Bài giảng Tinh hoàn ẩn - ThS. BS. Tạ Huy Cần

1<br /> <br /> <br /> TINH HOÀN ẨN<br /> Ths Bs Tạ Huy Cần<br /> <br /> <br /> MỤC TIÊU BÀI GIẢNG<br /> 1) Quá trình di chuyển của tinh hoàn.<br /> 2) Phân loại tinh hoàn ẩn.<br /> 3) Chẩn đoán tinh hoàn ẩn.<br /> 4) Các biến chứng của tinh hoàn ẩn.<br /> 5) Chỉ định và nguyên tắc phẫu thuật tinh hoàn ẩn.<br /> <br /> <br /> I. ĐẠI CƯƠNG:<br /> Tinh hoàn ẩn là một trong những lý do thường gặp nhất đưa trẻ đến với các nhà<br /> niệu nhi và cũng là rối loạn thường thấy nhất của tuyến sinh dục ở trẻ trai. Bệnh có<br /> nhiều hình thái lâm sàng khác nhau từ tinh hoàn nằm trong ổ bụng, trong ống bẹn, đến<br /> tinh hoàn lạc chỗ. Chính vì thế nên thái độ xử trí sẽ tùy thuộc vào tuổi và vị trí của tinh<br /> hoàn. Chẩn đoán chính xác và xử trí thích hợp, đúng lúc sẽ cho kết quả tốt và hạn chế<br /> biến chứng.<br /> Tinh hoàn ẩn gặp từ 3-5% trẻ sơ sinh đủ tháng và hai bên trong gần 2% trường<br /> hợp. Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tinh hoàn ẩn là 30% phản ánh tinh hoàn vẫn tiếp tục đi xuống<br /> bìu trong ba tháng cuối thai kì. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy cân nặng lúc sinh<br /> quyết định việc đi xuống của tinh hoàn hơn là tuổi thai. Trẻ có cân nặng lúc sinh 900g<br /> gần như 100% bị tinh hoàn ẩn. Sau sinh, quá trình đi xuống của tinh hoàn vẫn tiếp tục<br /> trong 6 tháng đầu đời. Tỷ lệ tinh hoàn ẩn ở trẻ 1 tuổi là 1%.<br /> II. PHÔI THAI HỌC:<br /> Vào tuần thứ 7, tinh hoàn được thành lập dưới tác dụng của gen xác định tinh<br /> hoàn (testicular determining gene). Tuần thứ 8, tinh hoàn bắt đầu tiết testosterone. Tế<br /> bào Sertoli tiết chất ức chế Muller (Mullerian Inhibiting Factor: MIF) gây thoái hóa ống<br /> Muller và tăng số thụ cảm androgen trên màng tế bào Leydid. Tuần thứ 10 đến 11, dưới<br /> kích thích của Chorionic gonadotropine của nhau và Luteineizing Hormone (LH) của<br /> tuyến yên, tế bào Leydid tiết testosterone biệt hóa ống Wolff thành mào tinh, ống tinh và<br /> túi tinh.<br /> Quá trình di chuyển của tinh hoàn xuống bìu chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:<br /> Nội tiết: đóng vai trò quan trọng trong sự di chuyển tinh hoàn. Tiêm<br /> gonadotropine và testosterone có thể gây hạ tinh hoàn sớm ở động vật có vú. Nồng độ<br />  2<br /> <br /> testosterone trong thai cao nhất từ tuần lễ thứ 11 đến thứ 16, sau đó nồng độ này giảm<br /> đến cuối thai kỳ, do bởi lượng estrogen ở người mẹ tăng cao. Sau sinh không còn ảnh<br /> hưởng bởi lượng estrogen ở người mẹ, gonadotropine ở tuyến yên làm tăng lượng<br /> testosterone một lần nữa và nồng độ cao này kéo dài trong 60 ngày. Chính nồng độ này<br /> đã đóng góp vào việc di chuyển của tinh hoàn xuống bìu trong 3 tháng đầu. Ngoài ra<br /> nồng độ này còn ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh trong tương lai.<br /> Cơ học:<br /> Sự phát triển của cực đuôi phôi làm cho tinh hoàn di chuyển thụ động từ phần<br /> bụng về lỗ bẹn sâu.<br /> Trong thời kỳ bào thai, dây chằng bìu là một tổ chức trung mô, phía trên bám<br /> vào cực dưới tinh hoàn và phía dưới bám vào thành bụng trước. Dưới tác động của<br /> testosterone, dây chằng chằng bìu biệt hóa và di chuyển về phía bìu kéo theo tinh hoàn.<br /> Áp lực ổ bụng cũng là một động lực đẩy tinh hoàn xuống ống bẹn. Tinh hoàn ẩn<br /> hay gặp trong một số bệnh lý có áp lực ổ bụng thấp như hội chứng bụng quả mận hay<br /> thoát vị rốn.<br /> Thần kinh: thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral nerve) đóng một vai trò quan<br /> trọng trong sự di chuyển của tinh hoàn từ lỗ bẹn sâu đến bìu. Cắt thần kinh sinh dục đùi<br /> ở súc vật đã làm cho tinh hoàn ngừng di chuyển xuống bìu. Hotson cho rằng các sợi<br /> thần kinh sinh dục đùi đã đếu bìu trước dây chằng bìu va vì vậy, có thể nó có vai trò<br /> hướng dẫn sự di chuyển của dây chằng bìu.<br /> III. PHÂN LOẠI:<br /> Tinh hoàn ẩn: khi tinh hoàn không xuống tới bìu nhưng nằm trên đường đi của nó<br /> (trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông) do xảy ra bất thường trong quá trình đi<br /> xuống của tinh hoàn.<br /> Tinh hoàn lạc chỗ: khi tinh hoàn không không xuống tới bìu do đi lạc chỗ tới vị trí<br /> khác ngoài đường đi của nó như tầng sinh môn, củ mu, dây chằng bẹn, cân đùi...<br /> Tinh hoàn co rút: là tinh hoàn đã xuống bìu bình thường nhưng bị co lên ống bẹn do<br /> phản xạ quá mức của cơ bìu và cực dưới tinh hoàn không dính vào bìu. Tinh hoàn bị<br /> kéo lên cao khi bị kích thích nhưng xuống trở lại bìu khi trẻ nằm ngủ, thư giản hay tắm<br /> ấm. Lúc dậy thì, tinh hoàn lớn hơn lỗ bẹn nông và cơ bìu kém hoạt động hơn nên tinh<br /> hoàn thường nằm lại trong bìu.<br /> Vắng tinh hoàn: tinh hoàn không phát triển hay bất sản tinh hoàn.<br /> Tinh hoàn ẩn mắc phải: chiều dài bình thường của thừng tinh ở trẻ nhỏ khoảng 4 – 5<br /> cm từ lỗ bẹn nông đến tinh hoàn. Trong quá trình phát triển, khoảng cách này dài ra,<br />  3<br /> <br /> khoảng 8 – 10 cm ở trẻ 10 tuổi. Tinh hoàn ẩn mắc phải là tinh hoàn nằm ở bìu sau sinh<br /> nhưng do bất thường trong việc kéo dài ra của thừng tinh, làm tinh hoàn bị kéo lên khỏi<br /> bìu. Tinh hoàn ẩn mắc phải cũng có thể gặp sau một phẫu thuật vùng bẹn.<br /> IV. CHẨN ĐOÁN:<br /> 1. Lâm sàng:<br /> Trẻ thường được mang đến khám với lý do không thấy tinh hoàn ở bìu. Đánh giá<br /> bệnh nhi tinh hoàn ẩn bắt đầu với một bệnh sử toàn diện, bao gồm những ghi nhận<br /> về thai kỳ, tình trạng thăm khám lúc sinh, tiền căn bệnh lý và phẫu thuật, tiền sử gia<br /> đình để đánh giá khả năng có thể có của một bệnh lý di truyền.<br /> Khi thăm khám một bệnh nhi bị tinh hoàn ẩn cần phải trả lời được những câu<br /> hỏi sau:<br />  Tinh hoàn không xuống bìu thật sự hay tinh hoàn co rút ?<br />  Nếu tinh hoàn không xuống bìu, phải xác định thêm:<br /> - Tinh hoàn sờ thấy hay không sờ thấy ?<br /> - Tinh hoàn ẩn một hay hai bên ?<br /> - Tinh hoàn có nằm ở vị trí bất thường không ?<br />  Nếu tinh hoàn không sờ thấy phải xem tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay không<br /> có tinh hoàn ?<br />  Có các dị tật nhất là dị tật đường sinh dục – tiết niệu phối hợp ?<br /> Cách khám:<br /> Không nên vội vàng sờ nắn mà phải bắt đầu từ việc quan sát vì ở những bé có<br /> phản xạ cơ bìu mạnh, tinh hoàn bị co rút lên khỏi bìu. Nhìn sẽ ghi nhận bìu nhỏ,<br /> rỗng và da bìu kém phát triển. Nhìn đôi khi phát hiện tinh hoàn không nằm đúng vị<br /> trí của nó (tinh hoàn lạc chỗ).<br /> Khi sờ nắn, tay thầy thuốc ấm để hạn chế phản xạ của cơ bìu. Nếu sờ thấy tinh<br /> hoàn ở vị trí cao trong bìu, dùng 2 ngón tay cặp nhẹ tinh hoàn kéo về phía đáy bìu.<br /> Nếu tinh hoàn có thể kéo xuống đáy bìu và có thể nằm ở đây một thời gian thì đó là<br /> tinh hoàn co rút. Nếu sờ thấy tinh hoàn trong ống bẹn nhưng không thể kéo xuống<br /> được đáy bìu là trường hợp tinh hoàn ẩn nằm trong ống bẹn. Nếu không sờ thấy tinh<br /> hoàn trong ống bẹn, áp lòng các ngón tay vuốt từ bên trong gai chậu về phía lỗ bẹn<br /> nông, nhiều trường hợp sẽ cảm nhận được tinh hoàn trượt dưới các ngón tay. Nếu<br /> vẫn không sờ thấy tinh hoàn, phải khám lại các vị trí tầng sinh môn, đùi, trên xương<br /> mu để xem có phải tinh hoàn lạc chỗ hay không.<br /> Sờ nắn còn giúp đánh giá kích thước tinh hoàn.<br />  4<br /> <br /> 2. Cận lâm sàng:<br /> a. Siêu âm là phương tiện không xấm lấn, có vai trò trong việc xác định vị trí<br /> tinh hoàn trong những trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy hoặc khi bệnh nhi<br /> béo phì khó thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả sẽ phụ thuộc rất nhiều vào<br /> kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm và tỷ lệ âm tính giả cũng như dương tính giả<br /> cao.<br /> b. Chụp tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch đùi, CT scan, MRI: có giá trị<br /> trong việc xác định vị trí tinh hoàn, tuy nhiên giá thành cao.<br /> c. Soi ổ bụng là phương tiện tin cậy xác định vị trí tinh hoàn trong trường hợp<br /> tinh hoàn không sờ thấy:<br /> - Thấy tinh hoàn ở cao, mạch máu ngắn.<br /> - Không thấy tinh hoàn: tìm ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn. Nếu ống<br /> dẫn tinh và mạch máu tận cùng phía trên lỗ bẹn sâu có nghĩa là vắng tinh<br /> hoàn. Nếu tồn tại ống phúc tinh mạc, ống dẫn tinh và mạch máu chui xuống<br /> ống bẹn thì dùng đèn soi đi qua lỗ bẹn sâu để tìm tinh hoàn.<br /> d. Xét nghiệm nhiễm sắc thể nên được thực hiện trên những bệnh nhi tinh<br /> hoàn ẩn 2 bên kèm lỗ tiểu thấp để phát hiện các trường hợp giới tính không xác<br /> định.<br /> e. Nghiệm pháp hCG xác định có hay không có tinh hoàn trong trường hợp<br /> tinh hoàn 2 bên không sờ thấy. Tiến hành bằng cách định lượng FSH, LH và<br /> testosterone trước và sau tiêm hCG.<br /> - Có tinh hoàn: nồng độ testosterone sẽ tăng cao sau tiêm, FSH và LS bình<br /> thường trước và sau tiêm hCG.<br /> - Không có tinh hoàn: nồng độ testosterone không thay đổi trước và sau tiêm<br /> hCG, FSH và LH cao trước và sau tiêm.<br /> V. BIẾN CHỨNG:<br /> 1. Xoắn tinh hoàn: Tinh hoàn không được cố định ở bìu có nguy cơ bị xoắn cao<br /> hơn bình thường, đặc biệt khi tinh hoàn trong ổ bụng. Một bệnh nhân đau bụng bị<br /> tinh hoàn ẩn phải nghĩ đến xoắn tinh hoàn.<br /> 2. Hóa ác:<br /> Nguy cơ ung thư tinh hoàn cao từ 5 đến 60 lần ở những bệnh nhân bị tinh hoàn<br /> ẩn. Nguy cơ này cũng thay đổi tùy theo vị trí tinh hoàn với 1% các trường hợp tinh<br /> hoàn trong ống bẹn và 5% tinh hoàn trong ổ bụng. Ngoài nguy cơ cao ở tinh hoàn<br /> ẩn, tinh hoàn đối diện có tỷ lệ hóa ác đến ¼ các trường hợp.<br />  5<br /> <br /> 3. Vô sinh:<br /> Giảm khả năng sinh sản có cả trong tinh hoàn ẩn một bên hoặc hai bên. Các số<br /> liệu cho thấy chỉ 25% các trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên đã điều trị phẫu thuật có<br /> số lượng tinh trùng bình thường. Vì thế vô sinh là không tránh được trong những<br /> trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên không điều trị. Một báo cáo 1975 cho thấy tỷ lệ có<br /> con là 90% khi cố định tinh hoàn ở bìu giữa 1-2 tuổi, 50% giữa 2-3 tuổi, 40% giữa<br /> 5-8 tuổi, 30% giữa 9-12 tuổi, 15% khi lớn hơn 15 tuổi.<br /> Nhiệt độ ổ bụng cao hơn bìu từ 2 – 30C sẽ làm tinh hoàn không phát triển, giảm<br /> số lượng tế bào mầm. Ngoài ra, dị dạng nơi tiếp nối tinh hoàn – mào tinh hoàn cũng<br /> là một nguyên nhân của vô sinh. Dị dạng này được tìm thấy càng nhiều khi tinh<br /> hoàn ẩn ở vị trí càng cao.<br /> VI. ĐIỀU TRỊ:<br /> 1. Thời điểm:<br /> Ngoài việc tránh nguy cơ hóa ác và vô sinh, điều trị tinh hoàn ẩn còn làm giảm<br /> nguy cơ xoắn, tạo thuận lợi cho việc kiểm tra tinh hoàn, cải thiện nội tiết và chức<br /> năng tinh hoàn, đưa tinh hoàn về vị trí bình thường.<br /> Nếu tinh hoàn chưa xuống bìu khi trẻ được 1 tuối, việc chờ đợi quá trình đi<br /> xuống tự nhiên của tinh hoàn sẽ không có lợi. Để tránh những biến đổi về mô học<br /> của tinh hoàn, tinh hoàn ẩn nên được thực hiện trước 12-18 tháng tuổi.<br /> 2. Điều trị nội tiết:<br /> Mặc dù kết quả điều trị khác nhau tùy theo báo cáo nhưng vị trí của nó đã được<br /> khẳng định trong điều trị tinh hoàn không xuống bìu. Nội tiết giúp tinh hoàn xuống<br /> bìu trong khoảng 20% các trường hợp tinh hoàn ẩn. Những trường hợp thất bại, nội<br /> tiết giúp tăng tưới máu, kéo dài một phần mạch máu và tăng kích thước tinh hoàn,<br /> tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật sau đó.<br /> Một số thuốc được sử dụng: hCG, GnRH, LH…<br /> 3. Điều trị phẫu thuật:<br /> Phương pháp tiếp cận sẽ tùy thuộc vào tinh hoàn sờ thấy hay không. Điều quan<br /> trọng là phải khám lại bệnh nhân sau khi gây mê vì 18% trường hợp tinh hoàn ẩn<br /> không sờ thấy sẽ thăm khám được sau khi gây mê.<br />  Tinh hoàn ẩn sờ được: cố định tinh hoàn giữa da bìu và cân Dartos trong<br /> một lần mổ.<br />  Tinh hoàn ẩn không sờ được: nội soi ổ bụng được thực hiện.<br /> + Tinh hoàn trong ổ bụng: tùy theo cuống mạch máu ngắn hay dài mà<br />  6<br /> <br /> quyết định hạ tinh hoàn xuống bìu hay chọn phẫu thuật Fowler-Stephens hay<br /> vi phẫu.<br /> + Không tìm thấy tinh hoàn, thấy đầu tận của ống dẫn tinh và mạch máu<br /> tinh hoàn: không làm gì thêm.<br /> + Không tìm thấy tinh hoàn, ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn chạy ra<br /> ngoài ổ bụng qua lỗ bẹn sâu: thám sát vùng bẹn. Nếu có tinh hoàn nằm trong<br /> ống bẹn, phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu như những trường hợp tinh hoàn<br /> ẩn sờ được. Trường hợp tinh hoàn teo nhỏ, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn teo<br /> được thực hiện.<br /> <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1. Casale P., Lambert S. M. (2011), Undescended Testis. Fundamentals of Pediatric<br /> Surgery, Springer, 86, pp. 673-677.<br /> 2. Copp H. L., Shortliff L. D. (2010), Undescended testes and testicular tumors.<br /> Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 52, pp. 676-686.<br /> 3. Hotson J. M. (2006), Undescended Testis, Torsion, and Varicocele. Pediatric<br /> surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 74, pp. 1193-1214.<br /> 4. Hutson J. (2009), Cryptorchidism. Pediatric surgery Diagnosis and management,<br /> Sringer, 92, pp. 919-926.<br /> 5. Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu. nh h c và đi u trị ngoại hoa goại<br /> nhi, Nhà xuất bản học, tr. 143-164.<br /> 6. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Tinh hoàn không xuống bìu. Phẫu thuật tiết ni u trẻ<br /> em, Nhà xuất bản Học, 15, tr. 213-234<br />