Bài giảng Tiền lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Tiền lâm sàng 2 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: chương 4 - Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh; chương 5 - Thăm khám hệ thống thận - tiết niệu; chương 6 - Kỹ năng thăm khám tuyến giáp, hạch ngoại vi, khám và phát hiện hội chứng thiếu máu, xuất huyết dưới da;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiền lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG 4 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 4.1. Thông tin chung 4.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa,... trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện. 4.1.2. Mục tiêu học tập Kỹ năng khám 12 đôi dây thần kinh sọ não: 1. Phân loại các đôi dây thần kinh cảm giác, vận động, hỗn hợp 2. Trình bày nguyên tắc khám 12 đôi dây thần kinh sọ não 3. Thao tác được cách khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não Kỹ năng khám cơ lực, phản xạ, cảm giác: 1. Khám đúng nguyên tắc và kỹ thuật. Nhận biết được đáp ứng bình thường 2. Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp của vỏ não 3. Trình bày thang điểm đánh giá trương lực cơ. Khám trương lực cơ đúng kỹ thuật 4. Khám được phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý 5. Khám được các cảm giác nông, sâu, vỏ não 6. Khám đúng kỹ thuật các dấu hiệu màng não 7. Khám đúng nguyên tắc và kỹ thuật. Mô tả kết quả bình thường hay bệnh lý 4.1.3. Chuẩn đầu ra Ứng dụng được các hiểu biết về tiền lâm sàng 2 vào các môn y học khác để phòng bệnh và điều trị. 4.1.4. Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1. Tài liệu học tập Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 49
Khoa Y (2022). Bài giảng Tiền lâm sàng 2. Trường Đại học Võ Trường Toản. 4.1.4.2. Tài liệu tham khảo PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương (2011). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh. 4.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 4.2. Nội dung chính 4.2.1. KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 4.2.1.1. Giới thiệu Bảng 4.1. Chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ. Số và tên dây thần kinh sọ Chức năng Dây I – TK khứu giác Ngửi mùi Dây II – TK thị giác Nhìn, nhận biết màu sắc Dây III – TK vận nhãn - Vận động nhãn cầu: lên, xuống và vào trong chung - Nâng mi - Co đồng tử Dây IV – TK ròng rọc Vận động nhãn cầu: cơ chéo trên Dây V – TK sinh ba - Nhai - Cảm giác phần trước đầu Dây VI – TK vận nhãn Vận động nhãn cầu: cơ thẳng ngoài ngoài Dây VII – TK mặt - Vận động các cơ vùng mặt, tuyến lệ và tuyến nước bọt - Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Dây VIII – TK tiền đình-ốc Nghe và thăng bằng tai Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 50
Dây IX – TK thiệt hầu - Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi, tiết nước bọt, nuốt - Điều hòa thể cảnh và xoang tĩnh mạch Dây X – TK lang thang - Cảm giác vị giác vùng vòm khẩu cái, nuốt, nâng khẩu cái, phát âm. - Hướng tâm và ly tâm phó giao cảm đến tạng ở ngực và bụng. Dây XI – TK phụ Xoay đầu, nâng vai Dây XII – TK hạ thiệt Cử động lưỡi Các dây thần kinh sọ được chia ra: - 3 đôi cảm giác (I, II, VIII). - 5 đôi vận động (III, IV, VI, XI, XII). - 4 đôi hỗn hợp (vừa cảm giác vừa vận động) (V, VII, IX, X). 4.2.1.2. Nguyên tắc thăm khám - Khám tỉ mỉ, nhiều lần. So sánh hai bên và so sánh với người bình thường. - Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau. - Trước khi khám cần xem: tai, mắt, mũi có bị bít tắc, viêm ... hay không. 4.2.1.3. Tiến hành khám 12 đôi dây thần kinh sọ I. DÂY I - DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC (Olfactory nerve) Thao tác thăm khám - Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: Tốt nhất thầy thuốc và bệnh nhân ngồi đối diện. - Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại. - Thầy thuốc khám từng bên mũi một: Bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải (không nồng nặc quá), hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận được mùi không? Xong làm tương tự với mũi bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách thay đổi mùi của chai dầu. Đánh giá: Bệnh nhân có thể: Mất cảm nhận mùi, giảm cảm nhận mùi, bình thường. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 51
Chú ý: Tránh dùng mùi kích thích quá mạnh (giấm, ammoniac, cồn) ảnh hưởng đến dây V. Thay đổi bệnh lý và nguyên nhân - Giảm hoặc mất mùi gặp trong bệnh lý niêm mạc mũi như polype, viêm mũi; u màng não đáy vùng trán, u hành khứu, xương sàng, cánh nhỏ xương bướm, hồi hải mã, thể trai; chấn thương sọ tầng trước làm đứt dãi khứu; viêm màng nhện vùng xương sàng, viêm teo dây thần kinh trong bệnh giang mai thần kinh, bệnh phong; phồng động mạch thông trước; có khi do loạn thần kinh chức năng. - Lẫn mùi: ngửi mùi này thành mùi kia gặp trong hysterie. - Ảo khứu gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt. II. DÂY II - DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC (Optic nerve) Khám thị lực: - Đo thị lực: Dùng bảng (Landolt hoặc Snellen) đo thị lực để cách 5m biết được thị lực thập phân. - Khám tương đối: thầy thuốc đưa cho bệnh nhân tờ báo, quyển sách và yêu cầu bệnh nhân đọc hoặc nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau 1m, 1.5m. - Thị lực có thể giảm hoặc mất một hoặc hai mắt do viêm dây thần kinh thị, do dây thần kinh sọ hoặc trong tăng áp lực nội sọ lâu ngày... Cần loại trừ các bệnh lý về mắt gây giảm hoặc mất thị lực như sẹo giác mạc kết mạc, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ... Khám thị trường: Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một điểm cố định ở phía trước. - Thị trường chính xác: khám được nhờ máy đo chu vi kế. - Thị trường tương đối: so sánh với thị trường bình thường của thầy thuốc. + Yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khoảng cách 1 mét, thầy thuốc che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với con mắt đối diện. Xong hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và cố định nhãn Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 52
cầu, người thứ 3 đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong (đầu ngón tay luôn luôn ở giữa khoảng cách thầy thuốc và bệnh nhân). Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân cho biết ngay khi bắt đầu thấy được đầu ngón tay. + Bình thường thì thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của thầy thuốc. Nếu thầy thuốc đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy - bệnh nhân bị thu hẹp thị trường. - Thay đổi bệnh lý: + Thị trường có thể mất hoàn toàn (liên quan đến thị lực). + Thu hẹp thị trường về mọi phía do teo dây II. + Ám điểm trung tâm: Không thấy ở giữa là do viêm dây thần kinh thị hậu nhãn cầu. + Bán manh (nửa thị trường không nhìn thấy) có hai loại:  Khác bên (khác tên) là bán manh thái dương do u tuyến yên hoặc phía mũi do viêm màng nhện vùng giao thoa thị giác (xem hình). Hình 4.1. Bán manh thái dương (trái) và bán manh phía mũi (phải)  Cùng bên (đồng danh) là bán manh bên phải hoặc là bên trái của thị trường hai mắt gặp trong tổn thương sau chéo thị (Dãi thị giác - Tia thị giác). Tổn thương bên phải thì mất thị trường bên trái và ngược lại thường do tai biến mạch máu não, u não... Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 53
Hình 4.2. Bán manh đồng danh bên phải.  Ngoài ra còn có manh 1/4 khi tổn thương ở rảnh cựa trước và sau qua hai hình sau. Hình 4.3. Bán manh ¼ dưới (trái) ¼ trên Khám đáy mắt (Học ở lâm sàng nhãn khoa) khám bằng đèn soi đáy mắt biết được tình trạng động tĩnh mạch, võng mạc, gai thị (teo hay phù), hoàng điểm. Biết được các biến chứng của bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường... Nhận biết màu sắc: cho bệnh nhân nhận biết các màu sắc khác nhau. CÁC DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG NHÃN CẦU III. DÂY III - DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN CHUNG (Oculo motor nerve) - Thực tế dây thần kinh này phối hợp hoạt động của dây IV và VI. - Bệnh nhân có thể nằm, tốt nhất nên ngồi đối diện với thầy thuốc. Khám vận động: Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 54
- Xem bệnh nhân có sụp mi mắt không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực hiện được: Liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm lần lượt mắt còn lại. - Khám vận động nhãn cầu: (xem thêm khám dây IV và VI). Hình 4.4. Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngoài, dãn đồng tử). Khám đồng tử (con ngươi) - Quan sát dưới ánh sáng tự nhiên xem hai đồng tử: quan sát hình dạng (tròn đều, méo mó), kích thước bao nhiêu? Ðồng tử người bình thường có hình tròn ở hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2- 3 mm. Ðồng tử giãn to khi trên 3mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, trong glaucom cấp... Ðồng tử co nhỏ khi nhỏ hơn 1,5mm do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine. Ðồng tử méo mó gặp trong liệt toàn thể, viêm dính mống mắt. - Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử lập tức co nhỏ lại khi bị một chùm tia sáng chiếu vào và giãn ra khi tắt nguồn sáng đó. Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử. Khi có tổn thương dây III phản xạ này bị giảm hoặc mất. Trong trường hợp phản xạ điều tiết còn, nhưng phản xạ ánh sáng mất, đó là dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu trong bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư). Khi chỉ chiếu một đồng tử bằng đèn pin, thì đồng tử đối bên cũng co lại gọi là phản xạ liên ứng. - Khám độ hội tụ hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: Ðây là một phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự. Cho bệnh nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của thầy thuốc cách khoảng 2m, thầy thuốc từ từ đưa đầu bút hay đầu ngón tay về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình thường hai Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 55
nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Khi dây III tổn thương thì phản xạ điều tiết giảm hoặc mất. IV. DÂY IV - DÂY THẦN KINH RÒNG RỌC (Troclear nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc. - Cách khám: Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống dưới và ra ngoài. Nếu bệnh nhân không thực hiện được: liệt dây IV. V. DÂY VI - DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN NGOÀI (Abducens nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc. - Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu cổ, còn mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay của thầy thuốc di chuyển từ trong ra ngoài phía thái dương. Nếu mắt bên nào không thực hiện được thì dây VI bên đó liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu nhìn về phía mũi. Chú ý: Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng vận động nhãn cầu không được xoay đầu và cổ). Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây III, IV, VI nên liệt phần dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: + Nhìn sang phải, nhìn sang trái. + Nhìn lên sang phải, nhìn lên sang trái. + Nhìn xuống sang phải, nhìn xuống sang trái. Các biểu hiện bệnh lý: * Liệt đơn độc các dây - Liệt dây III gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đôi. Gặp trong u cuống não, phình động mạch thông sau, viêm não, màng não, u thùy thái dương gây lọt cực. - Liệt dây IV không đưa nhãn cầu xuống và ra ngoài được. Nguyên nhân thường cũng như trong liệt dây III. - Liệt dây VI gây lác trong và nhìn đôi, ít có giá trị định khu, gặp trong tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, tổn thương xoang hang hay mõm xương đá... * Liệt tất cả các dây vận nhãn - Nhãn cầu bất động gặp trong tổn thương xoang hang (viêm tắc), u đỉnh ổ mắt. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 56
- Mất chức năng nhìn phối hợp của hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống dưới và quy tụ cần có sự điều phối hoạt động cả hai mắt. Sự điều phối này do một trung điểm phối hợp ở trên các nhân dây vận nhãn chỉ huy. + Mất chức năng liếc dọc (dấu hiệu Parinaud) là người bệnh không thể liếc hai mắt lên trên và xuống dưới được. Nguyên nhân của mất chức năng liếc dọc là có tổn thương vào trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch ở cuống não) thường gặp trong u tuyến tùng. + Mất chức năng quy tụ: Người bệnh không thể quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi là do tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia ở cuống não. + Mất chức năng liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh không thể liếc hai mắt sang một bên hoặc cả hai bên được, do tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải hoặc bên trái ở cầu não. + Nếu vừa mất chức năng liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo là có Foville cuống não. Nếu mất chức năng liếc ngang kèm theo liệt dây VI là có Foville cầu não. VI. DÂY V - DÂY THẦN KINH TAM THOA (SINH BA) (Trigenimal nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc (hoặc đứng). Vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhai rồi cắn thật chặt hai hàm răng lại. Thầy thuốc quan sát và sờ vào vùng cơ nhai, cơ thái dương và cảm nhận cơ này hằn lên và co cứng lại dưới tay, sau đó yêu cầu bệnh nhân há miệng, nếu liệt một bên cơ nhai bên đó nhão hơn, khi há miệng hàm lệch về bên bệnh. Còn liệt hai bên miệng luôn luôn há ra, không nhai được. Cảm giác (dùng kim, ngón tay ...) bao gồm: Vl = mũi trán, V2 = mặt – môi trên, V3 = cằm. Xem thêm phần khám cảm giác nông. Chú ý tìm vùng V1, V2, V3. Chú ý mất hoặc giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp trong u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vô căn. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 57
V1 V2 V3 Hình 4.5. Phân vùng cảm giác thần kinh V. Phản xạ giác mạc: - Bệnh nhân nằm hoặc ngồi, mở mắt. Thầy thuốc dùng đuôi bông gòn se nhỏ chạm nhẹ ở phía giác mạc mắt bệnh nhân, nên đưa từ phía thái dương (tránh chạm mi mắt và phía trước đồng tử). - Kết quả: Bình thường: chớp mắt. Mất phản xạ: không chớp mắt. VII. DÂY VII - DÂY THẦN KINH MẶT (Facial nerve) - Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi càng tốt. Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng (dùng dung dịch muối, đường, axit citric 5%, quinin 1%). Thường khám cảm giác mặn, ngọt. Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra khỏi miệng, giữ yên và nhắm mắt lại. Thầy thuốc cho muối, đường tiếp xúc đầu lưỡi, rồi hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm, mất vị giác. Bệnh nhân sẽ ra dấu theo quy ước trước để tránh không đưa lưỡi vào trong. Khám vận động cơ mặt: - Thầy thuốc quan sát mặt bệnh nhân có cân đôi không? Chú ý: nếp nhăn rãnh trán, rãnh mũi-má còn rõ không hoặc nhân trung có lệch sang bên không? - Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác để phát hiện rõ liệt hơn: Nhướng mày, nhăn trán, nhắm mắt, nhe răng, phồng má, cười… Biểu hiện bệnh lý liệt dây VII Liệt dây VII trung ương: Chỉ liệt nửa mặt dưới biểu hiện như sau: - Lúc nghỉ ngơi: Nhân trung lệch về bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ. - Lúc làm động tác: Khi uống nước chảy ra phía mép bên liệt, nhăn mặt thì mép bên liệt không nhấc lên được mà chỉ có mép bên lành nâng làm cho miệng méo sang bên lành. Thè lưỡi ra lệch về bên liệt (thực ra do miệng méo về bên lành). Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 58
- Trong những trường hợp liệt trung ương nhẹ thì khó thấy sự mất cân đối. Nếu khám tỉ mỉ hơn bằng cách bảo bệnh nhân nhắm mắt thật chặt, bên nào lông mi dài là bị liệt đó là dấu Souques và khi đó dùng tay vạch hai mí mắt thì bên liệt dễ hơn bên lành. Khi hôn mê ngoài sự mất cân đối còn có dấu má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, hoặc dấu hiệu Pierre-Marie và Foix khi kích thích đau góc hàm hai bên (dùng hai ngón cái ấn vào hai góc hàm của bệnh nhân, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt, bên liệt sẽ không nhăn và cử động được). - Liệt dây VII trung ương thường kèm theo liệt nửa người cùng bên và không bao giờ chuyển sang liệt cứng. Nguyên nhân gây liệt dây VII trung ương: Tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết bán cầu đại não), u não, áp xe hoặc viêm... Hình 4.6. Liệt dây VII trung ương trái. Liệt dây VII ngoại biên: - Là liệt toàn bộ nửa mặt (nếu liệt một bên) nên triệu chứng của nó gồm các dấu hiệu liệt dây VII trung ương kèm theo hai dấu chứng của nửa mặt trên đó là nếp nhăn da trán bên liệt mờ hoặc mất và mắt nhắm không kín, còn khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, một phần tròng đen và tròng trắng mắt gọi là dấu Charles – Bell, thường chuyển sang liệt cứng. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 59
Hình 4.7. Liệt dây VII ngoại biên trái. - Dấu hiệu liệt dây VII ngoại biên nếu kèm thêm một số dấu chứng khác cho chúng ta biết vị trí tổn thương: + Kèm liệt 1/2 người bên đối diện là tổn thương ở cầu não (hội chứng Millard - Gübler). + Kèm dấu chứng tổn thương dây V và VIII là ở góc cầu tiểu não. + Kèm nghe đau hay giảm cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi, giảm cảm giác vùng Ramsay Hunt, khô nước mắt, nước bọt là tổn thương trong xương đá. Nguyên nhân gây liệt dây VII ngoại biên: Do lạnh, u dây VIII, ít khi do u tuyến mang tai, đái tháo đường, zona hạch gối (đau và nổi mụn nước vùng Ramsay - Hunt) thường kèm theo điếc tai, viêm màng não do lao, listériose, ung thư, viêm tai giữa ở trẻ em, bệnh phong, giang mai, chấn thương xương đá, nhũn não vùng cầu não, hội chứng Guillain - Barré (thường liệt dây VII ngoại biên hai bên), xơ cứng rãi rác... - Nếu liệt dây VII ngoại biên hai bên thì bộ mặt đờ đẫn, không linh hoạt, nếp nhăn da trán mất, nhai và nuốt cũng khó. VIII. DÂY VIII - DÂY THẦN KINH TIỀN ĐÌNH - ỐC TAI (Vestibulo- Cochlear nerve) Dây thần kinh này liên quan tiền đình và ốc tai (thăng bằng và nghe), ở đây xin trình bày cách khám thính lực cơ bản, còn chuyên sâu xin xem phần tai mũi họng cũng như học ở lâm sàng phần Hội chứng tiền đình - tiểu não ...). Khám nhánh ốc tai (khám thính lực) * Nguyên tắc khám: + Khi đã chắc chắn ống tai ngoài không bị tắc. + Khám từng tai một bằng cách bịt tai chưa khám. + Không để bệnh nhân nhìn thấy miệng thầy thuốc khi nói. + Phòng khám cần yên tĩnh để đánh giá chính xác mức độ giảm thính lực. * Đo sức nghe áp dụng lâm sàng: Bao gồm đo sức nghe bằng tiếng nói, đo sức nghe bằng âm thoa và đo bằng máy đo sức nghe (thính lực kế). Đo sức nghe bằng tiếng nói Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 60
- Là cách đơn giản dùng ngay tiếng nói của thầy thuốc, với 1 số câu từ đơn giản, thông thường, thực hiện trong một buồng hay hành lang có chiều dài ít nhất là 5 m, tương đối yên tĩnh. Trước tiên đo bằng tiếng nói thầm, nếu có giảm nghe rõ mới đo tiếp bằng tiếng nói thường. Nguyên tắc: Bệnh nhân không được nhìn miệng thầy thuốc, đứng vuông góc với thầy thuốc và hướng tai khám về phía thầy thuốc, tai không khám phải được bịt lại. - Cách đo: Lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5 m, sau đó tiến dần về phía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe được và lặp lại đúng câu nói của thầy thuốc, ghi khoảng cách. + Đo bằng tiếng nói thầm: nói thầm (là nói bằng giọng hơi, không thành tiếng) thường khám khoảng 5 m, nói từng câu, thông thường 3 đến 5 từ, có thể nói 1 địa danh quen thuộc như: thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội... và yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc tiếp tục tiến dần sát với bệnh nhân (khoảng 0,5m), và ghi lại khoảng cách đầu tiên mà bệnh nhân nhắc lại được. + Đo bằng tiếng nói thường: chỉ thực hiện khi khoảng cách nghe được với tiếng nói thầm dưới 1 m vì tai bình thường nghe được tiếng nói thường ở khoảng cách trên 5 m. Cách đo tương tự như trên, thay tiếng nói thầm bằng tiếng nói thường như trong giao tiếp sinh hoạt. - Đánh giá: Bình thường: Nói thầm: nghe được xa 0,5m. Nói thường: nghe được xa 5m. Đo bằng dụng cụ đơn giản - Khám thính lực bằng tay (cọ ngón tay): Đứng trước bệnh nhân, đưa hai tay người khám gần hai tai bệnh nhân. Cọ 2 ngón tay người khám vào nhau, đầu tiên cọ nhẹ, sau đó tăng lực dần cho đến khi bệnh nhân nghe được tiếng động do người khám tạo ra. Làm từng bên một. Hướng dẫn bệnh nhân: "nhắm mắt lại và nói cho tôi biết bạn nghe thấy cái gì đó và nghe bên tai nào". Ghi kết quả: Nghe (bình thường/ giảm nhẹ/ giảm đáng kể/ không nghe) bên tai (phải/ trái) khi cọ ngón tay. - Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đứng phía sau và dùng đồng hồ để bàn đưa từ sau ra tới gần tai bệnh nhân và bảo khi nào bệnh nhân nghe được tiếng “tíc tắc” thì cho biết. So Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 61
sánh với sức nghe của người bình thường ta sẽ đánh giá được thính lực của bệnh nhân. - Ðối với trẻ em hoặc loại trừ người giả vờ điếc thì gây tiếng động bằng chuông, vỗ tay phía sau tai bất thình lình, quan sát bệnh nhân giật mình hay chớp mắt (phản xạ ốc tai - mắt). Đo bằng âm thoa (Thường dùng âm thoa 128Hz hay 256Hz) - Cách đo: + Đo đường khí: sau khi phát ra âm thanh, để 2 ngành âm mẫu dọc trước lỗ tai ngoài, cách độ 2cm. + Đo đường xương: ấn nhẹ cán âm mẫu lên mặt xương chũm. Tính thời gian từ khi gõ âm mẫu đến khi không nghe được, theo đơn vị giây. - Khi thính giác của bệnh nhân có sự khác nhau giữa hai tai cần tập trung khám bên nghe kém trước và cần phân biệt điếc do dẫn truyền hay tiếp nhận. Dùng âm thoa 128Hz (dao động 128 chu kỳ/giây) gõ vào lòng bàn tay và làm 3 nghiệm pháp dưới đây: + Nghiệm pháp Weber: gõ rồi để cán âm thoa lên đỉnh đầu hay giữa trán, hỏi bệnh nhân tai nào nghe rõ hơn, nếu tai nào nghe rõ hơn tức là Weber lệch về tai bên đó (bình thường hai tai nghe như nhau). Bệnh nhân điếc dẫn truyền sẽ nghe âm thanh lệch sang bên bệnh, ngược lại điếc tiếp nhận sẽ nghe lệch sang bên lành. + Nghiệm pháp Schwabach: Gõ nhẹ âm thoa vào lòng bàn tay rồi đặt cán của âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xương). Tính thời gian nghe bằng đường xương (bình thường 20 giây). + Nghiệm pháp Rinne: Ðể hai nhánh của âm thoa trước loa tai (dẫn truyền đường khí) sau đặt tiếp cán âm thoa vào mỏm chũm (dẫn truyền đường xương). So sánh thời gian nghe bằng đường khí và thời gian nghe bằng đường xương. Bình thường thời gian nghe bằng đường khí kéo dài hơn thời gian nghe bằng đường xương nghiệm pháp Rinne (+). Nếu ngược lại thì nghiệm pháp Rinne (-). Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 62
Bảng 4.2. Ðánh giá sức nghe qua các nghiệm pháp. Nghiệm pháp Bình thường Ðiếc dẫn truyền Ðiếc tiếp nhận Schwabach 20 giây Kéo dài Rút ngắn Rinne Nghe rõ - Nghe rõ Nghe rõ bên tai Weber Cân bằng Nghe rõ bên tai lành bệnh Khám nhánh tiền đình (khám thăng bằng) - Rung giật nhãn cầu (Nystagmus): Khi hai nhãn cầu của người bệnh liếc theo mục tiêu lên trên, xuống dưới hoặc sang ngang rồi duy trì ở mỗi vị trí đó 5 giây. Nếu thấy hai nhãn cầu từ từ di chuyển sang một phía rồi đột ngột giật nhanh trở lại. Có thể lặp lại nhiều lần hay liên tục. Người ta quy định chiều mà nhãn cầu giật nhanh để xác định tính chất của triệu chứng này đó là sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, xoay phải hoặc xoay trái. Tổn thương kích thích mê cung rung giật nhãn cầu về phía tổn thương, ngược lại tổn thương phá huỷ rung giật về bên lành. Gặp trong tổn thương tiền đình ngoại biên, các cuống tiểu não. - Chóng mặt : Bệnh nhân có cảm giác các vật quay xung quanh hoặc cảm thấy người bị quay trong không gian. Các biểu hiện khác kèm theo như nôn, buồn nôn, lo lắng. (Tham khảo nghiệm pháp Dix hallpike) - Dấu hiệu Romberg : Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đứng thẳng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang ra phía trước. Nếu bệnh nhân lảo đảo rồi ngã luôn về một phía, là dấu hiệu Romberg. Dấu hiệu này gặp trong tổn thương huỷ hoại mê cung nên bệnh nhân luôn ngã về bên tổn thương. Hội chứng tiền đình gồm hai loại là tiền định ngoại biên và tiền đình trung ương. Sự khác nhau cơ bản của hai loại này là triệu chứng tiền đình ngoại biên bao giờ cũng rõ, còn triệu chứng tiền đình trung ương thường mơ hồ. Hội chứng tiền đình ngoại biên: - Rung giật nhãn cầu tự phát sang bên đối diện dần dần mất đi. - Chóng mặt và những rối loạn thăng bằng không đi, đứng được. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 63
- Hay gặp hội chứng Ménière: Nguyên nhân do phù nề hệ tiền đình và rối loạn tuần hoàn khu vực tiền đình của tai trong. Bệnh thường ở trung niên nhưng cũng có khi dưới tuổi 20. Ðặc tính của hội chứng Ménière là các cơn chóng mặt thường phối hợp với ù tai và điếc tai nặng dần. Mỗi cơn từ ít phút đến ít giờ, kèm buồn nôn, nôn, rối loạn vận mạch, vã mồ hôi có thể thấy trong các cơn nặng và đôi khi huyết áp hạ gây nên cơn ngất hoặc cơn giật. - Rung giật nhãn cầu xuất hiện và nghiệm pháp lệch ngón trỏ dương tính về phía bệnh, có thể có nhức nửa đầu vừa phải. Ðiếc tai có thể có trước khi cơn chóng mặt hoặc xảy ra sau nhiều cơn ù tai. Giữa các cơn có một thời kỳ bình thường. Càng về sau điếc càng nặng và có thể điếc hoàn toàn. Tiền đình ngoại biên phần lớn thuộc bệnh lý của tai mũi họng. Hội chứng tiền đình trung ương: Ðối với thần kinh tìm những nguyên nhân tổn thương trên nhân. Các triệu chứng không điển hình như tiền đình ngoại biên (rung giật nhãn cầu không nhanh mạnh như ngoại biên, chóng mặt vừa và xuất hiện khi thay đổi tư thế). IX. DÂY IX - DÂY THẦN KINH THIỆT HẦU (Glossopharyngeal nerve) Cách khám - Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi càng tốt. - Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (ít thực hiện vì khó khăn và khó đánh giá) - Khám vận động màn hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, quay ra phía có ánh sáng hoặc dùng một đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng và phát âm “A” “Ê”. Thầy thuốc quan sát màn hầu có cân đối không? Lưỡi gà có ở đường giữa không? Bình thường thì hai bên màn hầu đều vén lên, bên nào liệt sẽ không vén, hoặc dùng cây đè lưỡi áp lên đáy lưỡi, quan sát khi có phản xạ nôn thì màn hầu cũng vén lên. Biểu hiện bệnh lý - Liệt đơn thuần vận động dây IX ít gặp, mà thường phối hợp với các dây X và XI gây liệt hầu họng, người bệnh biểu hiện nghẹn đặc sặc lỏng; mất phản xạ nôn, có dấu hiệu vén màn hầu (nguyên nhân xem ở phần dây X) Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 64
- Ðau dây IX: Hiếm gặp ở người cao tuổi, cơn đau dữ dội và kéo dài một vài giây đến một phút như dao đâm ở sâu một bên cổ và lưỡi, lan về góc hàm và tai, kèm theo chảy nước mắt và miệng khô. Khi nuốt hoặc đụng vào vòm họng cơn đau có thể xuất hiện. Hình 4.8. Khám vận động màn hầu và lưỡi gà. X. DÂY X - DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (LANG THANG) (Vagus nerve) - Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động, thực vật. Trong phần vận động thực chất có kết hợp với dây IX trong hoạt động của màn hầu. - Khám hoạt động màn hầu: Bệnh nhân há miệng phát âm “A” “Ê”, dùng dụng cụ đè phần sau lưỡi xuống. Nhìn màn hầu nếu bình thường thì hai bên cân đối. Nếu liệt một bên thì bên liệt vòm họng không nâng lên (như rèm cửa bị đứt một bên dây- gọi là dấu hiệu vén màn - Vernet). Nếu liệt hai vòm họng thì vòm họng bất động. - Kích thích đột ngột vào thành họng tìm phản xạ nôn, cho bệnh nhân uống nước xem có sặc lỏng không, chú ý khám từng bên và so sánh. - Liệt dây X còn có thể gây liệt cơ hoành nên người bệnh khó thở, liệt ruột và dạ dày gây chướng bụng đầy hơi. - Phản xạ xoang cảnh: Ép lên xoang cảnh gây nhịp tim và huyết áp giảm. - Hoạt động dây thanh âm: yêu cầu bệnh nhân nói. Nếu bị liệt bệnh nhân sẽ có tiếng nói bất thường hoặc không nói được do dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thương.. Liệt dây thần kinh quặt ngược có thể gặp trong phẫu thuật vùng cổ nhất là giáp trạng, phình quai động mạch chủ, u trung thất. Nếu liệt hai dây quặt ngược gây mất giọng hoàn toàn, co kéo lồng ngực, khó thở. XI. DÂY XI - DÂY THẦN KINH PHỤ (GAI) (Accessory nerve) Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 65
- Bệnh nhân nên ngồi. Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, thầy thuốc đứng sau lưng, một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại sự quay đầu của bệnh nhân. Bình thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và hằn lên. Sau đó khám đối bên. Nếu liệt nhánh dây XI ngoài thì đầu bệnh nhân nghiêng về bên lành, cằm quay về bên liệt, phần cổ phía trước phẳng, bả vai bên liệt hạ thấp và cơ ức đòn chũm không nổi rõ khi chống đối động tác. Khám cơ thang: yêu cầu bệnh nhân nâng từng vai lên rồi cả hai, bên nào không thực hiện được: bên đó bị liệt. Khám hầu họng: Nếu tổn thương dây XI có thể gây liệt hầu họng. Chú ý: nếu liệt cả ba dây IX, X, XI gặp trong hội chứng lỗ rách sau. XII. DÂY XII - DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT (Hypoglossal nerve) - Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi càng tốt. - Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân há miệng, thè lưỡi thật dài ra ngoài miệng, quan sát lưỡi có đưa ra được không? Lưỡi có teo không? Có rung các thớ cơ không? Quan sát lưỡi có lệch không? - Nếu liệt dây XII một bên: Khi đưa lưỡi ra, lưỡi lệch về bên bệnh, khi co lại lưỡi lệch về bên lành, nửa lưỡi yếu hoặc teo bên liệt (cần phân biệt với liệt dây VII và nhánh vận động dây thần kinh V nên hàm dưới bị lệch, dễ nhầm là lưỡi lệch) có thể thấy các thớ cơ rung giật bên lưỡi liệt. Nếu liệt hai bên: Lưỡi không vận động được, teo lưỡi toàn bộ, nói và nuốt khó khăn. Hình 4.9. Liệt dây XII ngoại biên phải. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 66
4.2.1.4. Quy trình thực hành Trên thực tế lâm sàng, khám 12 đôi thần kinh sọ não rất cần thiết nhất là trong bệnh lý hệ thần kinh. - Bước 1: Giảng viên khám và làm mẫu trên bệnh nhân giả. - Bước 2: + Sinh viên thực hành với nhau từng cặp với những yêu cầu thăm khám: Khám 12 đôi thần kinh sọ não. Trình bày kết quả. + Giảng viên quan sát và hướng dẫn lại các thao tác sinh viên khám chưa đúng kỹ thuật. - Bước 3: Chọn ngẫu nhiên 02 sinh viên thực hiện thao tác thăm khám các yêu cầu đã nêu trên. Các sinh viên còn lại quan sát và nhận xét. - Bước 4: Sau cùng là nhận xét đánh giá, tổng kết của giảng viên. Bảng 4.3. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Mức độ thực hiện Không Chưa đầy Đầy STT Nội dung thực hiện đủ, chưa đủ, thích hợp thích hợp CHUẨN BỊ TRƯỚC THĂM KHÁM 1 Thầy thuốc: mang trang phục y tế (áo, mũ, mask), rửa tay. 2 Bệnh nhân: được giải thích và chuẩn bị tư thế 3 Dụng cụ: đèn pin, bông gòn, kim đầu tù, búa gõ phản xạ, âm thoa, que đè lưỡi, Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 67
bảng thị lực, dung dịch có mùi. THỰC HIỆN THĂM KHÁM 4 Chào hỏi và giải thích cho bệnh nhân 5 Hướng dẫn bệnh nhân tư thế khám 6 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết quả chính xác) 6.1 Dây thần kinh I Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại. Khám cảm nhận mùi. 6.2 Dây thần kinh II - Đo thị lực - Đo thị trường - Soi đáy mắt - Nhận biết màu sắc 6.3 Dây thần kinh III - Sụp mi? - Vận động nhãn cầu (kết hợp dây IV, VI) - Đồng tử: hình dạng, kích thước, phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết. 6.4 Dây thần kinh IV Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và ra ngoài 6.5 Dây thần kinh V - Khám vận động cơ nhai - Cảm giác: vùng mũi-trán, mặt-môi trên, cằm - Phản xạ giác mạc 6.6 Dây thần kinh VI Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 68