ĐÁNH GIÁ THẤT PHẢI BẰNG SIÊU ÂM TIM

1. Tại sao đánh giá chức năng thất phải ? 2. Các vấn đề cần thực hiện 3. Những khó khăn trong siêu âm tim thường qui 4. Khảo sát chức năng thất phải như thế nào? 5. Những công cụ hỗ trợ mới của siêu âm tim trong đánh giá thất phải

Chức năng thất phải

- Duy trì áp lực tưới máu phổi thích hợp để hỗ trợ trao đổi khí

- Duy trì áp lực tĩnh mạch hệ thống ở mức độ thấp giúp ngăn ngừa tình trạng sung huyết của các mô và cơ quan

- Bơm máu

+ duy trì tiền tải thất trái ở mức độ thích

- Ảnh hưởng lên thất trái:

+ tác động qua lại giữa hai thất

hợp

- Yếu tố tiên lượng rất quan trọng trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng

- 1/5 trường hợp suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim do suy chức năng thất (P)

- Suy chức năng thất (P) có tỷ lệ tử vong cao hơn suy chức năng thất (T)

- Chức năng thất (P) là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do suy tim (T)

- Chức năng thất (P) có liên hệ chặt với khả năng gắng sức

- Bệnh nhân có suy chức năng thất (P) sau nhồi máu cơ tim có tỷ lệ các rối loạn nhịp nguy hiểm cao hơn

Giải phẫu thất phải

Cấu trúc thất phải

3 thành phần:

- Buồng nhận - Phần mỏm - Buồng thoát

3 dải cơ :

- Dải cơ thành - Dải cơ vách - Dải cơ điều hoà

RV WALL SEGMENTS

Một số giới hạn của siêu âm tim

- Khó khăn trong đánh giá thể tích thất phải:

+ Thất phải có hình liềm + Phân tách buồng nhận và buồng tống - Không thể giả định một dạng hình học nào đó để đo thể tích

- Khó cắt được hình ảnh tốt vì thất phải nằm ngay sau xương ức

- Khó xác định đường giới hạn nội mạc do sự phát triển mạnh của cơ bè

+ Đa dạng về hướng và vị trí giải phẫu + Dễ bị ảnh hưởng bởi tiền tải, hậu tải và chức

năng thất trái

- Cơ chế co – dãn phức tạp, khác nhau giữa các thành phần thất phải

- Khó khăn để tiêu chuẩn hoá cách thức đánh giá chức năng thất phải:

- Không thể ghi nhận hình ảnh toàn bộ thất phải trên một mặt cắt duy nhất

Đánh giá như thế nào ?

- Thất phải có thể được đánh giá bằng rất nhiều phương tiện hình ảnh và chức năng học (MRI tim, xạ hình tim, các phương tiện xâm lấn…)

- Trong thực hành lâm sàng, siêu âm tim được xem là phương tiện nền tảng trong đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải. So với những phương tiện chẩn đoán khác, siêu âm tim ưu điểm hơn ở tính linh hoạt và sẵn có.

Khảo sát chức năng thất phải

- Các kích thước thất phải - Các diện tích thất phải và tỷ lệ thay đổi diện tích

FAC: fractional area change

- Phân suất tống máu thất phải

RVEF: Right ventricular ejection fraction

- Độ di chuyển mặt phẳng vòng van 3 lá thì tâm thu TAPSE : tricuspid annular systolic plane excursion

- Chỉ số chức năng tim

MPI or Tei index: Myocardial performance Index

- 4 buồng mỏm (apical 4-C) - 4 buồng mỏm thay đổi (modified apical 4-C) - Cạnh ức trục dọc ( PLAX ) - Cạnh ức trục ( SAX ) - Buồng nhận thất phải cạnh ức trái ( Left parasternal RV inflow )

- Dưới sườn ( Subcostal )

Các mặt cắt khảo sát thất P

Bề dày thành và kích thước buồng thất phải

Thành dưới thất phải

Mặt cắt dưới sườn

N=<0.5cm Đo ở đỉnh sóng r

Tương quan tốt với áp lực tâm thu thất phải

ASE Recommen- dations for Chamber Quantification

- Đường kính trên vòng van 3 lá ( RVD1 )

Các kích thước thất phải

- Đường kính giữa buồng thất phải ( RVD2 )

- Khoảng cách từ vòng van 3 lá đến mỏm thất phải

( RVD3 )

Các kích thước thất phải (tt)

RV Enlarged if:

- RVD1 (annulus) > 42 mm - RVD2 (midcavitary) > 35 mm - RVD3 (longitudinal) > 86 mm

Các kích thước thất phải (tt)

+ Thất phải kéo dài đến 2/3 chiều dài đến mỏm

- Đánh giá vùng mỏm

+ Mỏm bao gồm cả thất phải và thất trái

-> bình thường

+ Chiều dài thất phải vượt quá thất trái

-> dãn trung bình

-> dãn nặng

Các kích thước thất phải (tt)

Bình thường

Dãn

Thất T cấu thành nên vùng mỏm tim

Thất P tạo mỏm tim hay cùng tạo mỏm tim với thất T

Thất P < 2/3 thất T

Thất P bằng hay lớn hơn thất T

Đường kính đáy > 4cm

Đường kính đáy mặt cắt 4 buồng từ mỏm < 3.8 cm

Các kích thước thất phải (tt)

▶ Normal RV is approximately 2/3 of the size of the LV ▶ RV Dilatation

: appears similar or larger than LV size

: shares the apex

2D and M-mode: kích thước RVOT and PA

2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm

▶ Mặt cắt cạnh ức trục ngắn: Tỷ lệ hai trục vuông góc nhau ngang mức trụ cơ thất T

▶ Phản ánh mức độ phẳng của vách liên thất -> hình dạng thất T bất thường, tương quan tốt với tiên lượng và đáp ứng điều trị tăng áp phổi

▶ Bình thường: Tỷ lệ này bằng 1:1 cả thì tâm thu và tâm trương

Eccentricity Index

2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm

Eccentricity Index

- Cách đo: D2 song song với vách liên thất

D1 vuông góc và chia đôi vách liên thất

-Nhược điểm: chỉ đánh giá buồng nhận thất P

phụ thuộc tiền tải

2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm

Eccentricity Index

2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm

Eccentricity Index

2D and M-mode: Chỉ số lệch tâm

Eccentricity Index

E c c e n t r i c i t y I

n d e x

RV pressure overload

RV volume l overload

Chức năng tâm thu thất P

- RV Ejection Fraction ( RVEF ) - Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

( TAPSE )

(RV-MPI)

- RV Fractional Area Change ( FAC) - Right Ventricular Index of Myocardial Performance

- Systolic Excursion Velocity (S’)

TAPSE- Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

TAPSE- Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion

- Trục dài rút ngắn - TAPSE > 1.5 cm : bình thường

Fractional Area Change (FAC)

(End-diastolic area) – (end-systolic area)

x 100

(end-systolic area)

Fractional Area Change (FAC)

Right Ventricular Index of Myocardial Performance (RVIMP)

RVIMP = ( ICT + IRT ) ÷ RVET

hay

RVIMP = (TCO - ET) ÷ RVET

Bình thường: < 0.4 pulsed doppler method < 0.55 for TDI method

Systolic Excursion Velocity (RVS’)

- Đo vận tốc di chuyển theo chiều dọc của vùng đáy thành tự do thất P - Pulsed tissue doppler vòng van 3 lá bờ thành tự do - S’ < 10 cm/s: bất thường chức năng thất P – Chưa được hiệu chỉnh ở người cao tuổi

Kháng lực mạch máu phổi PVR

PVR = ( TRV ÷ TVIRVOT ) X10 + 0.16 ( bình thường = 1.5-2.5 )

Phân biệt quá tải thể tích và quá tải áp suất thất P

Các phương thức mới trong siêu âm đánh giá chức năng thất phải

- Myocardial Doppler imaging - RV TVI - RV deformation imaging (Strain & SR imaging) - 2D speckle tracking (2D strain) - RT3DE

Tissue Doppler Imaging

▶ Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất P : đo vận tốc cơ ▶ Vận tốc đỉnh thì tâm thu

Peak systolic velocity (PSV) :

PSV < 11.5 cm/s : Rối loạn chức năng thất P

- Ít chịu ảnh hưởng nhịp tim, tiền tải, mức độ hở

- Nhạy: 90%, đặc hiệu: 85%

van 3 lá

Tissue Doppler Imaging

▶Vận tốc vòng van bên van 3 lá

Tricuspid lateral annular velocities

- Giảm: nhồi máu cơ tim thành dưới – thất P, độ nặng rối loạn chức năng thất P trong suy tim

Tissue Doppler Imaging

Tricuspid lateral annular velocities

Peak systolic velocity (PSV) Normal <11.5

ICT

IRT

nl- 10 cm/sec

Strain Rate Imaging

Strain Rate Imaging

3D Echocardiography

Well correlated with RV volume measured by MRI

3D Echocardiography

Nguồn: 2013 UpToDate

Nguồn: 2013 UpToDate

Vd1: Rối loạn chức năng thất P có tăng PASP và PVR

Ví dụ 1: Rối loạn chức năng thất P có tăng PASP và PVR

Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường

Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường

Ví dụ 2: chức năng tâm thu thất P bảo tồn, có tăng PASP, PVR bình thường

Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao

Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao

Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao

Ví dụ 3: rối loạn chức năng thất P, Có PASP bình thường, PVR cao

Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường

Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường

Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường

Ví dụ 4: rối loạn chức năng thất P, Có PASP và PVR bình thường

Kết luận

- Chức năng thất P là một thông số rất quan trọng trong các bệnh lý tim mạch

- Siêu âm tim 2D là phương tiện khá linh hoạt dùng để khảo sát chức năng thất P trong thực hành lâm sàng

- Một số kỹ thuật mới trong siêu âm tim như : TDI, SRI, RT3DE có thể cung cấp nhiều thông tin hơn về chức năng thất P