ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT
B.S Gerald W. Smetana, PGS Y học Đại học Harvard Thông tin cập nhật Nội đa khoa: Các vấn đề thường gặp trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu Tp. HCM và Hà Nội, Việt Nam Tháng 8, 2013
Mục Tiêu
• Tác động của hội chứng đau đầu nguyên phát • Điều trị không sử dụng thuốc cho chứng đau
• Điều trị bổ sung và thay thế cho chứng đau
nửa đầu theo từng cá thể người bệnh
nửa đầu
• Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu • Điều trị dự phòng đau nửa đầu cho một số
bệnh nhân
• Điều trị đau đầu do căng thẳng
Nguyên nhân dẫn đến chứng đau đầu ở khu vực Đông Nam Á
Hội chứng đau đầu nguyên phát
• Đau nửa đầu
không có tiền triệu
• Đau nửa đầu có
tiền triệu
• Đau nửa đầu có
tiền triệu đặc trưng
• Đau đầu do căng
thẳng
• Nhức đầu chùm
Tần suất mắc chứng đau nửa đầu ở Châu Á thấp hơn ở Bắc Mỹ
Điều trị chứng đau nửa đầu: Nguyên lý chung
• Hướng dẫn thay đổi lối sống để giảm thiểu các yếu tố kích hoạt đối với tất cả bệnh nhân
• Điều trị cắt cơn sớm ngay khi
khởi phát
• Điều trị dự phòng cho bệnh nhân bị đau nửa đầu thường xuyên và/hoặc gây mất khả năng làm việc
• Xem xét điều trị vật lý bổ sung
cho bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị hoặc theo lựa chọn của bệnh nhân
Giáo dục bệnh nhân: Tránh các yếu tố kích hoạt đau nửa đầu
• Điều chỉnh các khuyến cáo
dựa vào nhật ký tình trạng đau đầu
• Ăn ngủ đều đặn • Tránh ngủ quá nhiều, bỏ bữa • Hạn chế lượng cafein < 2 tách/
ngày
• Tránh những đồ ăn
– Pho mát, rượu vang đỏ, bột
ngọt, sô cô la, rượu • Tập thể dục thường xuyên
Điều trị vật lý bổ sung điều trị đau đầu
Đau nửa đầu Chắc chắn có hiệu quả • Thao tác cột sống • Tác động ngược sinh
học*
Có thể có hiệu quả • Trường điện từ • TENS và điều biến dẫn truyền thần kinh điện
Đau đầu do căng thẳng thần kinh Chắc chắn có hiệu quả •Thao tác cột sống Có thể có hiệu quả • Cảm ứng điều trị • Liệu pháp điện sọ não •TENS •TENS và điều biến dẫn truyền thần kinh điện
Nilsson BG, et al. Cochrane Systematic Review 2009;1 * Pain 2007;128:111
• Cochrane 2009 • 22 thử nghiệm (n=4419)
– 6 thử nghiệm châm cứu vs. không điều trị tất
cả đều cho thấy hiệu quả
– 14 thử nghiệm châm cứu thực vs. giả điều trị
cho thấy tỷ lệ đáp ứng bằng nhau
– 4 thử nghiệm châm cứu vs. điều trị thuốc
nghiêng về châm cứu: hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn
• Châm cứu cũng có hiệu quả đối với đau đầu do căng thẳng thần kinh trong 1 phân tích khác
Allais LK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009:1
Châm cứu có hiệu quả phòng ngừa đau nửa đầu: Vị trí kim có thể không quan trọng
Sử dụng các hướng dẫn thực hành cho điều trị đau đầu rất khác nhau
Điều trị cắt cơn sớm chứng đau nửa đầu: Các nhóm thuốc chung
• Không đặc hiệu
• NSAIDs • Thuốc giảm đau kết hợp • Thuốc an thần/Chống nôn
• Đặc hiệu
• Ergotamine/DHE • Triptans
Điều trị cắt cơn sớm: NSAIDs
•
• Là thuốc điều trị cắt cơn sớm được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu cho hầu hết các bệnh nhân Ibuprofen, naproxen, và indomethacin được nghiên cứu nhiều nhất
• Nếu thuốc thứ nhất không hiệu quả, hãy thử
1 thuốc khác
• Là cách điều trị được chọn đầu tiên cho chứng đau nửa đầu do kinh nguyệt
Điều trị cắt cơn sớm : Triptans
• Các đồng vận Serotonin (5HT1) • Tác dụng phụ
đường mũi)
– Đau tại chỗ tiêm – Bốc hỏa – Cảm giác tức ngực hoặc ép hàm – Buồn nôn và vị khó chịu (dạng dùng qua
• Một số bệnh nhân đáp ứng với loại triptan này
• Thử dùng ít nhất 2 loại trước khi từ bỏ
tốt hơn các loại khác
Triptans: Tương đồng nhiều hơn khác biệt
Loại thuốc
Bắt đầu tác dụng
Khoảng thời gian tối thiếu giữa các liều
Liều lượng tối đa trong 24h
Almotriptan
30-60 phút.
2 giờ
25 mg
Eletriptan
30-60 phút.
2 giờ
80 mg
Frovatriptan
2 giờ
2 giờ
7.5 mg
Naratriptan
1-3 giờ
4 giờ
5 mg
Rizatriptan
30-60 phút.
2 giờ
30 mg
Sumatriptan
• Viên
30-60 phút.
2 giờ
200 mg
• Xịt mũi
10-15 phút.
2 giờ
40 mg
• Tiêm d.da
10 phút.
1 giờ
12 mg
Zolmitriptan
• Viên
30-60 phút.
2 giờ
10 mg
• Xịt mũi
10-15 phút.
2 giờ
10 mg
Medical Letter Rx Guidelines Feb. 2011 NEJM 2010;363:63
Chống chỉ định dùng Triptan
• Phụ nữ mang thai • Thuốc ức chế MAO • Sử dụng cùng ergot
trong 24h
• Biểu hiện thần kinh
phức tạp trong giai đoạn tiền triệu (Đau nửa đầu có tiền triệu đặc trưng)
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành • Phụ nữ mãn kinh • Tăng huyết áp • Béo phì • Bệnh tiểu đường • Người hút thuốc • Tăng Cholesterol • Có tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành
• Tuổi > 50
Điều trị cắt cơn sớm : Ergots
• Ergotamine
– Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với
– Không dùng khi đang mang thai hoặc có thể
cafein
thụ thai
– Sử dụng thường xuyên có thể gây đau đầu
nảy lại, ngộ độc ergot
• Nhiều tác dụng phụ hơn NSAIDs • Kém hiệu quả hơn NSAIDs
– Không khuyến cáo dùng do:
Công thức điều trị đặc hiệu cho chứng đau nửa đầu
Thuốc
Viên
Tiêm
Viên hòa tan
Dạng xịt mũi
Almotriptan
Eletriptan
Rizatriptan
Sumatriptan
Zolmitriptan
DHE
Ergotamine
Điều trị cắt cơn sớm : Thuốc chống nôn được sử dụng chưa đúng mức
• Đặc biệt hữu ích khi buồn nôn là biểu hiện
chính
• Hữu ích khi buồn nôn cản trở việc uống thuốc
giảm đau
• Metoclopramide (Reglan)
• Prochlorperazine (Compazine)
– Uống, đường trực tràng, tiêm bắp
metoclopramide và có thể cả các loại thuốc thường được lựa chọn hàng đầu khác
*Headache 2009;49:1324
– Uống, đường trực tràng, tiêm TM • Prochlorperazine vượt trội hơn so với
Các cách điều trị cắt cơn sớm khác
– Thuốc lựa chọn bậc 3
• Midrin
• Acetaminophen, ASA, và cafein (AAC = Chứng
• Butalbital
đau nửa đầu Excedrin)
– Nên tránh sử dụng do nguy cơ gây đau đầu nảy
lại và quen thuốc
– Cân nhắc sử dụng ở các bệnh nhân có đau đầu không thường xuyên, chỉ cần thỉnh thoảng sử dụng
• Opiate (Butorphanol, opiates đường uống)
– Giải pháp cuối cùng
RCTs: Triptans không hiệu quả hơn NSAIDs
Giảm đau đầu bằng Triptan (%)
Giảm đau đầu bằng NSAID (%)
Sumatriptan 100 mg
•ASA 900 mg+ metoclopramide
53
56
•Tolfenamic acid 200 mg
78
58*
Sumatriptan 50 mg
•ASA 1000 mg
56
53
•Ibuprofen 400 mg
56
60
57
57
•Indomethacin 25 mg + prochlorperazine
Zolmitriptan 2.5 mg
•Ketoprofen 75 mg
67
63
Headache 2008;48:601
* P < 0.05
Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa trên bằng chứng
• Nhóm 1: Bằng chứng tốt và lợi ích rõ rệt
– Thuốc giảm đau OTC
• ASA • Acetaminophen, ASA, thêm cafein • NSAIDs
– Thuốc đặc trị cho đau nửa đầu
• Triptans uống, đường mũi, tiêm
dưới da
• DHE TM hoặc đường mũi
US Headache Consortium 2000
Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu dựa trên bằng chứng
• Nhóm 2: Bằng chứng
• Nhóm 3: Ý kiến chuyên
gia – Butalbital, ASA,
caffeine
– Metoclopramide TB,
TT
• Nhóm 4: Không hiệu quả
trung bình và lợi ích lâm sàng vừa phải – Opioids – Metoclopramide TM – Chlorpromazine TM – Ketorolac TB – Prochlorperazine TB,
– Acetaminophen – Lidocaine TM
TT, TM
– Ergotamine cộng
caffeine
Điều trị cắt cơn sớm đau nửa đầu : Các khuyến cáo
• NSAIDs chỉ định cho đau nửa đầu nhẹ đến
vừa
• Triptan chỉ định cho đau nửa đầu vừa đến
nặng
• Cân nhắc prochlorperazine qua trực tràng • Lựa chọn bậc 3:
– DHE đường mũi – Midrin
• Nếu buồn nôn cản trở việc uống thuốc
– prochlorperazine hoặc indomethacin đường
trực tràng
– sumatriptan, zolmitriptan hoặc DHE xịt mũi – Sumatriptan dưới da
Chỉ định cho điều trị dự phòng
• Trên 2 cơn đau đầu mỗi tuần • Đau đầu gây mất khả năng làm việc ≥ 3 ngày
• Thời gian đau > 48 giờ • Điều trị đau nửa đầu cấp không hiệu quả hoặc
mỗi tháng
• Các cơn đau gây mất khả năng làm việc trầm
bị lạm dụng
trọng
• Tiền triệu kéo dài (> 1 giờ), tiền triệu phức tạp,
hoặc nhồi máu do đau nửa đầu
• Sự chọn lựa của bệnh nhân
Nguyên tắc phòng ngừa chứng đau nửa đầu
• Làm giảm được cường độ hay
tần suất từ 50% trở lên là thành công
• Có thể mất 2-3 tháng để có tác
dụng
• Sử dụng các loại thuốc có lợi
cho tình trạng đi kèm khi có thể
• Mục tiêu là giảm đau đầu, đỡ
phải nghỉ việc hoặc nghỉ học, ít sử dụng thuốc điều trị cắt cơn sớm
Điều trị dự phòng: Chẹn Beta
• Là phương pháp điều trị dự phòng thông dụng
nhất
• Tránh dùng nếu có tiền sử suy tim xung huyết, hen PQ, ĐTĐ (chống CĐ tương đối), trầm cảm
• Propranolol được nghiên cứu nhiều nhất
– 80-240 mg mỗi ngày
• Timolol, atenolol, metoprolol cũng hiệu quả • Bắt đầu với liều thấp, có thể tăng dần đến ức chế beta hoàn toàn (nhịp tim khoảng 50-60)
• Theo dõi HA, nhịp tim
Điều trị dự phòng đau nửa đầu: Divalproex Sodium
• Hiệu quả tương đương với thuốc chẹn beta • Liều 500-1000 mg mỗi ngày là hiệu quả • Cần theo dõi trước khi bắt đầu dùng và định
máu
kỳ các XN: – Chức năng gan, số lượng tiểu cầu, đông
• Chống chỉ định khi mang thai và phụ nữ
trong độ tuổi sinh sản không sử dụng biện pháp tránh thai
• Tác dụng phụ quan trọng: tăng cân
Điều trị dự phòng đau nửa đầu : Topiramate
• Hiệu quả tương tự như propranolol • Tác dụng phụ thường gặp và có thể dẫn đến
ngừng sử dụng – Dị cảm – Mệt mỏi, kém tập trung – Giảm cân – Bệnh tăng nhãn áp cấp tính góc đóng (hiếm)
• Giới hạn liều tối đa là 50 mg bid • Lựa chọn bậc 1 nhưng giá thành cao
Điều trị dự phòng đau nửa đầu : Amitriptyline
• Hiệu quả tương tự propranolol trong thực hành lâm
sàng • Ít dữ liệu
– AAN hạ xuống cấp độ B năm 2012
• Các tác dụng phụ thường gặp và có thể dẫn đến
ngừng sử dụng – Tăng cân – Khô miệng – Táo bón
• Hiệu quả tương đương ở những bệnh nhân không bị
trầm cảm
• Liều thông thường10-50 mg qhs • Hữu ích nếu kèm theo đau mãn tính hoặc mất ngủ
Điều trị dự phòng đau nửa đầu
• Venlafaxine có thể có hiệu quả
– Đề xuất sử dụng nếu amitriptyline thất bại hoặc
không được dung nạpg • Triptans hàng ngày ngắn hạn
– Hiệu quả cho chứng đau nửa đầu liên quan kinh
• Chất ức chế ACE
nguyệt
• ARBs
– Lisinopril hiệu quả trong một nghiên cứu đơn lẻ
– Candesartan có thể có hiệu quả
Tiếp cận bậc ba: Độc tố Botulinum
Độc tố Botulinum tiêm ngoài khoang sọ • Không hiệu quả với chứng đau nửa đầu thỉnh
• Không hiệu quả với chứng đau đầu do căng thẳng
thoảng
mạn tính
• Hiệu quả với chứng đau nửa đầu mạn tính và đau
đầu hàng ngày mạn tính
• FDA cho phép sử dụng cho chứng đau nửa đầu mạn tính (không phải thỉnh thoảng) năm 2010
AAN Guideline: Neurology 2008;70:1707
• Điều trị 12 tuần một đợt
Thuốc dự phòng đau nửa đầu hiện có trên thế giới
Học viện thần kinh Mỹ 2012: Điều trị dự phòng đau nửa đầu dựa trên bằng chứng
Cấp độ A Hiệu quả được xác lập Thuốc chống động kinh Topiramate Divalproex sodium Chẹn Beta Propranolol Metoprolol Timolol Triptans Frovatriptan (Đau nửa đầu
do kinh nguyệt)
Cấp độ B Chắc chắn có hiệu quả Thuốc chống trầm cảm Amitriptyline Venlafaxine Chẹn Beta Atenolol Nadolol Triptans Naratriptan Zolmitriptan
Neurology 2012;78:1137
Điều trị dự phòng dựa trên bằng chứng 2012
Cấp độ U (danh sách rút
gọn)
Dữ liệu mâu thuẫn hoặc không
đầy đủ
Cấp độ C Có thể có hiệu quả ACEi Lisinopril ARB Candesartan Chẹn Alpha Clonidine Thuốc chống động kinh Carbamazepine
Acetazolamide Warfarin Fluoxetine Gabapentin Nifedipine Verapamil
Tóm tắt: Điều trị dự phòng chứng
đau nửa đầu
Thuốc
Công hiệu Tác dụng phụ Chống chỉ định tương đối
4+
2+
Hen suyễn, trầm cảm, suy
tim xung huyết
Chẹn β • Metoprolol • Propranolol
Chống trầm cảm
3+
• Amitriptyline
3+
Tâm thần, tăng sản lành tính
TTL, block tim
• Venlafaxine
1+
Tâm thần
2+
Chống co giật
•
Divalproex
4+
2+
Bệnh gan, rối loạn chảy máu
•
Gabapentin
2+
2+
Bệnh gan, rối loạn chảy máu
•
Topiramate
4+
2+
Sỏi thận
NSAIDs
2+
2+
Loét, viêm dạ dày
Phòng ngừa đau nửa đầu bổ sung: Kết quả tích cực nhưng nghiên cứu nhỏ
1. Coenzyme Q 100 mg 3 lần
Có hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ
•
2. Magnesium citrate 300 mg mỗi ngày
•
Có hiệu quả trong 3-4 thử nghiệm đến thời điểm hiện tại
3. Riboflavin 200 mg bid
•
>50% tỷ lệ đáp ứng trong 2 thử nghiệm nhỏ 4. Petasites 50-75 mg bid
Chiết xuất của cây gai lông Hiệu quả trong 2 thử nghiệm nhỏ Sự an toàn dài hạn chưa rõ
• • •
5. MIG-99
Chiết xuất của dược thảo feverfew Hiệu quả trong 3 nghiên cứu cho đến nay
• •
Headache 2006;46:1012 CMAJ 2010;182:E269
Điều trị dự phòng đau nửa đầu bổ sung dựa trên bằng chứng
Cấp độ C Có thể có hiệu quả • Co-Q10
Cấp độ A Hiệu quả được xác lập • Petasites (Gai lông) Cấp độ B Chắc chắn có hiệu quả • Magnesium • MIG-99 (feverfew) • Riboflavin
AAN Guideline: Neurology 2012;78:1346
Điều trị dự phòng đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi
Điều trị bậc 1
Điều trị bậc 2
Điều trị bậc 3
Propranolol
*Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi
First Line Rx
Second Line Rx
Third Line Rx
Propranolol
Amitriptyline
Divalproex Sodium*
Topiramate*
* Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
Liệu pháp ngăn ngừa đau nửa đầu: Khuyến cáo của tôi
First Line Rx
Second Line Rx
Third Line Rx
Propranolol
Amitriptyline
Lisinopril
Divalproex Sodium*
Verapamil
Topiramate*
Magnesium
Petasites / Butterbur
Riboflavin
* Hiệu quả tương đương propranolol nhưng đắt hơn
Đau đầu do căng thẳng
• Kém hài lòng hơn so với điều
trị đau nửa đầu
• Giảm căng thẳng hoặc phản hồi sinh học có thể hữu ích • Đánh giá tâm thần đối với một
số bệnh nhân
• Vật lý trị liệu cho các điểm bị
đau
• Cân nhắc TMJ hoặc các thành tố có nguồn gốc từ cột sống cổ dẫn đến đau đầu
Điều trị nhức đầu do căng thẳng cấp tính
• ASA hay NSAIDs là cơ bản • Acetaminophen có hiệu quả trên
một số bệnh nhân
• Thuốc có chứa Butalbital cho những bệnh nhân đau đầu không thường xuyên (nguy cơ nghiện và đau đầu nảy lại)
Điều trị dự phòng đau đầu do căng thẳng
1st Line
• Amitriptyline • Nortriptyline
2nd Line
• Venlafaxine • Tizanidine • Mirtazapine
Ineffective
• Botulinum toxin injections • SSRIs
Tổng kết
• Giáo dục người bệnh: Tìm hiểu để tránh các
yếu tố kích hoạt chứng đau nửa đầu
• Điều trị cắt cơn sớm cho chứng đau nửa đầu
– NSAIDs – Triptans – DHE
• Thuốc dự phòng cho chứng đau nửa đầu
– Propranolol – Divalproex sodium – TCAs – Topiramate
Tổng kết
đau nửa đầu – Thao tác cột sống – Rèn luyện thư giãn – Phản hồi sinh học – Liệu pháp nhận thức hành vi
• Thuốc uống bổ sung
• Chiến lược vật lý trị liệu bổ sung cho chứng
– Magnesium – Riboflavin – Petasites (Gai bông) – MIG-99 (feverfew)
Tổng kết
• Điều trị cắt cơn sớm cho chứng đau đầu
do căng thẳng – NSAIDs – ASA
• Dự phòng cho chứng đau đầu do căng
thẳng – Amitriptyline – Tizanidine – Venlafaxine – Mirtazapine
