Thân não và các thần kinh sọ
Bs Lê văn Nam
Giải phẫu
Thân não là nơi có các nhân vận động và cảm giác của các
dây thần kinh sọ
Thân não là nơi các đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống
và các đường vận động từ vỏ não đi qua Thân não là trung tâm các phản xạ thân não Thân não có chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng
thức tỉnh.
Có các trung tâm hô hấp và tuần hoàn ở hành não
Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não Chức năng:
Giải phẫu
thần kinh XII đều xuất phát từ thân não
Trong các thần kinh sọ thì từ dây thần kinh III tới dây
hệ thần kinh trung ương
Thần kinh I và thần kinh II thật sự là phần nối dài của
Cấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên các tế bào vận động và cảm giác trong quá trình phát triển đã di chuyển: các nhân vận động đi vào trong và nhân cảm giác đi ra ngoài
nhiều dây thần kinh
Một nhân vận động hay cảm giác có thể của chung
hai bán cầu (trừ nhân thần kinh mặt)
Các nhân vận động của thần kinh sọ nhận sợi từ cả
Thần kinh khứu giác (I)
Giải phẫu
trên cùng của niêm mạc hốc mũi
Cơ quan cảm thụ là các tế bào khứu giác nằm ở phần
Các tế bào này có tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy của niêm mạc mũi, các tiêm mao này tiếp nhận mùi khi các chất có mùi hòa tan trong lớp chất nhầy này Sợi trục trung ương họp thành từng bó sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu.
Từ hành khứu các thông tin về não qua hai rễ khứu giác, phóng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương
Khám lâm sàng
Sử dụng chất có mùi thơm nhưng không được có tính chất kích thích thần kinh V: nước hoa, xà bông, kem đánh răng, thuốc lá
mũi hay cảm cúm
Bệnh nhân không có bệnh về mũi, không bị nghẹt
Hyperosmie: Tăng cảm giác mùi Parosmie: Lẫn mùi Mất mùi: Anosmie
Triệu chứng tổn thương thần kinh I
Các triệu chứng ít giá trị
Các nguyên nhân
U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ não Hội chứng Foster Kennedy
Mất mùi và teo gai nguyên phát bên có u Phù gai bên đối diện
Tổn thương do chèn ép:
Tổn thương do độc chất Kim loại nặng, ma túy
Nhiễm trùng: giang mai, cúm Tổn thương niêm mạc mũi
Thần kinh thị giác (II)
Giải phẫu
Cơ quan tiếp nhận là các tế bào hình gậy và hình nón trong
võng mạc
Tế bào hình nón tiếp nhận màu sắc và hình ảnh tinh vi, tế bào
hình gậy tiếp nhận đen trắng và ánh sáng yếu
Tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạc Thông tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị
giác Thần kinh thị giác Giao thoa thị giác Dải thị giác Tia thị giác Thùy chẩm
Giải phẫu
A ùnh saùng
V oõng m aïc
L ôùp teá baøo haïch ( T B thöù 2 )
L ôùp teá baøo l öôõng cöïc ( T B thöù 1 )
L ôùp teá baøo hình noùn v aø gaäy
T B gaäy
T B noùn
L ôùp teá baøo saéc toá
M aøng ñaùy
Giải phẫu
Đường thị giác
Đường thị giác
Khám lâm sàng thần kinh II
Thị lực
Thị trường
Khả năng phân biệt hai điểm
đỉnh ở mắt, vùng không gian này hơi hẹp ở phía trên và phía mũi
Soi đáy mắt
Vùng không gian nhìn thấy được, có hình nón,
Khám thị lực
Dùng bảng Snellen đứng cách 5 mét hay bảng Snellen dùng nhìn gần cách 35cm, hoặc dùng trang báo hằng ngày để cách mắt 35cm
Tổn thương thần kinh thị Tật khúc xạ Dùng kính lổ
Nếu đọc qua kính lổ rõ hơn là tật khúc xạ
Đếm ngón tay Bóng bàn tay Nếu thị lực giảm:
Bảng Snellen
Khám thị trường
So sánh thị trường của người khám với thị trường của bệnh
nhân
Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, cách khoảng 40cm Dùng mắt đối xứng, che mắt kia lại Dùng hai ngón tay đưa từ phía ngoài vào, trong lúc di chuyển tay phải ở giữa bệnh nhân và người khám
Khi người khám nhìn thấy hai ngón tay thì bệnh nhân cũng
phải thấy,
Lần lượt thực hiện ở 4 phía:thái dương, mũi, trên, dưới
Khám so sánh
Khám thị trường
Khám thị trường
Khám mô phỏng máy đo thị trường
tới khi bệnh nhân nhìn thấy
Đưa búa phản xạ hay ngón tay từ sau ra trước cho
Đánh giá theo bốn hướng Phía thái dương 90o Phía mũi 75o Phía trên 75o Phía dưới 90o
Khám thị trường
Bán manh:
Bán manh hai thái dương Bán manh đồng danh (cùng bên phải hay bên trái) Góc manh (mất ¼ thị trường) trên hay dưới Bán manh theo vĩ tuyến
Thu hẹp thị trường Thu hẹp đồng tâm Thu hẹp hình ống
Ám điểm
Điểm mù sinh lý
Triệu chứng tổn thương:
1:Tổn thương thần kinh thị phải
2: Tổn thương giao thị
3:Tổn thương dải thị
4:Tổn thương tia thị
5:Tổn thương thùy chẩm
Các thần kinh vận nhãn III, IV, VI
Các cơ vận nhãn
Bốn cơ thẳng: trên, dưới, trong, ngoài Hai cơ chéo: lớn (trên) nhỏ (dưới) Cơ mi (dãn đồng tử), cơ co đồng tử Cơ nâng mi trên Các thần kinh phụ trách vận nhãn Thần kinh vận nhãn chung (III) Thần kinh ròng rọc (IV) Thần kinh vận nhãn ngoài (VI)
Chi phối thần kinh
Thần kinh vận nhãn chung (III)
Thần kinh ròng rọc (IV)
Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong Cơ chéo nhỏ Cơ nâng mi trên Cơ co đồng tử
Thần kinh vận nhãn ngoài (VI)
Cơ chéo lớn
Cơ thẳng ngoài
Các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn
Các cơ thẳng trong và ngoài có chức năng đưa nhãn cầu nhìn
vào trong và ra ngoài
Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí,
nhãn cầu sẽ sử dụng các cơ khác nhau
Khi mắt nhìn ra ngoài (abduction) thì đưa mắt lên xuống là hai
cơ thẳng Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên Cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới
Khi mắt nhìn trong (adduction) thì đưa mắt lên xuống là hai cơ
chéo Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống Cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên
Chức năng các cơ vận nhãn
(LR6SO4)3
SO4
Các hướng khám vận nhãn
Khám các cơ vận nhãn
Cho bệnh nhân nhìn theo 6 hướng chính tương ứng với 6 cơ vận nhãn của mỗi mắt
Thần kinh III (Vận nhãn chung)
Sô Ñoà nhaân thaàn kinh III
Nhaân giao caûm hay Edinger Westphal
Nhaân TK III
Boù doïc giöõa
Nhaân ñoû Chaát ñen Sôïi TK III
Boù voû nhaân
Thần kinh III
Thần kinh III có nhân ở cuống não, gồm các nhân chẵn và nhân
lẻ
Nhân chẵn phụ trách các cơ: Cơ thẳng: trên, dưới, trong Cơ chéo nhỏ (chéo dưới) Cơ nâng mi trên
Cơ chéo nhỏ, cơ thẳng trong và cơ thẳng dưới nhận sợi chi phối
từ nhân thần kinh III cùng bên.
Cơ thẳng trên chỉ nhận sợi chi phối từ nhân thần kinh III đối bên Cơ nâng mi trên nhận sợi từ nhân thần kinh III cả hai bên Nhân lẻ (Edinger-Westphal) phụ trách đối giao cảm: co đồng tử Tổn thương dây thần kinh: sụp mi, dãn đồng tử, mắt lé ngoài Tổn thương nhân: sụp mi hai bên và giới hạn chức năng nhìn lên
hai mắt
Đường trực giao cảm dãn đồng tử
Khám phản xạ ánh sáng
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Khám phản xạ ánh sáng
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Tổn thương thần kinh II bên phải
Hội chứng Horner
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Hội chứng Horner bên phải: hẹp khe mi đồng tử co nhỏ
Liệt thần kinh III bên phải
Thần kinh IV (Ròng rọc)
Sô ñoà nhaân thaàn kinh IV
Thaàn kinh IV
Baét cheùo TK IV
Nhaân cuû trung naõo döôùi
Sôïi TK IV
Chaát xaùm trung öông
Nhaân TK IV
Chaát ñen
Boù doïc giöõa
Boù voû nhaân
Sôïi caàu ngang
Thần kinh IV (Ròng rọc)
Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên) Thần kinh IV có hai đặc tính không giống các thần kinh sọ
khác Xuất phát từ mặt sau thân não Bắt chéo qua bên đối diện
Cơ chéo lớn đi qua một ròng rọc làm đổi chiều kéo của cơ Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào
trong
Nerf pathétique Tổn thương nhân làm liệt cơ chéo lớn đối bên, tổn thương dây
thần kinh gây tổn thương cơ chéo lớn cùng bên.
Tổn thương thần kinh IV làm bệnh nhân bị song thị khi nhìn
xuống dưới và qua bên đối diện.
Liệt thần kinh IV bên phải
Triệu chứng của liệt thần kinh IV
Mắt hơi lé ngoài nhẹ
Từ thế bù trừ: Đầu xoay qua phía bên lành và cằm hơi xoay qua phía bên tổn thương
Thần kinh VI
Thần kinh VI
Thần kinh vận nhãn ngoài Phụ trách cơ thẳng ngoài Chức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngoài Tổn thương làm mắt lé trong
Liệt thần kinh VI bên phải
Thần kinh VI
Tư thế bù trừ khi tổn thương thần kinh VI
Chức năng nhìn
Do đặc tính hai nhãn cầu phải hoạt động đồng bộ nên được điều khiển do chức năng chứ không theo từng cơ.
Chức năng vận nhãn điều khiển đồng bộ các cơ của hai mắt do thùy trán và thùy chẩm phụ trách và đường vận nhãn đi theo bó vỏ nhân
về phía đối diện
Bán cầu bên này phụ trách chức năng đưa mắt nhìn
(saccade): quan sát bao quát môi trường chung quanh
Thùy trán phụ trách chức năng vận nhãn nhanh
(poursuivre) theo đuổi vật di động
Thùy chẩm phụ trách chức năng vận nhãn theo dõi
Chức năng nhìn theo dõi
Vận động mắt xảy ra khi quan sát vật đang di chuyển để làm vật được quan sát lúc nào cũng ở điểm vàng
Là vận động tự động Vận động mắt theo dõi gây ra hiện tượng nystagmus optocinétique khi nhìn vật di chuyển: đây là hiện tượng bình thường và chỉ có khi chức năng thùy chẩm bình thường, có thể phát hiện nystagmus optocinétique bằng trống Baley
Chức năng nhìn nhanh
Vận động mắt để đưa vùng mọi không gian về điểm vàng với tần số 3 lần mỗi giây, khởi phát khi có kích thích thị giác, thính giác Là vận động tự động
Tổn thương trên nhân
bệnh nhân không bị song thị
Các tổn thương trên nhân gây liệt chức năng nhìn và
đối bên tổn thương Gặp trong tổn thương thùy trán, bao trong ( tai biến mạch máu não: gây triệu chứng bệnh nhân nhìn về phía tổn thương của mình)
Bệnh nhân không nhìn về một hướng được: Hội chứng Foville: mất chức năng nhìn ngang về phía
về phía đối diện Hội chứng Parinaud
Tổn thương ở cuống não, mất chức năng nhìn dọc
Tổn thương thùy chẩm: mất nystagmus optocinétique
Phân biệt hội chứng Foville
Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương
Tổn thương thùy trán
Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương nếu ở cuống não và mất chức năng nhìn ngang về phía tổn thương nếu ở cầu não
Tổn thương thân não
nhìn về phía tổn thương được nhưng còn phản xạ mắt poupée, trong tổn thương cầu não thấp mất phản xạ mắt poupée
Trong tổn thương cầu não cao thì bệnh nhân không
Tổn thương các thần kinh vận nhãn
Tổn thương tại nhân: Trẻ em:bẩm sinh, mạch máu, u não nguyên
phát hay di căn
Người trẻ: bệnh lý mất myeline, mạch máu, u Người già: mạch máu, u não
Tổn thương dây thần kinh III
Chèn ép: thường gặp nhất là chèn ép do phình động mạch thông sau, bệnh nhân liệt thần kinh III và nhức đầu xảy ra đột ngột Chèn ép do thoát vị thùy thái dương: liệt thần kinh III và rối loạn tri giác. Chèn ép thần kinh III trong xoang tĩnh mạch hang thường kèm theo liệt thần kinh IV và VI, đồng tử trung gian và mất phản xạ ánh sáng
vận nhãn do thần kinh III chi phối nhưng còn phản xạ ánh sáng.
Thiếu máu: thường gặp do tiểu đường, liệt toàn bộ
Guillain Barré
Mất myeline: gặp trong Xơ cứng rải rác, hội chứng
Tổn thương thần kinh III
kinh III bệnh nhân còn bị lồi mắt và teo gai thị Viêm nhiễm: viêm màng não nền sọ, sarcoidosis Migraine ophthalmoplégique: rất hiếm, xảy ra trên
bệnh nhân có tiền căn migraine.
U não: u màng não cánh xương bướm, ngoài liệt thần
khi đau đầu và vùng hốc mắt, có thể tái phát cùng bên hay đối bên
Hội chứng Tolosa Hunt: liệt thần kinh III xảy ra sau
xương hốc mắt
Chấn thương sọ não gây chèn ép thần kinh vào các
Tổn thương thần kinh IV
Vô căn Chấn thương sọ não: là thần kinh sọ thường bị tổn thương sau chấn thương sọ não và có thể bị cả hai bên
Phình động mạch trong xoang hang Tổn thương màng não nền sọ Tổn thương xoang tĩnh mạch hang Bệnh lý mất myeline
Tổn thương thần kinh VI
Dây thần kinh có đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất
nên dễ bị tổn thương và do đó chẩn đoán nguyên nhân rất khó
Tăng áp lực nội sọ Tổn thương xoang tĩnh mạch hang Viêm màng não nền sọ (lao, nấm) U vòm họng Chấn thương, u, Bệnh mất myeline: bệnh xơ cứng rải rác gây tổn thương thần kinh VI ở đoạn trong thân não và là một căn nguyên thường gặp nhất sau các trường hợp tổn thương do tăng áp lực nội sọ
Thiếu máu: gặp ở bệnh nhân lớn tuổi
Tổn thương liên nhân
Do tổn thương bó dọc giữa, bó này có chức năng liên kết nhân thần kinh VI một bên với thần kinh III đối bên để điều khiển đồng bộ cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài khi mắt nhìn sang một bên.
não
Nguyên nhân thường gặp: Xơ cứng rải rác, nhồi máu
nystagmus)
Được xem là triệu chứng đặc hiệu của xơ cứng rải rác Có triệu chứng lay tròng mắt phân ly (dysconjugate
Tổn thương giữa nhân
Liệt giữa nhân
Thần kinh V Thần kinh tam thoa
Thần kinh tam thoa (V)
Thần kinh mắt (VI) Thần kinh hàm trên (V2) Thần kinh hàm dưới (V3)
Thần kinh sọ có kích thước lớn nhất Gồm 3 nhánh:
Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và
ngoài
Cảm giác: toàn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi,
hốc mũi
Giao cảm: phụ trách phân tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi
Thần kinh V có chức năng hỗn hợp:
Thần kinh tam thoa (V)
Phần vận động TK V
Nhân vận động nằm ở cầu
não
Chi phối các cơ Cơ nhai Cơ thái dương-hàm Cơ cánh trong và cánh ngoài Cơ nhai và cơ thái dương hàm làm hai hàm cắn chặt lại
Cơ cánh trong và ngoài làm hàm dưới đưa xuống dưới và ra trước
Phần cảm giác TK V
Có 3 nhân cảm giác
Nhân cảm giác chính ở cầu
não
Nhân cảm giác trung não Nhân cảm giác tủy sống Chi phối cảm giác vùng mặt, hốc mắt, niêm mạc miệng, hốc mũi, các xoang Cảm giác dẫn truyền về đồi thị theo bó liềm (cảm giác sâu) và bó gai-thị (cảm giác đau nóng nhiệt)
Phần cảm giác sâu TK V
Phần cảm giác nhiệt đau TK V
Vùng chi phối cảm giác TK V
Khám lâm sàng
Phần vận động
đưa về phía bên liệt
Quan sát và sờ khối cơ nhai và cơ thái dương, cho bệnh nhân cắn vào cây đè lưỡi để đánh giá sức cơ Bệnh nhân há miệng, nếu liệt cơ nhai hàm dưới sẽ
thái dương Phần cảm giác
Tổn thương mãn tính có thể làm teo cơ nhai và cơ
nhiệt, đau, rung âm thoa
Khám cảm giác vùng mặt: cảm giác xúc giác nông,
Các phản xạ
Phản xạ giác mạc
Phản xạ cằm
Dùng bông gòn chạm vào giác mạc mắt, hai mắt sẽ nhắm lại, quan sát phản xạ trực tiếp và đồng cảm
cằm bệnh nhân và dùng búa phản xạ gõ vào, miệng bệnh nhân sẽ ngậm lại do co cơ nhai.
Bệnh nhân hơi há miệng, dùng ngón trỏ đè vào
Ở người bình thường phản xạ này rất kín đáo, phản xạ gia tăng khi tổn thương bó tháp hai bên ở phía trên cầu não
Các tổn thương
Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bên, nguyên nhân gây tổn thương trên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não
Tổn thương trên nhân
Mất toàn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái duong, cơ cánh trong và ngoài, mất cảm giác nửa mặt, mất phản xạ giác mạc và phản xạ cằm Nguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thoái hóa, tai biến mạch máu não, chèn ép du u nền sọ.
Tổn thương tại nhân
Thần kinh VII Thần kinh mặt
Thần kinh mặt (VII)
Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và
ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ
Chức năng
chức năng biểu hiện cảm xúc.
Vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt có
thần kinh trung gian Wrisberg
Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác Giao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệ Phần cảm giác và giao cảm còn được gọi là
Thần kinh mặt (VII)
Chức năng biểu lộ cảm xúc Cơ nhai phụ Cơ phát âm
Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu não
vùng Ramsay- Hunt ở vành tai Cảm giác vị giác: nhân bó đơn độc Phụ trách vị giác 2/3 trước lưỡi
Cảm giác bản thể: hạch gối tiếp nhận cảm giác da
Tuyến lệ Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi
Phân tiết: do nhân nước bọt trên phụ trách
Thần kinh mặt (VII)
này nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bán cầu, do đó khi tổn thương trung ương nhân này không bị ảnh hưỡng do sự bù trừ của bó tháp đối bên.
Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân Nhân mặt trên chi phối từ cơ vòng mi trở lên, nhân
nhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bó tháp đối bên và do đó bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây
nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3)
Nhân mặt dưới chi phối từ cơ vòng mi trở xuống,
Khám lâm sàng
Quan sát vẻ mặt của bệnh nhân: ghi nhận sự bất đối xứng,
nếp má-mũi, lông mày
Vận động các cơ mặt: nhe răng, nhăn trán, cười, huýt gió
Vận động
Cảm giác bản thể: vùng Ramsay Hunt Vị giác 2/3 trước lưởi: khám với nước muối, đường
Cảm giác:
Tuyến dưới hàm và lưỡi: quan sát sự phân tiết Tuyến lệ: khám bằng giấy thấm
Phân tiết
Tổn thương
Do tổn thương bó tháp trước khi vào nhân dây VII, phần bị ảnh hưởng là nhân mặt dưới, bệnh nhân bị liệt mặt đối bên tổn thương từ cơ vòng mi trở xuống, bệnh nhân vẫn còn nhăn trán được, thường kèm liệt nửa người cùng bên liệt mặt
Liệt VII trung ương
Do tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị
ảnh hưởng, bệnh nhân không nhắm được mắt (Dấu Charles Bell), nếu tổn thương trong trục thì có thêm liệt nửa người đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bó tháp
Liệt VII ngoại biên
Khám lâm sàng
A: Liệt VII trung ương
B: Liệt VII ngoại biên
Nguyên nhân
Tai biến mạch máu não, u não…
Liệt VII trung ương
Liệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy) Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng
Ramsay-Hunt
Chấn thương sọ não vỡ xương đá Viêm tai xương chũm Sarcoidosis Hội chứng Guillain Barré
Liệt VII ngoại biên
Thần kinh VIII Thần kinh ốc tai và tiền đình
Giải phẫu
Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệt Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng
bằng
Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào
xương đá qua lổ ống tai trong
Giải phẫu
Thần kinh ốc tai
quan Corti) của tai trong.
Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ
hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai nhân: nhân ốc lưng và nhân ốc bụng
Tại đây có các tế bào có tiêm mao tiếp nhận tín hiệu âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh. Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong
Từ nhân ốc lưng và bụng đường thần kinh đi theo bó liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương
Thần kinh tiền đình
Cơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình là ba vòng bán
khuyên nằm theo ba chiều trong không gian, Vòng bán khuyên ngoài Vòng bán khuyên trên Vòng bán khuyên sau
Các tế bào thần kinh tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di chuyển của nội bạch dịch theo quán tính trong các vòng bán khuyên khi đầu di chuyển
Tế bào lưỡng cực nằm ở hạch Scarpa ở ống tai trong, có
đường dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu não
Các nhân tiền đình
Nhân tiền đình ngoài (Deiter) Nhân tiền đình lưng (Schwalbe) Nhân tiền đình trên (Bechterew) Nhân tiền đình sống
Thần kinh tiền đình
Các nhân thần kinh tiền đình có liên hệ với các nhân thần kinh III, IV, VI, XI qua bó dọc giữa để điều khiển vận động phản xạ của mắt và đầu
đình-sống
Nhân tiền đình có liên hệ với tủy sống qua bó tiền
bằng của đầu, cổ và tư thế của thân mình
Kích thích thần kinh tiền đình gây phản xạ giữ thăng
nên một số tổn thương trung ương (thùy thái dương) có thể gây triệu chứng chóng mặt và mất thăng bằng
Các nhân tiền đình có liên hệ với cả bốn thùy não,
Khám lâm sàng thần kinh ốc tai
sử dụng âm thoa, đồng hồ, tiếng nói thầm.
Khám thính lực: khả năng nghe của bệnh nhân, có thể
mét trong phòng kín, khi nói nên đứng ở một bên của bệnh nhân.
Tiếng nói thầm: có thể nghe thấy ở khoảng cách 3
tai bằng âm thoa có tần số 256 Hz.
Khám bằng âm thoa: so sánh khả năng nghe của hai
Thực hiện hai nghiệm pháp Weber và Rinne, khi bệnh nhân có triệu chứng giảm thính lực thì hai nghiệm pháp này giúp chẩn đoán tổn thương do căn nguyên thần kinh hay do tổn thương của tai giữa.
Nghiệm pháp Rinne
Nghiệm pháp có mục đích so sánh thời gian dẫn truyền âm thanh trong xương với thời gian dẫn truyền trong không khí Bình thường nhờ sự khuếch đại của màng nhĩ và các xương
con trong tai giữa nên thời gian dẫn truyền trong không khí tốt hơn trong xương
Rung âm thoa và để chân âm thoa vào xương đá, khi bệnh nhân hết nghe thì để âm thoa vào trước ống tai ngoài, bình thường bệnh nhân vẫn còn nghe thấy, khi đó thời gian dẫn truyền trong không khí tốt hơn trong xương (CA>CO)
Nếu bệnh nhân không còn nghe thì thời gian dẫn truyền trong
không khí kém hơn trong xương (CA Nếu CA thì phải do tổn thương thần kinh ốc tai. xương của hai tai Nghiệm pháp này so sánh thời gian dẫn truyền trong hay gốc mũi Rung âm thoa và để chân âm thoa vào giữa đỉnh đầu kém hơn Bình thường bệnh nhân sẽ nghe âm thanh ở giữa đầu
Nếu nghe ở một bên thì dẫn truyền xương tai đối diện Dẫn truyền xương tăng khi tổn thương tai giữa
Dẫn truyền xương giảm khi tổn thương thần kinh tổn thương tai giữa Giảm hay mất thính lực: tổn thương thần kinh VIII, Hyperacousie: bệnh nhân nghe âm thanh rất lớn và
khó chịu, do tổn thương thần kinh VII gây liệt cơ
căng màng nhĩ. hoặc bệnh lý tai giữa Ù tai (tinnitus): có thể do tổn thương thần kinh VIII, thanh là có thực do căn nguyên động hay tĩnh mạch
Trong các trường hợp khó chẩn đoán phải đo thính lực đồ (audiométrie) External tinnitus: do căn nguyên bên ngoài và âm Triệu chứng chủ quan: chóng mặt
Bệnh nhân có ảo giác môi trường chung quanh quay tròn, thường kèm theo triệu chứng buồn nôn hay ói Mất thăng bằng khi đi đứng, nếu nhẹ thì bệnh nhân đi nghiêng
người sang một bên, nếu nặng thì té về một phía khi đứng và
không đi được Triệu chứng khách quan: Đánh tròng mắt (Nystagmus)
Bệnh nhân có triệu chứng đánh tròng mắt, có thể đánh ngang,
dọc, xoay hay phối hợp, xuất hiện tự phát hay khi nhìn sang
hai bên, nystagmus có chiều nhanh và chiều chậm, theo quy
ước, để dễ quan sát, chiều nystagmus là chiều đánh nhanh Nghiệm pháp Romberg tiền đình
Đứng chụm hai chân, bệnh nhân sẽ té về một bên khi nhắm mắt Past pointing: bệnh nhân giữ hai ngón trỏ trước mặt, khi nhắm mắt lại sẽ lệch các ngón tay về một phía Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt đi tới và lui
liên tục trong 5 lần, bệnh nhân đi sẽ lệch theo hình ngôi sao
Trong trường hợp nhẹ thì hướng đi đầu tiên với hướng đi sau cùng hợp thành 1 góc trên 30 độ. Nghiệm pháp Fukuda: bệnh nhân đứng giữ hai tay trước mặt,
bước tại chổ 50 bước, các ngón tay sẽ lệch về một phía như
nghiệm pháp đi hình sao. Độc chất: kháng sinh aminoglycosides, furosemide Chèn ép: u dây thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, u nền sọ Ứ nội bạch dịch trong hệ thống tiền đình: bệnh Ménière Mạch máu: tai biến mạch máu não hố sau,
huyết khối động mạch ống tai trong, thiểu
năng động mạch cột sống-thân nền Thần kinh hỗn hợp: vận động, cảm giác và giao cảm
Nhân vận động: nhân vận động của thần kinh IX là nhân mơ hồ
nằm ở chất lưới bên ở hành não (đây cũng là nhân vận động của
thần kinh X) Thần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, đây là cơ nuốt phụ
Hạch cảm giác: hạch đá và hạch trên, phụ trách cảm giác phần sau
màng nhĩ, ống tai ngoài, thành sau họng, cảm giác vị giác 1/3 sau
của lưỡi
Các sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bó đơn độc (chung
phần vị giác của thần kinh VII).
Một số ít sợi cảm giác bản thể theo nhân rễ xuống của thần kinh
V Sợi đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dưới chi phối tuyến mang tai chung với các thần kinh khác Thần kinh IX rất khó khám vì có các vùng chi phối họng, cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi khám bằng quinine Có thể khám cảm giác vùng amygdale và thành sau khám được Cảm giác màng nhĩ và ống tai ngoài thường không Kích thích xoang động mạch cảnh làm chậm nhịp tim
(đường vào thần kinh IX, đường ra thần kinh X), tuy
nhiên phản xạ này nguy hiểm vì có thể gây cơn ngất
hay tai biến mạch máu não. Phản xạ nôn: khám chung với thần kinh X
Phản xạ xoang động mạch cảnh: tổn thương phối hợp với thần kinh X và XI Thần kinh IX ít khi tổn thương riêng rẽ, thường hay bị Tổn thương thần kinh IX làm bệnh nhân khó nuốt nhẹ,
triệu chứng mất cảm giác vùng chi phối của thần kinh
IX và vị giác 1/3 sau của lưỡi rất khó phát hiện và ít có
ảnh hưởng tới bệnh nhân máu não vùng hành tủy. Tổn thương tại nhân: bệnh rỗng hành tủy, tai biến mạch Tổn thương dưới nhân: chấn thương, u nền sọ chi phối các cơ
Nâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau để đóng kín đường thông lên mũi. Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau khi nuốt. Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng khi nuốt
và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ phụ trách chức
năng nuốt.
Các cơ trên còn góp phần vào việc phát âm. Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên làm khép và mở dây thanh âm. Thần kinh hỗn hợp
Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ, Chức năng giao cảm: là thần kinh giao cảm lớn nhất cơ
thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng
trong lồng ngực và trong ổ bụng Điều hòa nhịp tim
Co thắt mạch vành
Co thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang
Tiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hóa
Kích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận. Chức năng: Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch
hầu và hạch nút, tiếp nhận cảm giác ống tai
ngoài (cảm giác bản thể), cảm giác vùng màng
não hố sau, cảm giác xoang tĩnh mạch ngang,
cảm giác vùng yết hầu và các nội tạng Cảm giác bản thể tận cùng tại nhân rễ xuống
thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thị
Cảm giác nội tạng tận cùng tại nhân bó đơn độc nhiều cơ quan nhưng phần thăm khám được tại rất ít Tuy chức năng thần kinh X rất rộng vì chi phối rất Khám vòm khẩu mềm: kích thích vòm khẩu mềm thì vòm khẩu sẽ co lên, tổn thương thần kinh X gây mất phản xạ vòm
khẩu Dấu vén màng Vernet: kích thích thành sau họng cho bệnh nhân nôn, thành sau họng bên liệt sẽ bị kéo lệch sang bên lành Các phản xạ nôn, phản xạ nuốt, phản xạ ho. Khám chức năng vận động Hội chứng giả hành do tổn thương bó tháp hai bên,
thường do tai biến mạch máu não. Trên nhân: PAA thể hành tủy (Poliomyélite pédonculaire)
U não
Tai biến mạch máu não
Xơ cứng rải rác
Xơ cứng cột bên teo cơ Tại nhân: Viêm màng não nền
U nền sọ Dưới nhân Thần kinh XI gồm hai phần:
Rễ trong: xuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp
các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần
phụ của thần kinh X Rễ ngoài: xuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước
tủy sống từ hành tủy tới C5, các rễ này họp thành một
thân đi vào trong não và ra ngoài theo lổ rách sau. rồi sau đó lại đi ra ngoài sọ theo lổ rách sau. Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm Chức năng: rễ ngoài vận động cơ thang và cơ ức đòn
chũm, rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ
vùng hầu họng nâng hai vai lên, đánh giá sức cơ hai bên, nếu liệt thần
kinh XI thì một bên vai xệ xuống hoặc không nâng lên
được. Khám chức năng vận động
Quan sát: teo cơ ức đòn chũm, cơ thang bên liệt
Cơ thang: có chức năng nâng vai, yêu cầu bệnh nhân Cơ ức đòn chũm: chức năng xoay đầu và đưa cằm sang
bên đối diện, có thể khám hai bên cùng lúc bằng cách
cho bệnh nhân cúi đầu xuống và người khám chống lại
động tác này. Tổn thương trên nhân: tổn thương trên nhân của thần
kinh XI thường chỉ liệt nhẹ vì nhân thần kinh XI nhận
sợi từ bó tháp hai bên. Tổn thương tại nhân: teo cơ ức đòn chũm và cơ thang,
thường kèm theo hiện tượng rung giật bó cơ, nguyên
nhân thường do tai biến mạch máu não, u hành tủy Tổn thương dưới nhân: thường bị tổn thương chung với
thần kinh IX, X và XII do các nguyên nhân viêm hạch
cổ, ung thư, chấn thương sọ não, phẫu thuật vùng cổ Thần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận động các cơ riêng của lưỡi Nhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài
của sừng trước tủy sống cổ, thần kinh XII gồm
nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở
hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ
theo lổ ống chùy sau, sau đó hợp thành một thân
chi phối các cơ riêng của lưỡi nhưng nếu không vận động thì lệch về bên lành (do liệt
cơ trâm lưỡi) Quan sát lưỡi: teo cơ lưỡi, rung giật bó cơ lưỡi
Lưỡi lệch về bên liệt khi le lưỡi (do liệt cơ quai lưỡi) B12, B1 Teo cơ lưỡi: lưỡi có các rãnh và nhăn nheo
Macroglossie: bệnh Parkinson, hội chứng Down
Teo gai lưỡi trong các bệnh nội khoa: thiếu Vitamin Tổn thương trung ương: liệt nhẹ một bên lưỡi
Tổn thương ngoại biên: liệt một bên lưỡi kèm teo cơ và
rung giật bó sợi cơ, thường gặp do xơ cứng cột bên teo
cơ, ung thư vòm họng Tổn thương thân não biểu hiện bởi các hội chứng chéo:
tổn thương thần kinh sọ một bên và liệt nửa người đối
bên. Tổn thương bó tháp ở trên thân não thường không liệt
thần kinh sọ vì các thần kinh vận động nhận sợi từ bó
tháp hai bên (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII) liệt nửa người đối bên Hội chứng Weber: liệt thần kinh III bên tổn thương và thương và liệt nửa người đối bên Hội chứng Millard Gübler: liệt VII ngoại biên bên tổn thương và nửa người đối bên Các hội chứng hành não: liệt IX, X, XI, XII bên tổn nhãn do tổn thương các đường vận nhãn ở thân não
Lệch mắt chéo (Skew deviation)
Ping-pong gaze
Bobbing gaze Tổn thương thân não thường gây các triệu chứng về vận tổn thương các cuống tiểu não Tổn thương thân não có thể gây hội chứng tiểu não do Hội chứng khóa trong: do tổn thương cầu não hai bên,
bệnh nhân còn tỉnh nhưng tất cả các thần kinh sọ và tứ
chi đều liệt, bệnh nhân chỉ còn có chức năng vận động
nhãn cầu theo chiều dọc nơi đây có chất lưới kích hoạt lên Tổn thương phần trên thân não gây rối loạn trị giác vìNghiệm pháp Weber
Các triệu chứng tổn thương
Khám lâm sàng thần kinh tiền đình
Nystagmus
Khám lâm sàng thần kinh tiền đình
Nghiệm pháp Romberg tiền đình
Các bệnh lý gây tổn thương thần
kinh VIII
Thần kinh IX
Thần kinh thiệt hầu
Giải phẫu
Khám lâm sàng
Tổn thương
Thần kinh X
Thần kinh mơ hồ
Giải phẫu
Giải phẫu
Giải phẫu
Khám lâm sàng
Các tổn thương
Thần kinh XI
Thần kinh phụ
Giải phẫu
Khám lâm sàng
Các tổn thương
Thần kinh XII
Thần kinh hạ thiệt
Giải phẫu
Khám lâm sàng
Tổn thương thân não
Tổn thương thân não
![Bài giảng xét nghiệm cơ bản trong thận học [mới nhất]](https://cdn.tailieu.vn/images/document/thumbnail/2026/20260123/lionelmessi01/135x160/38501769159065.jpg)
