Bài giảng Nội bệnh lý 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội bệnh lý 1 là môn học chủ yếu tập trung về nội tiêu hóa và nội tiết, sinh viên cần phát hiện được các dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh và nắm được các phương pháp điều trị nội khoa. Bài giảng Nội bệnh lý 1 được chia thành 2 phần, phần 1 này cung cấp cho sinh viên những nội dung về: viêm tụy cấp; xơ gan; bệnh lý đại tràng chức năng; xuất huyết tiêu hóa; trào ngược dạ dày thực quản (Gred); loét dạ dày - tá tràng; áp xe gan; viêm gan;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội bệnh lý 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ 1 Biên soạn: BS. CKI. Nguyễn Xuân Đặng BS. CKI. Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ 1 Biên soạn: BS. CKI. Nguyễn Xuân Đặng BS. CKI. Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Nội bệnh lý 1 là môn học được giảng dạy ở Trường Đại học Võ Trường Toản, có thời lượng 15 tiết tương ứng 01 tín chỉ. Nội bệnh lý 1 chủ yếu tập trung về nội tiêu hóa và nội tiết, sinh viên cần phát hiện được các dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh và nắm được các phương pháp điều trị nội khoa. Bài giảng gồm 15 chương, giới thiệu về các dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh và phương pháp điều trị nội khoa một số bệnh lý phổ biến về nội tiêu hóa và nội tiết. Sinh viên phải nắm vững kiến thức để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong học phần. i
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Nội bệnh lý 1 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS.CKI. Nguyễn Xuân Đặng BS. CKI. Lê Hoài Thanh ii
CHƯƠNG 1: VIÊM TỤY CẤP 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, hội chứng của viêm tụy cấp, các cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán bệnh lý và điều trị viêm tụy cấp. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp. 2. Trinh bày được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp. 3. Trình bày được tiên lượng viêm tụy cấp. 4. Trình bày được các phương pháp điều trị viêm tụy cấp. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để nắm được các vấn đề trong triệu chứng, hội chứng của bệnh lý viêm tụy cấp, nắm được các cận lâm sàng để áp dụng thành thạo trong việc thăm khám và đề nghị các cận lâm sàng phù hợp và đưa ra chẩn đoán chính xác. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình giảng dạy Giáo trình Nội bệnh lý 1. (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 1.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. GS. TS Ngô Quý Châu. (2018). Bệnh học Nội khoa tập 1, 2. Đại học Y Dược Hà Nội: NXB. Y học Hà Nội. 2. PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh; GS. TS. Ngô Quý Châu. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Bệnh viện Bạch Mai. NXB. Y học. 3. Điều trị học nội khoa tập 1, 2. (2011). NXB. Y học Hà Nội. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cáp tính các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong, về mặt giải phẫu bệnh có hai thế viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. ơ các nước phương tây thì khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại tủ và trong số các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10- 30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực. 1
1.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng Dấu hiệu khởi phát: viêm tụy cấp thường khởi phát sau các bữa ăn thịnh soạn, ăn quá nhiều thịt và uống nhiều rượu. Một vài các yếu tố khởi phát khác như cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp. Đau bụng: là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau. Vị trí đau khu trú vùng thượng vị. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng. Đau lan vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Kiểu đau: đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ. Tính chất cũng như mức độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân: Viêm tụy cấp do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng. Viêm tụy cấp do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi. Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm. 1.2.2.2. Thăm khám lâm sàng: Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu. Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử. Thiếu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều hay ít tùy thuộc vào thể viêm tụy cấp: viêm tụy cấp thể hoại tử có thể gặp thiếu máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc... Khám bụng: bụng chướng thường chướng hơi căng cứng và ấn đau có thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Đôi khi rất khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý cấp tính khác ở bụng như viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột hoại tử, chảy máu trong ổ bụng. Ở các giai đoạn muộn có thề gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ trướng. Mức độ cổ trướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở. Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay thể khu trú. Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng, viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây ra tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện. Đây là một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điều trị kịp thời. Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hay 2 bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình. Vàng da là một trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh. Vàng da thường ít gặp. Dấu hiệu xuất huyết dưới da có gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng bầm tím đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang phúc mạc. 2
1.2.2.3. Tiền sử Cần khai thác kỹ các tiền sử của cả bản thân và gia đình bệnh nhân: viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương. 1.2.2.4. Cận lâm sàng Xét nghiệm Amylase hoặc lipase máu: tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn đoán. Amylase thường tăng sớm hơn lipase và trở vể bình thường trước lipase. Nguyên nhân tăng Amylase máu gặp rất nhiều: nguyên nhân hàng đầu vẫn là nguyên nhân viêm tụy cấp, sau đến là các nguyên nhân bệnh lý tại tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy. Nhóm nguyên nhân tăng Amylase máu ngoài tụy hay gặp sau đó là các nguyên nhân bụng cấp tính: viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật. Các nguyên nhân cần được xác định sớm vì hướng điều trị là khác nhau và cần giải quyết sớm mới hy vọng cứu sông bệnh nhân. Các nguyên nhân tăng Amylase máu khác. − Bệnh lý tuyến mang tai. − Suy thận. − Macroamylase. − Tiểu đường, nhiễm toan xeton. − Nhiễm HIV. − Dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi: Morphin. Xét nghiệm máu khác. Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP (C-reactive protein), yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ 2 sau viêm tụy cấp. Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật. Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng, khí máu động mạnh, đường máu, LDH, điện giải, calci máu. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng. Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, có thể phát hiện các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy. Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm tụy, cũng như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác, phát hiện nguyên nhân viêm tụy cấp như sỏi mật. Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ thuật, hơn nữa trong các trường hợp viêm tụy cấp có thể xuất hiện dấu hiệu chướng hơi bụng nên rất khó quan sát tụy. Tuy vậy siêu âm vẫn có thể quan sát và đánh giá tốt các dấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của viêm tụy cấp như là đánh giá bờ tuỵ, tốn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy, ống tụy, bệnh lý các cơ quan khác như tình trạng giãn đường mật, giãn đường tụy. 3
ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp viêm tụy cấp do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điểu trị cấp cứu viêm tụy cấp do sỏi. Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát hiện viêm tụy cấp do sỏi nhưng độ dặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm. 1.2.3. Chẩn đoán 1.2.3.1. Chẩn đoán xác định Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc: 1. Đau bụng; 2. Amylase hoặc Lipase máu > 3 lần bình thường; 3. Có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (trong trường hợp Amylase hoặc Lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính). 1.2.3.2. Chẩn đoán mức đô viêm tụy cấp Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp: dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng. Viêm tụy câp nhẹ: là tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục. Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy). Bảng 7.1. Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính Mức độ viêm Điểm Mức dộ hoại tử Điểm A: Tụy bình thường 0 Không có hoại tử 0 B: Tụy to khu trú hoặc lan toả 1 Hoại tử 1/3 tụy 2 C: Biến đổi cấu trúc trong tuy, 2 Hoại tử 1/2 tụy 4 kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy D: Có một ổ dịch 3 Hoại tử > 1/2 tụy 6 E: Hai hoặc nhiều ổ dịch 4 Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp CTSI: CT severity index CTSI Mức Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong 0-3 độ Nhẹ 8% < 3% 4-6 Nặng 35% 6% 7-10 Rất 92% 17% nặng Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp: Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng lâm sàng. 4
Bảng 7.2. Điểm Imrie (phù hợp và dễ áp dũng ở nước ta) Lúc mới nhập viện Imrie Trong 48 giờ đầu Tuổi > 55 Calci máu < 2 mmol/L Bạch cầu > 15 G/L Pa02 < 60 mmHg Đường máu > 10 mmol/L Albumin máu < 32 g/l LDH > 600 U/L AST > 100 U/L Tổng điểm Mức độ Ure 3 dấu> 16 mmol/L < máu hiệu Nhẹ 3-5 dấu hiệu Nặng >5 dấu hiệu Rất nặng Bảng 7.3. Bảng điểm Ranson Khi nhập viện Trong 48h đầu Tuổi > 55 Giảm Hematocrit > 10% Bạch cẩu > 16000/mm Ure tăng > 5 mg/dL LDH > 350 IU/L Calci máu < 2 mmol/L Glucose >11,1 mmol/L Pa02 động mạch < 60 mmHg AST > 250 IU/L Thiếu hụt Base > 4 mEq/L Tổng điểm Mức độ Tử vong % dịch mất > 6 L Ước lượng 0-2 Nhẹ 2 3-4 Vừa 15 5-6 Nặng 40 7-8 Rất nặng 100 Cách nhận định các bảng điểm: mỗi triệu chứng có xuất hiện cho 1 điểm, tính cộng tổng số triệu chứng gặp ở bệnh nhân để tính ra số điểm: tổng điểm giúp xác định mức độ viêm tụy cấp dựa trên lâm sàng. Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng. Bảng điểm APACHE II. Có rất nhiều thông số khi ≥ 8 là tiên lượng nặng. Tuy nhiên áp dụng APACHE II phức tạp nên chỉ được sử dụng ở khoa điều trị tích cực. Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng. Bảng 7.4. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ hống(SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc Pa02 < 60 mmHg PaC02 < 32 mmHg Nhiệt độ trực tràng < 36°c hoặc > 38 °c Creatinine > 2 mg/L sau khi bù dịch Bạch cầu < 4000 hoặc > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h Đánh giá: - SIRS: khi có ≥ 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng. 5
- Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng. Từ 2 dấu hiệu trở lên là suy đa tạng. 1.2.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp Sỏi mật, giun chui vào đường mật, đường tụy, đôi khi chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp do sỏi không dễ dàng phát hiện nhất là trong các trường hợp sỏi nhỏ. Nguy cơ tái phát viêm tụy cấp do sỏi 25%. Nghiện rượu. Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%. Tăng triglycerid máu, tăng lipoprotein (type I, IV, V). Tăng calci máu (cường cận giáp, myélome). Viêm tụy cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương. Viêm tụy cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dòng. Khối u tụy, u bóng Vater. Tụy divisium: tồn tại ông tụy phụ. Viêm tụy cấp do thuốc: azathioprin, thiazid. Viêm tụy cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp Viêm tụy cấp do virus: cytomegalovirus, coxackie, nấm. Viêm tuy cấp do bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động mạch, viêm ruột mạn tính. Viêm tuy cấp không rõ nguyên nhân. 1.2.3.4. Chẩn đoán biến chứng Biên chúmg tại chỗ Biến chứng toàn thân Ô tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch Nang giả tụy: 4 tuần sau viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hóa Áp xe tụy, dò ống tụy vào ổ bụng ARDS Tổn thương mạch máu, chảy máu Đông máu rải rác lòng mạch 1.2.3.5. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy - Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau. - Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng. - Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai. - Ư tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên chụp cắt lớp vi tính có biểu hiện u tụy. 6
- Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy hoặc nhu mô tụy. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bụng cấp khác. 1.2.4. Điều trị 1.2.4.1. Điều trị chung - Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm. - Sonde tá tràng, hút dịch, lưu sonde cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, chướng bụng. - Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điểu trị tích cực. - Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin...). Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ. Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. - Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng morphin. - Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp. - Calci huyết giảm là một trong yếu tổ’ làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ. - Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương. - Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp viêm tụy cấp hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephalosporins thế hệ 3, Imipenem. - Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài. - CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu. 1.2.4.2. Điều trị viêm tuy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực - Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176 mmol/1) bệnh nhân cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực. - Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau. - Tại khoa điều trị tích cực có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa. 7
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng. Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu. Chỉ định lọc máu trong điều trị viêm tụy cấp thường được chỉ định sớm khi xác định viêm tụy cấp thể nặng nên chỉ định lọc máu sớm giúp lọc các Cytokin hạn chế tình trạng hoại tử tụy. - Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao. 1.2.4.3. Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn: - Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh: - Nhiễm vi khuẩn Gram (-): carbapenem, fluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol. - Nhiễm vi khuẩn Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh 3 tuần. - Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT. - Nếu trường hợp có rò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp. 1.2.4.4. Điều tri viêm tuy cấp có tình trạng tụ dịch trong ổ bụng: thời điểm 2-3 tuần đầu Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, các ổ đọng dịch trong ổ bụng cần thực hiện sớm, chỉ định còn được áp dụng cho các trường hợp có dịch cổ trường tự do sau viêm tụy cấp. Dẫn lưu sớm giúp làm giảm áp lực ổ bụng, hạn chế tình trạng sốc và là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả. 1.2.4.5. Điều trị theo nguyên nhân: Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sỹ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát - Viêm tụy cấp do sỏi, giun chui ống mật chủ: chụp mật tụy ngược dòng ERCP cần tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại - Trường hợp nghi ngờ viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc albedazol. - Viêm tụy cấp do nguyên nhân rối loạn mỡ máu tăng triglycerid, điều trị kết hợp thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và điểu trị bằng các thuốc giảm mỡ máu, lọc máu nếu tình trạng rốì loạn mỡ máu nặng gây nên viêm tụy cấp thể nặng. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Bệnh viêm tụy cấp quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp. 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành - Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 8
1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu - Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. 9
CHƯƠNG 2: XƠ GAN 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý Xơ gan. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các nguyên nhân gây xơ gan. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan. 3. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan. 4. Trình bày được phân loại Child-pugh và các giai đoạn của xơ gan. 5. Trình bày được các biến chứng của xơ gan. 6. Điều trị cơ bản bệnh xơ gan. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để chẩn đoán và điều trị cơ bản bệnh Xơ gan. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý 1. (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. GS. TS Ngô Quý Châu. (2018). Bệnh học Nội khoa tập 1, 2. Đại học Y Dược Hà Nội: NXB. Y học Hà Nội. 2. PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh; GS. TS. Ngô Quý Châu. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Bệnh viện Bạch Mai. NXB. Y học. 3. Điều trị học nội khoa tập 1, 2. (2011). NXB. Y học Hà Nội. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và đọc tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Đại cương Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và vì sự hình thành các khôi tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính. Căn cứ vể mặt hình thái của các khôi tăng sinh người ta chia gan xơ làm 3 loại: - Gan xơ với các khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): các cục thường có kích thước < 3mm với các vách ngăn mỏng và đều. Điển hình của loại này là xơ gan do rượu. - Gan xơ với các khối tăng sinh to (Macronodular): các khối có kích thước khác nhau. Những khối lớn có thể bao gồm cả một phần mạch của hệ thống cửa. - Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed): có cả khối tăng sinh nhỏ và loại khối tăng sinh to. 10
Theo thời gian, một số cục nhỏ có thể thành các cục to hơn. 1.2.2. Nguyên nhân - Viêm gan virus B, c và D. - Rượu. => Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. - Các nguyên nhân khác: + Nhiễm khuẩn: • Sán máng (Schistosomiasis). • Giang mai. • HIV gây viêm đường mật xơ hóa. + Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: • Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu. • Bệnh Wilson. • Thiếu hụt alpha 1 - antitripsin. • Bệnh gan ứ đọng glycogen. • Bệnh gan xơ hóa dạng nang. • Tăng tyrosin, tăng glactose máu. • Không dung nạp Fructose. • Porphirin niệu. + Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. + Do bệnh tự miễn: • Viêm gan tự miễn • Xơ gan mật tiên phát • Viêm đường mật xơ hóa tiên phát. + Bệnh mạch máu: • Hội chứng Budd – Chiari • Suy tim. + Do thuốc và nhiễm độc: • Isoniazid • Halouracil • Methotrexat • Diclofelac • Aflatoxin. + Các nguyên nhân khác: 11
• Suy dinh dưỡng • Sarcoidosis • Thiếu máu. 1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 1.2.3.1. Dấu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh, về lâm sàng, căn cứ vào việc có cố trướng, người ta chia làm 2 thể: Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng không nhiều do người bệnh thường vẫn làm việc được. - Các triệu chứng cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da. + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn. Xơ gan mất bù - Hội chứng suy tế bào gan: • Sức khỏe sa sút, ăn kém. • Xuất huyết dưối da. • Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. • Có thể có sốt. • Vàng da từ nhẹ đến nặng. • Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm. • Cô trưóng có thể có từ mức độ vừa đến rất to. • Gan nếu sờ thấy: mật độ cứng. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: • Lách to: với các mức độ khác nhau (phần lớn giới hạn độ I vàII). • Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. • Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị nôn nhiều máu). • Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. 12
1.2.3.2. Cận lâm sàng - ALT và AST: có thể bình thường hoặc cao vừa phải. - GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da. - Albumin thấp, gamaglubulin tăng, IgG, IgM tăng. - Tỷ lệ prothrombin giảm - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: • Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. • Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn. • Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. • Tràn dịch màng phổi. - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan. - Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt các khôi tăng sinh với ung thư gan sớm. - Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không. - Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khôi tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. - Soi ổ bụng: hiện ít dùng. 1.2.4. Chẩn đoán 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định Giai đoạn còn bù: - Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng. - Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đo độ đàn hồi gan. - Nếu không rõ => sinh thiết gan. Giai đoạn mất bù: - Lâm sàng: • Hội chứng suy tế bào gan. • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Cận lâm sàng: • Siêu âm. • Chụp cắt lớp vi tính. • Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị. • Sinh thiết gan (ít làm). 13
1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt - Gan to trong suy tim, viêm dày dính màng ngoài tim. - Viêm gan mạn. - Ung thư gan. - Một số trường hợp cổ trướng: lao màng bụng, hội chứng thận hư. 1.2.5. Tiên lượng và biến chứng 1.2.5.1. Tiên lượng: Phụ thuộc vào giai đoạn và các biến chứng của xơ gan. Bảng điểm Child – Pugh – Turcotte Thông số 1 2 3 Cổ trướng Không ít Vừa Bệnh lý não gan (độ) Không 1 và 2 3 và 4 Prothrombin (%) >70 40-70 2,3 Bilirubin máu (pmol/l) < 35 35-50 > 50 Albumin máu (g/l) > 35 28-35
đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu. Cổ trướng: Sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt. Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận. Hội chứng gan thận: Là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có creatinin > 1,5 mmol/dl. Có 2 thể: - Type 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5 mmol/dl (tiên lượng xấu). - Type 2: tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức độ cổ trướng. Hạ natri máu: Biến chứng này gặp ở 20 - 30% bệnh nhân xơ gan và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130 mEq/1 xuất hiện trên bệnh nhân có cổ trướng. Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan. Hội chứng gan phổi: Là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim X.Q ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao. Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy chủ yếu là E. Coli hoặc Streptococci nhóm D. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3. Huyết khối tĩnh mạch cửa: Người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa. Có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ khoảng 10%. Ưng thư biểu mô tế bào gan: Xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên gan xơ. 1.2.6. Điều trị 1.2.6.1. Chế độ ăn uống sinh hoạt - Ở giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và kiêng bia rượu. - Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn. - Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol. - Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 - 40 Kcal và 1,2 - l,5g protein/kg cân nặng. Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein giảm xuống 0,8 - lg/kg cân nặng. 15
Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh và đạm thực vật. - Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ. 1.2.6.2. Điều trị nguyên nhân - Xơ gan do virus viêm gan B: nên dùng thuốc ức chế virus như: lamivudin, entercavir, tenofovir. - Xơ gan do virus viêm gan C: có thể xem xét điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu. - Xơ gan rượu: bệnh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùng corticoid. - Xơ gan mật tiên phát: dùng acid ursodeoxycholic. 1.2.6.3. Điều trị biến chứng - Cổ trướng: chế độ ăn hạn chế muối kết hợp với lợi tiểu kháng aldosterol và furosemid. Nếu nặng, có thể nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan (TIPS). - Bệnh lý não gan: chế độ ăn hạn chế protein, ưu tiên cung cấp acid amin phân nhánh, làm sạch ruột (uống hoặc thụt Lactulose), kháng sinh (neomycin, rifaximin, ciprofloxacin, metronidazol. - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: cầm máu qua nội soi, các thuốc tác động đến vận mạch (Somatostatin, Octreotid, Terlipressin) hoặc có thể làm thông giữa hai hệ thông tĩnh mạch cửa và chủ (TIPS). - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: sử dụng kháng sinh: cefotaxim, ciprobay, rifaximin. - Hội chứng gan thận: + Ngừng lợi tiểu + Dùng human albumin. + Octreotid và midodrin. + Terlipressin. - Giảm natri máu: + Hạn chế dịch và nước. + Sử dụng dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch. + Có thể cân nhắc dùng albumin. + Sử dụng thuốc ức chế recepter V2 (lixivaptan, satavaptan, tolvaptan). 1.2.6.4. Điều trị dự phòng - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: thắt búi giãn qua nội soi, sử dụng thuốc ức chế β giao cảm. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Ciprofloxacin, cephalosporin thế hệ 3. - Bệnh lý não gan: lactulose uống hoặc thụt tháo. 1.2.6.5. Ghép gan: Cho những trường hợp có chỉ định. 16