Bài giảng Điều trị đái tháo đường - ThS. BS. Trương Quang Hoành

ÑIEÀU TRÒ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

ThS. BS. Tröông Quang Hoaønh

MUÏC TIEÂU: 1. Naém ñöôïc caùc nguyeân taéc vaø muïc tieâu ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng. 2. Neâu ñöôïc caùc bieän phaùp khoâng duøng thuoác. 3. Lieät keâ ñöôïc caùc nhoùm thuoác ñieàu trò. 4. Naém vöõng chæ ñònh vaø caùc taùc duïng phuï. 5. Bieát caùch löïa choïn bieän phaùp vaø phoái hôïp thuoác. 6. Bieát caùch taàm soaùt vaø höôùng xöû trí caùc bieán chöùng maïn tính do ñaùi thaùo ñöôøng.

I. NHAÉC LAÏI BEÄNH HOÏC:

Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) laø moät nhoùm beänh chuyeån hoùa, ñaëc tröng bôûi taêng ñöôøng

huyeát do söï khieám khuyeát tieát Insulin vaø/hoaëc söï suy giaûm hoaït tính Insulin.

Chaån ñoaùn xaùc ñònh ÑTÑ vaø caùc traïng thaùi tieàn ÑTÑ döïa vaøo tieâu chuaån chaån

ñoaùn cuûa ADA-1997 vaø WHO-1999, caäp nhaät ADA-2010.

Chaån ñoaùn theå beänh (nguyeân nhaân) vaø caùc bieán chöùng; ñaùnh giaù cô ñòa beänh

nhaân vaø caùc yeáu toá nguy cô khaùc laø caàn thieát do löïa choïn ñieàu trò vaø tieân löôïng.

II. CAÙC BIEÄN PHAÙP CHUNG:

1. Cheá ñoä aên:

- Cheá ñoä aên uoáng caân baèng dinh döôõng laø moät yeáu toá cô baûn cuûa ñieàu trò. Trò lieäu dinh döôõng vôùi cheá ñoä aên kieâng caân baèng, thích hôïp nhaèm duy trì caân naëng lyù töôûng ñöôïc khuyeán caùo aùp duïng cho moïi beänh nhaân.

- ÔÛ nhöõng beänh nhaân thöøa caân, cheá ñoä haïn cheá calo ôû möùc 1000- 1500Kcal/ngaøy (nöõ) vaø 1200-1800Kcal/ngaøy (nam), tuøy thuoäc vaøo hoaït ñoäng theå löïc vaø caân naëng ban ñaàu.

- Phaân boá thaønh phaàn dinh döôõng goàm 45-65% carbohydrate, 10-30% protein, vaø döôùi 30% chaát beùo (trong ñoù chaát beùo baõo hoøa <7%, Cholesterol <300mg/ngaøy). ÔÛ beänh nhaân coù LDL-C >100mg/dL, neân tieâu thuï chaát beùo <25% vaø Cholesterol <200mg/ngaøy.

- ÔÛ beänh nhaân coù beänh thaän tieán trieån, caàn haïn cheá protein <0.8mg/kg/ngaøy.

Khi coù beänh thaän maïn naëng, caàn haïn cheá thöùc aên coù Kali vaø Phosphor.

2. Caùc chaát taïo vò ngoït:

- Coù theå söû duïng hoã trôï cheá ñoä aên kieâng ñöôøng. Aspartame laø moät chaát taïo ngoït maïnh 180 laàn hôn Sucrose, nhöng khoâng oån ñònh vôùi nhieät neân khoâng theå duøng trong naáu aên. Saccharin, Sucralose, Acesulfame vaø Rebiana söû duïng trong naáu aên.

- Fructose laø moät chaát ñöôøng töï nhieân, coù tyû leä thaáp trong traùi caây nhöng ñöôïc söû duïng nhieàu trong thöïc phaåm cheá bieán coâng nghieäp döôùi daïng HFCS.

Page 1 of 12

Fructose chæ gaây taêng nheï ñöôøng huyeát, vaø khoâng caàn Insulin cho chuyeån hoùa. Tuy nhieân, duøng löôïng nhieàu fructose seõ gaây taêng Cholesterol TP, Triglyceride vaø LDL-C. Do ñoù khoâng ñöôïc söû duïng nhieàu.

- Caùc polyol hoaëc polyalcohol nhö Sorbitol, Xylitol, Mannitol, Lactitol, Isomalt, Maltitol… thöôøng ñöôïc söû duïng nhö chaát laøm ngoït trong thöïc phaåm cheá bieán daùn nhaõn “sugar free”. Chuùng ñöôïc haáp thu keùm qua ruoät neân ít gaây taêng ñöôøng huyeát. Tuy nhieân, neáu beänh nhaân duøng vôùi soá löôïng lôùn, ñöôøng huyeát seõ taêng cao vaø coù theå bò chöôùng buïng vaø tieâu chaûy.

3. Vaän ñoäng:

- Laø caàn thieát cho taát caû beänh nhaân ÑTÑ. - Giuùp caûi thieän nhaïy caûm Insulin, giaûm ñöôøng huyeát vaø nhieàu lôïi ích veà taâm

lyù, tim maïch vaø chuyeån hoùa.

- Cheá ñoä taäp luyeän caàn ñöôïc höôùng daãn thích hôïp tuøy beänh nhaân.

4. Höôùng daãn beänh nhaân:

- Töï theo doõi ñöôøng huyeát ñöôïc khuyeán caùo cho taát caû beänh nhaân ÑTÑ ñang ñieàu trò nhaèm cung caáp thoâng tin ñeå kieåm soaùt ñöôøng huyeát toái öu. Tieán haønh 3-4 laàn/ngaøy ñoái vôùi beänh nhaân söû duïng cheá ñoä Insulin nhieàu laàn trong ngaøy hoaëc söû duïng bôm Insulin vaø ít hôn ñoái vôùi beänh nhaân söû duïng thuoác uoáng. Neân thöû taïi caùc thôøi ñieåm tröôùc aên, sau aên 1-2h, tröôùc khi ñi nguû vaø khi nghi ngôø haï ñöôøng huyeát. - Chaêm soùc baøn chaân. - Söû duïng Insulin neáu coù chæ ñònh. - Caùc tình traïng caàn nhaäp vieän: khi coù caùc bieán chöùng caáp do taêng ñöôøng huyeát, haï ñöôøng huyeát, ÑTÑ type 1 vaø ÑTÑ thai kyø môùi chaån ñoaùn, ÑTÑ type 2 coù ñöôøng huyeát cao keøm caùc roái loaïn taâm thaàn vaø thöïc theå khaùc.

5. Muïc tieâu ñieàu trò:

- Ñöôøng huyeát mao maïch tröôùc böõa aên: 70-130mg/dL. - Ñöôøng huyeát mao maïch sau aên <180mg/dL. - HbA1c <7% hoaëc caøng gaàn möùc bình thöôøng caøng toát neáu traùnh ñöôïc nguy cô haï ñöôøng huyeát. Neân ñònh löôïng HbA1c moãi 3 thaùng neáu chöa ñaït muïc tieâu, thay ñoåi ñieàu trò hoaëc tình traïng laâm saøng; hoaëc 2 laàn/naêm neáu ñöôøng huyeát kieåm soaùt toát. Caàn chuù yù caùc phöông phaùp ñònh löôïng tin caäy vaø caùc tình traïng giaûm giaû (xuaát huyeát, taùn huyeát, truyeàn maùu, beänh huyeát saéc toá).

- Huyeát aùp <130/80mmHg. Öu tieân duøng nhoùm öùc cheá men chuyeån hoaëc nhoùm öùc cheá thuï theå Angiotensin. Neáu chöa ñaït huyeát aùp muïc tieâu, neân phoái hôïp lôïi tieåu quai (neáu GFR <30ml/min/1.73m2).

- Lipid maùu: Cholesterol toaøn phaàn <150mg/dL, LDL-C <100mg/dL, HDL-C

>40mg/dL ôû nam vaø >50mg/dL ôû nöõ.

- Theå troïng:

Page 2 of 12

 Ñoái vôùi beänh nhaân ÑTÑ type 2 khoâng coù beùo phì hoaëc beänh nhaân ÑTÑ type 1: khoâng caàn chuù troïng vaøo giaûm caân, nhöng taäp theå duïc vaãn laø moät bieän phaùp quan troïng cuûa ñieàu trò.

 Ñoái vôùi beänh nhaân ÑTÑ type 2 coù beùo phì: vieäc giaûm caân laø muïc tieâu quan troïng, maëc duø thöôøng khoù thöïc hieän. Caàn khuyeán caùo beänh nhaân noã löïc thay ñoåi haønh vi ñeå tuaân thuû cheá ñoä aên kieâng, gia taêng hoaëc ñoäng theå löïc. Coù theå söû duïng caùc thuoác ñieàu trò (Sibutramine, Orlistat) hoaëc phaãu thuaät giaûm beùo.

III. CAÙC THUOÁC ÑIEÀU TRÒ:

Ngoaïi tröø caùc cheá phaåm Insulin, Exenatide, Liraglutide, Pramlintide coù ôû daïng

thuoác tieâm, taát caû caùc thuoác coøn laïi ñeàu söû duïng ñöôøng uoáng.

Ngoaøi Insulin, caùc thuoác coù 3 cô cheá taùc duïng chính: (1) Kích thích taêng tieát Insulin ôû teá baøo  tuïy; (2) Gia taêng söï nhaïy caûm Insulin cuûa caùc cô quan ñích; vaø (3) Giaûm söï haáp thu Glucose töø daï daøy-ruoät.

1. Insulin:

a. Cô cheá taùc duïng: - Treân chuyeån hoùa carbohydrate vaø protein:

 Taêng vaän chuyeån Glucose vaøo teá baøo vaø döï tröõ thaønh Glycogen  Taêng söû duïng Glucose ôû cô vaø moâ môõ  ÖÙc cheá phaân huûy Glycogen ôû gan vaø taân taïo Glucose  ÖÙc cheá phaân huûy protein vaø taân taïo ñöôøng töø acid amin.

- Treân chuyeån hoùa lipid:

 Kích thích toång hôïp vaø ngaên thoaùi hoùa Triglyceride.

b. Cheá phaåm Insulin:

CAÙC CHEÁ PHAÅM INSULIN

Daïng taùc duïng Thôøi gian taùc duïng (giôø) Ñænh Khôûi phaùt Keùo daøi

Taùc duïng ngaén, daïng tieâm

<0.25 <0.25 <0.25 0.5-1.0 0.5-1.5 0.5-1.5 0.5-1.5 2-3 3-4 3-4 3-4 4-6

Lispro (Humalog) Aspart (Novolog) Glulisine (Apidra) Regular (Humulin R) Taùc duïng ngaén, daïng hít

Regular insulin(Exubera) <0.25 0.5-1.5 4-6

Taùc duïng trung bình

NPH (Isophane) (Insulatard) 1-4 6-10 10-16

Taùc duïng daøi

Detemir (Levemir) 1-4 12-20

Page 3 of 12

Glargine (Lantus) 1-4 24

Insulin troän saün

<0.25 <0.25 0.5-1 0.5-1 1.5 1.5 2 ñænh 2 ñænh Ñeán 10-16 Ñeán 10-16 10-16 10-16

75% Protamine Lispro, 25% Lispro 70% Protamine Aspart, 30% Aspart 70% NPH, 30% Regular (Mixtard) 50% NPH, 50% Regular insulin c. Taùc duïng phuï: Haï ñöôøng huyeát, giöõ muoái nöôùc, teo moâ môõ ôû vò trí tieâm, dò öùng. d. Caùch duøng vaø vò trí tieâm:

 Tieâm tónh maïch: chæ söû duïng cho Insulin nhanh.  Tieâm döôùi da: laø caùch söû duïng phoå bieán cho taát caû caùc daïng Insulin. Vò trí thöôøng duøng laø buïng, ñuøi, moâng, caùnh tay. Vò trí tieâm neân ñöôïc thay ñoåi ñeå traùnh teo moâ môõ vaø haáp thu thuoác khoâng oån ñònh. Coù theå hoã trôï haáp thu thuoác baèng taäp theå duïc hoaëc massage vò trí tieâm.

 Bôm tieâm lieân tuïc Insulin döôùi da ñöôïc söû duïng choïn loïc ôû moät soá beänh nhaân vôùi duïng cuï bôm Insulin ñaõ ñöôïc laäp trình. Coù theå söû duïng ôû beänh nhaân ngoaïi truù neáu traïng thaùi taâm thaàn bình thöôøng.

 Caùc daïng söû duïng khaùc nhö daïng uoáng, daïng hít, tieâm xuyeân da, daïng xòt

muõi hieän ñang nghieân cöùu hoaëc ñaõ ruùt khoûi thò tröôøng.

 Caàn löu yù baûo quaûn laïnh theo höôùng daãn vaø söû duïng ñuùng caùch bôm tieâm

hoaëc buùt tieâm.

2. Caùc thuoác ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng type 2:

a. Nhoùm Sulfonylureas (SU):

 SU theá heä I: Tolbutamide, Tolazamide, Acetohexamide, Chorpropanmide:

haï ñöôøng huyeát maïnh vaø keùo daøi, hieän naøy ít ñöôïc söû duïng.

 SU theá heä II: Glyburide (Glibenclamide), Glipizide, Gliclazide,

Glimepiride.

 Cô cheá taùc duïng: kích thích teá baøo  tuïy tieát Insulin, öùc cheá nheï tieát

Glucagon.

 Taùc duïng phuï: haï ñöôøng huyeát (nhaát laø ngöôøi giaø vaø/hoaëc coù suy thaän),

taêng caân, dò öùng, vaøng da, thieáu maùu.

 Choáng chæ ñònh: suy chöùc naêng thaän, gan naëng, phuï nöõ mang thai cho con

buù.

b. Nhoùm kích thích tieát Insulin non-SU (Meglitinide, Glinides):

 Goàm: Repaglinide vaø Nateglinide.  Cô cheá taùc duïng: kích thích teá baøo  tuïy tieát insulin nhöng taùc duïng ngaén hôn neân chuû yeáu chæ ñònh ñeå kieåm soaùt ñöôøng huyeát sau aên. Söû duïng thuoác ngay trong böõa aên, khoâng duøng neáu boû böõa vaø khoâng uoáng sau aên neáu queân uoáng tröôùc aên.

 Taùc duïng phuï: taêng caân, haï ñöôøng huyeát.

Page 4 of 12

c. Nhoùm Biguanides:

 Goàm Metformin (ñaõ coù taùc duïng daøi) vaø Phenformin (ñaõ caám söû duïng).  Cô cheá taùc duïng taêng nhaïy caûm Insulin ôû gan, cô vaø moâ môõ; giaûm taân sinh ñöôøng ôû gan. Metformin khoâng gaây haï ñöôøng huyeát khi duøng ñôn trò vaø khoâng gaây taêng caân. Caàn khôûi trò vôùi lieàu thaáp vaø taêng daàn lieàu.

 Taùc duïng phuï: thöôøng gaëp sình buïng, chaùn aên, tieâu chaûy, buoàn noân, mieäng vò kim loaïi… Coù theå khaéc phuïc vôùi söû duïng lieàu nhoû vaø uoáng ngay sau khi aên no. Nhieãm toan acid lactic laø beänh caûnh naëng, hieám gaëp.

 Choáng chæ ñònh: Creatinine huyeát thanh >1.5mg ôû nam, >1.4mg ôû nöõ hoaëc GFR <70ml/min; Suy tim xung huyeát caàn ñieàu trò; Suy gan naëng, tình traïng shock, giaûm O2 maùu. Phaûi ngöng Metformin tröôùc khi söû duïng chaát caûn quang vaø sau ñoù 48h. d. Nhoùm öùc cheá -Glucosidase:

 Goàm: Acarbose, Miglitol vaø Voglibose.  Cô cheá taùc duïng: öùc cheá caùc men -Glucosidase ôû ruoät neân laøm chaäm thuûy phaân Sucrose vaø caùc carbohydrate phöùc taïp. Keát quaû laøm giaûm haáp thu ñöôøng neân chuû yeáu giaûm ñöôøng huyeát sau aên. Thuoác ít ñöôïc haáp thu vaø chæ coù taùc duïng khi böõa aên coù carbohydrate.

 Khôûi trò vôùi lieàu thaáp vaø taêng daàn lieàu. Uoáng hay nhai vieân thuoác ngay

tröôùc böõa aên.

 Taùc duïng phuï: thöôøng gaëp tieâu chaûy, ñaày hôi, ñau buïng… coù theå phaûi

ngöng ñieàu trò. Acarbose lieàu cao coù theå gaây taêng men gan.

e. Nhoùm Thiazolidinediones (TZD, Glitazones):

 Goàm: Rosiglitazone vaø Pioglitazone (Troliglitazone ñaõ ngöng söû duïng).  Cô cheá taùc duïng: TZD gaén vaøo receptor PPRA- (Peroxisome proliferator activated receptor ) ôû gan, cô vaø moâ môõ neân gia taêng nhaïy caûm Insulin vaø söû duïng Glucose. Thuoác khoâng gaây haï ñöôøng huyeát neáu söû duïng ñôn trò.

 Taùc duïng phuï: phuø do giöõ muoái nöôùc, taêng caân, taêng nguy cô loaõng xöông

ôû phuï nöõ, nhieãm ñoäc gan, taùi ruïng tröùng ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh.

 Choáng chæ ñònh: suy tim xung huyeát NYHA III-IV, roái loaïn chöùc naêng gan (beänh gan hoaït ñoäng, men gan taêng >2.5 laàn giôùi haïn treân bình thöôøng), phuï nöõ cho con buù.

f. Nhoùm öùc cheá DPP-4 (Gliptins):

 Goàm: Sitagliptin, Saxagliptin vaø Vildagliptin.  Cô cheá taùc duïng: Hai hormone incretin GLP-1 (Glucagon like peptid-1) vaø GIP (Glucose dependent insulinotropic polypeptide) ñöôïc teá baøo L ruoät tieát ra lieân tuïc trong ngaøy, vaø taêng leân sau böõa aên. Hai chaát naøy laø moät phaàn cuûa heä thoáng ñieàu hoøa Glucose cuûa cô theå. Khi noàng ñoä Glucose maùu bình thöôøng hoaëc taêng cao, GLIP-1 vaø GIP seõ taêng toång hôïp vaø giaûi

Page 5 of 12

phoùng Insulin töø teá baøo  tuïy baèng caùch kích hoaït cAMP trong teá baøo. GLIP-1 coøn laøm giaûm tieát Glucagon töø teá baøo , daãn ñeán laøm giaûm saûn xuaát Glucose ôû gan. Tuy nhieân, hai hormone naøy nhanh choùng bò baát hoaït bôûi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4). Caùc Gliptins öùc cheá enzyme naøy, seõ laøm taêng noàng ñoä vaø keùo daøi thôøi gian hoaït ñoäng cuûa hai hormone treân, daãn ñeán taêng giaûi phoùng Insulin vaø laøm giaûm Glucagon trong tuaàn hoaøn.

 Taùc duïng phuï: ít gaëp. Haï ñöôøng huyeát gaëp khi phoái hôïp vôùi thuoác khaùc.  Löu yù: giaûm lieàu trong suy thaän theo GFR. g. Nhoùm ñoàng vaän GLP-1/chaát choáng Incretin:

 Goàm: Exenatide vaø Liraglutide  Cô cheá taùc duïng: caùc peptide naøy coù caáu truùc gioáng GLP-1 nhöng ít chòu taùc ñoäng cuûa enzyme DPP. Do ñoù, chuùng keùo daøi thôøi gian taùc duïng hôn laø GLP-1 noäi sinh neân gaây taùc duïng taêng tieát Insulin keùo daøi. Thuoác coù ôû daïng tieâm ñeå ñieàu trò ÑTÑ type 2.

 Taùc duïng phuï: buoàn noân, noân, choùng maët, nhöùc ñaàu. Hieám gaëp hôn laø

vieâm tuïy, taêng Calcitonin maùu vaø gaây böôùu giaùp.

 Choáng chæ ñònh: khoâng duøng Exenatide neáu eGFR <30ml/min.

h. Thuoác khaùc: Colesevelam hydrochloride:

 Ñaây laø thuoác gaén acid maät ôû ruoät nhöng coù taùc duïng laøm giaûm ñöôøng huyeát vaø coù theå laøm giaûm HbA1c töø 0.4-0.8% khi söû duïng ñôn trò hoaëc phoái hôïp caùc thuoác khaùc. Noù cuõng coù taùc duïng laøm giaûm LDL-C. Thuoác khoâng ñöôïc haáp thu neân söû duïng ñöôïc trong tröôøng hôïp suy gan, suy thaän.  Taùc duïng phuï: boùn, coù theå laøm taêng Triglyceride, giaûm haáp thu caùc thuoác

khaùc neáu uoáng chung.

 Lieàu 3 vieân 625mg x 2 laàn/ngaøy; uoáng luùc buïng ñoùi.

3. Chaát gioáng Amylin (Pramlintide):

- Cô cheá taùc duïng: Amylin laø hormone tuyeán tuïy ñöôïc teá baøo  tuïy tieát cuøng vôùi Insulin sau böõa aên. Pramlintide laø daãn xuaát toång hôïp cuûa Amylin, coù taùc duïng laøm chaäm söï laøm roãng cuûa daï daøy vaø giaûm baøi tieát Glucagon sau böõa aên. Ñaây laø daïng thuoác tieâm döôùi da ngay tröôùc böõa aên ñieàu trò ÑTÑ type 1 vaø 2.

- Taùc duïng phuï: noân. - Caùch duøng:

 Beänh nhaân ÑTÑ type 2 ñang ñieàu trò Insulin: khôûi trò 6g, 3 laàn/ngaøy, taêng lieàu ñeán 120g, 3 laàn/ngaøy neáu beänh nhaân khoâng noân sau 3-7 ngaøy.  Beänh nhaân ÑTÑ type 1: khôûi trò baèng 15g, 3 laàn/ngaøy, taêng daàn moãi 15g cho ñeán khi ñaït lieàu ñieàu trò 60g, 3 laàn/ngaøy. Ñeå traùnh haï ñöôøng huyeát, caàn giaûm 50% lieàu Insulin luùc khôûi trò.

Page 6 of 12

4. Caùc cheá phaåm thuoác phoái hôïp:

- Hieän nay coù nhieàu cheá phaåm thuoác phoái hôïp thuoác uoáng vôùi caùc haøm löôïng khaùc nhau nhaèm taêng khaû naêng tuaân thuû ñieàu trò cuûa beänh nhaân. Tuy nhieân, caùc phoái hôïp coá ñònh naøy haïn cheá khaû naêng hieäu chænh toái öu lieàu duøng cho moãi thuoác. Vì theá, khoâng neân khuyeán caùo söû duïng phoå bieán.

- Moät soá cheá phaåm: Glyburide vaø Metformin (Glucovance, Hasanbest); Glipizide vaø Metformin (Metaglip); Repaglide vaø Metformin (Prandi-Met); Rosiglitazone vaø Metformin (Avandamet); Pioglitazone vaø Metformin (ACTOplus Met); Rosiglitazone vaø Glimepiride (Avandaryl); Pioglitazone vaø Glimepiride (Duetact); Sitagliptin vaø Metformin (Janumet, Velmetia)…

IV. CHOÏN LÖÏA BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ:

Nhìn chung, khoâng coù thuoác naøo thích hôïp cho taát caû beänh nhaân. Vieäc löïa choïn vaø phoái hôïp thuoác thay ñoåi tuøy thuoäc vaøo thuoác saün coù, möùc ñöôøng huyeát, beänh nhaân (cô ñòa, söï tuaân thuû ñieàu trò, taâm lyù), beänh lyù ñi keøm (beänh lyù thaän, gan, maïch vaønh, suy tim), khaû naêng dung naïp thuoác vaø chi phí.

1. Ñaùi thaùo ñöôøng type 1:

- Ñieàu trò thay theá Insulin suoát ñôøi. - Lieàu Insulin ñeå kieåm soaùt toái öu ñöôøng huyeát laø 0.5-0.8IUkg/ngaøy cho beänh nhaân khoâng beùo phì. Khôûi trò ôû beänh nhaân môùi chaån ñoaùn, neân duøng lieàu 0.4UI/kg/ngaøy roài ñieàu chænh theo ñöôøng huyeát.

- Cheá ñoä duøng Insulin nhieàu laàn goàm Insulin neàn vaø Insulin tröôùc caùc böõa aên. Insulin neàn coù theå duøng NPH (2 laàn/ngaøy), Insulin Detemir (1-2 laàn/ngaøy), hoaëc Glargin (1 laàn/ngaøy) vôùi lieàu 0.2UI/kg/ngaøy (töông ñöông 40-50% toång lieàu haøng ngaøy) vaø ñieàu chænh daàn 5-10% moãi ngaøy ñeán khi ñaït ñöôïc ñöôøng huyeát tröôùc aên <130mg/dL.

- Insulin tröôùc böõa aên: duøng caùc loaïi taùc duïng ngaén, toång lieàu töông ñöông vôùi

Insulin neàn chi laøm 3 laàn tröôùc caùc böõa aên chính.

2. Ñaùi thaùo ñöôøng type 2 vaø caùc theå khaùc:

- Söï löïa choïn thuoác khôûi trò phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá: caùc phöông tieän saün coù, phaûn öùng phuï cuûa thuoác, cô ñòa beänh nhaân vaø caùc beänh keøm theo vaø khaû naêng cuûa beänh nhaân, sôû thích cuûa beänh nhaân vaø thaày thuoác.

- Theo caùc khuyeán caùo hieän nay, khôûi trò vôùi Merformin taïi thôøi ñieåm chaån ñoaùn, khoâng caàn phaûi chôø xem beänh nhaân coù ñaït ñöôïc muïc tieâu kieåm soaùt ñöôøng huyeát vôùi giaûm caân vaø taäp theå duïc. Lôïi ñieåm cuûa Metformin laø giaûm ñöôøng huyeát maø khoâng gaây ra haï ñöôøng huyeát, giaûm Triglyceride maùu vaø hoã trôï giaûm caân. Tuy nhieân, khoaûng 20% beänh nhaân khoâng dung naïp ñöôïc thuoá do taùc duïng phuï ôû ñöôøng tieâu hoùa hoaëc suy thaän.

Page 7 of 12

- Caùc TZD caûi thieän ñeà khaùng Insulin ngoaïi vi va khoâng gaây haï ñöôøng huyeát neáu duøng ñôn trò, nhöng thöôøng gaây taêng caân, giöõ muoái nöôùc vaø taêng nguy cô gaõy xöông ôû phuï nöõ.

- Sulfonylureas ñöôïc söû duïng phoå bieán töø laâu, taùc duïng phuï thöôøng gaëp laø haï

ñöôøng huyeát vaø gaây taêng caân. Coù theå chæ ñònh cho beänh nhaân gaày.

- Khi ñöôøng huyeát khoâng ñöôïc kieåm soaùt toát vôùi ñôn trò ban ñaàu (thöôøng laø Metformin), neân phoái hôïp thuoác uoáng thöù hai. Neáu beänh nhaân coù xu höôùng taêng ñöôøng huyeát sau aên, neân löïa choïn thuoác kích thích tieát Insulin non-SU hoaëc thuoác öùc cheá -Glucosidase, duøng ngay tröôùc böõa aên. Neáu beänh nhaân coù bieåu hieän ñeà khaùng Insulin naëng, neân choïn TZD. Neáu beänh nhaân coù xu höôùng taêng caân nhieàu, neân choïn 1 thuoác ñoàng vaän thuï theå GLP-1 hoaëc thuoác öùc cheá DPP-4. Nhìn chung neân phoái hôïp 1 thuoác kích thích tieát Insulin vôùi 1 thuoác taêng nhaïy caûm Insulin.

- Neáu phoái hôïp 2 thuoác chöa ñuû kieåm soaùt ñöôøng huyeát hieäu quaû, xem xeùt

phoái hôïp 3 thuoác. Chaúng haïn:

- Metformin + + - ÖÙc cheá DPP-4 - Ñoàng vaän GLP-1 - TZD - SU - Glinide

- Neáu phoái hôïp 3 thuoác khoâng hieäu quaû, neân ñieàu trò keát hôïp Insulin khi caùc thuoác uoáng vaãn coù theå duy trì tuøy löïa choïn. Coù nhieàu cheá ñoä duøng Insulin khaùc nhau coù hieäu quaû (Insulin taùc duïng daøi ban ñeâm hoaëc insulin hoãn hôïp duøng 2 laàn/ngaøy tröôùc aên saùng vaø chieàu). Löu yù: haïn cheá phoái hôïp Insulin vaø TZD vì nguy cô cao thuùc ñaåy suy tim xung huyeát.

- Neáu vaãn chöa ñaït hieäu quaû hoaëc beänh nhaân bò nhöõng côn haï ñöôøng huyeát hoaëc beänh nhaân coù beänh thaän maïn naëng, caàn xem xeùt cheá ñoä Insulin taêng cöôøng nhö ñieàu trò ÑTÑ type 1.

- Chæ ñònh Insulin taïm thôøi ôû beänh nhaân ÑTÑ type 2 khi: coù caùc bieán chöùng caáp do taêng ñöôøng huyeát, thai kyø, phaãu thuaät, caùc bieán chöùng maïch maùu lôùn caáp, caùc tình traïng choáng chæ ñònh thuoác uoáng, beänh nhaân chaån ñoaùn môùi coù taêng ñöôøng huyeát naëng, nhieãm truøng naëng, söû duïng corticoid.

V. HÖÔÙNG ÑIEÀU TRÒ CAÙC BIEÁN CHÖÙNG MAÏN TÍNH:

ÑTÑ laâu naêm gaây ra nhieàu bieán chöùng maïn tính ôû maïch maùu, thaàn kinh, thaän, maét. Kieåm soaùt ñöôøng huyeát hieäu quaû laøm giaûm tyû leä vaø tieán trieån caùc bieán chöùng maïch maùu nhoû. Döï phoøng caùc bieán chöùng laø moät trong nhöõng muïc tieâu chính cuûa ñieàu trò ÑTÑ. Ñieàu trò thích hôïp caùc bieán chöùng maïn seõ laøm chaäm dieãn tieán cuûa noù, caûi thieän chaát löôïng soáng, haïn cheá tyû leä taøn pheá vaø töû vong.

1. Beänh lyù voõng maïc:

Taàm soaùt vaø chaån ñoaùn:

Page 8 of 12

- Khaùm chuyeân khoa maét haøng naêm töø khi chaån ñoaùn ñoái vôùi ÑTÑ type 2 vaø töø 3-5 naêm sau chaån ñoaùn ñoái vôùi ÑTÑ type 1, vì beänh lyù voõng maïc coù theå hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng cho ñeán khi maát thò löïc ñoät ngoät.

- Khi beänh nhaân ÑTÑ coù baát kyø baát thöôøng naøo veà thò löïc, neân göûi khaùm maét

ngay.

Ñieàu trò caøng sôùm, hieäu quaû caøng cao vôùi laser quang ñoâng hoaëc phaãu thuaät.

2. Beänh thaän ñaùi thaùo ñöôøng: Taàm soaùt vaø chaån ñoaùn: - Microalbumin nieäu xuaát hieän coù theå xuaát hieän tröôùc nhieàu naêm tröôùc khi tieåu xuaát hieän ñaïm ñaïi theå vaø suy thaän. Saøng loïc albumin nieäu laø baét buoäc vì bieán chöùng thaän thöôøng khoâng coù trieäu chöùng vaø caùc bieán phaùp ñieàu trò laøm chaäm dieãn tieán beänh trong giai ñoaïn naøy.

- Caàn löu yù beänh nhaân ÑTÑ coù theå suy giaûm chöùc naêng thaän maø khoâng coù albumin nieäu. Beänh nhaân coù beänh thaän maïng thöôøng keøm nguy cô cao beänh maïch vaønh vaø töû vong.

- Ño albumin nöôùc tieåu 24h hoaëc tyû soá ACR trong maãu nöôùc tieåu ngaãu nhieân. Coù theå laëp laïi 2-3 laàn trong 6 thaùng ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn. Xeùt nghieäm creatinine huyeát thanh, BUN, öôùc tính GFR. Caàn ñaùnh giaù thieáu maùu, caùc roái loaïn caân baèng kieàm toan vaø ñieän giaûi neáu eGFE <60ml/min/1.73m2 da. Ñieàu trò:

- Caàn kieåm soaùt taêng cöôøng caû ñöôøng huyeát vaø taêng huyeát aùp ñeå laøm chaäm tieán trieån cuûa beänh thaän maïn. Neáu coù keøm beänh ñoäng maïch vaønh, huyeát aùp muïc tieâu neân ñaït <125/75mmHg.

- Öu tieân choïn thuoác haï aùp nhoùm öùc cheá men chuyeån hoaëc nhoùm cheïn thuï theå Angiotensin cho taát caû beänh nhaân ÑTÑ coù taêng huyeát aùp. Caùc thuoác naøy laøm chaäm tieán trieån cuûa beänh thaän maïn vaø caû beänh voõng maïc. Coù theå duøng thuoác cho caùc beänh nhaân coù huyeát aùp bình thöôøng hoaëc tieàn taêng huyeát aùp.

- Coù theå phoái hôïp caùc nhoùm thuoác khaùc: lôïi tieåu, cheïn keânh calci, cheïn beta

giao caûm vaø alpha giao caûm trung öông.

- Caàn haïn cheá thöùc aên ñaïm, traùnh caùc thuoác vaø caùc chaát gaây ñoäc thaän.

3. Beänh thaàn kinh do ñaùi thaùo ñöôøng:

- Beänh thaàn kinh ngoaïi bieân keøm ñau: söû duïng caùc thuoác nhoùm thuoác choáng traàm caûm ba boøng (Amitriptyline, Nortriptyline…), choáng ñoäng kinh (Gabapentin, Pregablin, Carbamazepine) hoaëc boâi Cream Capsaisin.

- Haï huyeát aùp tö theá: Ñieàu trò trieäu chöùng. Coù theå söû duïng Fludrocortisone uoáng keøm muoái NaCl. Caàn loaïi tröø caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp khaùc nhö maát nöôùc, thieáu maùu, thuoác…

- Giaûm nhu ñoäng daï daøy ruoät: thöôøng gaây ra chaäm tieâu, noân vaø buoàn noân:

Page 9 of 12

 Ñieàu trò thöôøng khoù: caàn chia nhoû caùc böõa aên thaønh 6-8 laàn/ngaøy vôùi thöùc aên meàm, ít beùo vaø chaát xô. Nuoâi aên ñöôøng tónh maïch caàn thieát cho moät soá beänh nhaân. Kieåm soaùt ñöôøng huyeát chaët cheõ giuùp nhanh laøm roãng daï daøy.

 Thuoác: coù theå söû duïng Metoclopramide hoaëc Amitriptyline.

- Tieâu chaûy maïn tính: thöôøng do nhieàu nguyeân nhaân phoái hôïp. Ñieàu trò vôùi

khaùng sinh phoå roäng, khaùng naám, Loperamide hoaëc Octreotide.

- Roái loaïn chöùc naêng baøng quang: vôùi bieåu hieän nhieàu roái loaïn trong ñoäng taùc

tieåu tieän. Ñieàu trò vôùi Bethanechol hoaëc sonde tieåu giaùn ñoaïn.

4. Beänh maïch maùu ngoaïi vi:

5. Beänh ñoäng maïch vaønh:

6. Roái loaïn cöông: öôùc tính gaëp ôû khoaûng 40-60% beänh nhaân nam, gia taêng theo tuoåi vaø thôøi gian beänh, huùt thuoác laù, kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm, HDL-C thaáp, coù beänh thaàn kinh vaø voõng maïc. Ñieàu trò vôùi testosterone neáu coù chæ ñònh, caùc thuoác öùc cheá thuï theå PDE-5 vaø caùc phöông tieän khaùc.

7. Loeùt chaân: ñieàu trò khaùng sinh, chaêm soùc veát thöông, ñoaïn chi neáu ñieàu trò noäi

khoa baûo toàn thaát baïi…

Taøi lieäu tham khaûo:

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw-Hill. 2. Current Medical Diagnosis & Treatment, 50th ed, 2011, McGraw-Hill. 3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd 2010, Lippincott

Williams.

Page 10 of 12

BAÛNG CAÙC THUOÁC HAÏ ÑÖÔØNG HUYEÁT VAØ LIEÀU DUØNG

Thuoác Haøm löôïng Lieàu haèng ngaøy Thôøi gian taùc duïng

0.5-2g, chia 2-3 laàn/ngaøy 6-12h Sulfonylureas Tolbutamide (Orinase)

Tolazamide (Tolinase) 0.1-1g, chia 1-2 laàn/ngaøy Ñeán 24h 500mg 100, 250, 500mg

250, 500mg 0.25-1.5g, 1-2 laàn/ngaøy 8-24h

100, 250mg 0.1-0.5g, 1 laàn/ngaøy 24-72h

1.25-20mg, chia 1-2 laàn/ngaøy Ñeán 24h 1.25, 2.5, 5mg Acetohexamide (Dymelor)2 Chlorpropamide (Diabinese)2 Glyburide (Glibenclamide, Daonil, Micronase)

6-12h Glipizide (Glucotrol) 5, 10mg

Ñeán 24h 2.5, 5, 10mg

12h 80mg 0.5-2mg, 2 laàn/ngaøy tröôùc aên 30 phuùt 2.5-20mg, thöôøng laø 1 laàn/ngaøy 40-80mg, 1 laàn/ngaøy, hoaëc 160-320mg chia 2 laàn/ngaøy

30, 60mg 30-60mg, 1 laàn/ngaøy Ñeán 24h

1, 2, 4mg 1-8mg, 1 laàn/ngaøy Ñeán 24h

0.5, 1, 2mg 3h Glipizide TD chaäm (Glucotrol XL) Gliclazide (Diamicron, Predian) Gliclazide TD chaäm (Diamicron XL) Climepiride (Amaryl) Meglitinide analogs Repaglinide (Prandin, NovoNorm)

Nateglinide (Starlix) 60, 120mg 1.5h 0.5-4mg, 3 laàn/ngaøy tröôùc böõa aên 60-120mg, 3 laàn/ngaøy tröôùc aên

7-12h 500, 850, 1000mg 1-2.5g; 1v trong böõa aên, 2-3 laàn/ngaøy

500mg 500-2000mg 1 laàn/ngaøy Ñeán 24h

2, 4, 8mg 4-8mg moãi ngaøy Ñeán 24h Biguanides Metformin (Glucophage) Merformin TD chaäm (Glucophage XR) Thiazolidinediones Rosiglitazone (Avandia)

Pioglitazone (Actos) 15-45mg moãi ngaøy Ñeán 24h 15, 30, 45mg

Page 11 of 12

ÖÙc cheá -Glucosidase

Acarbose (Glucobay) 50-100mg 4h

Voglibose (Basen) 0.2-0.3mg 4h

Miglitol (Glyset) 4h 25, 50, 100mg 25-100mg, 3 laàn/ngaøy ngay tröôùc böõa aên 0.2-0.3mg, 3 laàn/ngaøy ngay tröôùc böõa aên 25-100mg, 3 laàn/ngaøy ngay tröôùc böõa aên

Ñoàng vaän thuï theå GLP-1

Exnatide (Byetta) 6h

Buùt 1.2- 2.4ml, chöùa 5-10g

Liraglutide (Victoza) 24h

Buùt ña lieàu 0.6-1.8 mg/laàn 5g TDD 2 laàn/ngaøy, trong voøng 1h ñaàu tröôùc aên saùng vaø chieàu taêng leân 10g, 2 laàn/ngaøy Khôûi trò: TDD 0.6mg, 1 laàn/ngaøy. Taêng leân 1.2- 1.8mg, sau 1 tuaàn neáu khoâng coù taùc duïng phuï

DPP-4 inhibitor

Sitagliptin (Januvia) 24h 25, 50, 100mg

Saxagliptin (Onglyza) 2.5-5mg 24h

Vildagliptin (Galvus) 50mg 24h 100mg, 1 laàn/gaøy. Giaûm lieàu trong suy thaän 2.5-5mg, 1 laàn/ngaøy. Giaûm lieàu trong suy thaän 50mg, 1-2 laàn/ngaøy. CCÑ khi GFR <60ml/min

Chaát choáng Amylin

Pramlintide (Symlin) 8h Loï 5ml chöùa 0.6 mg/ml Lieàu khaùc nhau cho ÑTÑ type 1 vaø type 2

Page 12 of 12