhánh trái chia thành nhánh liên thất trƣớc và
nhánh mũ, còn nhánh vành phải là hệ thống động mạch xuất phát từ xoang vành
và cấp máu nuôi cơ tim. Khi một nhánh động mạch vành bị tắc đột ngột sẽ dẫn
đến thiếu máu, hoại tử vùng cơ tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh ĐMV đó, biểu
hiện trên lâm sàng là NMCT.
Đa số các trƣờng hợp NMCT là do xơ vữa ĐMV. Trên thực tế mảng xơ
vữa mạch vành có thể phát triển âm thầm, tiến triển theo thời gian, gây hẹp nhiều
thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMVcũng không gây ra triệu chứng NMCT cấp, vì
khi đó có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của
NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, thƣờng là mảng
xơ vữa non, có lớp vỏ mỏng, thành phần lipid cao, ít tế bào cơ trơn, nhiều bạch
cầu đơn nhân và đại thực bào dễ bị nứt vỡ. Mảng xơ vữa nứt sẽ bộc lộ lớp dƣới
nội mô và hoạt hóa các receptor IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá
trình ngƣng kết tiểu cầu. Đồng thời lớp nội mạc tổn thƣơng sẽ khởi động con
đƣờng đông máu ngoại sinh, tăng tiết cytokine, tăng tạo fibrin. Hậu quả là gây
huyết khối lấp kín lòng mạch, dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử cơ
tim. Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc vùng tƣới máu của ĐMV bị
tổn thƣơng, hệ thống tuần hoàn bàng hệ, thời gian thiếu máu cũng nhƣ khả năng
thích nghi của cơ tim. Cơn đau ngực dữ dội xuất hiện do lòng mạch bị tắc đột
ngột, còn triệu chứng đau ngực giảm đi thƣờng do lòng mạch đã đƣợc tái thông 1
phần .
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng cơ năng
Cơn đau thắt ngực kinh điển đƣợc mô tả: đau nhƣ bóp nghẹt phía sau
xƣơng ức, lệch sang trái, lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái đến tận ngón đeo
3
Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang
nhẫn, ngón út. Bệnh nhân có cảm giác nặng ngực, co thắt ở ngực, ngực bị thắt
nghẹt, bị ép. Đau dữ dội đến mức không thể chịu nổi. Cơn đau điển hình thƣờng
kéo dài > 30 phút đến vài giờ.
Các triệu chứng đi kèm thƣờng là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống
ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa gặp
trong NMCT sau dƣới.
NMCT thầm lặng hoặc không điển hình (25%): Hay gặp ở bệnh nhân sau
phẫu thuật, ngƣời già, mắc bệnh đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, thƣờng bệnh
nhân không hoặc ít có cảm giác đau. Ngoài ra có các triệu chứng không điển
hình nhƣ mệt lả, ngất, đột tử.
3.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thƣờng có biểu hiện lo lắng, kèm theo da lạnh, hay vã mồ hôi
lạnh. Ngƣời bệnh rất hạn chế vận động vì mỗi cử động sẽ làm tăng thêm tình
trạng đau ngực. NMCT cấp có sốc tim có thể tím, da lạnh ẩm và các biểu hiện
rối loạn ý thức.
V. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Điện tâm đồ
Nên tiến hành ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả các bệnh
nhân đau ngực hay có các triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp và đƣợc bác sĩ có kinh
nghiệm đọc trong vòng 10 phút sau khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu.
Các biến đổi đặc trƣng trong NMCT gồm:
- Đoạn ST chênh lên ở vùng bị tổn thƣơng
- Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (soi gƣơng)
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý (hoại tử)
- Sóng R bị giảm biên độ
4
Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang
- Sóng T bị đảo chiều (T âm sâu và đối xứng ở các chuyển đạo liên quan
vùng nhồi máu)
(a) ĐTĐ bình thường; (b) Cơn đau thắt ngực có đoạn ST chênh xuống;
(c)NMCT sớm, có sóng Q hoại tử, ST chênh lên, T âm, sâu; (d) Dấu hiệu bất
thường của sóng Q ở vùng nhồi máu, tồn tại nhiều tháng sau cơn NMCT cấp.
Hình 3: Các biến đổi đặc trưng trong NMCT
5.2. Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim
5.2.1. Troponin I (cTnI) và Troponin T (cTnT) đặc trƣng cho tổ chức cơ
tim, không có trong máu của ngƣời bình thƣờng, nên có độ nhạy và đặc hiệu cao
nhất. Troponin bắt đầu tăng sau NMCT 3-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 kéo dài 5-
5
Nhồi máu cơ tim GV. Nguyễn Hương Giang
14 ngày. Dựa vào xét nghiệm troponin đánh giá ƣớc lƣợng diện tích vùng nhồi
máu, đánh gía tình trạng tái tƣới máu, tái nhồi máu cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh.
Troponin cũng duy trì ở mức cao lâu hơn ngay cả khi CK-MB đã trở về mức
bình thƣờng.
5.2.2. Creatinkinase (CK)
Isoenzym đại diện cho cơ tim là CK-MB. Bình thƣờng CK-MB <5% lƣợng
CK toàn phần. CK và CK-MB băt đầu tăng từ 4-8 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh
khoảng 24 giờ, về bình thƣờng sau 48-72 giờ. ít giá trị chẩn đoán hơn troponin,
thƣờng dùng để đánh giá tái NMCT hoặc kết quả tái tƣới máu cơ tim
Bình thường
CK Nam CK Nữ CK-MB
300C
< 130IU/L <110IU/L < 16 IU/L
370C
< 195IU/L < 170 IU/L < 25 IU/L
5.3. SGOT (ASAT): Sau CK, đây là enzyme thứ 2 tăng sớm trong huyết
thanh. Bắt đầu tăng sau 8-12 giờ, tăng cực đại sau 18-36 giờ, về bình thƣờng sau
3-5 ngày.
5.4. Siêu âm tim
5.5. Chụp động mạch vàng qua da
5.6. Chụp MRI tim
VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT
6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1979.
Chẩn đoán xác định khi có tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng sau:
- Cơn đau ngực điển hình
- Biển đổi điện tâm đồ
- Tăng enzyme tim
6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT WHO 2007