1
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
CÁC TÌNH TRẠNG ĐAU NGỰC
NGUY HIỂM (NGOÀI HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP)
Biên soạn: TS.BS.Hoàng Bùi Hải
(Bộ Môn: Hồi sức cấp cứu, Trường ĐH Y Hà Nội)
2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Chẩn đoán và xử trí cấp cứu các tình
trạng đau ngực nguy hiểm (ngoài hội chứng vành cấp)”, người học nắm
được những kiến thức có liên quan như: Nguyên nhân, Chẩn đoán bệnh
đau ngực, Xử trí, Tiên lượng, và Phòng bệnh đau ngực nguy hiểm (ngoài
hội chứng vành cấp).
3
NỘI DUNG
I. NGUYÊN NHÂN
Đau ngực (chest pain) là nguyên nhân đứng thứ hai trong các lí do vào
viện tại khoa cấp cứu, mỗi năm ở Mỹ có khoảng sáu triệu lượt bệnh nhân vào
cấp cứu vì đau ngực. Nguyên nhân đau ngực có nhiều loại khác nhau, có
nguồn gốc từ ngực hoặc ở ngoài ngực. Trong đó có nhiều trường hợp đau
ngực lâm sàng không biểu hiện gì đặc biệt cho đến khi tử vong. Yêu cầu của
cấp cứu là tránh bỏ sót các nguyên nhân đau ngực đe doạ tính mạng.
1. Đau ngực có 6 nguyên nhân nguy hiểm mà người bác sĩ cấp cứu
cần phải loại trừ
- Hội chứng vành cấp;
- Bóc tách động mạch chủ;
- Tắc động mạch phổi;
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực;
- Ép tim cấp;
- Viêm trung thất do thủng thực quản.
2. Một số nguyên nhân khác, ít nguy hiểm hơn
- Do tim: bệnh van tim, bệnh nhiễm khuẩn, tràn dịch màng tim.
- Do phổi: viêm phổi, viêm phế quản, ung thư phổi.
- Do tiêu hoá: viêm dạ dày thực quản trào ngược, thoát vị hoành thể
trượt, viêm tuỵ cấp.
- Do cơ xương: gãy xương sườn, căng cơ, viêm khớp sụn sườn.
- Nguyên nhân tâm lý: ở cấp cứu chẩn đoán được thiết lập khi loại trừ
các nguyên nhân khác.
4
- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: herpes, bệnh mạch collagen bao
gồm lupus, xơ cứng bì, bệnh Kawasaki, viêm động mạch, bệnh sarcoid
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Đặc điểm của đau ngực
- Đau đột ngột hay gặp trong bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng
phổi dưới áp lực, tắc động mạch phổi.
- Tràn khí màng phổi có thể khởi phát sau gắng sức hoặc tự nhiên.
- Đau ngực do tắc động mạch phổi kiểu tức nặng sau xương ức nếu tắc
nhánh lớn, hay kèm theo rối loạn huyết động, đau ngực kiểu màng phổi khi
hít vào thường kèm theo ho ra dây máu đen gặp trong tắc động mạch phổi
ngoại vi, nhánh xa.
- Đau do bóc tách động mạch chủ thường lan ra sau lưng, đau do tràn
khí màng phổi thường đau bên tràn khí
1.2. Tiền sử
- Bệnh lý mạch vành.
- Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh động mạch ngoại
vi, ung thư.
- Chấn thương, mới phẫu thuật khung chậu, thay khớp gối, cắt u xơ tử
cung, cắt túi mật, mổ ung thư đại tràng, bất động lâu, đi máy bay đường dài,
dùng thuốc tránh thai đường uống, lao phổi.
- Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, dùng cocain.
1.3. Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có thể không phát
hiện gì đặc biệt. Hoặc biểu hiện chỉ là những dấu hiệu gợi ý, chẳng hạn như
tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, đau bụng tuỳ thuộc vào vị trí động mạch
5
chủ bị tổn thương. Mất mạch một bên hoặc chênh lệch huyết áp 2 bên là dấu
hiệu có ý nghĩa.
- Đau ngực kết hợp với sưng đau chân một bên có thể gợi ý nguyên
nhân là tắc động mạch phổi.
- Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù ngoại vi
gợi ý dấu hiệu suy tim phải có thể nguyên nhân là hội chứng vành cấp hoặc
tắc động mạch phổi.
- Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang một bên là dấu hiệu
tràn khí màng phổi.
2. Cận lâm sàng
- Điện tim: là thăm dò cơ bản trong đau ngực ngoài việc loại trừ các dấu
hiệu của nhồi máu cơ tim điển hình (ST chênh lên, sóng Q). Có thể thấy dấu
hiệu S1Q3T3 và T âm V1- V3 trong tắc động mạch phổi. Dấu hiệu điện thế
thấp và luân phiên điện học trong ép tim.
- Men tim: CK, CK-MB; troponin T tăng trong nhồi máu cơ tim, ngoài
ra có thể tăng trong tắc động mạch phổi cấp.
- D-dimer: Là một sản phẩm giáng hoá của fibrin, xét nghiệm này có độ
nhạy cao, độ đặc hiệu thấp. Lâm sàng nghi ngờ tắc động mạch phổi thấp kết
hợp với D-dimer âm tính (< 500 ng/l) có thể loại trừ tắc động mạch phổi cấp.
D-dimer âm tính cũng là dấu hiệu gợi ý loại trừ bóc tách động mạch chủ.
- Công thức máu: Bạch cầu máu tăng trong viêm trung thất do thủng
thực quản
- Khí máu động mạch: Trong trường hợp tắc động mạch phổi cấp biểu
hiện shunt trong đó có tăng pH máu, giảm PaO2, giảm PaCO2.
- X.quang ngực: phát hiện tràn khí màng phổi; bóng tim to trong ép tim.