Bài giảng Hội chứng thận hư
(Kỳ 7)
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)
3.2. Điều trị triệu chứng:
+ Phù:
Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5-2lít. Nếu
phù nhiều nên sử dụng lasix đường tiêm tĩnh mạch, có thể dùng 2, 4, 6, 8
ống/ngày tuỳ theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Khi đã sử dụng liều cao lasix
mà lượng nước tiểu vẫn không đạt được
1000ml/24 giờ thì có thể:
- Do protein máu quá thấp làm áp lực keo máu giảm nhiều, gây thoát dịch
từ lòng mạch ra khoang gian bào. Phù nặng nhưng thể tích máu lưu thông lại
giảm, làm giảm mức mọc cầu thận, lượng dịch lọc đi tới quai Henle giảm làm
giảm đáp ứng với lasix. Cần nâng áp lực keo máu lên bằng cách truyền đạm.
Khi nồng độ protein máu tăng lên >60g/l sẽ gây đáp ứng tốt với lasix. Lúc này
cần theo dõi lượng nước tiểu 24giờ cẩn thận để điều chỉnh liều lasix, tránh gây
mất nước- điện giải và tụt huyết áp.
- Do cường aldosterol thứ phát: vì khối lượng máu lưu thông giảm, làm
giảm lưu lượng máu qua thận đã kích thích gây tăng tiết renin làm tăng
aldosterol thứ phát. Tăng aldosterol làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa và
ống góp. Vì vậy, có thể kết hợp lasix với thuốc kháng aldosterol như:
spironolacton, aldacton (viên 100mg cho 4 viên/ngày).
- Do giảm lượng natri đi tới quai Henle: có thể do bệnh nhân ăn nhạt quá
lâu ngày gây giảm natri máu. Lượng natri đi tới quai Henle giảm cũng làm
giảm đáp ứng với lasix. Có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc tiêm tĩnh
mạch 5ml natri-clorua 10% sẽ gây được đáp ứng với lasix. Quyết định tiêm
natri-clorua ưu trương phải rất thận trọng, chỉ tiêm khi xác định chắc chắn có
giảm natri tổng lượng, nếu không sẽ gây tăng natri tổng lượng và làm phù tăng
lên.
Cần lưu ý khi điều trị bằng corticoit hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác
có hiệu quả, sẽ làm lượng nước tiểu tăng lên. Khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc
lợi tiểu, có thể đái nhiều gây mất nước-điện giải, nhất là giảm kali máu và tụt
huyết áp gây nguy hiểm. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều lượng
thuốc lợi tiểu và bổ sung kali kịp thời.
Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch
màng tinh hoàn thì không nên chọc tháo dịch. Chỉ chọc tháo dịch khi có chèn
ép gây khó thở. Vì chọc tháo
dịch, dịch sẽ tái lập nhanh đồng thời gây mất protein lại làm phù và tràn
dịch nặng hơn. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và
thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được hấp thu hết và không để lại di chứng.
+ Tăng huyết áp:
Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, phải dùng thuốc hạ huyết áp để đưa
huyết áp về mức bình thường. Nhóm thuốc chẹn dòng canxi thường được chọn
sử dụng.
+ Điều chỉnh tăng lipit máu:
Tăng lipit máu là hậu quả của giảm áp lực keo máu, đã kích thích gan
tăng tổng hợp lipit; đồng thời do mất qua nước tiểu các enzym chuyển hoá lipit.
Khi hội chứng thận hư giảm hoặc hết, lipit máu sẽ dần trở về giới hạn bình
thường. Vì vậy một số tác giả chủ trương không cần điều trị hạ lipit máu;
nhưng nhiều tác giả cho rằng, tăng lipit máu sẽ góp phần làm tăng biến chứng
vữa xơ động mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận. Do đó, vẫn cần thiết phải hạ
lipit máu xuống mức bình thường. Trong hội chứng thận hư, tăng nhiều
cholesterol và triglycerit, do đó nhóm fibrat thường được lựa chọn như lipanthyl,
lipavlon.
+ Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn dù ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, đều làm tăng
lượng phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một
đợt tiến triển nặng lên của bệnh cầu thận hoặc làm hội chứng thận hư nặng lên.
Vì vậy, nếu có nhiễm khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm
khuẩn, phải có biện pháp dự phòng, đặc biệt chú ý là các nhiễm khuẩn ở họng,
amydal, chân răng, nhiễm khuẩn ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp
bezathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị mỗi tháng trong nhiều năm. Cần lưu ý, có
nhiều thuốc kháng sinh độc với thận, do đó sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn
thận. Nhóm kháng sinh bêta lactamin ít độc với thận nhất, nhóm aminoglycozit rất
độc với thận.
Các nhiễm khuẩn đặc hiệu (như lao, viêm gan virut) dễ xảy ra ở bệnh
nhân có hội chứng thận hư. Vì bản thận hội chứng thận hư đã gây giảm đáp
ứng miễn dịch vì giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời với
dùng thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy, trước khi điều trị cần xét nghiệm HBsAg,
phản ứng Mantoux, chụp X quang tim-phổi.
3.2.1. Điều trị và dự phòng các biến chứng:
- Tỉ lệ biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng
thận hư khá cao, trong đó có nghẽn tắc tĩnh mạch thận, làm chức năng thận suy
giảm nhanh, nhất là thể viêm cầu thận màng. Biến chứng này có lẽ do hiện
tượng tăng đông máu xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, đồng thời do
đặc điểm dòng máu tĩnh mạch thận. Máu từ động mạch thận sau khi qua thận,
đã được lọc đi một lượng nước làm máu ở tĩnh mạch thận được cô đặc hơn, độ
nhớt cao hơn và tốc độ dòng chảy chậm đi do thể tích giảm, vì vậy dễ hình
thành nghẽn tắc tĩnh mạch thận.
Với các bệnh nhân có hội chứng thận hư nặng, albumin máu < 20g/l thì
cần làm xét nghiệm thăm dò chức năng đông máu. Nếu có hiện tượng tăng đông
máu, cần cho thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) hoặc thuốc kháng
vitamin K (như wafarin, syntrom) để dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch. Nếu có
nghẽn tắc mạch (tĩnh mạch hoặc động mạch) xảy ra (phát hiện được trong vòng
6 giờ đầu) cần điều trị tích cực bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc
kháng đông như heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox...) hoặc
heparin không phân đoạn.
- Biến chứng do sử dụng corticoit: cần khám xét bệnh nhân cẩn thận
trước khi quyết
