HỘI NGHỊ TIM MẠCH PHÍA NAM 2017
SO SÁNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU VÀ BÉO BỤNG VỚI XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
BCV: TS. BS. HUỲNH KIM PHƯỢNG Khoa Chăm sóc Sức khoẻ Theo yêu cầu
BV Chợ Rẫy
NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3. TỔNG QUAN 4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 5. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 6. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh lý tim mạch do xơ vữa ĐM ngày càng gia tăng việc phát hiện sớm tổn thương xơ vữa động mạch là cần thiết nhằm có biện pháp phòng ngừa bện tim mạch xơ vữa và biến cố tim mạch (NMCT, TBMMN…)
• Các nghiên cứu đã ghi nhận béo bụng (BB) có liên quan với xơ vữa
động mạch.
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (BGNMKDR) ngày càng phổ biến, tần suất lưu hành tại vùng châu Á - Thái bình dương tương đương Bắc Mỹ (10 - 45% các phân nhóm cộng đồng), gần đây có những NC nước ngoài ghi nhận BGNMKDR có liên quan với XVĐM.
Vì thế chúng tôi đặt vấn đề: so sánh liên quan giữa BGNMKDR và béo bụng với XVĐM
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu với xơ vữa động mạch. 2. Khảo sát mối liên quan giữa béo bụng với xơ vữa động mạch. 3. So sánh mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và béo bụng với xơ vữa động mạch.
TỔNG QUAN
1. GAN NHIỄM MỠ:
• GNM gồm gan nhiễm mỡ do rượu (GNMDR) và gan nhiễm mỡ không do rượu (GNMKDR), cả hai đều là sự tích tụ mỡ quá mức trong gan, đặc biệt GNMKDR được xem như biểu hiện tại gan của HCCH.
• BGNMKDR bao gồm: GNM đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis)
• Nhiều NC đã cho thấy người bị BGNMKDR có lớp nội mạc động mạch cảnh dày hơn so với người không có BGNMKDR và tần suất bệnh tim mạch cũng xảy ra ở người BGNMKDR cao hơn so với người không có GNMKDR. • BGNMKDR là rối loạn ở gan thường gặp nhất trên thế giới (2,8-24% tổng dân số) • Tần suất châu Á - Thái Bình Dương # Bắc Mỹ 10 - 45%. Tại Việt Nam BGNM ngày càng phổ biến
2. BÉO BỤNG:
• Béo bụng bao gồm mỡ dưới da (subcutaneous fat) và mỡ trong bụng (intraabdominal fat) hay mỡ tạng (visceral fat). • Béo bụng khi vòng bụng ≥80cm ở nữ và ≥ 90cm ở nam (IDF 2006 đối với vùng Nam Á) • Có mối liên quan giữa béo bụng và bệnh tim mạch do xơ vữa
Cả hai BGNMKDR và béo bụng đều là những tình trạng do sự tích tụ mỡ quá nhiều và là yếu tố tiên đoán bệnh tim mạch do xơ vữa
3. XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH:
• Thành ĐM gồm 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa và lớp áo trong. • Xơ vữa động mạch là bệnh lý mạn tính, tác động hầu hết tất cả các động mạch, đặc trưng bởi sự tích tụ các thành phần hữu hình từ dòng máu, đặc biệt lipoprotein trọng lượng phân tử thấp vào bên dưới lớp nội mô gây ra đáp ứng viêm, phản ứng miễn dịch mảng xơ vữa. • Mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch tắc nghẽn lưu thông dòng chảy trong ĐM do huyết khối tại chỗ hoặc mảng xơ vữa.
Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (ĐDLNTMĐMC) Mảng xơ vữa
• Theo hướng dẫn của ESC/ESH năm 2013 và khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam: + ĐDLNTMĐMC < 0,9mm: bình
thường
+ ĐDLNTMĐMC 0,9 – 1,5mm: tăng + ĐDLNTMĐMC > 1,5mm: có
mảng xơ vữa.
ĐDLNTMĐMC • Vị trí đo: Tại thành xa động mạch cảnh chung cách phình cảnh ít nhất 1cm, đo 1 đoạn dài ít nhất 1cm.
Mảng xơ vữa • Mảng xơ vữa là sự dày khu trú lớp nội - trung mạc ≥ 50% thành mạch kế cận hoặc ĐDLNTM > 1,5mm lồi vào lòng mạch > 0,5mm. • Mảng xơ vữa thường thấy tại phình cảnh và gốc của động mạch cảnh trong do nơi này có dòng chảy cuộn xoáy.
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH:
• Kỹ thuật siêu âm động mạch cảnh: Khảo sát bằng siêu âm B mode ở cả hai mặt cắt ngang và dọc, Doppler màu, Doppler xung trên ĐM cảnh chung, phình cảnh, ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống ngay từ trên đòn tới góc hàm hai bên. • Máy siêu âm GE LOGIQ E9 với các đầu dò siêu âm mạch máu có tần số 12MHz .
6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:
Các nghiên cứu Kết quả
Kang JH. và Cs
BGNMKD liên quan có ý nghĩa thống kê với XVĐM cảnh trên những BN không mắc bệnh đái tháo đường ngay cả khi không có HCCH.
Hamaguchi.M và Cs
BGNMKDR là yếu tố tiên lượng quan trọng của bệnh tim mạch.
Targher G. và Cs Mức độ trầm trọng của thay đổi mô bệnh học của BGNMKDR liên quan chặt chẽ với XVĐM cảnh giai đoạn sớm, đề kháng Insulin và HCCH.
Fracanzani A.L và Cs
BGNMKDR là yếu tố nguy cơ đối với tổn thương tim mạch cần thiết được đánh giá và sang thương XVĐM hiện diện khi BGNMKDR được chẩn đoán
6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:
Các nghiên cứu Kết quả Brea A. và Cs
Theo Fujimoto và CS
BGNMKDR là yếu tố nguy cơ quan trọng của XVĐM cảnh hơn cả mối liên quan của XVĐM với HCCH. Nghiên cứu trên 175 người Mỹ gốc Nhật Bản trong vòng 10 năm ghi nhận: béo bụng do mỡ tạng, huyết áp và đường máu là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành ở cả 2 nhóm người Mỹ gốc Nhật Bản bị đái tháo đường và không bị đái tháo đường.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có phân tích. Thời gian 3 tháng từ 02/2017 đến 04/2017. 2. Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện, chúng tôi khảo sát trên 203 TH.
3. Dân số nghiên cứu: • Tất cả người đến KTSK tổng quát từ 16 tuổi trở lên tại Khoa CSSK Theo yêu cầu – BVCR • Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ BGNMKDR + Gan bình thường,
Người kiểm tra sức khỏe tổng quát có: Đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
Người có tiền sử bệnh gan (viêm gan siêu vi cấp mạn…) Người tiêu thụ alcohol >20g/ngày hay GNMDR. Tiền sử bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, TBMMN, bệnh ĐMV, béo phì (BMI>=25), RL chuyển hoá đường, RL lipid máu, tăng acid uric máu,
4. Cách thức tiến hành: • BN sau khi được khám, lấy chỉ số vòng bụng và làm các xét nghiệm có trong bộ kiểm tra sức tổng quát thỏa đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu => tiến hành siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống đoạn ngoài sọ. • Ghi nhận chỉ số ĐDLNTMĐMC, có hay không mảng xơ vữa, tình trạng hẹp hoặc tắc ĐM cảnh. • Số liệu sẽ được ghi vào mẫu bệnh án sẵn có.
5. Các biến số:
• Nhân trắc: tuổi, giới tính, địa dư…. • Vòng bụng: IDF 2006 HCCH (đối với người Nam Á) • Gan nhiễm mỡ: dựa trên siêu âm bụng khi có các dấu hiệu sau: 1. Có sự tăng phản âm hay tăng độ echo của nhu mô gan 2. Giảm âm vùng sâu 3. Sự mờ đi của vòm hoành và các mạch máu trong gan. Sự đánh giá dựa trên ý kiến của 2 chuyên gia siêu âm • XVĐM cảnh + ĐDLNTMĐMC: đo trên một đoạn dài ít nhất 1 cm, dưới phình cảnh tối thiểu 1cm và tránh mảng xơ vữa. Chỉ số ghi nhận là chỉ số tối đa của hai bên + Mảng xơ vữa: được đánh giá riêng biệt với ĐDLNTMĐMC, chỗ dày nhất
cần được đo đạc từ hai mặt cắt vuông góc với nhau. (Sự đánh giá dựa trên ý kiến của 2 chuyên gia siêu âm)
5. Các biến số:
Gan nhiễm mỡ không do rượu • Bia ≥1,5 lon / ngày: có liên quan gan nhiễm mỡ Bia < 1,5 lon / ngày: không liên quan gan nhiễm mỡ • Rượu vang (12%) ≥ 200ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ < 200ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ • Rượu mùi (30%) ≥ 80ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ < 80ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ • Rượu mạnh (40%) ≥ 60ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ < 60ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ • Rượu đế (50%) ≥ 50ml/ ngày, có liên quan gan nhiễm mỡ < 50ml/ ngày, không liên quan gan nhiễm mỡ
6. Xử lý và phân tích số liệu:
• Số liệu sau khi được thu thập bằng mẫu bệnh án sẵn có được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ. • Phân tích dùng các phép kiểm T-student, Chi bình phương để tìm mối tương quan giữa các biến số, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
• Bộ KTSK tổng quát (bao gồm siêu âm bụng) được người đến khám tham
khảo và tự nguyện đăng ký.
• Việc siêu âm Doppler ĐM cảnh ngoài sọ được nhóm nghiên cứu tư vấn cặn kẽ lợi ích của việc kiểm tra cũng như tính an toàn của phương pháp. BN không phải trả chi phí cho siêu âm động mạch cảnh
• Thông tin đối tượng NC được bảo mật. • Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án chỉ sử dụng phục vụ nghiên cứu, không
dùng vào bất kỳ mục đích nào khác.
• Đề tài NC đã được nghiệm thu và thông qua bởi Hội đồng nghiên cứu Y
sinh học BVCR
=> Vì thế, NC này hoàn toàn tuân thủ vấn đề y đức.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung: Giới tính:
[VALU E] %
[VALU E] %
Nữ Nam
Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới tính
Nữ chiếm đa số 140 TH (69%) so với nam 63 TH (31%)
1. Đặc điểm chung: Tuổi:
Tuổi TB 43,73 (21-71)
Biểu đồ 2. Phân bố tuổi
1. Đặc điểm chung:
Đặc điểm
TB
- BMI - Vòng bụng (cm) - ĐDLNTMĐMC (mm)
23,01 (14,53-34,22) 77,77 (54-106) 0,974 (0,5-2,5)
2. Béo bụng: Tỷ lệ béo bụng:
27.,6 %
Không bụng béo Có bụng béo
72,4 %
Biểu đồ 3. Tỷ lệ béo bụng
Béo bụng 56 TH (tỷ lệ 27,6%) Không béo bụng 147 TH (72,4%)
2. Béo bụng:
Béo bụng và BMI
Không béo bụng 147 22,2766
Béo bụng Số TH Trung bình
BMI
56 24,9561 Có béo bụng
Biểu đồ 4. Mối tương quan giữa BMI và vòng bụng Chỉ số BMI trung bình giữa hai nhóm béo bụng 24,95 và không
béo bụng 22,27 (với p<0,001)
3. Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu
Siêu âm bụng
BGNMKDR và BMI
119 22,0916
Số ca Trung bình
Gan bình thường
Chỉ số BMI
GNMKDR 84 24,3250
Biểu đồ 5. Liên quan giữa BMI và BGNMKDR
BMI trung bình nhóm BGNMKDR là 24,32 cao hơn 2,23 so với nhóm gan bình thường (p<0,001) => BGNMKDR liên quan có ý nghĩa thống kê với BMI.
Số ca Trung bình
Siêu âm bụng
3. Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu BGNMKDR và vòng bụng
Gan bình thường 119 74,966
Vòng bụng
Vòng bụng TB nhóm BGNMKDR (81,74cm) cao hơn 6,77cm so với vòng bụng TB của nhóm gan bình thường (74,97cm) (p<0,001)
GNMKDR 84 81,738
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và giới tính:
Số TH Trung bình Giới tính Độ lệch chuẩn Trung bình sai số chuẩn
Nữ 140 ,994 ,3790 ,0320
ĐDLNTMĐMC
(mm)
ĐDLNTMĐMC trung bình ở nam 0,932mm thấp hơn so với nữ 0,994mm và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p=0,276
Nam 63 ,932 ,3605 ,0454
ĐDLNTMĐMC
Tuổi
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN Liên quan ĐDLNTMĐMC và tuổi
(mm)
Pearson Correlation
1
,614**
ĐDLNTMĐMC
Sig. (2-tailed)
,000
(mm)
N
203
203
Pearson Correlation
,614**
1
Tuổi
Sig. (2-tailed)
,000
N
203
203
**. Tương quan có ý nghĩa ở mức 0,01, hệ số tương quan 0,614
Mối tương quan mạnh giữa chỉ số ĐDLNTMĐMC và tuổi, tương quan thuận hệ số tương quan là 0,614 với mức ý nghĩa p<0,001 => Tuổi là yếu tố nguy cơ của XVĐM
ĐDLNTMĐMC
BMI
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN ĐDLNTMĐMC và BMI
(mm)
Pearson Correlation
1
,083
BMI
Sig. (2-tailed)
,242
N
203
203
Pearson Correlation
,083
1
ĐDLNTMĐMC
Sig. (2-tailed)
,242
(mm)
N
203
203
Không ghi nhận tương quan giữa ĐDLNTMĐMC và BMI
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và BGNMKDR:
Chẩn đoán N Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình sai số chuẩn
Gan bình thường 119 ,913 ,3863 ,0354 ĐDLNTMĐMC
Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB 1,062mm dày hơn so với
nhóm gan bình thường 0,913mm (p=0,005) (T-student test)
BGNMKDR 84 1,062 ,3379 ,0369
Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Targher và Cs 85 BGNMKDR (biopsy) 160 nhóm chứng
Angel B. và Cs 2002-2003 40 BGNMKDR và 40 nhóm chứng
ĐDLNTM khác nhau có ý nghĩa giữa bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh nhân bị nhiễm mỡ đơn thuần (simple steatosis) và nhóm chứng Mức độ nặng mô bệnh học của BGNMKDR như: nhiễm mỡ, viêm hoại tử và xơ hoá tương quan thuận rất ý nghĩa với ĐDLNTMĐMC ở gđ sớm, và là y/tố nguy cơ độc lập. BGNMKDR là yếu tố nguy cơ của HCCH và xơ được vữa động mạch tiến triển. BGNMKDR xem là đặc tính của HCCH và sự phát hiện dấu hiệu của BGNMKDR trên siêu âm bụng được cảnh báo cho yếu tố nguy cơ tim mạch.
Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Kết quả nghiên cứu
Tác giả nghiên cứu Eguchi Y. và Cs 8.352 KTSK từ 2009-2010
Ghi nhận tần suất của BGNMKDR gia tăng ở dân số chung đặc biệt ở nam giới, mối liên quan tuyến tính giữa BGNMKDR với các chỉ số chuyển hoá khác nhau, ngay cả ở những người không bị béo phì. Viêm GNMKDR với xơ hoá gan tiến triển chiếm tỷ lệ cao đáng kể trong BGNMKDR.
Minako Ito và Cs 2011-2013 3.648 KTSK
BGNMKDR liên quan sự tiến triển của XVĐM mạnh hơn béo bụng, BGNMKDR có thể có xơ mỡ động mạch cho dù có hay không có sự hiện diện của BB => đề nghị siêu âm Doppler động mạch cảnh tầm soát xơ vữa động mạch trên những đối tượng BGNMKDR.
Các nghiên cứu về ĐDLNTMĐMC và GNMKDR:
Kết quả nghiên cứu
Tác giả nghiên cứu Hamaguchi M. và Cs 1.221 đối tượng NC
231 BGNMKDR có tần suất bệnh tim mạch > 990 người không có BGNMKDR BGNMKDR không có HCCH có mối tương quan ý nghĩa thống kê với bệnh tim mạch =>là yếu tố tiên đoán bệnh tim mạch.
Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB là 1,062(mm) dày hơn so với nhóm gan bình thường (0,913mm) (p=0,005)
NC chúng tôi Đối tượng KTSKTQ 84 nhóm BGNMKDR và 119 nhóm chứng gan bình thường
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
ĐDLNTMĐMC và béo bụng:
Béo bụng Số TH Trung bình Độ lệch chuẩn
Trung bình sai số chuẩn
Không 147 0,956 0,3852 0,0318 ĐDLNTMĐMC
ĐDLNTMĐMC trung bình ở nhóm béo bụng là 1,021 dày hơn 0,065 so với nhóm không béo bụng 0,956; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,269 (T-Student test). Kết quả NC của chúng tôi phù hợp với NC của Oike và Cs, ghi nhận béo bụng chẩn đoán dựa vào vòng bụng thì không liên quan tình trạng xơ vữa động mạch
Có 56 1,021 0,3399 0,0454
4. ĐDLNTMĐMC VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN
Vòng bụng
ĐDLNTMĐMC và vòng bụng:
Pearson Correlation
,139*
Chỉ số ĐDLNTMĐMC 1
ĐDLNTMĐMC Sig. (2-tailed) ,048
N Pearson Correlation 203 ,139* 203 1
Vòng bụng Sig. (2-tailed) ,048
Kết quả NC của chúng tôi cho thấy có sự tương quan giữa ĐDLNTMĐMC chung và vòng bụng với hệ số tương quan là r=0,139 (yếu) và p=0,048.
N 203 203
Hạn chế
1. Thứ nhất, chẩn đoán BGNMKDR hoàn toàn dựa trên hình ảnh siêu âm và không được xác định bởi sinh thiết gan, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BGNMKDR.
2. Thứ hai, chẩn đoán béo bụng dựa trên đo vòng bụng mà không phải đo bởi CT-scan hoặc MRI. 3. Thứ ba, dân số nghiên cứu đều được thực hiện siêu âm bụng và siêu âm động mạch cảnh khi các đối tượng đến kiểm tra sức khoẻ tổng quát có thể có sai số do chọn lọc và do đó không phản ánh được kết quả ở dân số chung.
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
1. Nhóm BGNMKDR có ĐDLNTMĐMC TB cao hơn so với nhóm gan bình thường (1,062mm so với 0,913mm) (p=0,005)
2. Nhóm béo bụng có ĐDLNTMĐMC không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm không béo bụng. Tuy nhiên, ghi nhận sự tương quan yếu có ý nghĩa giữa ĐDLTMĐMC và vòng bụng (r= 0,139, p=0,048)
3. BGNMKDR có tương quan với ĐDLNTMĐM cảnh
chung, trong khi béo bụng thì không liên quan.
KIẾN NGHỊ
• Trên những đối tượng có BGNMKDR cần thiết đánh giá tình trạng xơ mỡ động mạch bởi siêu âm doppler động mach cảnh để có thể phát hiện sớm và phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa
