zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:130

Báo xấu

12
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 của tập bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại cung cấp cho sinh viên những kiến thức tổng quát về bệnh học xuất huyết tiêu hóa; chấn thương bụng kín; vết thương thấu bụng; viêm ruột thừa cấp; thủng dạ dày – tá tràng; sỏi túi mật; thoát vị thành bụng; viêm tụy cấp;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y ------***------ BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BS. CKII. Hồ Văn Bình LƢU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y ------***------ BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI Biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BS. CKII. Hồ Văn Bình LƢU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y LỜI GIỚI THIỆU Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI” gồm chủ yếu là các chủ đề bệnh học Ngoại khoa thƣờng gặp, cung cấp các kiến thức sâu về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và đặc biệt là kiến thức điều trị. Giáo trình này đƣợc cập nhật để đạt đƣợc chuẩn năng lực đầu ra. Phƣơng pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hƣớng tăng cƣờng tính tự chủ của ngƣời học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line... do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phƣơng tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trƣớc khi lên lớp, trƣớc khi đi thực hành tại bệnh viện. Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chƣơng trình và chuẩn năng lực hiện hành, đƣợc biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trƣờng Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dƣợc TP. HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng nhƣ thực tiễn lâm sàng. Chúng tôi hy vọng và tin tƣởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI” này sẽ đƣợc đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chƣơng trình đào tạo này.
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ........................................................................................................... 1 CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN..................................................................................................... 14 VẾT THƢƠNG THẤU BỤNG .................................................................................................... 27 VIÊM RUỘT THỪA CẤP ........................................................................................................... 35 THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ................................................................................................ 46 SỎI TÚI MẬT .............................................................................................................................. 77 THOÁT VỊ THÀNH BỤNG ........................................................................................................ 91 VIÊM TỤY CẤP ........................................................................................................................ 111 HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC ............................................................................................. 127 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT ......................................................................................................... 140 CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO KÍN ............................................................................................... 150 SỎI TIẾT NIỆU .......................................................................................................................... 166 BƢỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN .......................................................................................... 187 CHẤN THƢƠNG THẬN KÍN ................................................................................................... 210 GÃY THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN ....................................................................................... 227 BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG ................................................ 236
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học xuất huyết tiêu hóa (XHTH). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được định nghĩa xuất huyết tiêu hóa (XHTH). 2.2. Trình bày được các nguyên nhân của XHTH. 2.3. Chẩn đoán và phân độ được XHTH. 2.4. Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân XHTH theo từng nguyên nhân. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học XHTH vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý XHTH. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phan Minh Trí – PGs. Đỗ Đình Công (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 1
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng 1.1. Định nghĩa XHTH đƣợc định nghĩa là sự đào thải qua đƣờng miệng và/ hoặc là qua đƣờng đƣờng hậu môn một số lƣợng máu từ các thƣơng tổn của đƣờng tiêu hoá. XHTH có thể do nhiều nguyên nhân, đại thể hoặc vi thể. Biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu. Đứng trƣớc một trƣờng hợp XHTH cao hoặc thấp thì thái độ cấp cứu đầu tiên rất quan trọng, bao gồm đánh giá mức độ nặng của xuất huyết, xác định nguyên nhân và có kế hoạch theo dõi và thái độ xử trí. 1.2. Một số yếu tố thuận lợi  Thay đổi thời tiết: Xuân-hè, thu-đông.  Căng thẳng quá mức.  Sau dùng thuốc chống viêm, giảm đau (NSAIDS), corticoid, …  Giới tính: gặp cả ở nam và nữ nhƣng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.  Tuổi: gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng hay gặp từ 20 - 50 tuổi. 1.3. Nguyên nhân 1.3.1. Xuất huyết tiêu hoá cao (từ góc Treitz trở lên) 1.3.1.1. Ở hệ tiêu hoá - Thực quản: U, polyp, dãn tĩnh mạch, dị vật, viêm trào ngƣợc dịch vị, hoá chất. - Dạ dày: loét, ung thƣ, viêm, thoát vị hoành, dị dạng mạch máu. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: làm tĩnh mạch nông thực quản, dạ dày giãn to và có thể vỡ. + Block ngoài gan: chèn ép vào tĩnh mạch cửa (ung thƣ tụy, dạ dày, hạch lao cuống gan, viêm xơ cuống gan sau viêm đƣờng mật, nang). + Ung thƣ gan. + Tắc tĩnh mạch cửa: do nhiều nguyên nhân.  Block trong gan: Xơ gan, gan xơ bẩm sinh, ung thƣ gan thứ phát.  Block trên gan: Tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy (bệnh tắc tĩnh mạch) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 2
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hoặc tắc các thân tĩnh mạch to trên gan (hội chứng Budd - Chiari). - Chảy máu đƣờng mật + Máu từ trong gan đổ vào đƣờng mật xuống tá tràng. + Nguyên nhân:  Ung thƣ gan.  Sỏi mật hoặc giun lên ống mật.  Áp xe đƣờng mật.  Dị dạng động mạch gan. 1.3.1.2. Ngoài hệ tiêu hóa a. Một số bệnh máu - Bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu mạn. - Bệnh suy tủy xƣơng: Tiểu cầu giảm dẫn đến chảy máu. - Bệnh máu chậm đông: Thiếu các yếu tố tạo nên prothrompin. - Bệnh ƣa chảy máu: Thiếu về số lƣợng, chất lƣợng tiểu cầu. - Suy gan; xơ gan, viêm gan làm tỉ lệ prothrombin giảm gây chảy máu.  Do dùng một số thuốc - Một số thuốc có biến chứng ở dạ dày: corticoid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDS),… - Thuốc chống đông: Deparin, dicoumarol. 1.3.2. Xuất huyết tiêu hoá thấp 1.3.2.1. Ở hệ tiêu hoá a. Ruột non: Ít gặp. - Khối u, Polyp. - Lồng ruột. - Viêm túi thừa Meckel. b. Đại tràng - U: nhất là hồi - manh tràng, ... - Polyp. - Lồng ruột. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 3
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Viêm loét hồi - manh tràng do thƣơng hàn, viêm loét trực - đại tràng chảy máu. - Lao đại tràng hay gặp ở hồi - manh tràng. - Bệnh Crohn. - Dị dạng mạch máu. - Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân). - Túi thừa (diverticule). c. Nguyên nhân ở hậu môn - trực tràng - Trĩ (nội và ngoại). - Sa niêm mạc hậu môn. - Táo bón. - Lỵ (amip hay trực khuẩn) có thể ở toàn bộ đại tràng nhƣng bao giờ cũng gây loét ở trực tràng. - Viêm hậu môn (thƣờng do nhiễm khuẩn). - Nứt hậu môn. 1.3.2.2. Ngoài hệ tiêu hoá - Gồm các nguyên nhân đã nêu ở phần tiêu hoá cao. - Các nguyên nhân khác hiếm hơn: + Tụy lạc chỗ. + Niêm mạc tử cung lạc chỗ: chảy máu trùng với kỳ kinh, dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá phù nề chảy máu. Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, dễ nhầm với viêm ruột hoại tử. + Tăng huyết áp biến chứng XHTH. 2. Triệu chứng 2.1. Tiền triệu Đau thƣợng vị dữ dội hơn mọi ngày ở ngƣời có loét dạ dày hoặc loét hành tá tràng. Cảm giác cồn cào, nóng thƣợng vị, mệt lả sau uống NSAIDS hoặc corticoid. Lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức quá mức hoặc chẳng có lý do gì tự nhiên thấy chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 4
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Có khi không có dấu hiệu báo trƣớc mà đột ngột nôn ra nhiều máu đỏ tƣơi, gặp trong vỡ tĩnh mạch thực quản. 2.2. Lâm sàng 2.2.1. Nôn ra máu 2.2.1.1. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn Không có dấu hiệu báo trƣớc. Đột ngột nôn ra máu đỏ tƣơi, không có thức ăn, máu nôn ra có thể đông lại. 2.2.1.2. Loét dạ dày, hành tá tràng Số lƣợng ít nhiều tùy mức độ. Máu thành cục nhƣ hạt ngô, hạt đậu. Màu nâu sẫm hoặc đỏ nhạt. Lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng. 2.2.1.3. Chảy máu đường mật Nôn máu đông có hình thỏi nhỏ dài giống ruột bút chì. 2.2.2. Tiêu phân có máu Đen sệt, nát nhƣ nhựa đƣờng, hoặc sệt lỏng nhƣ bã cà phê. Mùi thối khắm (nhƣ cóc chết). Số lần đi ngoài: tùy mức độ có thể 2 - 3 lần trong 24h hoặc nhiều hơn. Nếu đen là do máu ứ đọng trong ống tiêu hoá, mùi đặc biệt thối khắm và thƣờng có nguồn gốc ở cao. Máu đỏ tƣơi thƣờng là do mới chảy và có nguồn gốc ở thấp (trĩ, u trực tràng, ...). 2.2.3. Dấu hiệu mất máu cấp Ngất xỉu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nổi da gà, da niêm mạc nhợt; có khi vật vã, giãy dụa. Mạch (nhịp tim) nhanh > 100 lần/phút, nhỏ khó bắt. Huyết áp động mạch tối đa giảm, có khi không đo đƣợc huyết áp. Thiểu hoặc vô niệu. 3. Cận lâm sàng 3.1. Xét nghiệm máu - Hồng cầu giảm (tùy mức độ). Huyết sắc tố giảm. Hematocrit giảm. - Hồng cầu lƣới tăng (bình thƣờng 0,8 - 1,2%). 3.2. Xét nghiệm phân Phản ứng Weber - Meyer (+). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 5
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.3. Nội soi tiêu hóa trên và dƣới Thấy vị trí ổ máu chảy, số lƣợng một hay nhiều ổ, máu chảy thành tia hay rỉ rả. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định 4.1.1. Trƣờng hợp dễ Thƣờng rõ ràng trong các trƣờng hợp điển hình với 3 dấu hiệu: - Nôn ra máu: máu đỏ khi chảy máu mới, máu đen khi chảy máu cũ (lâu). - Tiêu phân đen (đen quánh nhƣ nhựa đƣờng hay bã cà phê, thối khắm). - Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trƣớc khi nôn máu và/ hoặc đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tƣ thế, thoáng ngất, thậm chí có thể ngất. Khám thấy da xanh, niêm nhợt và có thể biểu hiện sốc mất máu. 4.1.2. Trƣờng hợp khó Một số bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen: - Đặt sonde dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán. - Thăm trực tràng: tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trƣờng hợp chảy máu cấp với số lƣợng nhiều). - Nếu có thể làm phản ứng tìm máu trong phân (phản ứng Weber - Meyer): ít giá trị thực tế trong cấp cứu vì cho kết quả muộn. - Xét nghiệm: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm (giai đoạn sau). Đôi khi phải làm nội soi tiêu hóa cấp cứu trong trƣờng hợp lâm sàng nghĩ nhiều đến XHTH. 4.2. Chẩn đoán mức độ 4.2.1. Ý nghĩa Chẩn đoán đúng mức độ để áp dụng phác đồ điều trị phù hợp, kết quả cầm máu nhanh, bệnh nhân hồi phục nhanh. Để tiên lƣợng, có phƣơng pháp điều trị hợp lý, hiệu quả (phẫu thuật, chích cầm máu qua nội soi, …). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 6
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.2.2. Phân loại mức độ Đánh giá mức độ nặng của XHTH dựa vào khối lƣợng máu mất (qua phân, qua nôn), huyết động (mạch, huyết áp) và các xét nghiệm huyết học (hồng cầu, Hct). Chỉ tiêu/Mức độ Nặng Vừa Nhẹ Mạch (nhịp/phút) > 120 100 - 120 < 100 Huyết áp (mmHg) < 90 90 - 100 > 100 Hồng cầu (triệu/mm3) 3 Huyết sắc tố (g/l) 6 Hematocrit (%) < 20 20 – 30 > 30 4.2.3. Xác định chảy máu nặng: nếu có - Huyết động không ổn định + Hạ huyết áp tư thế: Bệnh nhân chuyển từ nằm sang ngồi thì huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 l/phút (mất khoảng 20% thể tích tuần hoàn). + Sốc mất máu  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (hoặc giảm trên 40 mmHg so với số huyết áp tâm thu bình thƣờng ở bệnh nhân tăng huyết áp).  Đầu chi lạnh, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.  Thiểu niệu.  Thoáng ngất hoặc ngất, có thể kích thích, vật vã, co giật thậm chí hôn mê (thiếu máu não). - Lƣợng máu mất ƣớc tính > 1500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h để giữ đƣợc huyết động ổn định. - Bệnh nhân chảy máu tƣơi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày hoặc ỉa phân nƣớc máu đỏ là dấu hiệu chảy máu nặng. - Xét nghiệm máu: Hct < 20 %, RBC < 2 triệu /mm3, Hb < 6 g/dl. Tuy nhiên xét nghiệm máu là chỉ dẫn kém nhạy vì thƣờng chỉ biểu hiện vài giờ sau khi chảy máu). - Một số yếu tố làm tăng độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý mạch vành, suy tim, ... TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 7
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.3. Chẩn đoán phân biệt 4.3.1. Ho ra máu: nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra. Thƣờng máu ra sau cơn ho, máu đỏ tƣơi có bọt, máu ra kéo dài ít dần nên đƣợc ví là đuôi khái huyết. 4.3.2. Chảy máu mũi, họng: Thăm khám mũi, miệng sẽ thấy tổn thƣơng. 4.3.3. Ăn tiết canh: sau ăn tiết canh nôn ra, toàn trạng tốt, da niêm vẫn hồng. 4.3.4. Sau uống bismuth, than hoạt, chất sắt: phân có màu đen nhƣng không thối khắm, hỏi trƣớc đấy có dùng các thuốc trên. 4.3.5. Phân đen do mật nhiều: phân nhìn kỹ có màu xanh không thối. 4.3.6. Phân đen do táo bón lâu ngày: phân cứng, sẫm, không đen. 4.3.7. Phân đỏ sau dùng Rifampicin. 4.4. Chẩn đoán nguyên nhân Để chẩn đoán đƣợc nguyên nhân XHTH không dễ. Ngày nay có sự trợ giúp của siêu âm, X quang, xét nghiệm, sinh hoá gan - mật, ... và đặc biệt vai trò của nội soi tiêu hóa giúp việc chẩn đoán nguyên nhân XHTH nhanh và chính xác hơn. 4.4.1. Xuất huyết tiêu hóa trên 4.4.1.1. Ba nguyên nhân chính (75 - 80%). a. Loét dạ dày - tá tràng (40%) - Lâm sàng + Tiền sử đau thƣợng vị có chu kỳ hoặc đã đƣợc chẩn đoán loét. + Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày (corticoide, thuốc chống viêm không steroide, ... ). - Nội soi dạ dày - tá tràng: xác định chính xác, vị trí và tình trạng loét, đang còn chảy máu hay đã cầm (phân độ Forrest). Ngoài ra có thể kết hợp chích xơ cầm máu. b. Viêm dạ dày - tá tràng cấp chảy máu (20%) - Lâm sàng: nghĩ đến chẩn đoán nếu bệnh nhân mới dùng thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày hoặc trong tình trạng stress (hôn mê, trụy mạch, suy hô hấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 8
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Hôn mê: sau những chấn thƣơng sọ não (Cushing ulcer), viêm màng não hay xuất huyết màng não và u não. + Suy hô hấp cấp hay mạn tính: thậm chí trong những trƣờng hợp mất bù trừ hô hấp ngay cả khi bệnh nhân đƣợc thông khí hỗ trợ. + Suy thận cấp hay mạn tính: với thiểu niệu - vô niệu thậm chí ở những bệnh nhân đang thấm mật phúc mạc. + Suy gan cấp tính hoặc những mất bù của suy gan mạn tính (xơ gan). + Nhiễm trùng sâu: thƣờng với nhiễm trùng máu chẳng hạn nhƣ những ổ áp xe sâu, những ổ hoại tử (viêm tuỵ hoại tử), nhiễm trùng dạ dày - ruột cấp tính và nhiễm trùng tiết niệu. + Trụỵ tim mạch: cho dù là những nguyên nhân gì. + Biến chứng hậu phẫu. + Sau bỏng nặng. - Nội soi dạ dày - tá tràng: giúp xác định chẩn đoán. Hình ảnh viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xung huyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc. c. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn (15%) - Là một biến chứng nặng và thƣờng gặp của xơ gan, thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Lâm sàng + Triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và /hoặc suy gan. + Bệnh nhân thƣờng nôn ra máu đỏ tƣơi, số lƣợng nhiều. - Siêu âm gan mật: thấy các triệu chứng của xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Nội soi dạ dày - tá tràng: khẳng định chẩn đoán. + Thấy các phình mạch ở thực quản và/hoặc ở dạ dày chảy máu. + Giúp xác định mức độ phình mạch và cho phép can thiệp điều trị. 4.4.1.2. Các nguyên nhân khác - Chảy máu đƣờng mật: sau chụp đƣờng mật qua da, chọc sinh thiết gan, chụp ống mật tụy, ... ERCP (chụp mật tụy ngƣợc dòng qua nội soi) khẳng định chẩn đoán. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 9
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bệnh nhân nôn nhiều, nhất là sau uống rƣợu. Chẩn đoán bằng nội soi. - Ung thƣ dạ dày. 4.4.2. Xuất huyết tiêu hóa dƣới 4.4.2.1. Xuất huyết nặng: Thƣờng có các nguyên nhân sau - Loét do nhiệt (ulcération thermometrique): Ở những bệnh nhân kẹp nhiệt độ hậu môn hằng ngày, điều trị là khâu lại chỗ loét bằng soi hậu môn và gây tê. - Viêm đại tràng chảy máu. - Trĩ xuất huyết: Phải loại trừ nguyên nhân khác, nhất là ung thƣ đại - trực tràng tiềm tàng. - Xuất huyết túi thừa của đại tràng sigma: Vấn đề chẩn đoán nhờ chụp động mạch mạc treo hoặc soi đại tràng. Điều trị ngoại khoa cấp cứu hoặc trì hoãn. - Viêm túi thừa Meckel chảy máu. 4.4.2.2. Xuất huyết tiêu hóa vừa hoặc nhẹ Có thể tự cầm máu hoặc nhờ điều trị nội khoa. - Bệnh lý của trực tràng, đại tràng + U lành tính. + Ung thƣ. + Bệnh Crohn. - Loét trực tràng hậu môn, nứt kẽ hậu môn chảy máu. - Bệnh lý ruột non: U lành tính hay ác tính ruột non và loét ruột non. 5. Điều trị Cần rất khẩn trƣơng, nhất là trong các trƣờng hợp XHTH nặng. Kết hợp các biện pháp hồi sức (nhằm bù thể tích tuần hoàn, bù lại máu và nâng huyết áp ) với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân. 5.1. Các biện pháp hồi sức 5.1.1. Các động tác câp cứu cơ bản - Đặt bệnh nhân ở tƣ thế nằm đầu thấp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 10
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Thở O2 mũi 2 - 6 l/phút. Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngƣợc vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức. - Đặt 2 đƣờng truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đạt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), đo CVP nếu có suy tim. - Đặt sonde tiểu theo dõi lƣợng nƣớc tiểu. - Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày. - Lấy máu làm xét nghiệm: công thức máu, đông cầm máu, nhóm máu. - ECG, nhất là ở bệnh nhân già hoặc có tiền sử bệnh mạch vành. 5.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc - Truyền NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch cao phân tử trong khi chờ nhận máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch. - Số lƣợng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Mục đích nhằm đƣa bệnh nhân thoát sốc (huyết áp tâm thu > 90 mmHg, nƣớc tiểu > 50 ml/h, hết kích thích vật vã). - Cần theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim mạch. 5.1.3. Truyền máu - Cần truyền máu trong các trƣờng hợp chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt đƣợc huyết động ổn định và Hct > 25% (> 30% ở ngƣời già có bệnh lý mạch vành hoặc suy hô hấp). - Cần truyền huyết tƣơng tƣơi đông lạnh nếu có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30%. - Truyền khối tiểu cầu nếu số lƣợng tiểu cầu < 50.000/mm3. 5.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân 5.2.1. Loét dạ dày - tá tràng Đa số tự cầm, khoảng 20% phải phẫu thuật do chảy máu nặng, kéo dài hoặc tái phát. 5.2.1.1. Điều trị nội khoa: có thể giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật. - Nội soi can thiệp điều trị (vừa chẩn đoán, vừa can thiệp điều trị cấp cứu): TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 11
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Tiêm chất co mạch tại chỗ (adrenalin). + Tiêm chất gây xơ (rƣơụ nguyên chất, polidocanol). - Thuốc ức chế tiết acid với rửa dạ dày: Truyền thuốc ức chế bài tiết dịch vị (để phòng tái phát, ít tác dụng cầm máu): Esomeprazole 2 lọ bolus sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch. - Chụp ĐM can thiệp cầm máu (vừa chẩn đoán vừa điều trị). + Truyền Vasopressin chọn lọc vào động mạch chảy máu. + Gây tắc mạch chọn lọc bằng keo gelatin (Gelfoam) hoặc clip. 5.2.1.2. Phẫu thuật: Chỉ định trong các trƣờng hợp sau. - Chảy máu nặng: Sốc mất máu hay phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h mà huyết động vẫn không ổn định. - Chảy máu dai dẳng (cần truyền trên 8 đơn vị máu) hoặc chảy máu tái phát và sụt giảm Hb > 2 g/dl. - Nội soi thấy ổ loét vẫn đang chảy máu khó cầm. - Khó khăn tìm máu truyền nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi. - Thất bại với điều trị nội khoa. 5.2.2 Viêm dạ dày - tá tràng cấp - Không có điều trị đặc hiệu. - Hạn chế yếu tố kích thích và điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế tiết dịch vị. - Nếu chảy máu nhiều: có thể truyền Vasopessin hoặc Somatostatin. - Phẫu thuật: nếu chảy máu nặng không cầm. 5.2.3. Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn 5.2.3.1. Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken - Blakemore) - Khá hiệu quả để cầm máu tạm thời. - Kỹ thuật khá phức tạp, nguy cơ biến chứng nặng nếu đặt sai kỹ thuật hoặc lƣu sonde kéo dài (> 24 h), 50% tái phát chảy máu sau khi tháo bóng chèn. 5.2.3.2. Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa - Vasopressin: truyền tĩnh mạch. Hiệu quả cầm máu khoảng 60 - 80% trƣờng hợp. Nguy cơ biến chứng: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, ... TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 12
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Somatostatin: hiệu quả cầm máu tốt hơn Vasopressin, ngoài ra còn có tác dụng cầm máu dạ dày và ít tác dụng phụ hơn. - Propranolol. 5.2.3.3. Nội soi can thiệp cầm máu - Chích xơ cấp cứu: hiệu quả cầm máu 60 - 100% trƣờng hợp, tỷ lệ chảy máu tái phát < 30%, góp phần giảm tỷ lệ tử vong. - Thắt phình mạch: hiệu quả cầm máu tƣơng đƣơng với gây xơ nhƣng cần bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm. 5.2.3.4. Phẫu thuật nối cửa - chủ - Cầm máu đƣợc 95% trƣờng hợp. Tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và nguy cơ bệnh não gan. - Nối thông cửa - chủ trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 13
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thƣơng bụng kín (CTBK). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được định nghĩa về CTBK. 2.2. Trình bày được các cơ chế gây CTBK. 2.3. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong CTBK. 2.4. Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân bị CTBK. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học CTBK vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý CTBK. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phan Minh Trí – PGs. Đỗ Đình Công (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 14
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng 1.1. Định nghĩa CTBK hay gọi là chạm thƣơng bụng bao gồm cả những tổn thƣơng về bụng, tổn thƣơng có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhƣng có thể tổn thƣơng các tạng đặc trong ổ bụng (nhƣ gan, lách, tụy, ...) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thƣơng tổn phối hợp khác). 1.2. Nguyên nhân CTBK thƣờng gặp trong thời bình. Tai nạn giao thông chiếm 50 - 75% các nguyên nhân của CTBK. Các nguyên nhân khác gồm: đánh nhau, rơi từ trên cao, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, … 1.3. Tổn thƣơng giải phẫu 1.3.1. Tổn thƣơng thành bụng Là thƣơng tổn bên ngoài mà không gây tổn thƣơng tạng trong ổ bụng. Thƣơng tổn gồm bầm máu, phù nề dƣới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thƣợng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da. 1.3.2. Tổn thƣơng tạng bên trong Thƣơng tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trƣớc mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phƣơng pháp để không bỏ sót tạng bị thƣơng tổn. Tạng thƣờng bị tổn thƣơng, theo thứ tự là: lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ. 1.4. Cơ chế tổn thƣơng 1.4.1. Sự giảm tốc đột ngột Làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thƣơng thƣờng là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định. 1.4.2. Sự đè nghiến Các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thƣờng bị tổn thƣơng nhiều hơn cả. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 15
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4.3. Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột Cơ chế này gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle). 2. Lâm sàng 2.1. Hỏi bệnh Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì rất thuận lợi cho việc thăm khám thực thể. Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi ngƣời nhà hoặc ngƣời đƣa bệnh nhân vào viện. - Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn. + Cơ chế gây chấn thƣơng: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp. - Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn: + Đau bụng: là triệu chứng thƣờng xuyên gặp, chú ý vị trí đau nhiều nhất. + Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không). + Tiểu tiện: đái máu hay nƣớc tiểu trong. 2.2. Khám thực thể Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ). Cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ƣu tiên (hô hấp/cột sống cổ - tuần hoàn - thần kinh trung ƣơng - bụng - tứ chi). 2.2.1. Toàn thân 2.2.1.1. Tình trạng sốc mất máu Khi bị tổn thƣơng tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong (xuất huyết nội) cấp tính, lƣợng máu mất thƣờng nhiều và ảnh hƣởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nƣớc. Chỉ khỏang 65% các trƣờng hợp chảy máu trong xoang bụng đƣợc chẩn đoán trên lâm sàng. 2.2.1.2. Hội chứng nhiễm trùng (viêm phúc mạc) Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng. Khám bụng trƣớng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi cùng đau. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 16

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.