Bài giảng Tai mũi họng: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tai mũi họng giúp sinh viên ngành y có được những kiến thức cơ bản về một số bệnh tai mũi họng cũng như một số cấp cứu tai mũi họng thường gặp, tạo nền tảng cho sinh viên vận dụng để khám và điều trị bệnh về tai mũi họng cho bệnh nhân. Bài giảng Tai mũi họng gồm 17 chương và được chia thành 2 phần, dưới đây là phần 1 với 10 chương đầu, mời các bạn cùng tham khảo chi tiết!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tai mũi họng: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG TAI MŨI HỌNG Biên soạn: BS.CKI.Trƣơng Văn Lâm Hậu Giang – 2022 LƢU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------ ------ Tai mũi họng là môn học đƣợc giảng dạy ở Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản, có thời lƣợng 15 tiết tƣơng ứng 1 tín chỉ. Mục tiêu học tập môn Tai mũi họng sẽ giúp sinh viên ngành y có đƣợc những kiến thức cơ bản về một số bệnh tai mũi họng cũng nhƣ một số cấp cứu tai mũi họng thƣờng gặp, tạo nền tảng cho sinh viên vận dụng để khám và điểu trị bệnh về tai mũi họng cho bệnh nhân. Bài giảng gồm 17 chƣơng, giới thiệu sơ lƣợc về cấu tạo giải phẫu, sinh lý, dịch tể học, giải phẫu bệnh lý, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và dự phòng một số bệnh tai mũi họng thƣờng gặp. Chúng tôi mong nhận đƣợc sự góp ý của sinh viên và đồng nghiệp giúp cho bài giảng đƣợc hoàn chỉnh hơn. i
LỜI TỰA ------ ------ Tai mũi họng là những bộ phận nằm trong các hốc, hố của khối xƣơng mặt, bao phủ bởi niêm mạc đƣờng hô hấp trên. Bệnh tai mũi họng rất phổ biến, điều trị không triệt để dễ trở thành mạn tính. Bài giảng Tai mũi họng đƣợc biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận đƣợc các ý kiến đóng góp từ sinh viên và ngƣời đọc để bài giảng đƣợc hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS.CKI. Trƣơng văn Lâm ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT A: Amiđan CT: Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) DB: decibel (đơn vị đo cƣờng độ âm thanh) EA: Early antigen (kháng nguyên sớm) EBNA: Epstein barr nuclear antigen (kháng nguyên nhân) EBV: Epstein barr virus GAHS: Streptococcus β hemolytic group A H. influenzae: Haemophilus influenzae HIV: Human Immunodeficiency Virus (siêu vi gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời) M. catarrhalis: Moraxella catarrhalis MRI: Magnetic resonance imagine (hình ảnh cộng hƣởng từ hạt nhân) RHM: Răng Hàm Mặt S. aureus: Streptococcus aureus (tụ cầu vàng) S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae (phế cầu trùng) S. pyogenes: Streptococcus pyogenes TMH: Tai Mũi Họng UTVH: Ung thƣ vòm họng V.A: Végétation adenoides (sùi vòm) VMX: Viêm mũi xoang VTG: Viêm tai giữa WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) iii
Chƣơng 1 QUAN HỆ CỦA CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA LÂM SÀNG KHÁC A. THÔNG TIN BÀI GIẢNG: 1. Thông tin chung 1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên khoa lâm sàng khác. 1.2. Mục tiêu học tập - Liệt kê đƣợc triệu chứng ở cơ quan TMH của một số chuyên khoa khác. - Trình bày đƣợc triệu chứng của một số cơ quan khác liên quan đến TMH. 1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về quan hệ của chuyên khoa tai mũi họng với các chuyên khoa lâm sàng khác và ứng dụng trong lâm sàng. 1.4. Tài liệu giảng dạy 1.4.1 Giáo trình + Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN. + Bài giảng Tai mũi họng Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƢƠNG HỮU NGHỊ 1.4.2. Tài liệu tham khảo Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học Y Dƣợc TP HCM, Bầi giảng Tai Mũi Họng, 1998. 1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2. Nội dung thảo luận và hƣớng dẫn tự học 2.1. Nội dung thảo luận Bệnh Tai Mũi Họng liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ để có thể chẩn đoán sớm đƣa ra hƣớng điều trị thích hợp. 2.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1
2.3. Nội dung hƣớng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. B. NỘI DUNG CHÍNH 1. ĐẠI CƢƠNG “Tại sao tất cả sinh viên y (hệ đa khoa) cần phải học TMH?”. Đó là câu hỏi của đa số sinh viên Y5, nhất là những ngƣời không có ý định làm Bác sĩ TMH sau này. Tai Mũi Họng thuộc ngũ quan. Chuyên khoa TMH nghiên cứu và điều trị bệnh của những cơ quan giúp con ngƣời tiếp xúc và trao đổi với thế giới bên ngoài. Tai là cửa ngõ của hệ thống nghe và thăng bằng. Mũi là lối vào của đƣờng hô hấp. Họng là cửa ngõ của đƣờng ăn. Thƣơng tổn ở mũi có thể ảnh hƣởng đến hệ hô hấp, thƣơng tổn ở họng có thể gây hại cho đƣờng tiêu hóa. Ngƣợc lại những bệnh lý ở hệ thần kinh trung ƣơng, ở đƣờng hô hấp, ở đƣờng tiêu hóa đều có thể gây ra ảnh hƣởng đến tai, đến mũi, đến họng. Sau đây, chúng tôi sẽ đi vào cụ thể của từng chuyên khoa. Có 13 quan hệ chuyên khoa. Riêng đối với sinh viên Y5, các bạn chỉ học bốn mối quan hệ đầu tức là liên quan dến bốn chuyên khoa trọng tâm: Nội, ngoại, sản, nhi. Đối với lớp bác sĩ chuyên khoa và cao học TMH, dề nghị các bạn đọc thêm phân tiêp theo từ Chuyên khoa số V (quan hệ với RHM) đến Chuyên khoa số VII (quan hệ với Vệ sinh công nghiệp) để có thêm đầy đủ kiên thức của một bác sĩ chuyên khoa TMH. 2. QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA TMH có rất nhiều quan hệ qua lại mật thiết với nội khoa. Sau đây là những vấn dề thƣờng gặp. 2.1. Chảy máu mũi - ói ra máu Chảy máu mũi (chảy máu cam) là những triệu chứng thƣờng gặp trong những bệnh nội khoa nhƣ: Cao huyết áp, bệnh leucémie (leucose), bệnh sốt rét, bệnh vàng da chảy máu (leptospira), hemophilie... Nôn ra máu (Bác sĩ TMH thƣờng đƣợc mời đến khi có bệnh nhân nôn ra máu) do vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 2.2. Ho, khạc ra máu Bệnh TMH cũng có thể làm cho bệnh nhân khạc ra máu: Thí dụ: Chảy máu mũi sau, dãn tĩnh mạch dáy lƣỡi, viêm xoang... Bệnh Rendu-Osler (angiomatose hémorragique 2
familiale) với những đám dãn mạch máu ở niêm mạc mũi và họng cũng hay làm cho bệnh nhân khạc ra máu. 2.3. Viêm phê quản mạn và áp-xe phổi Dị vật (hột sa bô chê) nằm lâu ngày trong phế quản gây ra viêm phế quản mạn hoặc áp-xe phổi. 2.4. Lò viêm (Infection focale) Lò viêm là những ổ viêm mạn tính (chứa vi khuẩn) nhƣ viêm amidan khe, viêm xoang, sâu răng ... từ những ổ viêm này và thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng, bệnh sẽ tác hại vào khớp, vào tim, vào thận gây ra thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp. Bác sĩ nội khoa, sau khi diều trị thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp thƣờng hay gửi bệnh nhân đến TMH để cắt amidan hoặc mổ xoang, đề phòng bệnh tái phát. 2.5. Viêm họng, loét họng Những bệnh máu nhƣ tăng bạch cầu (leucémie), mất bạch cầu hạt (agranulocytose), tăng hạch cầu monocyt nhiễm khuẩn (mononucleocytose infectieuse) là những bệnh toàn thân phải điều trị toàn thân tuy rằng có viêm họng hoặc loét họng. Thiếu Vitamin C cũng gây chảy máu lợi (nƣớu). 2.6. Loạn cảm họng Bệnh nhân có cảm giác nuốt cộm, nuốt vƣớng, nuốt rát, nuốt đau ở họng miệng, họng thanh quản. Bệnh nhân tự cho mình bị mắc xƣơng, bị viêm họng hạt. Sự thật không phải nhƣ vậy. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân thuộc TMH nhƣ viêm họng mạn quá phát hoặc teo, dài mỏm trâm... hoặc không thuộc TMH nhƣ: tăng acid dạ dày, trào dịch vị, mãn kinh, thể địa co thắt, thiểu năng tuyến giáp... 2.7. Dị ứng Dị ứng thƣờng khu trú ở mũi và xoang gây ra viêm mũi, viêm xoang dị ứng. Một bệnh tích cục bộ của mũi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho dị ứng xuất hiện ở cơ thể có bệnh dị ứng tiềm tàng. Thí dụ gai vách ngăn có thể làm cho viêm mũi dị ứng, cho hen xuất hiện về mặt lâm sàng. Mổ vách ngăn làm cho những biểu hiện lâm sàng của dị ứng giảm hoặc mất đi. 2.8. Nhức đầu Nhức đầu là một triệu chứng rất phổ biến và có liên quan đến nhiêu chuyên khoa: Nội, ngoại, mắt, RHM, thần kinh, nhiễm... Nhƣng nguyên nhân thƣờng gặp nhất nằm trong lĩnh vực TMH: Viêm xoang. Bệnh viêm xoang dễ hay bị bỏ sót vì có những thể 3
lâm sàng không điển hình, bệnh nhân đến với một triệu chứng nhức đầu phải hỏi thêm kỹ họ mới nhớ lại rằng trƣớc họ có đàm vƣớng họng và hay khạc. 2.9. Chóng mặt Khi nói đến chóng mặt, ngƣời ta thƣờng nghĩ đến nguyên nhân tai. Cái đó đúng nhƣng ngoài ra cũng phải nghĩ đến nguyên nhân khác thuộc hệ nội khoa nhƣ hạ đƣờng huyết, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa (gan, dạ dày), bệnh lý thần kinh trung ƣơng (tiểu não, hành não). 2.10. Sốt rét Có một bệnh TMH rất dễ bị lầm với sốt rét, đó là viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, một biến chứng của viêm tai xƣơng chũm hồi viêm, gây ra nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân có những cơn sốt cao, dao động kèm theo rét run, toát mồ hồi. Nếu không đƣợc điều trị đúng bằng kháng sinh thích hợp hoặc mổ xƣơng chũm kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong. 2.11. Thể địa Các thể địa của nội khoa nhƣ béo phì, đái tháo đƣờng, gút, sỏi thận, tạng bạch huyết (lymphatisme)...thƣờng có kèm theo một số bệnh TMH nhƣ viêm họng quá sản, viêm mũi xoang mạn tính... Ngƣời thầy thuốc TMH cần nhớ điểm này và thấy rõ vai trò của nội khoa trong những bệnh trên, tránh can thiệp phẫu thuật không đúng chỗ. 2.12. HIV - AIDS HIV làm mất sức đề kháng của cơ thể. Siêu vi, vi khuẩn và nấm ở TMH thừa cơ phát triển gây tác hại ở miệng, họng, thực quản, xoang ... gây ra u hoặc loét: Sarcom Kaposi, loét họng, nấm thực quản... 3. QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA Chuyên khoa TMH thuộc hệ ngoại và trƣớc kia nó đƣợc coi nhƣ là một phân khoa của hệ ngoại. Bây giờ nó phát triển nhiều và trở thành một chuyên khoa riêng. Ngoài những phẫu thuật đặc hiệu cho bản thân, chuyên khoa TMH còn làm những phẫu thuật thuộc lãnh vực cổ mặt. Chuyên khoa TMH giải quyết những bệnh ngoại khoa vùng cổ mặt nhƣ là ung thƣ thanh quản, ung thƣ hạ họng, ung thƣ sàn hàm, dò khe giáp lƣỡi, dò khe mang, u thành bên họng, u cổ, bƣớu giáp, chấn thƣơng cổ mặt... Chuyên khoa TMH giúp phẫu thuật lồng ngực trong việc soi chẩn đoán bệnh ở phế quản và soi hút đờm nhớt trong phế quản. Chuyên khoa TMH cũng cần thiết cho việc cấp cứu ngoại khoa, ví dụ nhƣ trong chấn thƣơng nặng vùng đầu cổ có khó thở của thời bình cũng nhƣ trong chiến tranh. 4
Ngƣợc lại, những chuyên khoa TMH cũng cần đến ngoại khoa trong những trƣờng hợp sau đây: Mổ thực quản ngực, mở dạ dày, mổ phổi lấy dị vật không gắp ra bằng đƣờng tự nhiên đƣợc. Trong một số áp-xe não do tai, khoa TMH cũng nhờ ngoại thần kinh can thiệp, cũng nhƣ dối với u dây thần kinh số VIII. 4. QUAN HỆ VỚI KHOA NHI Quan hệ của chuyên khoa TMH với nhi khoa nhiều và chặt chẽ đến nổi ở một số nƣớc, ngƣời ta đã thành lập chuyên khoa TMH nhi. Những quan hệ đó là: 4.1. Amiđan và sùi vòm (VA: Vegetations adénoides) Amiđan và VA đóng vai trò quan trọng trong các bệnh viêm nhiễm của trẻ em. Hầu hết các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm tai, viêm phế quản, viêm ruột đều có liên quan đến viêm Amidan, VA. 4.2. Khó thở Khó thở thƣờng đƣợc thấy ở trẻ em nhiều hơn và nặng hơn ngƣời lớn: Khó thở dễ đƣa tới tử vong nếu không đƣợc giải quyết kịp thời. Nguyên nhân chính của khó thở ở trẻ em Việt Nam là dị vật thanh-khí-phế quản, viêm thanh quản (bạch cầu thanh quản, viêm thanh quản sởi) phù nề thanh quản, viêm khí quản tơ huyết (trachéo-bronchite serofibrineuse), u mạch máu dƣới thanh môn, áp-xe thành sau họng... Sự có mặt của bác sĩ TMH sẽ giúp cho nhiều bác sĩ nhi khoa. 4.3. Viêm tai sào bào cấp ở hài nhi (Oto - antrite aigue) Điểm nổi bật ở đây là thƣơng tổn ở tai nhƣng triệu chứng lại ở đƣờng tiêu hóa. Em bé nôn ói, tiêu chảy, sốt, mất nƣớc... và hay lấy tay cào vào tai. Nếu chúng ta soi tai có thể thấy màng nhĩ đỏ phồng hoặc thủng, nhƣng cũng có khi không thấy gì lạ. 4.4. Điếc - câm Hầu hết trẻ nhỏ bị câm là do điếc, vì không nghe đƣợc tiếng nói nên trẻ không bắt chƣớc nói. Điếc ở trẻ em có nhiều nguyên nhân, trong số đó có nguyên nhân do thầy thuốc gây ra mà ngƣời nhà không nghĩ đến: Điếc do streptomycine. Khi phát hiện điếc - câm thì gửi bé đến trƣờng dạy điếc - câm, gửi càng sớm càng tốt. Ở đấy, em bé sẽ học nói, học viết và học nghề. Có nhiều phƣơng pháp dạy trẻ hiểu lời nói và nói nhƣng không có thuốc làm cho bệnh nhân tự nhiên nói đƣợc. 4.5. Các hội chứng phối hợp Một số bệnh mũi có thể phối hợp với nhiều bệnh lý khác tạo ra những hội chứng nhƣ là hội chứng Mounier - Kuhn (Viêm mũi xoang mạn có polyp cộng với dãn phế 5
quản), hội chứng Kartagener (Viêm mũi xoang mạn có polyp đi kèm dãn phế quản và đảo lộn phủ tạng). Một số bệnh nội khoa có thể tạo ra những hội chứng có liên quan dến TMH nhƣ tiết nhầy đặc mucovicidose ở đƣờng hô hấp làm cho em bé khó thở, hoặc hội chứng Cogan (bệnh nhân bị điếc chóng mặt, đồng thời có viêm mạc, kẽ, có tổn thƣơng ở tim). 5. QUAN HỆ VỚI SẢN KHOA Trẻ sơ sinh có thể có những dị dạng về TMH. 5.1. Dị dạng không nguy hiểm đến tính mạng Tắc cửa mũi trƣớc hoặc cửa mũi sau: Dị dạng này làm cho em bé phải thở bằng miệng. Lối thở này không phù hợp với hài nhi, nó làm cho em bé bú khó khăn. Sứt môi: Đơn thuần chỉ ảnh hƣởng đến thẩm mỹ. Sứt môi cộng với xẻ hàm ếch làm cho nhũ nhi bú khó khăn: Phải vắt sữa đổ vào miệng bé mới nuốt đƣợc. Hội chứng Franchesti: Dị dạng tai ngoài, teo hàm dƣới, mắt xếch, lƣỡi to, răng mọc lộn xộn, thiểu năng trí tuệ. Những trẻ này có thể sống đƣợc tới lớn. 5.2. Dị dạng có nguy hiểm đến tính mạng Dò khí thực quản: Có lỗ thông giữa đƣờng ăn với đƣờng thở, mỗi lần trẻ sơ sinh bú thì sữa vào phế quản làm trẻ sặc sụa, nghẹt thở, tím tái. Bệnh nhi bị mất nƣớc và viêm phế quản phổi. Nếu không đƣợc điều trị kịp thời, bệnh nhi sẽ tử vong. 6. QUAN HỆ VỚI KHOA RĂNG-HÀM-MẶT RHM là láng giềng của TMH nên chúng có liên quan mật thiết với nhau. Sâu răng: Có thể gây ra viêm xoang hàm. Ngƣợc lại, viêm xoang có thể làm cho bệnh nhân nhức răng tuy rằng răng không sâu. U nang chân răng và u nang tăng sinh: (Kyste dentiíère) ở xƣơng hàm trên có thể xâm nhập vào xoang hàm, cho bệnh cảnh viêm xoang. Đau dây thần kinh tam thoa do viêm xoang: Có thể làm ngƣời ta nghĩ rằng đau răng và đòi nhổ răng. Răng mọc lạc chỗ ở mũi, ở xoang: Có thể gây trở ngại cho một vài thủ thuật TMH nhƣ chọc xoang hàm, mổ vách ngăn. Hội chứng Costen: (đau khớp thái dƣơng hàm) của RHM gây ra triệu chứng TMH: nhức đầu, ù tai, nghe kém, chóng mặt. Lệch khớp răng cắn: Cũng làm cho bệnh nhân nhức đầu, ù tai. 6
Bác sĩ TMH mổ ung thƣ xƣơng hàm trên thƣờng nhờ bác sĩ RHM làm hàm giả cho bệnh nhân nhai. Trong chấn thƣơng nặng ở mặt, bác sĩ TMH giải quyết các xoang kết hợp bác sĩ TMH cố định xƣơng bị gãy nhƣ xƣơng hàm trên, xƣơng gò má, xƣơng hàm dƣới. 7. QUAN HỆ VỚI KHOA MAT Mắt có các xoang mặt bao vây ba phía: Phía dƣới, phía trong và phía trên, do đó, mắt rất dễ bị ảnh hƣởng bởi bệnh của các xoang. 7.1. Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu. Viêm xoang thƣờng hay giảm thị lực (mờ mắt). Nếu không điều trị kịp thời mắt có thể bị mù nhƣng soi đáy mắt không cho thấy gì lạ. Thƣơng tổn chính là ở dây thần kinh số II đoạn sau nhãn cầu. 7.2. Viêm ổ mắt và bộ phận phụ. Viêm xoang có thể gây ra viêm tấy ổ mắt và dẫn tới viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (sƣng mí mắt phù nề kết mạc, dãn tĩnh mạch trán kiểu vòi bạch tuộc, mất thị lực, lồi nhãn cầu, mất vận động nhãn cầu), viêm màng não và tử vong, Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại ở góc trong của mắt lầm cho ta nhầm với viêm túi lệ. Ở trẻ nhỏ viêm xoang sàng luôn luôn gây phù nề mí mắt làm cho hai mí mắt sƣng húp. Cũng ở trẻ em, viêm xƣơng chũm thể thái dƣơng mỏm tiếp thƣờng hay làm phù mọng mí mắt trên. 8. QUAN HỆ VỚI KHOA LÂY Khoa lây và khoa TMH thƣờng nhờ lẫn nhau trong những trƣờng hợp gặp bệnh nhân nặng. 8.1. Viêm màng não. Viêm xoang cấp cũng nhƣ viêm tai xƣơng chũm hồi viêm đều có thể gây ra viêm màng não nặng và phải cần có sự hợp tác giữa khoa TMH và khoa Lây mới cứu đƣợc bệnh nhân. 8.2. Mở khí quản. Những bệnh nhân uốn ván, viêm não, liệt hô hấp, thƣờng gây ra khó thở nặng, cần phải mở khí quản. Ở trẻ em bị sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt (Scarlatine) thƣờng hay bị khó thở nặng và bác sĩ TMH phải mở khí quản cho những bệnh nhân này. 7
Mặt khác những bệnh sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt cũng có thể gây ra viêm tai giữa và bác sĩ TMH cũng phải điều trị những biến chứng này. 9. QUAN HỆ VỚI KHOA THẦN KINH Nội thần kinh và ngoại thần kinh: Khoa TMH có nhiều quan hệ với khoa Thần kinh. 9.1. Chóng mặt Thƣờng có mặt trong u dây thần kinh VIII, trong bệnh xơ cứng rải rác (slérose en plaques), trong bệnh suy động mạch cột sống thân nền (insuffisance vertébro - basilaire), trong bệnh rỗng hành não ... 9.2. Suy nhƣợc thần kinh Một số bệnh nhân TMH đƣợc liệt vào nhóm suy nhƣợc thần kinh (nhức đầu, mất ngủ, kém ăn, giảm trí nhớ, không tập trung tƣ tƣởng đƣợc, không lao động đƣợc) thƣờng là bị viêm xoang sau (xoang sàng sau và xoang bƣớm). Nếu chúng ta điều trị xoang thì các triệu chứng kia sẽ hết. 9.3. Áp-xe não (đại não và tiểu não) Nói chung bác sĩ TMH chẩn đoán và mổ áp-xe não do tai, do xoang nhƣng trong trƣờng hợp có bệnh thần kinh trung ƣơng khác kèm theo thì phải nhờ đến chuyên khoa ngoại thần kinh. 9.4. Đau nhức màng não sau viêm tai (Algie meningée post otitique) Đây là bệnh tích phù nề ở màng nhện (arachnoide), sau mổ viêm tai xƣơng chũm hoặc khoét rỗng đá chũm, bệnh làm cho bệnh nhân nhức đầu nhiều kéo dài không lao động đƣợc tuy rằng tai khô, hết viêm. 9.5. Bệnh Horton (Viêm động mạch thái dƣơng nông- pérỉartérite à cellules géantes) Bệnh nhân đau ở vùng thái dƣơng, da đỏ, bóng, nóng có mồ hôi. Dùng ngón tay đè lên động mạch thái dƣơng nông, bệnh nhân kêu đau. Bệnh biến diễn từng đợt, có lúc bớt, lúc tăng và có thể dƣa dến mù mắt. 9.6. Đau dây thân kinh tam thoa Bệnh nhân bị đau điếng từng cơn rất ngắn, giống nhƣ điện giật ở trán, ở thái dƣơng, ở má, ở lƣỡi... nhất là khi nói hoặc ăn (lƣỡi cử động chạm vào vùng “cò súng”). Bệnh nhân có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Nếu là nguyên phát thì bác sĩ thần kinh điều trị, nếu là thứ phát do xoang thì bác sĩ TMH điều trị. 9.7. Tai biến mạch máu não và bệnh lý mạch máu não Tai biến mạch máu não có thể gây ra những triệu chứng liên quan đến TMH. 8
Liệt dây thần kinh IX, X, XI và có khi cả XII làm cho bệnh nhân khó nuốt, nuốt sặc, chảy nƣớc miếng, nói giọng lơ lớ, khó hiểu. Mất ngôn ngữ (aphasie): Bệnh nhân câm hoặc nói đƣợc nhƣng toàn là những từ hoặc câu không có nghĩa. Các bệnh liệt hành não thật (do thƣơng tổn nhân xám), liệt hành não giả (do nhũn não ở ngƣời già) có rối loạn tâm thần - thần kinh luôn có những triệu chứng khó nuốt, nuốt sặc, liệt màng hầu, liệt họng, liệt thanh quản. Những bệnh nhân này thƣờng tự đi khám TMH vì nghĩ rằng mình bị bệnh ở họng, nhƣng thực sự là bệnh của thần kinh. 10. QUAN HỆ VỚI KHOA TÂM THÂN Một số bệnh tâm thần có thể cho những triệu chứng TMH. Trong bệnh tâm thần hoang tƣởng, bệnh nhân cho rằng mình bị ung thƣ họng, nhất là khi thấy bạn bè hoặc ngƣời thân chết vì ung thƣ. Họ liên tục đến nhiều bác sĩ nhờ khám bệnh và tự đi làm nhiều xét nghiệm không cần thiết. Tăng trƣơng lực sau một ngày lao động cật lực hoặc trầm cảm sau thất bại trong làm ăn hoặc trong tình cảm có thể dẫn đến nhức đầu giống nhƣ viêm xoang. Những xúc động mạnh, đột ngột hoặc bệnh hystéry có thể làm cho bệnh nhân mất tiếng (tiếng nói phều phào) hoặc câm (không nói ra tiếng). 11. QUAN HỆ VỚI KHOA DA LIỄU Một số bệnh da liễu có thể tấn công vào tai mũi họng. 11.1. Bệnh phong Vành tai và tháp mũi thƣờng bị vi trùng Hansen tấn công trong bệnh phong. Ngƣời ta tìm vi trùng Hansen bằng cách quệt lấy chất nhầy ở mũi, phết lên phiến kính rồi nhuộm màu và soi bằng kính hiển vi. 11.2. Giang mai Giang mai thƣờng hay tấn công vào tai ừong viêm thần kinh mê nhĩ (syphilis neuro- labyrinthique) hoặc viêm màng não dây thần kinh (meningo- névrite’syphilitique) dẫn đến điếc tai trong. Giang mai bẩm sinh là một nguyên nhân thƣờng gặp của điếc trẻ em. 11.3. Viêm mũi lậu Viêm mũi lậu ở trẻ sơ sinh hay đi đôi với viêm mắt lậu. Nguyên nhân là do vi trùng lậu ở âm đạo của mẹ xâm nhập vào mũi và mắt khi sanh. Bệnh này hiện nay đã giảm. 11.4. Chàm (eczema) Ở trẻ nhỏ, viêm tai giữa chảy mủ thƣờng hay gây ra chàm ở mặt. Chàm chỉ có thể khỏi sau khi diều trị hết mủ ở tai. 9
11.5. Các bệnh ngoài da khác Các bệnh hiếm thấy nhƣ bệnh Pemphigus (nổi bong bóng nƣớc ở da, ở niêm mạc mắt, miệng, họng, thực quản ...), bệnh Duhring-Brocq (viêm da nổi bong bóng nƣớc nhỏ, da dạng giống Herpes, khá đau và diễn tiến từng dợt) cũng có thể làm đau và loét ở họng và miệng. 12. QUAN HỆ VỚI KHOA LAO-BỆNH PHỔI Chuyên khoa TMH là một cộng tác viên đắc lực của chuyên khoa lao trong vấn đề nội soi khí-phế-quản, làm sáng tỏ bệnh lý khí-phế-quản. 12.1. Viêm thanh quản lao Viêm thanh quản lao phản ánh khá trung thực sự diễn biến của lao phổi. Thí dụ: một bệnh nhân đang bị lao phổi phải đến khám vì khàn tiếng, soi thanh quản cho thấy dây thanh trái có hình ảnh loét lao, chúng ta có thể khẳng định bệnh lao đã lan sang phổi trái. Phim X quang xác minh việc này. 12.2. Dãn phế quản Trong bệnh nhân phế quản kinh điển thể ƣớt các triệu chứng lâm sàng và X quang giúp bác sĩ chẩn đoán bệnh dễ dàng. Nhƣng ở thể khô, bệnh nhân không khạc ra đàm mà chỉ khạc ra máu thì chẩn đoán sẽ khó khăn. Soi phế quản và chụp phế quản có bơm thuốc cản quang lipiodol sẽ giúp cho bác sĩ tìm ra căn bệnh. Soi phế quản còn giúp bác sĩ hút mủ, dẫn lƣu áp-xe phổi. 12.3. Lao phổi giả Viêm xoang mạn tính có thể cho những triệu chứng lâm sàng giống nhƣ lao phổi: ho khạc ra máu, sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy xanh...Nhƣng các xét nghiệm cận lâm sàng, đều bình thƣờng: BK đàm âm tính, IDR âm tính, tốc độ máu lắng bình thƣờng, phim phổi bình thƣờng. Nhƣng nếu chụp phim Blondeau và Hirtz chúng ta sẽ thấy xoang bị mờ thƣờng là xoang sàng. 12.4. Lao phế quản Trong lao phế quản, bệnh nhân ho và khạc ra vi trùng Koch nhƣng trên phim nhu mô phổi sáng bình thƣờng, không thấy hình ảnh lao. Nếu TMH soi phế quản thì sẽ thấy những vết loét đặc hiệu ở niêm mạc phế quản và sinh thiết sẽ xác định là thƣơng tổn lao. Hiện nay khoa phổi học đã tự soi và chụp phế quản thay cho chuyên khoa. 13. QUAN HỆ VỚI KHOA VỆ SINH CÔNG NGHIỆP Chuyên khoa TMH kết hợp với bộ môn và phòng vệ sinh công nghiệp nghiên cứu các vấn đề công nghiệp sau đây: 10
13.1. Chống tiếng ồn Những máy nổ, máy dệt, máy nghiền nát đá, máy tán đinh rivê... phát ra những tiếng ồn rất to (trên 100 deciben) có thể gây điếc nghề nghiệp cho công nhân làm bên cạnh. Thêm đó sự rung động của máy cũng có thể tác hại đến tai. 13.2. Chống bụi Ở nhà máy xi măng, ở lò vôi, ở mỏ than, ở mỏ crom, ở nhà máy supe phốt phát, nhà máy lông vũ... công nhân làm việc trong môi trƣờng nhiều bụi. Những bụi này chứa chất hóa học độc hại hoặc vi khuẩn tác hại vào mũi, vào họng và vào phổi. 13.3. Chống hơi độc Các nhà máy hóa chất thƣờng tiết ra hơi độc, nhất là các nhà máy cũ, hệ thống an toàn không tốt. Nồng độ khí độc vƣợt quá mức qui định và gây ra thƣơng tổn ở mũi họng, hoặc sâu hơn ở phổi, gan, thận...Hơi độc thƣờng là: CO, HCL, SO2, NO2... 13.4. Những chất thải công nghiệp Các chất thải nhƣ khói, bụi, nƣớc thải tuy không tác hại trực tiếp đến công nhân trong nhà máy nhƣng có ảnh hƣởng lớn đến môi trƣờng xung quanh. Một khu công nghiệp hiện đại phải có bộ phận xử lý chất thải, không khí hoặc xả nƣớc ô nhiễm ra sông rạch. 13.5. Những thay đổi lớn và đột ngột về áp lực Thay dổi áp lực nƣớc đối với thợ lặn hoặc áp lực không khí với phi công tác hại đến tai (ù tai) và có khi nguy hiểm đến tính mạng (gây tắc mạch khí) của đƣơng sự. Đối với những nhà thám hiểm đại dƣơng hoặc du hành vũ trụ, kỹ thuật hiện đại đã giải quyết đƣợc vấn đề này. Nhƣng trong hoạt động sản xuất thủ công, ngƣời thợ lặn chƣa có phƣơng tiện bảo vệ hiện đại hoặc chƣa áp dụng những quy tắc giảm áp nên tai nạn vẫn còn. Trên đây chúng tôi đã kể sơ lƣợc những quan hệ của chuyên khoa TMH với 12 chuyên khoa lâm sàng. Chúng tôi không đề cập đến các khoa cận lâm sàng nhƣ chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT scan, MRI...), vi trùng học, sinh hóa học, giải phẫu bệnh...vì chúng tôi cho rằng sự quan hệ với các chuyên khoa đó là dĩ nhiên, là tất yếu, không cần phải bàn. KẾT LUẬN Bài “Quan hệ của chuyên khoa TMH với các chuyên khoa lâm sàng khác” đã trả lời câu hỏi mà chúng ta đã đặt ra khi mở đầu bài này “Tại sao tất cả sinh viên Y5 phải học TMH? 11
Chuyên khoa TMH có liên quan chặt chẽ với các chuyên khoa lâm sàng khác. Lắm khi thƣơng tổn không ở tai, không ở mũi, không ở họng nhƣng triệu chứng lại nằm ở tai, mũi, họng. Ngƣợc lại cũng không hiếm trƣờng hợp thƣơng tổn thuộc TMH nhƣng triệu chứng lại nằm ở cơ quan khác. Ngƣời Bác sĩ bất kể thuộc chuyên khoa nào, kể cả TMH, đều cần phải biết rõ những đặc điểm nói trên để tránh cho bệnh nhân đỡ di lòng vòng, từ chuyên khoa này đến chuyên khoa kia. Cần phải tìm ra căn bệnh và điều trị tận gốc, điều trị nhanh và ít tốn kém. Đó chính là “Lƣơng y nhƣ từ mẫu”. 12
Chƣơng 2 VIÊM TAI GIỮA CẤP A. THÔNG TIN BÀI GIẢNG: 1. Thông tin chung 1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý viêm tai giữa cấp. 1.2. Mục tiêu học tập - Trình bày các đặc điểm dịch tễ viêm tai giữa cấp trẻ em. - Nêu các nguyên nhân chủ yếu và các yếu tố thuận lợi của viêm tai giữa. - Nêu ra đƣợc các triệu chứng tại chổ, dấu hiệu toàn thân, hình ảnh màng nhĩ trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em. - Kể ra đƣợc các biến chứng của viêm tai giữa cấp. - Trình bày nguyên tắc điều trị và dự phòng viêm tai giữa cấp ở trẻ em. 1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về viêm tai giữa cấp và ứng dụng trong lâm sàng. 1.4. Tài liệu giảng dạy 1.4.1 Giáo trình Tai mũi họng Nhập môn, NXB Y Học - Chủ biên: PGS.TS: NHAN TRỪNG SƠN Bài giảng Tai mũi họng Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, NXB Y Học - Chủ biên: BS.CKII: DƢƠNG HỮU NGHỊ 1.4.2. Tài liệu tham khảo Võ Tấn: Bệnh tai giữa, Tai mũi họng thực hành, tập 2, Nhà xuất bản Y học năm 1991, 95-143. 1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2. Nội dung thảo luận và hƣớng dẫn tự học 2.1. Nội dung thảo luận Xác định viêm tai giữa cấp là một cấp cứu tai mũi họng ở trẻ em, cần điều trị đúng và kịp thời. 1.2.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 13
2.3. Nội dung hƣớng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. B. NỘI DUNG CHÍNH: Viêm tai giữa cấp là một bệnh lý cấp tính của tai giữa chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học viêm tai giữa cấp là tắc vòi nhĩ, với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moxarella catarrhalis. Bệnh thƣờng đáp ứng tốt với kháng sinh, ít khi dẫn dến biến chứng. 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm tai giữa cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tai giữa, tiến triển trong vòng 3 tuần với các triệu chứng tiêu biểu của một quá trình viêm cấp: sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ. 2. SINH LÝ BỆNH Tắc vòi nhĩ là yếu tố quan trọng nhất gây nên viêm tai giữa cấp (VTG cấp). Hầu hết các trƣờng hop VTG cấp đều khởi phát bởi nhiễm trùng dƣờng hô hấp trên (URI: Upper Respiratory Infection) liên quan đến vòm mũi họng, và tác nhân ban đầu thƣờng do siêu vi. Ngoài ra, tình trạng dị ứng hoặc viêm nhiễm khác có liên quan đến vòi nhĩ cũng có thể gây ra hậu quả tƣơng tự. Viêm ở vòm mũi họng lan vào vòi nhĩ gây ra tắc vòi, làm cho áp suất trong tai giữa trở thành áp suất âm, và ứ đọng chất tiết. Vi khuẩn cũng vào tai giữa từ vòm mũi họng dễ dàng hơn. Từ đó xảy ra đáp ứng viêm cấp: sung huyết, dãn mạch, xuất tiết, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các đáp ứng miễn dịch tại chỗ bên trong hòm nhĩ. Một số ít trƣờng hợp trẻ có khuynh hƣớng bị viêm tai giữa (otitis prone): vòi nhĩ bị hở hay kém trƣơng lực, tạo diều kiện cho hiện tƣợng trào ngƣợc từ vòm vào tai giữa. Trẻ bị các rối loạn thần kinh cơ, hoặc bất thƣờng các cung mang số 1 hay 2: vòi nhĩ thƣờng quá hở, nên dễ bị xâm nhập chất tiết từ vòm vào tai giữa. Để trở thành tác nhân gây bệnh trong các cơ quan rỗng nhƣ xoang, tai giữa, vi khuẩn phải bám vào bề mặt niêm mạc; và khi quá trình nhiễm siêu vi xảy ra làm tổn thƣơng lớp niêm mạc này, vi khuẩn sẽ trở nên gây bệnh. 3. VI SINH HỌC 3.1. Siêu vi Nhiễm siêu vi vòm mũi họng dẫn đến viêm, phù nề vòi nhĩ, từ lâu đã đƣợc xem nhƣ là một phần của cơ chế bệnh sinh VTG cấp, mặc dù vai trò của siêu vi chƣa hoàn toàn đƣợc biết rõ. Có ít nhất là 1/4 trƣờng hợp trẻ em bị viêm hô hấp trên xảy ra ngay 14
trƣớc hay cùng lúc với VTG cấp. Nhƣng bản thân siêu vi lại ít khi hiện diện nhƣ là tác nhân gây bệnh ở tai giữa. Ngày nay, các phƣơng pháp nuôi cấy virus hiện đại và thử nghiệm ELISA giúp phát hiện siêu vi với tần suất cao hơn. Thƣờng gặp nhất là RSV (Respiratory syncytial virus): tỉ lệ cấy (+) là
thành thị và nông thôn cho thấy tần suất có dịch tai giữa là 48%, 79% và 91% vào các thời điểm 6 tháng, 1 năm và 2 năm. Tuổi bị viêm tai giữa cao nhất là từ 3-18 tháng, và gặp nhiều ở nhóm trẻ em nghèo thành thị. 6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 6.1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng thay đổi tùy theo tuổi của trẻ. Trẻ sơ sinh biểu hiện không rõ ràng, có khi chỉ là kích thích, quấy khóc, bú kém hay bỏ bú. Trẻ lớn hơn thì bị sốt (có kèm hoặc không kèm theo viêm hô hấp trên), đau tai hay kéo, dụi tai. Ở trẻ lớn và ngƣời lớn, nghe kém là một biểu hiện hằng định, thƣờng than phiền có cảm giác đầy tai (có khi xuất hiện trƣớc khi phát hiện có dịch trong tai giữa). Các triệu chứng ít gặp hơn: ù tai, chóng mặt, mất thăng bằng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. 6.2. Triệu chứng thực thể Khám tai cẩn thận bằng đèn soi tai có bơm hơi hoặc kính hiển vi trong những trƣờng hợp khó, giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý tai giữa nói chung và VTG cấp nói riêng. Trong giai đoạn đầu, màng nhĩ có màu đỏ của niêm mạc bị viêm sung huyết, và đục ở giai đoạn tụ mủ. Màng nhĩ di động kém hay không di động khi bơm hơi. Màng nhĩ có thể phồng, và lớp thƣợng bì có thể trông giống nhƣ bị bỏng. Trong giai doạn thủng nhĩ, bệnh nhân thƣờng giảm sốt và bớt đau tai. Dịch tai chảy ra thƣờng là mủ, cũng có khi giống nhƣ nƣớc hoặc có máu. Hút sạch mủ sẽ thấy màng nhĩ thủng, thƣờng ở vị trí phía sau hoặc phía dƣới. * Một số thể đặc biệt - Viêm màng nhĩ bóng nƣớc, là một dạng viêm đơn thuần ở màng nhĩ, theo sau nhiễm siêu vi, thƣờng kéo dài 10-14 ngày, gây đau tai dữ dội mà không có dịch ở tai giữa. Bóng nƣớc có thể chứa thanh dịch hay máu. Khi bóng nƣớc vỡ tự nhiên hay do trích chọc, BN sẽ giảm đau tai. - BN bị suy giảm miễn dịch, nhất là bệnh nhân bị ung thƣ đang đƣợc hóa trị: triệu chứng thƣờng không rõ. Có khi bệnh nhân chỉ biểu hiện là bệnh cảnh nhiễm trùng huyết kèm theo dịch thanh dịch ở tai giữa mà không có biểu hiện viêm cấp tại chỗ nhƣ đau tai nhiều, màng nhĩ đỏ,... * Các dấu hiệu nguy hiểm: - Sụp thành sau ống tai. - Co lõm, nhăn nheo ở thƣợng nhĩ. - Sƣng nề sau tai làm mất rãnh sau tai. 16