BIOMARKER
TRONG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI CẤP
TS BS LÊ THỊ THU HƯƠNG Trưởng khoa Hô hấp - Cơ xương khớp BV Nhân Dân Gia Định
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Biomarker là gì ? 1
Các biomarker nhiễm trùng 2
Các khuyến cáo liên quan 3
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Biomarker là gì ? 1
Các biomarker nhiễm trùng 2
Các khuyến cáo liên quan 3
Jain S., et al. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27
Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng
Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng
• Cấy, PCR, …
Chẩn đoán vi sinh
Biomarker không vi sinh • Đáp ứng vật chủ không đặc hiệu
Biomarker là gì?
Một đặc tính được đo lường và đánh giá khách quan như là một chỉ số của các quá trình sinh học bình thường, quá trình sinh bệnh, hoặc đáp ứng với can thiệp điều trị
NIH Biomarkers Definitions Working Group. Atkinson et al. Clin Pharmacol Ther. 2001;69(3):89-95
Phát hiện
Khẳng định
Áp dụng
Chuẩn hóa & sàng lọc
Nhận diện -> Xác lập tính phù hợp trong dân số -> Ứng dụng lâm sàng
Nguồn gốc biomarker
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Biomarker là gì ? 1
Các biomarker nhiễm trùng 2
Các khuyến cáo liên quan 3
Biomarker nhiễm trùng
• Truyền thống: bạch cầu máu, VS • C-reactive protein - CRP • Procalcitonin - PCT • Cytokine: IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8 • Khác:…
Meisner M., J Lab Med 1999;23:263-72
Động học của biomarker nhiễm trùng
Haran J.P. et al. American Journal of Emergency Medicine (2013) 31, 137–144
Biomarker phân biệt vi khuẩn và virus ?
Haran J.P. et al. American Journal of Emergency Medicine (2013) 31, 137–144
CRP phân biệt vi khuẩn và virus ?
Fig. 1
TLR phân biệt vi khuẩn và virus ?
TLR4
TLR2
Takashi Yusa, et al. Journal of Infection and Chemotherapy 2017; 23, 96-100
Fig. 2
Takashi Yusa, et al. Journal of Infection and Chemotherapy 2017; 23, 96-100
Cytokine phân biệt vi khuẩn và virus ?
Biomarker trong chẩn đoán tác nhân nhiễm trùng
Terence Chan, Frank Gu. Expert Rev. Mol. Diagn. 11(5), 487–496 (2011)
Nghi viêm phổi không X quang
Shaddock EJ. Pneumonia (2016) 8:17
Tính chính xác trong chẩn đoán viêm phổi của các biomarker
Viêm phổi trên X quang
Shaddock EJ. Pneumonia (2016) 8:17
Tính chính xác trong chẩn đoán viêm phổi của các biomarker
Viêm phổi trên X quang
Viêm phổi - nhiễm trùng huyết
Shaddock EJ. Pneumonia (2016) 8:17
Tính chính xác trong chẩn đoán viêm phổi của các biomarker
Per Venge, Shengyuan Xu.JALM 2019; 664–674
Tính chính xác trong phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus đường hô hấp
Oever J., et al. Journal of Infection (2012) 65, 490 - 495
Kết hợp các biomarker có tăng giá trị chẩn đoán nhiễm trùng ?
Yebyo H. et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2016) 26, 15076
Phân bố nồng độ CRP & nhiễm trùng hô hấp
Phân tầng bệnh nhân viêm phổi cộng đồng theo CURB-65 & MR-proADM
A. Julián-Jiménez et al. Med Clin (Barc). 2017;
Giá trị của PCT và liên quan với nguyên nhân, tình trạng lâm sàng & tử vong trong viêm phổi
A. Julián-Jiménez et al. Med Clin (Barc). 2017;
Aabenhus R, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010130
Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của PCT trong đợt cấp COPD
PCT Đối chứng
Đợt cấp COPD (n = 228)
%
100
,
** P< 0.001
i
i
80
**
120 110 100 90 80
60
60
h n s g n á h k
40
**
40
i
i
20
h n s g n á h k h n ì r t u ệ L
20
ị r t u ề đ N B
0
0
0 1 2 5 7 9 11 > 13
Theo dõi ngắn hạn Theo dõi dài hạn
Thời gian, ngày
số BN PCT 56 47 30 23 16 6 4 2 Đối chứng 79 78 67 56 40 20 5 4
Stolz D, et al. Chest 2007; 131: 9-19
The ProHOSP Randomized Controlled Trial.
Schuetz P et al. J Am Med Assoc. 2009;302(10):1059-66.
Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của PCT trong nhiễm trùng hô hấp cấp
p<0,0001
26 RCT, 6708 bệnh nhân
Schuetz P., et al. Lancet Infect Dis 2018; 18: 95–107
• Thông tin đặc hiệu cho nhiễm trùng cần dùng kháng sinh • Nồng độ cao trong nhiễm vi khuẩn, thấp trong nhiễm virus • Nồng độ tăng nhanh trong nhiễm vi khuẩn • Phản ứng không phụ thuộc vào cơ quan • Nồng độ thay đổi khi khởi phát bệnh, trước các bất thường
về lâm sàng & X quang • Có thể giúp tiên lượng • Cải thiện điểm số nặng • Theo dõi đáp ứng điều trị • Đặc hiệu hơn các biểu hiện lâm sàng • Giúp giảm dùng kháng sinh mà không có hậu quả bất lợi
Corrêa RA., et al. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
Ưu điểm của biomarker nhiễm trùng
• Kết quả có thể xung đột với đánh giá lâm sàng cẩn thận • Dùng kháng sinh trước làm giảm nồng độ -> âm tính giả • Không phân biệt viêm phổi do vi khuẩn không điển hình
và do virus
• Không luôn nhận ra cúm biến chứng nhiễm khuẩn • Không phân biệt viêm phổi hít hóa chất & viêm phổi hít
do vi khuẩn thứ phát
Corrêa RA., et al. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
Nhược điểm của biomarker nhiễm trùng
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Biomarker là gì ? 1
Các biomarker nhiễm trùng 2
Các khuyến cáo liên quan 3
Hướng dẫn kháng sinh theo PCT trong nhiễm trùng hô hấp ở khoa cấp cứu
< 0.1 μg/lg/l
0.1 - 0.25 μg/lg/l
>0.25 – 0.5 μg/lg/l
>0.5 μg/lg/l
RÁT không khả năng nhiễm khuẩn
có khả năng nhiễm khuẩn
RẤT có khả năng nhiễm khuẩn
Không khả năng nhiễm khuẩn
Không kháng sinh
Có kháng sinh
CÓ ! kháng sinh
KHÔNG kháng sinh !
Xem xét diễn tiến của PCT
Đối chứng PCT sau 6-24 giờ
Nếu đã chỉ định kháng sinh: - Đo lại PCT vào ngày 3, 5, 7 - Ngưng kháng sinh theo giá trị nêu ở trên - Nếu mức PCT ban đầu >5-10 μg/lg/l, sau đó ngưng KS khi giảm 80-90% đỉnh PCT
Kháng sinh ban đầu được xem xét trg trường hợp: - Hô hấp và huyết động học không ổn định - Bệnh đồng mắc đe dọa tính mạng - Cần nhập ICU - PCT < 0.1 μg/lg/l:
VPCĐ có PSI V hay CURB65
>3,
- Nếu PCT còn cao, xem xét thất bại điều trị - Bệnh nhân ngoại trú: thời gian dùng kháng
COPD gđ GOLD IV
sinh theo kết quả PCT cuối cùng:
3 ngày 5 ngày
- PCT < 0.25 μg/lg/l: VPCĐ có PSI ≥ IV / CURB65 > 2, COPD gđ GOLD > III - Nhiễm trùng tại chỗ (abscess, mủ),
- >0.25-0.5 μg/lg/l: - >0.5 - 1.0 μg/lg/l: - >1.0 μg/lg/l:
7 ngày
L.pneumophilia - Suy giảm miễn dịch - Nhiễm trùng đồng thời cần kháng sinh
Schuetz P, et al. JAMA 2009; 302:1059-66; Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15
Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15
Hướng dẫn kháng sinh theo PCT trong nhiễm trùng huyết ở ICU
Biomarker trong viêm phổi theo hướng dẫn của NICE
Không dùng kháng sinh nếu CRP < 20 mg/L
Trì hoãn kháng sinh nếu CRP 20 - 100 mg/L
Chỉ định dùng kháng sinh nếu CRP > 100 mg/L
NICE 2019. https://www.nice.org.uk
Biomarker trong nhiễm trùng hô hấp dưới cấp theo hướng dẫn của ERS
Triệu chứng > 24 giờ + CRP < 20 mg/L: ít khả năng viêm phổi + CRP > 100 mg/L: nhiều khả năng viêm phổi
CRP, PCT có khả năng cải thiện đánh giá độ nặng viêm phổi, nhưng không đủ để quyết định nhập viện
Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Tiêu chuẩn lâm sàng & biomarker trong viêm phổi cộng đồng
ATS/ IDSA
– Khuyến cáo bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm khi nghi ngờ lâm sàng & xác nhận bằng X quang bất kể nồng độ procalcitonin máu ban đầu
- > Strong recommendation, moderate quality evidence
CID. 2016; 63: 1-51.
An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med 2019; Vol 200, Iss 7, pp e45–e67
• Ở BN người lớn nghi ngờ VPCĐ
Tiêu chuẩn lâm sàng & biomarker trong viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy
– Khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng 1 mình hơn tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp CRP để quyết định bắt đầu kháng sinh - > Weak recommendation, low quality evidence
– Khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng 1 mình hơn tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp PCT để quyết định bắt đầu kháng sinh - > Strong recommendation, moderate quality evidence
CID. 2016; 63: 1-51.
Kalil et al. Management of Adults With HAP/VAP. CID 2016:63 (5): e61- e111
• Ở bệnh nhân nghi ngờ VAP/HAP
Tiêu chuẩn lâm sàng & biomarker trong viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT
– PCT một mình là yếu tố dự đoán tử vong tốt nhất – Copeptin & SOFA dự đoán tử vong ở BN VAP • Hướng dẫn thời gian sử dụng kháng sinh
– Nồng độ PCT nối tiếp có tác dụng trong rút ngắn điều trị kháng sinh ở BN đáp ứng tốt điều trị ban đầu
– Bắt đầu cũng như thời gian điều trị kháng sinh
không nên chỉ phụ thuộc vào biomarker
CID. 2016; 63: 1-51.
Torres A, et al. ERJ Open Res 2018; 4: 00028-2018
• Yếu tố dự đoán
Diễn giải kết quả biomarker
Đo nhiều lần
Bệnh cảnh lâm sàng
“Động học” lâm sàng
Biomar ker
Giới hạn của biomarker
KẾT LUẬN
• Biomarker nhiễm trùng có vai trò trong: – Chẩn đoán có nhiễm trùng hay không ? – Phân tầng bệnh nhân nhiễm trùng – Quyết định bắt đầu hay ngưng kháng sinh – Đánh giá đáp ứng điều trị – Tiên lượng
• Không thể tách rời với đánh giá lâm sàng
