Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 2) - ĐH Y Hà Nội

Chia sẻ: Duyen Duyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

505
lượt xem 111
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng "Siêu âm tổng quát" được biên soạn nhằm cung cấp những kiến thức, kỹ năng cơ bản về kỹ thuật siêu âm chẩn đoán, từ phần đại cương về siêu âm đến siêu âm chẩn đoán ở các chuyên khoa khác nhau, giúp cho học viên nắm được một cách tổng quát về siêu âm. Sau đây là phần 2 của bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 2) - ĐH Y Hà Nội

TuyÕn thîng thËn 1. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu: TuyÕn thîng thËn lµ c¬ quan n»m sau phóc m¹c, trong khoang quanh thËn, nã tiÕp gi¸p víi mÆt trong cùc trªn thËn TuyÕn cã h×nh th¸p dµi 4cm, réng 3cm vµ dµy 0,8cm TuyÕn ®îc bao bäc bëi líp vá phibrin. TuyÕn cÊu t¹o gåm hai phÇn: phÇn vá vµ phÇn tuû t¬ng øng víi víi c¸c tuyÕn néi tiÕt kh¸c nhau TuyÕn thîng thËn ph¶i n»m sau tÜnh m¹ch chñ díi vµ liªn quan víi mÆt sau gan, n»m tríc trô c¬ hoµnh ph¶i. TuyÕn thîng thËn tr¸i liªn quan víi tuþ ë phÝa tríc, l¸ch ë phÝa ngoµi, ®éng m¹ch chñ vµ trô c¬ hoµnh ë phÝa trong. 2. C¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n: 2.1. Siªu ©m: 2.1.1. Kü thuËt th¨m kh¸m - Siªu ©m tuyÕn thîng thËn ë ngêi lín rÊt khã kh¨n do kÝch thíc cña tuyÕn nhá h¬n n÷a chóng n»m rÊt s©u sau phóc m¹c, cÇn ph¶i biÕt râ vÞ trÝ gi¶i phÉu cña chóng ®Ó bé lé râ chóng trªn siªu ©m. - Ph¶i t×m ®îc hè thîng thËn, nã lµ vïng mì t¨ng ©m bao bäc xung quanh tuyÕn, x¸c ®Þnh nã trªn c¸c líp c¾t ngang, c¾t däc, vµ c¾t theo ®êng bªn (mÆt ph¼ng tr¸n) - Trªn líp c¾t ngang: + TuyÕn thîng thËn ph¶i n»m sau tÜnh m¹ch chñ díi, c¸c líp c¾t quÐt tõ trªn xuèng díi vµ tõ díi lªn trªn ë vïng cùc trªn thËn ph¶i. + Bªn tr¸i: hè thîng thËn Ðp gi÷a bê tr¸i ®éng m¹ch chñ vµ mÆt sau tuþ vµ c¸c m¹ch m¸u cña l¸ch cïng cùc trªn thËn tr¸i. Thêng th× h¬i d¹ dµy hay chång lªn phÝa tríc thîng thËn tr¸i nªn hay ph¶i Ên m¹nh ®Çu dß mét thêi gian ®Ó lµm xÑp d¹ dµy vµ lµm cho h¬i bªn trong d¹ dµy bÞ ®Èy ®i, hay cho bÖnh 157
nh©n uèng nhiÒu níc ®Ó lµm ®Çy d¹ dµy t¹o ra cöa sæ th¨m kh¸m thîng thËn ë phÝa sau d¹ dµy. - Trªn c¸c líp c¾t däc hay chÕch : c¸c líp c¾t cã trôc däc xuèng díi vµ ra ngoµi ®i theo ®êng liªn sên bªn hay díi sên cho phÐp thÊy cùc trªn thËn, ®éng m¹ch chñ nÕu bªn tr¸i vµ tÜnh m¹ch chñ nÕu bªn ph¶i, vµ h×nh hè thîng thËn t¨ng ©m h×nh tam gi¸c ë phÝa trªn cùc trªn cña thËn. - Trªn c¸c líp c¾t theo mÆt ph¼ng tr¸n theo trôc lín cña thËn sÏ thÊy hè thîng thËn n»m ë phÝa trªn cùc trªn thËn khi quÐt ®Çu dß tõ tríc ra sau, tõ mÆt ph¼ng ®i qua c¸c m¹ch m¸u lín (®éng m¹ch chñ bông bªn tr¸i, tÜnh m¹ch chñ díi bªn ph¶i) ®Õn mÆt ph¼ng ®i qua thËn ë phÝa sau. Lµm nghiÖm ph¸p hÝt sau vµ nÝn thë ®Ó lµm cho gan, l¸ch xuèng thÊp gióp cho cã cöa sæ ®Ó th¨m kh¸m thîng thËn. 2.1.2. Gi¶i phÉu siªu ©m Hè thîng thËn biÓu hiÖn trªn siªu ©m lµ h×nh t¨ng ©m do chøa mì, nã n»m ë phÝa trªn cùc trªn thËn. Cã thÓ thÊy ®îc h×nh tuyÕn thîng thËn ë thai nhi vµ trÎ s¬ sinh, thÊy kh¸ râ ë trÎ em vµ khã thÊy ë ngêi lín vµ ngêi bÐo. TuyÕn thîng thËn cã h×nh ch÷ V hay ch÷ Y ngîc, ®«i khi cã h×nh v¹ch th¼ng, cã vïng trung t©m t¨ng ©m h¬n vïng ngo¹i vi, tuyÕn b×nh thêng kh«ng bao giê dµy qu¸ 8mm 2.1.3. Nh÷ng thay ®æi b×nh thêng vµ h×nh gi¶: Cã nhiÒu h×nh gi¶ gièng nh tuyÕn thîng thËn hay u thîng thËn nh: ®¸y d¹ dµy, l¸ch phô, chç uèn lîn cña ®éng m¹ch l¸ch, u cùc trªn thËn, u ë phÝa sau tuþ, h¹ch bÖnh lý, trô c¬ hoµnh, gi·n tÜnh m¹ch vïng díi hµnh tr¸i, u c¹nh thîng thËn, u ë khoang sau phóc m¹c, u m¹ch m¸u, ph×nh m¹ch, èng tiªu ho¸... tÊt c¶ ®Òu cho h×nh gi¶ lµ tuyÕn thîng thËn hay u thîng thËn nhÊt lµ ë bªn tr¸i. Trong tÊt c¶ c¸c trêng hîp khã x¸c ®Þnh b»ng siªu ©m th× nªn kiÓm tra b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh. 2.1.4. C¸c h×nh bÖnh lý phô trî thªm: 158
- Nãi chung khi cã khèi ph¸t triÓn trong tuyÕn thîng thËn th× tuyÕn sÏ bÞ biÕn d¹ng ®i, nã mÊt h×nh ¶nh ®Æc trng lµ h×nh lìi dÑt, bê cña nã sÏ låi ra thµnh h×nh qu¶ lª sau ®ã thµnh h×nh thoi hay h×nh trßn. Do bÞ chÌn Ðp bëi c¸c c¬ quan xung quanh nªn u thîng thËn lín sÏ cã h×nh thoi . - NÕu u nhá th× sÏ ®ång ®Òu, nÕu u to sÏ cã ho¹i tö bªn trong. Vïng ho¹i tö lín trong u cã thÓ lµm mÊt tÝnh chÊt gi¶m ©m khi vµo s©u vµ sau ®ã cã thÓ cã h×nh t¨ng ©m ë phÝa sau. - ë bªn ph¶i u thîng thËn ®Èy mÆt sau vµ bê ph¶i tÜnh m¹ch chñ díi vµ mÆt sau gan, nã t¹o Ên lâm ë mÆt tríc cùc trªn thËn ph¶i, u thîng thËn rÊt lín sÏ ®Èy gan ra tríc nã trît vµo trong vµ cã thÓ tiÕp xóc víi vßm hoµnh. - ë bªn tr¸i: u thîng thËn sÏ ®Èy ®u«i tuþ vµ m¹ch m¸u l¸ch ra tríc, ®«i khi ®Èy c¶ bê sau cña th©n d¹ dµy, ë phÝa trong nã tiÕp gi¸p víi bê tr¸i tÜnh m¹ch chñ díi qua cét trô c¬ hoµnh, vµ nã còng cã thÓ lµm biÕn d¹ng bê tríc cùc trªn thËn tr¸i. 2.2. Chôp c¾t líp vi tÝnh vµ c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh¸c: 2.2.1. C¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n: - Chóng ta biÕt r»ng siªu ©m còng cã nhiÒu h¹n chÕ, khã th¨m kh¸m ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo, qu¸ nhiÒu h¬i trong ruét, u kÝch thíc qu¸ nhá díi 1cm th× rÊt khã ph¸t hiÖn. Ngoµi ra siªu ©m lµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n phô thuéc nhiÒu vµo kinh nghiÖm cña ngêi lµm, chÝnh v× vËy mµ cÇn ph¶i cã c¸c ph¬ng ph¸p th¨m kh¸m bæ trî thªm. - Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ : ®«i khi cã thÓ ph¸t hiÖn ®îc c¸c v«i ho¸ ë vïng thîng thËn, vïng gi¶m tû träng (u mì), h×nh ®Ì ®Èy c¸c ®êng mì sau phóc m¹c hay ®Ì ®Èy thËn xuèng díi. - Chôp hÖ tiÕt niÖu cã tiªm thuèc c¶n quang vµ c¾t líp th× nhu m«: cã thÓ ph¸t hiÖn khèi hay h×nh ®Ì ®Èy cùc trªn thËn, nhng nh÷ng h×nh nµy còng kh«ng thêng xuyªn thÊy, khi u lín trªn 25mm th× ®é nh¹y tèi ®a tíi 70%. 159
- Chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c cã thÓ dÔ dµng ph¸t hiÖn u thîng thËn, tríc ®©y khi cha cã chôp c¾t líp vi tÝnh th× ®©y lµ ph¬ng ph¸p hay ®îc dïng ®Ó th¨m kh¸m u thîng thËn, nhng nã ph¬ng ph¸p g©y rÊt khã chÞu cho bÖnh nh©n nªn nay ®· kh«ng cßn ®îc dïng n÷a mµ ®îc thay thÕ b»ng c¸c ph¬ng ph¸p kh¸c Ýt x©m ph¹m h¬n. - Chôp m¹ch cã c¸c tai biÕn nhÊt ®Þnh , nªn chôp m¹ch chØ ®îc chØ ®îc chØ ®Þnh phô trî thªm cho chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó ®¸nh gi¸ tíi m¸u cña khèi tríc phÉu thuËt hay x¸c ®Þnh nguyªn uû cña khèi u rÊt lín trong æ bông hay sau phóc m¹c. - Chôp tÜnh m¹ch thîng thËn vµ lÊy m¸u ®Ó ®Þnh lîng hocm«n lµ ph¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn phÐochromocytome khi mµ chôp c¾t líp vi tÝnh thÊt b¹i v× chôp tÜnh m¹ch cã nguy c¬ g©y nhåi m¸u tuyÕn thîng thËn. - Chôp nhÊp nh¸y: Chôp ®ång vÞ phãng x¹ chñ yÕu ®Ó ph¸t hiÖn c¸c u bµi tiÕt khi mµ c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh¸c kh«ng khu tró ®îc vÞ trÝ tæn th¬ng( 10% c¸c phÐochromocytome ë vÞ trÝ ngoµi thîng thËn) - Céng hëng tõ: ®©y lµ ph¬ng ph¸p rÊt tèt ®Ó nghiªn cøu vÒ h×nh th¸i c¸c hè thîng thËn trong trêng hîp u thîng thËn lín, ®Æc biÖt ®Ó kh¶ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhê nghiªn cøu nhiÒu híng kh¸c nhau ®Ó thÊy liªn quan cña u víi c¸c c¬ quan l©n cËn. -Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ ph¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó nghiªn cøu tuyÕn thîng thËn, nã lµ ph¬ng ph¸p chuÈn ®Ó nghiªn cøu tuyÕn thîng thËn b×nh thêng vµ u thîng thËn nhá kh«ng ph¸t hiÖn ®îc trªn siªu ©m. Chôp c¸c líp máng kh«ng vµ cã tiªm thuèc c¶n quang ®Ó x¸c ®Þnh c¸c v«i ho¸ trong tuyÕn, ch¶y m¸u trong u nhê ®o tû träng. §©y còng lµ ph¬ng ph¸p th¨m kh¸m hµng ®Çu ®Ó nghiªn cøu ph× ®¹i tuyÕn hay u tuyÕn cña tuyÕn thîng thËn. - Sinh thiÕt díi híng dÉn cña siªu ©m hay chôp c¾t líp vi tÝnh: ®©y lµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cuèi cïng khi cÇn x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n vµ híng ®iÒu trÞ. Khi chØ ®Þnh ®iÒu trÞ phô thuéc vµo kÕt qu¶ sinh thiÕt th× tiÕn hµnh sinh thiÕt. Khi cã u thîng thËn 160
do di c¨n mµ kh«ng t×m thÊy u nguyªn ph¸t th× tiÕn hµnh sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh b¶n chÊt u. C¸c nang vµ gi¶ nang thîng thËn còng ®îc chäc hót. 2.2.2. Kü thuËt chôp c¾t líp thîng thËn vµ h×nh b×nh thêng CÇn ph¶i th¨m kh¸m vïng gi÷a c¬ hoµnh vµ cùc trªn cña thËn hai bªn. VÞ trÝ tuyÕn thîng thËn thay ®æi so víi cét sèng khi bÖnh nh©n thë. Chôp c¾t líp ®îc tiÕn hµnh víi c¸c líp máng 5mm liªn tôc vµ bÖnh nh©n nÝn thë, chôp tríc vµ sau tiªm thuèc c¶n quang, nÕu cã chôp xo¾n èc lµ tèt nhÊt. TuyÕn thîng thËn ph¶i n»m trªn thËn vµ ngay sau tÜnh m¹ch chñ díi vµ bªn ngoµi trô c¬ hoµnh ph¶i. Bªn tr¸i tuyÕn thîng thËn n»m phÝa tríc trong cùc trªn thËn, phÝa sau tÜnh m¹ch l¸ch vµ sau ®u«i tuþ. Nãi chung th× tuyÕn thîng thËn ph¶i n»m phÝa trªn thËn cßn tuyÕn thîng thËn tr¸i n»m phÝa tríc thËn. TuyÕn thîng thËn b×nh thêng cã h×nh d¹ng thay ®æi tuú tõng ngêi, nã cã d¹ng ch÷ V ngîc (52% ë bªn ph¶i vµ 60% bªn tr¸i), h×nh tam gi¸c (3% bªn ph¶i vµ 4% bªn tr¸i), h×nh ®êng th¼ng (40% bªn ph¶i 32% bªn tr¸i), h×nh Y ngîc 5% bªn ph¶i vµ 4% bªn tr¸i). KÝch thíc tuyÕn ®o ®îc tõ 2 ®Õn 6 cm chiÒu dµi nhng chiÒu dµy kh«ng qu¸ 8mm vµ bê tuyÕn ®Òu kh«ng låi. H×nh 1: TuyÕn thîng thËn b×nh thêng trªn chôp CLVT: TuyÕn cã h×nh ch÷ V ngîc (mòi tªn) 3. BÖnh lý tuyÕn thîng thËn: 3.1. Ung th biÓu m« vá thîng thËn (carcinome cortico-surrenalien) - §©y lµ u hiÕm gÆp vµ nÆng, sèng thªm trªn 5 n¨m rÊt hiÕm. Nã xuÊt hiÖn chñ yÕu ë n÷ trÎ 30-40 tuæi, vµ biÓu hiÖn chñ yÕu b»ng héi chøng khèi h¬n lµ biÓu hiÖn t¨ng tiÕt hoocm«n vá thîng thËn nhÊt lµ nam ho¸. 161
- Thêng u khi ®îc ph¸t hiÖn th× ®· lín vµ 1/2 c¸c trêng hîp ®· cã lan to¶ vµo c¸c c¬ quan l©n cËn hay h¹ch. KÝch thíc trung b×nh khi ®îc ph¸t hiÖn thêng trªn 10cm. Thêng hay cã ho¹i tö trong u biÓu hiÖn b»ng vïng gi¶m ©m hay gi¶m tû träng kh«ng râ gianh giíi trªn chôp c¾t líp vi tÝnh. - U thêng cã h×nh bÇu dôc do u lín bÞ c¸c c¬ quan l©n cËn chÌn Ðp. gianh giíi cña u ®«i khi kh«ng râ rµng nhÊt lµ khi u ®· tham nhiÔm vµo gan hay thËn vµ khi ®ã líp mì bao bäc bÒ mÆt ngoµi cña u ph©n c¸ch u víi tæ chøc xung quanh bÞ mÊt ®i nªn trªn siªu ©m kh«ng cßn ph©n biÖt ®îc u vµ tæ chøc c¬ quan bÞ th©m nhiÔm. - U thêng kh«ng ®ång ®Òu, cã nh÷ng nèt ®Ëm ©m vµ ®¸m gi¶m ©m bªn trong, cã nh÷ng vïng ho¹i tö trong u, cã thÓ thÊy v«i ho¸ trong u ph¸t hiÖn dÔ dµng b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh. H×nh 2: U lín thîng thËn tr¸i H×nh3: Cïng bÖnh nh©n trªn c¾t líp vi kh«ng ®Òu ©m, cã gi¶m ©m ë gi÷a tÝnh: u lín ngÊm cÊu tróc kh«ng ®Òu, cã vïng gi¶m tû träng, u cha x©m lÊn ra líp mì xung quanh H×nh 4: Khèi u lín thîng thËn tr¸i kh«ng ®Òu ©m, kh«ng râ bê 162
3.2. Di c¨n thîng thËn: - §©y lµ u ¸c tÝnh hay gÆp nhÊt cña thîng thËn, nã cã ë c¶ hai bªn trong 30% c¸c trêng hîp. - Ung th hay g©y di c¨n thîng thËn nhÊt lµ ung th phÕ qu¶n phæi, vµ nã thêng ë c¶ hai bªn vµ t×m thÊy trong 10-20% ë bÖnh nh©n ung th phæi. Tæn th¬ng thêng ®îc ph¸t hiÖn t×nh cê v× chóng thêng kh«ng cã triÖu chøng, Ýt khi cã dÇu hiÖu suy tuyÕn v× chØ khi nhu m« tuyÕn c¶ hai bªn mÊt ®i tèi thiÓu 90% míi cã dÊu hiÖu suy tuyÕn, t×m di c¨n thîng thËn mét c¸ch hÖ thèng c¸c ung th phæi ®· ®îc tiÕn hµnh cã hiÖu qu¶ bëi nhiÒu t¸c gi¶. - C¸c ung th kh¸c còng cã thÓ di c¨n thîng thËn nh: ung th thËn, ung th tuþ, ung th bµng quang, ung th h¾c tè bµo , ung th gan... - DÊu hiÖu siªu ©m c¸c di c¨n thîng thËn kh«ng ®Æc hiÖu, u thêng cã h×nh qu¶ lª hay trßn khi u nhá, vµ h×nh bÇu dôc khi u to. Bê u låi, cÊu tróc ©m cña u kh«ng ®ång ®Òu, cã nh÷ng vïng t¨ng ©m vµ vïng gi¶m ©m ë trung t©m. KÝch thíc u rÊt thay ®æi, cã u rÊt nhá 1-2cm nhng còng cã nh÷ng u tíi 20cm. -Lymph«m ¸c tÝnh kÌm tæn th¬ng ë thîng thËn trong 4% c¸c trêng hîp, biÓu hiÖn ë c¶ hai thîng thËn trong 50% c¸c trêng hîp. CÊu tróc u còng gièng nhu u nguyªn ph¸t ë n¬i kh¸c trong æ bông vµ ®Æc biÖt ë c¸c h¹ch: ®ã lµ khèi nãi chung gi¶m ©m, kh«ng ®ång ®Òu, ®«i khi cã t¨ng ©m nhÑ ë phÝa sau. ChÈn ®o¸n ®îc ®Æt ra khi t×m thÊy u lymph«m ë n¬i kh¸c hay u thîng thËn gi¶m ®i sau ®iÒu trÞ ho¸ trÞ liÖu H×nh 5. bÖnh nh©n 68 tuæi di c¨n H×nh 6. Cïng bÖnh nh©n h×nh thîng thËn tr¸i sau mæ c¾t ung th Di c¨n thîng thËn ph¶i d¹ dµy 6 th¸ng 163
3.3. U nguyªn bµo thÇn kinh giao c¶m:( sympathoblastome) Lµ u rÊt hiÕm gÆp ë ngêi lín, kÝch thíc u rÊt to, u t¨ng ®Ëm ©m nhng kh«ng cã ®Æc tÝnh ®Æc trng trªn siªu ©m. 3.4. U tuyÕn vá thîng thËn:( adÐnome) - Lµ u lµnh tÝnh hay gÆp nhÊt cña vá thîng thËn( 2-8% c¸c trêng hîp mæ x¸c), c¸c tæn th¬ng rÊt nhá th× kh«ng thay ®æi h×nh d¸ng vµ kÝch thíc tuyÕn, khi u to 1-2cm th× cã d¹ng h×nh « van hay h×nh qu¶ lª h¬n lµ h×nh trßn - CÊu tróc u rÊt thay ®æi, thêng u ®ång ©m, chØ nh÷ng u lín míi cã h×nh ho¹i tö hay ch¶y m¸u trong u t¹o thµnh h×nh gi¶m ©m ë gi÷a. H×nh 7. bÖnh nh©n cã héi chøng Cushing ph¸t hiÖn adenome thîng thËn tr¸i (mòi tªn) trªn siªu ©m ( a) vµ trªn c¾t líp vi tÝnh (b) H×nh 8. siªu ©m vµ c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn adenome nhá thîng thËn ph¶i( mòi tªn) 3.5. T¨ng s¶n nèt thîng thËn( Hyperplasie nodulaire) Thêng biÓu hiÖn ë c¶ hai bªn ®Æc trng b»ng t¨ng kÝch thíc tuyÕn mµ bê thêng nh½n hay låi, siªu ©m kh«ng ph¶i lµ ph¬ng ph¸p hay ®îc dïng ®Ó ph¸t 164
hiÖn c¸c tæn th¬ng nhá, tuy nhiªn ë ngêi gÇy vµ ®iÒu kiÖn kh¸m tèt cã thÓ thÊy nèt t¨ng s¶n biÓu hiÖn b»ng h×nh bê tuyÕn låi ra, tuyÕn to h¬n b×nh thêng. 3.6. U mì tuû thîng thËn.( MyÐlo-lypome) - §ã lµ u lµnh tÝnh hiÕm gÆp vµ hÇu nh chØ ë tuyÕn thêng thËn, nã thêng nhá vµ thêng kh«ng cã triÖu chøng. - Trªn siªu ©m do cã nhiÒu mÆt ph©n c¸ch gi÷a tæ chøc mì vµ tæ chøc tuyÕn( u nhiÒu mì) nªn cã h×nh t¨ng ©m lan to¶ trong u, ®«i khu cã h×nh toµn bé u t¨ng ©m. - Khi u to, cã thÓ cã nh÷ng ®iÓm ch¶y m¸u trong u biÓu hiÖn b»ng h×nh gi¶m ©m - U thêng cÊu t¹o t¨ng ©m ë trung t©m vµ gi¶m ©m ë ngo¹i vi - Khã kh¨n duy nhÊt lµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u angiomyolipome cña cùc trªn thËn khi gianh giíi gi÷a thîng thËn vµ bao thËn kh«ng ph©n biÖt râ v× cÊu tróc ©m cña hai u gièng nhau vµ ®Òu t¨ng ©m. H×nh 9. U mì tuû thîng thËn (myelo-pipome) BÖnh nh©n 45 tuæi, ®au h¹ sên ph¶i. Khèi t¨ng ©m ®Òu ranh giíi râ thîng thËn ph¶i(mòi tªn) 3.7. Nang vµ gi¶ nang thîng thËn. - Nang thîng thËn ®îc biÓu hiÖn b»ng h×nh rçng ©m, thµnh máng, ®«i khi cã v«i ho¸, h×nh siªu ©m kh«ng phô thuéc vµo b¶n chÊt cña nang (nang néi m« hay nang m¹ch m¸u), thµnh nang ®Òu. - CÇn ph¶i x¸c ®Þnh lµ nang rçng hoµn toµn hay kh«ng (chñ yÕu dùa vµo chôp c¾t líp vi tÝnh), vµ x¸c ®Þnh chÝnh x¸c nguån gèc cña nang dùa vµo chäc dß. Tuy nhiªn chÈn ®o¸n còng dùa phÇn nµo vµo siªu ©m nhng viÖc x¸c ®Þnh b¶n chÊt cña nang th× rÊt khã kh¨n (cã thÓ dïng siªu ©m Doppler ®Ó x¸c ®Þnh nguån gèc m¹ch m¸u cña nang). 165
- Khi siªu ©m Doppler còng kh«ng x¸c ®Þnh ®îc nguån gèc m¹ch m¸u cña nang th× chôp c¾t líp vi tÝnh vµ sau ®ã lµ chôp céng hëng tõ cã tiªm thuèc ¸i tõ cho phÐp lo¹i trõ nguån gèc m¹ch m¸u. Khi thµnh nang kh«ng ®Òu vµ cã tæ chøc ©m trong nang th× cÇn chäc dß ®Ó ph©n tÝch tÝnh chÊt ©m trong nang. - C¸c gi¶ nang xuÊt hiÖn trong c¸c trêng hîp ch¶y m¸u cña tuyÕn, gÆp trong kho¶ng 15% c¸c trêng hîp bÖnh lý (phÐochromocytome, adÐnome). Tô m¸u dÇn dÇn sÏ tiªu ®i vµ thÊy h×nh ©m cã møc l¾ng ®äng lµ m¸u ®«ng kh«ng tiªu huû ë díi, tiÕn triÓn gi¶ nang tiÕp theo th× cã thÓ gi¶ nang sÏ m¾t h¼n hay t¹o thµnh gi¶ nang thµnh máng vµ hoµn toµn rçng ©m. 3.8. U ¸c tÝnh cña tuû thîng thËn (phÐochromocytome) - Lµ u ¸c tÝnh ph¸t triÓn tõ tuû thîng thËn vµ cã thÓ ë nhiÒu n¬i hay ë c¸c vÞ trÝ ngoµi thîng thËn trong 10% c¸c trêng hîp. - Thêng u ®Æc ®Òu ©m, bê râ, cÊu tróc ®Òu , nã thêng Ýt ©m h¬n so víi gan.- U lín cã thÓ ho¹i tö, ®«i khi cã nh÷ng nèt t¨ng ©m kh«ng v«i ho¸, mét sè trêng hîp cã d¹ng gi¶ nang. -Thêng cã dÊu hiÖu l©m sµng gîi ý biÓu hiÖn b»ng t¨ng huyÕt ¸p víi nh÷ng c¬n kich ph¸t t¬ng øng víi t¨ng tiÕt hooc m«n cña tuû thîng thËn. H×nh 10. ung th tuû thîng thËn BÖnh nh©n 42tuæi cao huyÕt ¸p c¬n, u kh«ng ®Òu ©m, bê râ ë thùîng thËn ph¶i(mòi tªn) 3.9. C¸c lo¹i bÖnh kh¸c. - Bäc nang s¸n (kyste hydatique) kh«ng thÊy ë ViÖt nam, hay gÆp ë ch©u phi. Chóng v«i ho¸ trong 15% c¸c trêng hîp, khi thµnh nang kh«ng v«i ho¸ cã thÓ thÊy h×nh nhiÒu líp ®Æc trng cña bÖnh. - Tô m¸u thîng thËn (hÐmatome): thêng ë ngêi lín vµ ë c¶ hai bªn vµ liªn quan ®Õn ®iÒu trÞ chèng ®«ng, hiÕm gÆp, tiÕn triÓn dÇn dÇn thµnh h×nh rçng ©m vµ t¹o thµnh h×nh gi¶ nang 166
- ¸p xe, lao, nÊm thîng thËn (histoplasmose): c¸c tæn th¬ng nµy kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc trng trªn siªu ©m, chóng ®ªï lµ h×nh rçng ©m vµ bªn trong cã Ýt vÈn ©m cña mñ, chØ cã chäc dß vµ ph©n tÝch mñ míi ph©n tÝch ®îc nguån gèc bÖnh. - U lao cã v«i ho¸ mét phÇn cÇn ph¶i ph©n biÖt víi u thîng thËn vµ ®«i khi cÇn chäc dß ®Ó chÈn ®o¸n. Môc tiªu: Häc viªn n¾m ®îc c¸ch th¨m kh¸m siªu ©m thîng thËn, c¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña mét sè bÖnh lý thîng thËn hay gÆp C©u hái : 1. C¸ch th¨m kh¸m siªu ©m thîng thËn 2. DÊu hiÖu siªu ©m cña u tuyÕn, ung th vá thîng thËn vµ ung th tuû thîng thËn, u mì tuû, u nang, vµ di c¨n thîng thËn 3. C¸c ph¬ng ph¸p th¨m kh¸m ®iÖn quang thîng thËn §éng m¹ch chñ bông vµ tÜnh m¹ch chñ díi §éng m¹ch chñ bông vµ tÜnh m¹ch chñ díi lµ nh÷ng cÊu tróc n»m s©u nhÊt cña khoang sau phóc m¹c gi÷a, siªu ©m thêi gian thùc víi ®Çu dß quÐt dÎ qu¹t cã tÇn sè thÊp 3,5MHz lµ ph¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó nghiªn cøu h×nh thÓ cña chóng, nÕu cã siªu ©m Doppler vµ nhÊt lµ Doppler mµu th× th¨m kh¸m dÔ dµng h¬n, vµ cßn ®¸nh gi¸ ®îc dßng ch¶y bªn trong. Siªu ©m lµ ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, kh«ng cã h¹i, lµ ph¬ng ph¸p ®îc tiÕn hµnh ®Çu tiªn ®Ó nghiªn cøu c¸c m¹ch m¸u lín. NÕu ®îc tiªn hµnh cÈn thËn, ®óng kü thuËt th× cã thÓ kh«ng cÇn ph¶i chôp ®éng m¹ch( mét ph¬ng ph¸p cã ch¶y m¸u) ®Ó chÈn ®o¸n mét sè bÖnh lý cña ®éng m¹ch chñ bông. 1. §éng m¹ch chñ bông 1.1. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu: 167
§éng m¹ch chñ ngùc chui qua lç c¬ hoµnh ch¶y th¼ng xuèng bông tríc cét sèng vµ h¬i lÖch sang tr¸i ®êng gi÷a. KÝch thíc ®éng m¹ch chñ bông gi¶m dÇn tõ lç c¬ hoµnh víi kÝch thíc 24  2mm (ngang D12) xuèng ®Õn ch¹c ba víi kÝch thíc 15  2mm (ngang L4). §éng m¹ch chñ ch¹y tõ s©u (sau gan tr¸i), cµng xuèng díi cµng ra n«ng vµ ë vïng ch¹c ba th× ë nh÷ng ngíi gÇy chØ c¸ch da tõ 2-3 cm. C¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch chñ bông tõ trªn xuèng díi - §éng m¹ch th©n t¹ng: xuÊt ph¸t tõ mÆt tríc ®éng m¹ch chñ bông víi gãc kho¶ng 600 ngang bê trªn tuþ, nã cã th©n dµi kho¶ng 1cm sau ®ã chia ra ba nh¸nh tËn lµ ®éng m¹ch gan, ®éng m¹ch l¸ch, vµ ®éng m¹ch vµnh vÞ. -§éng m¹ch m¹c treo trµng trªn( §MMTTT): nã còng xuÊt ph¸t tõ mÆt tríc ®éng m¹ch chñ bông ë phÝa díi ®éng m¹ch th©n t¹ng kho¶ng 0,5-1cm (ngang møc L1), chç xuÊt ph¸t n»m sau tuþ råi ch¹y ra tríc qua tríc mám mãc, ch¹y xuèng díi sang ph¶i vµ cho c¸c nh¸nh nu«i nöa ph¶i ®¹i trµng vµ ruét non. - C¸c ®éng m¹ch thËn: chóng xuÊt ph¸t díi §MMTTT kho¶ng 1cm (ngang bê trªn L2) vµ ë mÆt bªn ®éng m¹ch chñ bông, ch¹y ra ngoµi h¬ xuèng díi vµ ra sau. §éng m¹ch thËn ph¶i ch¹y sau tÜnh m¹ch chñ díi vµ phÝa tríc trô ph¶i c¬ hoµnh. - §éng m¹ch m¹c treo trµng díi: xuÊt ph¸t tõ mÆt tríc ®éng m¹ch chñ bông 0,5 cm tríc chç ph©n ®«i, trªn siªu ©m kh«ng ph¶i lóc nµo còng thÊy nã v× kÝch thíng nhá, tuy nhiªn víi siªu ©m Doppler mµu th× lu«n thÊy. §éng m¹ch chñ bông kÕt thóc b»ng chia ra hai nh¸nh lµ ®éng m¹ch chËu gèc ë ngang L4, c¸c ®éng m¹ch chËu ch¹y xuèng díi vµ ra ngoµi. §éng m¹ch chËu ph¶i ch¹y b¾t chÐo phÝa tríc chç xuÊt ph¸t cña tÜnh m¹ch chñ díi hay tríc tÜnh m¹ch chËu tr¸i t¹o thµnh h×nh Ên lâm vµo tÜnh m¹ch chñ díi hay tÜnh m¹ch chËu tr¸i. 1.2. ChØ ®Þnh: 168
- Siªu ©m ®îc chØ ®Þnh th¨m kh¸m cho tÊt c¶ c¸c khèi ®Ëp s¬d thÊy ë bông -Tríc c¸c trêng hîp cã v«i ho¸ m¹ch m¸u trªn phim chôp bông hay ngùc kh«ng chuÈn bÞ -Th¨m kh¸m toµn thÓ trong trêng hîp cao huyÕt ¸p, viªm ®éng m¹ch chi díi, mét sè bÖnh di truyÒn( bÖnh Marfan ph×nh ®éng m¹ch bãc t¸ch. -Th¨m kh¸m tæng qu¸t trong trêng hîp chÊn th¬ng bông nghi ngê cã tæn th¬ng m¹ch m¸u -Th¨m kh¸m trong trêng hîp ph×nh ®éng m¹ch chñ bông ®· biÕt tríc ®Ó t×m biÕn chøng -Cuèi cïng lµ th¨m kh¸m hÖ thèng c¸c trêng hîp kh¸m siªu ©m bông nhÊt lµ nh÷ng ngêi trªn 50 tuæi vµ bÖnh lý ë ®éng m¹ch chñ bông t×m thÊy t×nh cê khi th¨m kh¸m siªu ©m kh«ng ph¶i lµ Ýt 1.3. Kü thuËt th¨m kh¸m: -Th¨m kk¸m ®éng m¹ch chñ bông ®îc tiÕn hµnh theo ®êng tríc, bÖnh nh©n nhÞn ¨n, n»m ngöa, ®Çu dß ®Ó h¬i lÖch sang bªn tr¸i ®êng gi÷a. -Th¨m kh¸m ®Çu tiªn ®îc tiÕn hµnh theo c¸c líp c¾t däc thÊy ®éng m¹ch th©n t¹ng vµ ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, vµ kÐo däc theo ®éng m¹ch chñ bông xuèng díi. Tr©n c¸c líp c¾t däc tiÕn hµnh ®o ®êng kÝnh tríc sau cña ®éng m¹ch chñ bông. Sau ®ã tiÕn hµnh c¸c líp c¾t ngang tõ lç c¬ hoµnh xuèng díi. ViÖc kÕt hîp c¸c líp c¾t däc vµ c¾t ngang lµ rÊt cÇn thiÕt nhÊt lµ ë nh÷ng ngêi cã ®éng m¹ch ch¹y ngo»n ngoÌo. - Khi c¸c líp c¾t tõ phÝa tríc kh«ng tiÕn hµnh ®îc do bÖnh nh©n qu¸ bÐo, qu¸ nhiÒu h¬i trong ruét... th× tiÕn hµnh c¸c líp c¾t theo ®êng bªn qua cöa sæ gan, l¸ch, thËn. - Nghiªn cøu ®éng m¹ch chñ bông ®o¹n sau gan cÇn lµm nghiÖm ph¸p ®Ó g¹n h¹ thÊp xuèng vµ di chuyÓn h¬i trong ®¹i trµng vÒ phÝa gãc ®¹i trµng b»ng c¸ch cho bÖnh nh©n hÝt s©u nÝn thë, th¨m kh¸m ë t thÕ ®øng nÕu t thÕ n»m th¨m kh¸m 169
kh«ng hiÖu qu¶, cho bÖnh nh©n n»m nghiªng ph¶i, hay nghiªng tr¸i, dïng nghiÖm ph¸p Ên m¹nh ®Çu dß ®Ó ®Èy h¬i khái vïng th¨m kh¸m... -§Ó nghiªn cøu vïng ch¹c ba ®éng m¹ch chñ bông ( thÊy c¶ ch¹c ba) th× ®Ó ®Çu dß ngang rèn ë phÝa ngoµi c¬ th¼ng to vµ Ên m¹nh ®Çu dß ®Ó mÆt ph¼ng c¾t ®i song song víi x¬ng cïng. 1.4. Gi¶i phÉu b×nh thêng cña ®éng m¹ch chñ bông: - Trªn c¸c líp c¾t däc: ®éng m¹ch chñ bông biÓu hiÖn díi d¹ng h×nh èng cã thµnh song song, thnµh tríc thÊy râ, ®Òu vµ kh«ng låi; trong khi thµnh sau khã x¸c ®Þnh gianh giíi víi bê cét sèng. - Thµnh ®éng m¹ch chñ bông thÊy cã 3 líp: . Líp ®Çu tiªn trong cïng t¨ng ©m lµ mÆt ph©n c¸ch gi÷a lßng m¹ch vµ thµnh m¹ch . Líp thø hai gi¶m ©m t¬ng øng víi líp néi m¹c vµ líp c¬ . Líp ngoµi cïng t¨ng ©m t¬ng øng víi líp vá ngoµi. - Thµnh m¹ch dµy kho¶ng 2mm, kÝch thíc ®éng m¹ch chñ bông kh«ng bao giê qu¸ 30mm, nã thêng kho¶ng 25mm ë vïng sau gan, 18 mm ë gÇn chç xuÊt ph¸t cña ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn vµ 13 mm ë vïng ch¹c ba. - Lßng m¹ch kh«ng c¶n ©m tuy nhiªn vÉn t¨ng ©m h¬n tÜnh m¹ch chñ díi do cã dßng ch¶y rèi bªn trong. Trªn siªu ©m c¾t líp thêi gian thùc dÔ dµng nhËn thÊy ®éng m¹ch gi·n ra th× t©m thu, ghi phæ Doppler cã d¹ng phæ ®Æc hiÖu cña ®éng m¹ch cã søc c¶n t¨ng( RI cao) víi sãng t©m thu d¬ng tÝnh vµ sãng t©m tr¬ng ©m tÝnh vµ sau ®ã lµ sãng d¬ng tÝnh thø cÊp. §éng m¹ch th©n t¹ng thÊy râ trªn c¸c líp c¾t däc ®éng m¹ch chñ bông; ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn còng thÊy râ trªn c¸c líp c¾t däc ®éng m¹ch chñ bông, trªn líp c¾t ngang thÊy mÆt c¾t cña nã n»m tríc ®éng m¹ch chñ bông vµ ph©n c¸ch víi ®éng m¹ch chñ bông bëi tÜnh m¹ch thËn tr¸i. 1.5. BÖnh lý ®éng m¹ch chñ bông: 1.5.1. Bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. Gi¶i phÉu bÖnh: 170
Bãc t¸ch ®éng m¹ch ®îc ®Æc trng b»ng bãc líp néi m¹c, m¸u sÏ ch¶y vµo gi÷a líp néi m¹c vµ trung m¹c t¹o thµnh h×nh hai lßng, lßng thËt vµ lßng gi¶ ®îc ng¨n c¸ch b»ng líp néi m¹c ë gi÷a. Mæ tö thi thÊy phÇn lín ®êng vµo cña bãc t¸ch theo chiÒu ngang vµ kh«ng bãc t¸ch hÕt chu vi lßng m¹ch. Tõ ®iÓm vµo, bãc t¸ch sÏ lan xuèng díi, ®«i khi ph¸t triÓn lªn trªn( bãc t¸ch ngîc). Trong qu¸ tr×nh bãc t¸ch, tæn th¬ng cã thÓ lan vµo c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch chñ vµ lµ nguyªn nh©n cña thiÕu m¸u cña c¸c vïng ®îc cÊp m¸u t¬ng øng. C¸c ®êng vµo míi thêng xuÊt hiÖn lµm th«ng gi÷a lßng thËt vµ lßng gi¶. Vì ra bªn ngoµi tõ lç vµo cã thÓ gÆp, vµ lµ nguyªn nh©n cña trµn m¸u phæi, trµn m¸u mµng tim, trµn m¸u sau phóc m¹c hay trong æ bông vµ cã thÓ g©y tö vong. Cã nhiÒu c¸ch xÕp lo¹i bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ dùa vµo lan to¶ cña tæn th¬ng, cã hai c¸ch chÝnh cña De Bakey vµ cña Stanford. XÕp lo¹i theo De Bakey: Lo¹i I: Bãc t¸ch b¾t ®Çu ë ®éng m¹ch chñ lªn vµ lan xuèng c¶ ®éng m¹ch chñ ngùc-bông. §iÓm vµo ë ®éng m¹ch chñ lªn. Lo¹i II: Bãc t¸ch chØ ë ®éng m¹ch chñ lªn Lo¹i III: §iÓm vµo cña bãc t¸ch ë ®éng m¹ch chñ xuèng vµ ®o¹n ngang IIIA: Bãc t¸ch c¶ xuèng díi vµo ®éng m¹ch chñ ngùc bông vµ lan ngîc c¶ lªn trªn vµo ®éng m¹ch chñ lªn III B: Bãc t¸ch chØ lan xuèng ®éng m¹ch chñ xuèng vµ ®éng m¹ch chñ bông. XÕp lo¹i theo Stanford: Lo¹i A: Bãc t¸ch tõ ®éng m¹ch chñ lªn, ®iÓm vµo cã thÓ ë c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau ( 1, 2 hay 3) Lo¹i B: Bãc t¸ch chØ ë ®éng m¹ch chñ xuèng vµ lan xuèng ®éng m¹ch chñ bông, ®éng m¹ch chñ lªn kh«ng bÞ tæn th¬ng. 171
Lo¹i A Lo¹i B H×nh 6.17 XÕp lo¹i theo Stanford Lo¹i I Lo¹i II Lo¹i IIIA Lo¹i IIIB H×nh 6.17 XÕp lo¹i bãc t¸ch ®éng m¹ch theo De Bakey Cã nhiÒu t¸c nh©n t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho bãc t¸ch -Cao huyÕt ¸p lµ nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt, tû lÖ cao huyÕt ¸p gÆp cao h¬n gÊp 3 lÇn so víi ngêi b×nh thêng, vµ bãc t¸ch thêng ë lo¹i III. -ThiÓu s¶n líp trung m¹c lµ nguyªn nh©n thø hai hay gÆp, thiÓu s¶n cã thÓ gÆp do tù ph¸t, chÊn th¬ng, bÖnh néi tiÕt vµ nhÊt lµ trong bÖnh cña tæ chøc chun. -Vai trß cña x¬ v÷a ®éng m¹ch còng ®îc kÓ ®Õn, Ýt khi bãc t¸ch ë m¶ng x¬ v÷a bÞ loÐt, x¬ v÷a nhiÒu däc theo chiÒu dµi ®éng m¹ch chñ cã nguy c¬ nhiÒu h¬n. Vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh: X quang thêng qui: Thêng lµ dÊu hiÖu thay ®æi bê ®éng m¹ch chñ -Thêng thÊy nót ®éng m¹ch chñ réng ra -Bê ®éng m¹ch chñ kh«ng ®Òu vµ bÞ mê nhÊt lµ ®êng c¹nh ®éng m¹ch chñ. -KÝch thíc ®éng m¹ch kh«ng b»ng nhau gi÷a ®éng m¹ch chñ lªn vµ ®éng m¹ch chñ xuèng. -Trung thÊt gi·n réng -Cã trµn dÞch mµng phæi tr¸i cã liªn quan ®Õn nøt vì bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. - Di lÖch ®êng v«i ho¸ cña néi m¹c vµo trong c¸ch bê ®éng m¹ch trªn 6mm. 172
Siªu ©m: Bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ lo¹i A (bãc t¸ch tõ ®éng m¹ch chñ lªn ) hay gÆp h¬n lo¹i B( bãc t¸ch tõ ®éng m¹ch chñ xuèng). Bãc t¸ch ®îc ®Æc trng b»ng h×nh ®éng m¹ch cã hai nßng, lßng thËt vµ mét lßng gi¶ do líp néi m¹c ®éng m¹ch bãc t¸ch t¹o thµnh, biÓu hiÖn b»ng h×nh gi¶i ©m m¶nh di ®éng trong lßng m¹ch. ChØ cÇn th¨m kh¸m b»ng siªu ©m hai b×nh diÖn còng cã thÓ dÔ dµng ph¸t hiÖn bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ bông, siªu ©m qua thùc qu¶n dÔ dµng ph¸t hiÖn bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ ngùc. Víi siªu ©m mµu dÔ dµng th¨m kh¸m ph¸t hiÖn bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ, thÊy râ lßng thËt vµ lßng gi¶ do tèc ®é dßng ch¶y kh¸c nhau( t¨ng ë lßng thËt vµ thÊp sãng 1 pha ë lßng gi¶). Cã thÓ ph¸t hiÖn dÔ dµng chiÒu dßng ch¶y trong lßng thËt vµ lßng gi¶ nªn cã thÓ ®¸nh gi¸ ®îc chiÒu cña bãc t¸ch, chiÒu dßng ch¶y hai lßng cïng chiÒu vµ xuèng díi nÕu lç bãc t¸ch ë phÝa trªn vïng bãc t¸ch, chiÒu dßng ch¶y hai lßng ngîc chiÒu nhau nÕu lç vµo díi chç bãc t¸ch. H×nh bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ bông víi h×nh néi m¹c ë gi÷a lßng m¹ch( mòi tªn cong) 173
BÖnh nh©n 61 tuæi bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ C¾t däc ®éng m¹ch chñ bông cïng bÖnh Chôp (h×nh v¸chc¾t líplßng trong vi tÝnh: ®éng m¹ch) nh©n Chôp c¾t líp vi tÝnh víi c¸c m¸y thÕ hÖ míi tèc ®é nhanh hay m¸y c¾t líp xo¾n èc cho phÐp dÔ dµng chÈn ®o¸n bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. - ThÊy râ h×nh hai lßng ph©n c¸ch nhau b»ng líp néi m¹c trªn phim chôp cã tiªm thuèc c¶n quang. Lßng thËt vµ gi¶ cã tû träng kh¸c nhau do kÝch thíc hai lßng kh¸c nhau vµ tèc ®é dßng ch¶y hai bªn kh¸c nhau. - Khi cã huyÕt khèi trong lßng gi¶ th× nã kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang nªn néi m¹c bÞ bong kh«ng thÊy râ, cã h×nh c¸c nèt v«i ho¸ ë gi÷a lßng m¹ch vµ lßng ®éng m¹ch chñ bÞ biÕn d¹ng vµ huyÕt khèi lan to¶ däc theo ®éng m¹ch chñ vµ kh«ng cã ®o¹n ®éng m¹ch b×nh thêng cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. - Ngoµi ra nã cho phÐp ®¸nh gi¸ liªn quan cña bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ víi c¸c c¬ quan l©n cËn vµ c¸c bÊt thêng phèi hîp thªm nhÊt lµ trµn dÞch mµng tim. - H¹n chÕ : cö ®éng cña bÖnh nh©n, c¸c h×nh gi¶ liªn quan tíi di ®éng cña tim vµ phæi nhng ®Òu cã thÓ h¹n chÕ vµ lo¹i bá ®îc nhê m¸y c¾t líp siªu nhanh vµ m¸y c¾t líp xo¾n èc. Bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ (mòi tªn) 174
1.5.2. Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông : Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông lµ sù gi·n ra khu tró cña ®éng m¹ch biÓu hiÖn b»ng : - Thµnh m¹ch låi ra vµ mÊt tÝnh song song cña hai thµnh - MÊt tÝnh chÊt kÝch thíc lßng m¹ch gi¶m dÇn tõ trªn xuèng díi( kh«ng gi¶m dÇn mµ l¹i t¨ng kÝch thíc ë vïng ph×nh m¹ch, thêng lµ vïng díi ®éng m¹ch thËn) - KÝch thíc lín h¬n 3cm Th¨m kh¸m siªu ©m: Siªu ©m lµ ph¬ng ph¸p rÊt tèt ®Ó th¨m kh¸m ®éng m¹ch chñ bông trong ph¸t hiÖn vµ theo dâi ph×nh ®éng m¹ch chñ bông , siªu ©m gióp ®¸nh gi¸: - C¸c kÝch thíc cña tói ph×nh: . KÝch thíc tríc sau: ®îc ®o tõ thµnh tríc cña ®éng m¹ch ®Õn bê tríc cét sèng trªn líp c¾t däc vµ tèt nhÊt lµ trªn líp c¾t ngang. . KÝch thíc ngang: thêng lµ gÇn kÝch thíc thËt h¬n, nhng thêng kh«ng cã tÝnh kh¶ thi v× phô thuéc nhiÒu vµo ®é ph©n gi¶i ngang cña m¸y, vµ nÕu c¾t kh«ng vu«ng gãc th× ®o kh«ng chÝnh x¸c. KÝch thíc ®o trªn siªu ©m thêng lµ nhá h¬n kÝch thíc thËt khi phÉu thuËt KÝch thíc tói ph×nh trªn 5cm ( ë ViÖt nam > 4cm) lµ cã chØ ®Þnh phÉu thuËt vµ kÝch thíc t¨ng >10mm/n¨m lµ tói ph×nh cã nguy c¬ - §o chiÒu dµi cña tói ph×nh - M« t¶ h×nh d¹ng tói ph×nh: cã hai lo¹i h×nh d¹ng lµ h×nh thoi vµ h×nh tói, trong ®ã ph×nh h×nh thoi hay gÆp h¬n h×nh tói. - CÊu tróc bªn trong tói ph×nh còng cÇn ®îc m« t¶ kü, lßng tói ph×nh thêng cã hai phÇn: . Vïng chu vi: lµ vïng cã ©m ®ã lµ do m¸u côc b¸m thµnh, møc ®é dµy cña m¸u côc b¸m thµnh nhiÒu hay Ýt tuú tõng trêng hîp, cã khi nã bÝt gÇn kÝn lßng m¹ch. CÇn m« t¶ cÊu tróc cña líp m¸u côc b¸m thµnh nµy còng nh bê cña nã. . Vïng trung t©m lµ dßng ch¶y (chôp ®éng m¹ch chØ thÊy ®îc vïng nµy) 175
-VÞ trÝ cña ph×nh: Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông díi ®éng m¹ch thËn lµ thêng gÆp nhÊt, c¸c ®éng m¹ch thËn thêng khã thÊy trùc tiÕp trªn siªu ©m hai b×nh diÖn nªn ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn lµ mèc quan träng( tuy nhiªn nÕu cã m¸y siªu ©m Doppler mµu th× dÔ dµng ph¸t hiÖn ®îc hai ®éng m¹ch thËn). Ph¶i t×m ®îc sù lan to¶ cña tæn th¬ng xuèng hai ®éng m¹ch chËu vµ c¸c ®éng m¹ch ®ïi mét c¸ch hÖ thèng. C¸c h×nh gi¶: - H×nh ©m nh¾c l¹i (sau khi truyÒn qua khèi dÞch) cã thÓ nh»m víi huyÕt khèi b¸m thµnh, ©m nh¾c l¹i th× gi¶m dÇn khi vµo s©u cßn huyÕt khèi th× cã ©m ®ång ®Òu. -§êng ®i ngo»n ngoÌo cña ®éng m¹ch chñ bông to vµ dµi( mÐgadolicho- aorte) cã thÓ t¹o thµnh c¸c h×nh gi¶ ph×nh m¹ch nhÊt lµ trªn c¸c líp c¾t chÕch, nhng nã nh½n vµ ®Òu vµ kh«ng cã huyÕt khèi, chÝnh v× vËy mµ ph¶i lu«n lu«n kÕt hîp c¸c líp ngang víi c¸c líp c¾t däc. - TÊt c¶ c¸c khèi sau phóc m¹c (h¹ch to, u sau phóc m¹c, u tuþ...) nhÊt lµ c¸c u ho¹i tö ®Òu cã thÓ nhÇm lµ ph×nh ®éng m¹ch chñ bông ( tuy nhiªn ta thÊy ph×nh m¹ch cã thµy dµy liªn tôc víi thµnh cña ®éng m¹ch lµnh). BiÕn chøng: - X¬ ho¸ sau phóc m¹c sau ph×nh ®éng m¹ch chñ bông, nhÊt lµ ph×nh cã nøt - Nøt tói ph×nh t¹o lªn tô m¸u quanh tói ph×nh, tô m¸u c¬ ®¸i chËu - Vì tói ph×nh: lµ biÕn chøng nÆng nhÊt, g©y trµn m¸u lan to¶ vµo c¸c khoang quanh thËn vµ c¹nh thËn sau tr¸i, Ýt khi g©y trµn m¸u vµo trong æ bông. 176 A B