ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BÊNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP NHƯ THẾ NÀO
TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
Thử nghiệm NINDS
• 20 năm điều trị t-PA
• Điều trị chuẩn vàng cho bệnh
nhân đột quỵ não cấp
4,5 giờ
• Chỉ dưới 5 % bệnh nhân đến <
Nội dung
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối
3. Thuốc tiêu huyết khối
4. Các điều trị kết hợp
Nội dung
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối
3. Thuốc tiêu huyết khối
4. Các điều trị kết hợp
Vùng tranh tối tranh sáng
Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ
Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ
Thời gian đáp ứng tại khoa Cấp cứu được khuyến cáo bởi NIH
DTN ≤60 min: “thời gian vàng” để đánh giá và điều trị đột quỵ não cấp
≤ 25 min Chụp hình ảnh sọ não
≤ 60 min Dùng rt-PA nếu có chỉ định
≤ 45 min Có kết quả xét nghiệm và hình ảnh sọ não
≤ 15 min Thông báo cho nhóm đột quỵ (gồm chuyên gia thần kinh
≤10 min Đánh giá ban đầu bởi bác sỹ (hỏi tiền sử, xét nghiệm & NIHSS)
T=0 Bn nghi ngờ đột quỵ cấp đến viện
NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A).
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg) is recommended for administration to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of Evidence B).
Nội dung
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối
3. Thuốc tiêu huyết khối
4. Các điều trị kết hợp
Liều thuốc tiêu huyết khối?
• Châu Âu và Mỹ: liều 0,9 mg/kg, bolus 10%
• Nhật bản và một số nước châu Á: Liều 0,6 mg/kg, bolus 15%
Vì sao lựa chọn liều thấp ở châu Á
1. Người châu Á dễ có nguy cơ bị chảy máu hơn.
2. Liều rtPA 0,9 mg/kg chưa bao giờ được thực hiện nghiên cứu
có nhóm chứng ở người châu Á.
3. Liều 0,6 mg/kg đã được chấp thuận và sử dụng ở Nhật bản.
4. Lý do vì chi phí điều trị.
Liều tiêu huyết khối ở Việt nam?
• Nghiên cứu tại Khoa cấp cứu-Bệnh viện Bạch mai
– Liều 0,6 mg/kg
• mRS sau 3 tháng: 51,51%.
• ICHs: 1,52%
– Liều 0,62 mg/kg
• Nghiên cứu tại Bv 115 Thành phố Hồ Chí Minh
• mRS sau 3 tháng: 56,3%
• ICHs: 2,1%
Stroke. 2015;46:2541-2548
Stroke. 2014;45:2354-2358
Kết quả hồi phục theo liều thuốc
Stroke. 2014;45:2354-2358
Liều dùng cho người châu Á?
• Nghiên cứu ENCHANTED
– So sánh liều 0,6 mg/kg vs 0,9 mg/kg
– Đã kết thúc 2015 và công bố kết quả năm 5/2016
– Kiểm soát Huyết áp 140-150 mmHg vs < 180 mmHg
– Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 3300
Nội dung
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối
3. Thuốc tiêu huyết khối
4. Các điều trị kết hợp
Stroke. 2015;46:2549-2554
Stroke. 2015;46:2549-2554
Alteplase (n=25)
Tenecteplase
0.1mg/kg (n=25) 0.25mg/kg (n=25)
NIHSS score
14.0 2.3
14.5 2.3
14.6 2.3
Time to treat (hr)
2.7 0.8
3.1 0.9
3.0 0.7
76
80
79
Volume of perfusion lesion — ml
n engl j med 366;12
n engl j med 366;12
Tenecteplase Versus Alteplase in Ischemic Stroke Management (TALISMAN) Thực hiện 1/2015 -6/2020
Nội dung
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối
3. Thuốc tiêu huyết khối
4. Các điều trị kết hợp
Tỉ lệ tái thông thấp
Động mạch cảnh trong
5%
VỊ TRÍ MẠCH TẮC TÁI THÔNG SAU IV rt-PA
Động mạch não giữa M1 30%
Động mạch não giữa M2 42%
Động mạch thân nền 11%
Tổng cộng 30%
Điều trị bắc cầu (bridge-therapy)
Recanalization rate depends on timing, modality and criteria use Kết quả gộp Saqqur cs Stroke 2007 và Bhatia cs Stroke 2010
Điều trị bắc cầu
Điều trị giải nguy ( rescure therapy)
BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ. Tiêu huyết khối tĩnh mạch càng sớm càng tốt Sau 60 phút truyền IV rtPA, bác sĩ đánh giá lại lần 2 Nếu NIHSS lần 2 > 8 hoặc không có cải thiện lâm sàng Can
thiệp nội mạch giải nguy
Điều trị kết hợp (Combined Therapy)
BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ Tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch ngay
sau khi phòng can thiệp sẵn sàng
Khác biệt với điều tri giải nguy:
Bác sĩ không đánh giá thì 2 trước khi can thiệp nội mạch Can thiệp nội mạch tiến hành càng sớm càng tốt sau IV rtPA IV rtPA vẫn tiếp tục trong suốt quá trình can thiệp nội mạch
Vincent Costalat, Stroke.2011;42:1929-1935.
Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu:
1. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ: chống chỉ định điều trị tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn: đáp ứng kém
với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
3. Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ
Quá trình phát triển các dụng cụ can thiệp nội mạch và các thử nghiệm lâm sàng
ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME
2015
Stroke. 2015;46:909-914
• •
•
• • • •
Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): (a) prestroke mRS score0 to 1, (b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, (c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1), (d) age ≥18 years, (e) NIHSS score of ≥6, (f) ASPECTS of ≥6, and (g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset
Stroke. 2015;46:000-000, July, 5
Multiphase CT
Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).
Kết luận
1. Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch là
chuẩn vàng trong cửa sổ 0 – 4,5 giờ.
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 0,6 – 0,9 mg/kg.
3. Các điều trị phối hợp làm tăng hiệu quả điều trị: can thiệp
nội mạch, multi-phase CT.
