Bài giảng Y học gia đình: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Y học gia đình tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: phân loại bệnh nhân cấp cứu trước và tại bệnh viện; khám tầm soát và tham vấn tại phòng khám ngoại trú theo y học gia đình; duy trì sức khỏe cho người trưởng thành;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Y học gia đình: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

CHƯƠNG V PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU TRƯỚC VÀ TẠI BỆNH VIỆN 5.1. Thông tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về nguyên tắc và hệ thống phân loại bệnh nhân cấp cứu trước và tại khoa cấp cứu, nêu được tầm quan trọng của tái đánh giá bệnh nhân và sai lầm hay gập trong phân loại bệnh nhân. 5.1.2 Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nguyên tắc và hệ thống phân loại bệnh nhân cấp cứu. 2. Phân loại được bệnh nhân cấp cửu trước và tại khoa cấp cứu. 3. Trình bày được tầm quan trọng của tái đánh giá bệnh nhân. 4. Liệt kê được các sai lầm hay gặp trong phân loại bệnh nhân. 4.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về khái niệm, nguyên tắc hệ thống phân loại cấp cứu để phân loại bênh nhân cấp cứu trước và tại khoa cấp cứu, tầm quan trọng của việc đánh giá cấp cứu, xử trí cấp cứu, những sai lầm trong phân loại. 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Y học gia đình (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Trung Kiên (2021), Bài giảng Y học gia đình, NXB Y học. 2. Giáo trình Y học gia đình, Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học năm 2012. 80 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
3. Giáo trình Y học gia đình Nội, Ngoại, Sản phụ khoa và Nhi khoa: Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học năm 2011. 4. Sách Y học gia đình, Tập 1 và Tập 2, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học năm 2009. 5.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 5.2. NỘI DUNG CHÍNH 5.2.1. ĐẠI CƯƠNG Phân loại bệnh nhân (triage) đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh để đưa ra hướng giải quyết. Có thể hiểu việc phân loại này là để đánh giá sơ bộ, ở mức chính xác cho phép mức độ ưu tiên cấp cứu cho các bệnh nhân đến khám cấp cứu. Bác sĩ gia đình luôn là những người ở tuyến đầu tiên tiếp xúc với bệnh nhân. Do đó, phân loại bệnh nhân cấp cứu là một yêu cầu cần thiết, cũng như là một kỹ năng quan trọng cần có của một bác sĩ gia đình và cả những bác sĩ làm việc ở phòng khám tuyến ban đầu. Khái niệm phân loại bệnh nhân nặng có nguồn gốc từ khái niệm "sự cần thiết phải ưu tiên chăm sóc các thương binh nặng tại chiến trường". Khái niệm cần ưu tiên và chăm sóc đối với các nạn nhân bị thương nặng nhất lần đầu được áp dụng trong thực hành ở Pháp ngay vào đầu những năm 1800. Khái niệm này sau đó nhanh chóng được áp dụng cho các bệnh nhân đến khám cấp cứu tại các Khoa cấp cứu ở Mỹ và châu Âu từ những năm 50 do có một thực tế được thấy tại các đơn vị cấp cứu tại thành phố lớn là: các phòng cấp cứu luôn phải xử lý một số lượng lớn bệnh nhân đến cấp cứu hàng ngày với các mức độ cấp cứu khác nhau. Việc áp dụng phân loại bệnh nhân cấp cứu tại các đơn vị cấp cứu chuyên khoa hiện đã được chấp nhận rộng rãi tại các khoa cấp cứu ở nhiều nước trên thế giới, nhất là khi các 81 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
khoa cấp cứu được tổ chức tốt với các bác sĩ và y tá chuyên khoa cấp cứu tham gia trực trở thành tiêu chuẩn quốc gia. 5.2.2. PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU 5.2.2.1. Định nghĩa phân loại Là quy trình xếp nạn nhân thành từng nhóm theo thứ tự ưu tiên để bảo đảm sử dụng tốt nhất các nguồn lực y tế nhằm cứu sống nhiều người nhất. Nguyên tắc phân loại: Phân loại nạn nhân và thứ tự ưu tiên dựa trên mức độ nặng. Sử dụng nguồn lực một cách tối ưu, điều trị cho những nạn nhân có thể điều trị được trong tình huống hiện tại. Gồm có 3 hệ thống phân loại: Phân loại ban đầu (trước bệnh viện): tại hiện trường, do nhân viên y tế, điều dưỡng, bác sĩ thực hiện, chủ yếu đảm bảo hô hấp, tuần hoàn và vận chuyển. Phần loại bước 2: tại khoa cấp cứu, do bác sĩ cấp cứu, phẫu thuật viên thực hiện, chủ yếu đảm bảo hô hấp, tuần hoàn. Phân loại bước 3: tại khoa ICU, phòng mổ, đảm bảo chẩn đoán, quyết định điều trị chính xác với các công cụ đánh giá, bảng điểm phức tạp. Bác sĩ gia đình có vai trò thường xuyên trong phân loại trước bệnh viện và phân loại bước 2 tại khoa cấp cứu. 5.2.2.2. Phân loại bệnh nhân truớc bệnh viện (Phân loại ban đầu) Được áp dụng tại hiện trường của sự cố, xác định bệnh nhân cần xử trí và vận chuyển ngay lập tức. Phân loại bệnh nhân trước bệnh viện START: Simple Triage: phân loại cấp cứu đơn giản. And Rapid Treatment: và điều trị nhanh chóng. 82 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Đây là tiêu chuẩn vàng cho phân loại ban đầu đối với người lớn trong tình huống thương vong hàng loạt, được sử dụng phổ biến ở Hoa Kỳ, Canada, và nhiều nước. START tập trung đánh giá và hỗ trợ: hô hấp, tuần hoàn và tình trạng tri giác. Phương pháp này phân nạn nhân thành bốn mức độ ưu tiên: Ưu tiên số một (mã đỏ): nặng, đe dọa tính mạng ưru tiên cấp cứu và vận chuyển. Ưu tiên số hai (mã vàng): bị thương nặng, không có dấu hiệu đe dọa tính mạng ngay lập tức, có thể trì hoãn điều trị. Ưu tiên số ba (mã xanh): nhẹ, có thể đi lại được, có thể không cần vận chuyển bằng xe cứu thương hoặc không cần nhập viện. Mã đen: đã chết hoặc còn dấu hiệu sống nhưng không thể cứu được. Tiêu chuẩn các thẻ/nhãn phân loại: Mã màu sắc/nhãn phân loại phải theo quy ước chung. Dễ dàng nhận dạng cho các nhân viên cứu hộ tại chỗ, theo mức độ nghiêm trọng. Nhãn được ưu tiên đặt trên cổ tay trái phải/mắt cá chân phải, dễ nhìn. Chất liệu khó rách. Có thể ghi thêm các thông tin cần thiết 83 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Hình 5.1. Thẻ màu phân loại bệnh nhân Màu đỏ: ưu tiên số 1 Màu vàng: ưu tiên số 2 Màu xanh: ưu tiên số 3 Màu đen: đã chết hoặc không cứu được 84 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Hình 5.2. Quy trình thực hiện START ở người lớn 85 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Hình 5.3. Quy trình thực hiện START ở trẻ em - Tóm tắt quy trình START: - Hô to để xác định vị trí của các nạn nhân. - Xác định xem nạn nhân có đi lại được hay không ? Nếu đi lại được, là mã xanh. - Nếu không, tiếp tục xét đến hô hấp. Xem nạn nhân có tự thở được hay không ? Nếu không tự thở được, thì xem xét thông thoáng đường thở cho nạn nhân, Nếu sau khi thông thoáng đường thở mà nạn nhân vẫn chưa tự thở được, là mã đen. Nếu sau khi thông thoáng nạn nhân tự thỏ được, là mã đỏ. 86 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
- Trong trường hợp, nạn nhân tự thở được ngay từ đầu, thì ta đếm nhịp thở của nạn nhân. Từ 30 nhịp thờ/phút trở lên sẽ là mã đỏ, nếu dưới 30 nhịp thở/phút, ta xét đến tuần hoàn. - Có sự hiện diện của mạch quay, hoặc thời gian đồ đầy mao mạch bé hơn 2s thì sẽ xem xét tiếp đến tình trạng tri giác. Ngược lại, nếu không có sự hiện diện của mạch quay và thời gian đồ đầy mao mạch lớn hơn 2s thì sẽ là mã đỏ. - Xét đến tình trạng tri giác, nếu bệnh nhân làm được theo các y lệnh đơn giản, là mã vàng. Nếu không làm theo được là mã đỏ. 5.2.2.3. Phân loại bệnh nhân tại khoa cấp cứu (Phân loại bước 2) Đích cần đạt của quá trình phân loại cấp cứu là để nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho bệnh nhân theo ưu tiên cấp cứu. Có thể nói là mục tiêu của phân loại cấp cứu là phân loại nhanh chóng bệnh nhân theo mức độ ưu tiên cấp cứu với nguyên tắc: "đặt bệnh nhân vào đúng chỗ, đúng thời điểm, đúng lý do" do "đúng các bác sỹ chuyên khoa thực hiện". Các quyết định nói chung thường do các bác sĩ cấp cứu dựa trên việc thăm khám nhanh bệnh nhân và đánh giá các dấu hiệu sống. Biểu hiện chung của bệnh nhân, tiền sử bệnh và hoặc chấn thương và tình trạng ý thức cũng đuợc coi là các yếu tố quan trọng trong quyết định phân loại bệnh nhân. Cần lưu ý là tại các khoa cấp cứu, một quá trình tiếp xúc quá ngắn ngủi có thể không đủ tin cậy để quyết định là liệu bệnh nhân đã có tình trạng ổn định đủ để chuyển khỏi khoa cấp cứu hay không? Các yếu tố để phân loại bệnh nhân: Lý do đến khám cấp cứu. Thu thập các chức năng sống: mạch, HA, nhịp thở, SpO2. Đánh giá tình trạng ý thức: Theo bảng điểm glasgow. Toàn trạng: Bệnh nhân trông có vẻ ốm yếu, da bệnh nhân trông có vẻ kém tưới máu; bệnh nhân có các dấu hiệu kiệt nước.... 87 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Khả năng đi lại: Bệnh nhân không thể tự đi có nguy cơ cao bị tỉnh trạng cấp cứu nội khoa thực sự. Một khoa cấp cứu hiện đại sẽ đóng vai trò hoạt động chức năng chuyên môn kép như sau: - Phân loại bệnh nhân vào các cấp độ cấp cứu (như emergency, urgent, semiurgent) để được xử trí tại chỗ và chuyển điều trị tại các đơn vị chuyên sâu như (ICU, đơn vị cấp cứu vành, đơn vị cấp cứu ngoại,...). - Phát hiện các bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu nội khoa và có thể được chuyển tới một phòng khám bệnh đa khoa hay ngoại trú. 5.2.2.4. Phân loại các mức độ cấp cứu 5.2.2.4.1. Các thang điểm phân loại bệnh nhân cấp cứu Hệ thống phân loại các mức độ cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở các nước phát triển có thể chia mức độ cấp cứu của bệnh nhân thành nhiều bậc (2 bậc, 3 bậc, 4 bậc hay 5 bậc) song thường gặp là hệ thống 3 - 4 bậc ở các phòng cấp cứu tại Mỹ (trong đó mức độ nặng được chia thành cấp cứu khẩn cấp (emergency), cần cấp cứu (urgent), bán cấp cứu. (semiurgent) và không thực sự cấp cứu (nonurgent). Không may là các thuật ngữ này thường bị hiểu nhầm khi sử dụng ngoài bối cảnh khoa cấp cứu, Ví dụ, thuật ngữ cấp cứu khẩn cấp (emergency) thường được dùng để chỉ tình trạng ưu tiên cao nhất và không có ý nói là các bệnh nhân trong nhóm cần cấp cứu (urgent) không cần được chăm sóc tại khoa cấp cứu. Hiện tại thang điểm 5 bậc của Canada với trụ điểm chính xác, dễ sử dụng đã được áp dụng rộng rãi không chỉ ở nước Canada mà thậm chí cả ở nhiều phòng Cấp cứu Mỹ và các nước phát triển khác. 88 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Bảng 5.1. Thang điểm 3 bậc Bảng 5.2. Thang điểm 4 bậc 89 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Bảng 5.3. Thang điểm 5 bậc của Canada 90 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
2.4.2. Phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng (ESI) Một số phòng cấp cứu tại Mỹ lại áp dụng phân loại theo chỉ số cấp cứu nặng như được tóm tắt trong bảng. Bảng 5.4. Phân loại bệnh nhân theo chỉ số cấp cứu nặng 91 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
5.2.2.4.3. Phân loại theo nhóm bệnh cấp cứu Cách phân loại này cũng thường được nhiều phòng cấp cứu tại châu Âu và Mỹ áp dụng. Đây cũng được coi như một hình thái phân loại bệnh nhân cấp cứu kinh điển với nhiều điểm chung giữa phần loại cấp cứu và phân loại bệnh nhân trong cấp cứu hằng loạt. Do dễ có nhầm lẫn về nghĩa từ sử dụng trong phân loại bệnh nhân, một số cơ sở cấp cứu kết hợp thêm phân loại và quy định màu cho từng nhóm: Nhóm 1- Cấp cứu rõ ràng (Obvious emergency) Bác sĩ phải khám bệnh nhân càng nhanh càng tốt. Các ví dụ về loại này là: ngừng tuần hoàn, đau ngực nặng cấp, nôn ra máu ồ ạt, mất ý thức đột ngột và chấn thương nặng với tụt HA. Nhóm 2 - Nguy cơ cấp cứu cao (Strong potential for emergency) Các bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ bởi một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu. Các ví dụ về loại này là: khó thở cấp, đau bụng cấp, đau ngực cấp, tình trạng loạn thần cấp và tình trạng đau. Nhóm 3 - Có nguy cơ cấp cứu (Potential emergency) Cần xem xét khả năng bệnh nhân đang có tổn thương kín đáo nào không, và có khả năng trở thành một cấp cứu hay không. Người thầy thuốc cần phải khám bệnh nhân mỗi khi đi buồng do tình trạng cấp cứu không thể loại trừ qua lần khám sàng lọc ban đầu. Hầu hết các tranh luận giữa bác sỹ cấp cứu và bác sỹ nội khoa xảy ra đối với các bệnh nhân trong nhóm 3 và các sai lầm cũng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này. Mặc dù một số các bệnh nhân lần đầu có thể đến khám cấp cứu vì một lý do có vẻ không nghiêm trọng, các nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng 25% các bệnh nhân trong nhóm 3 có tình trạng nguy cơ cao và nhiều bệnh nhân cần được nhập viện cấp cứu. Nhận diện được phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra sau này thường rất khó. 92 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Cần thăm khám tỉ mỉ cho bệnh nhân và cần được thực hiện tại khoa cấp cứu và lưu theo dõi tại khoa cấp cứu nếu không chắc chắn. Nhóm 4 - Không cấp cứu (Nonemergent) Các bệnh nhân nhóm này không cho thấy có bất kỳ lý do nào để nghĩ là họ có tình trạng bệnh lý nội khoa cấp cứu hay có nguy cơ bị một bệnh lý cấp cứu. Quan niệm về nhóm bệnh nhân này thay đổi theo chất lượng chăm sóc y tế của từng khu vực. Tại Mỹ chi các rối loạn là mạn tính, các bệnh lý nhẹ hay tự khỏi mới được coi là thuộc nhóm bệnh không cấp cứu. Các ví dụ về trường hợp này bao gồm xin giấy chứng nhận sức khỏe, cảm lạnh với các triệu chứng nhẹ đường hô hấp trên ở người lớn, đau họng nhẹ, kiểm tra huyết áp... Cần nhớ rằng dù là rất nhẹ, song các bệnh nhân này vẫn có thể cần gửi khám chuyên khoa sau đó nếu họ yêu cầu. Các nhóm nói trên có thể được phối hợp thêm các phiếu nhận dạng nhanh nhóm bệnh bằng cách sử dụng các số: 1-2-3-4-5; dùng phiếu màu: đỏ - da cam - vàng - xanh sẫm - xanh nhạt... 5.3. TẦM QUAN TRỌNG CỦA TÁI PHÂN LOẠI CẤP CỨU (RETRIAGE) Ngoài đánh giá ban đầu, đánh giá lại bệnh nhân trong vòng 2h sau khi được phân loại lần đầu và tiếp tục đánh giá lại một cách định kỳ đều đặn sau đó có tầm quan trọng đặc biệt và tránh các sai lầm đáng tiếc. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện khi thăm khám ở lần phân loại lần đầu hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng bệnh nặng song có thể xuất hiện các dấu hiệu này trong thời gian cho hay cho bệnh nhân về nhà. Vấn đề này thường bị phức tạp hơn trên các bệnh nhân đến cấp cứu với tình trạng liên quan đến ngộ độc, không rõ tiền sử chấn thương và người nghiện rượu hay ma túy. Sau đây là một số ví dụ về cho thấy tầm quan trọng của việc tái phân loại bệnh loại bệnh nhân cấp cứu. 93 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Trường hợp 1: Một bệnh nhân nam 36 tuổi đến khám tại khoa khám bệnh vì tình trạng đau ngực nặng. Các dấu hiệu chức năng sống của bệnh nhân: Huyết áp là 140/90 mmHg, mạch 120 nhịp/phút; tần số thở 20 nhịp/phút và thân nhiệt 37 độ C. Bác sỹ và y tá tại phòng tiếp đón cho là bệnh nhân còn quá trẻ để có thể bị bệnh tim nặng và do khoa cấp cứu quá đông, nên đã cho bệnh nhân vào phòng chờ. Một giờ sau đó, người nhà bệnh nhân phản ánh là bệnh nhân tiếp tục có tình trạng đau nặng và yêu cầu khám bệnh nhân ngay. Y tá trực nói với người nhà là cô rất bận và giải thích là khi đỡ bận, bệnh nhân sẽ được gọi khám. Ba giờ sau, người nhà đẩy bệnh nhân tới phòng cấp cứu trong tình trạng rối loạn nhịp thở. Bệnh nhân bị trụy mạch ngay tại phòng tiếp đón cấp cứu và sau đó ngừng tim. Hồi sức tim phổi có kết quả song bệnh nhân bị tổn thương thần kinh không phục hồi. Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 43 tuổi đến phòng khám cấp cứu vào cuối giờ hành chính với lý do đau đầu. Bệnh nhân có các dấu hiệu sống bình thường ngoại trừ nhiệt độ là 39 độC. Phòng cấp cứu lúc đó rất bận rộn và đông bệnh nhân. Do các bác sỹ nội trú và y tá tại phòng cấp cứu đã khám nhiều bệnh nhân trong ngày cũng có cùng triệu chứng là đau đầu và do bệnh nhận trông có vẻ không nặng hơn các bệnh nhân khác, y tá trực đã gửi bệnh nhân vào phòng chờ của khoa truyền nhiễm. Bốn giờ sau đó, người nhà bệnh nhân quay trở lại phòng khám cấp cứu thông báo là bệnh nhân vẫn còn đang ngồi chờ tại phòng tiếp đón khoa truyền nhiễm và đang bị các cơn co giật. Đo lại nhiệt độ 5h sau lần khám đầu tiên là 40,5 độ C và bệnh nhân được nhập lại khoa cấp cứu với chẩn đoán viêm màng não. Trường hợp 3: Bệnh nhân nam 65 tuổi đến phòng khám cấp cứu với lý do đau vùng háng. Bệnh nhân kể là bị đau rất nghiêm trọng và bệnh nhân không cảm thấy dễ chịu. Các 94 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
dấu hiệu chức năng sống của bệnh nhân là huyết áp 150/95 mmHg, mạch 108 nhịp/phút; hô hấp 22 nhịp/phút và thân nhiệt 38 độ C. Bệnh nhân được phân loại sang phòng chờ của khoa Khám bệnh do khoa Cấp cứu lúc đó quá đông bệnh nhân. Hai giờ sau đó, người bệnh gục tại phòng tiếp đón và thở rất sâu. Bệnh nhân được chuyển vội vào khoa cấp cứu, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán là hoại thư sinh hơi vùng bìu. Bệnh nhân được đầy ngay vào phòng mổ, và tại phòng mổ bệnh nhân tử vong. Trường hợp 4: Bệnh nhân nam 55 tuổi đến phòng khám cấp cứu vì đau bụng. Bệnh nhân khai là bị đau bụng sau khi ăn quả nhiều và quá nhanh thức ăn nhanh có nhiều mỡ. Các dấu hiệu sống của bệnh nhân bao gồm: HA 150/100 mmHg; mạch 100 nhịp/phút, hô hấp 22 nhịp/phút và thân nhiệt 37 độ C. Do khoa cấp cứu lúc đó quá bận, bệnh nhân được gửi sang phòng chờ. Hai giờ sau đó, vợ bệnh nhân than phiền là bệnh nhân trông xanh và tình trạng mệt tăng lên. Bệnh nhân được nhân viên y tế trả lời: “Chúng tôi còn bận xử trí cấp cứu bệnh nhân nặng khác!!! Hãy chờ đầy!!!". Ba giờ sau, bệnh nhân quy tại phòng chờ. Bệnh nhân được mang vào khoa trong tình trạng tụt huyết áp và được tiến hành phẫu thuật, tại phòng mổ bệnh nhân đã chết do phình động mạch chủ vỡ. Các trường hợp này đã minh họa rằng tình trạng bệnh của bệnh nhân liên tục thay đổi. Ngay cả khi có một hàng dài các bệnh nhân chờ được thầy thuốc cấp cứu khám, vẫn cần liên tục tái đánh giá và phân loại bệnh nhân cấp cứu. 5.4. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT VÀ CÁC SAI LÀM CÓ THỂ GẶP TRONG KHI TIẾN HÀNH PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN CẤP CỨU Quy trình phân loại bệnh nhân tại khoa Cấp cứu là một hoạt động chuyên môn có nguy cơ rủi ro cao, nhất là khi công tác chuyên môn này không nhận được sự chú ý của các bác sỹ, hoặc không được liên tục xem xét lại việc cải thiện chất lượng của các quy trình phân loại đang áp dụng. Bên cạnh đó, tại các bệnh viện lớn cần chú ý tới vấn đề áp lực mà nhân viên y tế làm nhiệm vụ phân loại cấp cứu phải chịu đựng từ một 95 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
hàng dài các bệnh nhân đến khám cấp cứu, điều này có thể khiến cho họ tiến hành quá nhanh khiến có thể bỏ sót các dấu hiệu kín đáo của các bệnh lý có nguy cơ cao. 5.4.1. Một số tình huống dễ gây sai sót cần tăng mức ưu tiên cấp cứu Đang có thai Người bị ngược đãi/bỏ rơi Bệnh nhân tâm thần Người già/trẻ nhỏ Nhiều bệnh lý kèm Người suy giảm miễn dịch Người say rượu/nghiện rượu Bệnh nhân quay lại khám cấp cứu trong vòng 24h Bệnh nhân “bí ẩn" (không rõ chẩn đoán) Bệnh nhân được coi là giả vờ, hysteria Bệnh nhân “quen" 5.4.2. Các sai lầm thường gặp khi tiến hành phân loại bệnh nhân tại khoa cấp cứu Sai lầm trong phát hiện và chú ý tới than phiền của bệnh nhân vì tình trạng đau nặng. Các bệnh nhân có tình trạng đau nặng cần được phân loại vào mức nặng nhất và phải được một thầy thuốc có kinh nghiệm khám ngay lập tức. Nhiều tình huống đau ngực hay đau bụng gây biến chứng tử vong do bệnh nhân lúc đầu được đánh giá sai và sau đó được gửi tới phòng chờ. Người tiến hành phân loại đã không dự kiến được là bệnh nhân có thể bị tăng nặng thêm tình trạng đau của họ sau đó. 96 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
Sai lầm trong phát hiện hay nhận biết các than phiền chính của bệnh nhân đến khám cấp cứu nhóm nguy cơ cao: bệnh nhân bị đau ngực, đau bụng hay đau đầu nặng cần được khám ngay để đề phòng các hậu quả nặng tiềm tàng hay rõ ràng. Sai lầm trong thu nhận các dấu hiệu sống: Nhiệt độ của từng bệnh nhân cần được lấy và lấy lại nếu thấy dấu hiệu này không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Ví dụ: trường hợp một bệnh nhân cảm thấy sốt song lại có thân nhiệt bình thường. Tần số thở cũng cần được đếm cẩn thận. Tần số thở quá nhanh là một trong các chi dẫn nhạy cảm nhất của các bệnh nhân nặng hay chấn thương. Sai lầm trong khai thác bệnh sử và tiền sử thoả đáng: Khai thác chi tiết bệnh sử và tiền sử là một phần quan trọng của bệnh án cấp cứu nội khoa, Các thông tin này phải luôn sẵn sàng để duợc các bác sỹ xem và khám bổ sung bệnh nhân nếu cần thiết. Sai lầm trong phân loại lại bệnh nhân lúc đầu được đánh giá không nặng và được chi định chuyển sang phòng chờ. Ngay các bệnh nhân được chỉ định chuyển sang phòng chờ cũng cần được lấy lại các dấu hiệu sống mỗi 2h. Khi không tuân thủ điều này có thể gây hậu quả là bệnh tiên triển sang tình trạng bệnh nguy kịch trong khi đang ngôi chờ tại phòng khám khoa cấp cứu. 97 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
CHƯƠNG VI KHÁM TẦM SOÁT VÀ THAM VẤN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH 6.1. Thông tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khám sức khỏe định kì một cách khoa học, phương pháp chăm sóc sức khỏe định kỳ của bệnh nhân theo mô hình RISE, 4 tiêu chuẩn của của một test sàng lọc. 6.1.2 Mục tiêu học tập 1.Nhận thức việc khám sức khỏe định kì là một nguyên tắc quan trọng và có cơ sở khoa học trong Y học gia đình. 2. Trình bày phương pháp chăm sóc dự phòng cho bệnh nhân theo mô hình RISE. 3. Trình bày tiêu chuẩn của một test sàng lọc. 4. Thực hành khám tầm soát và tham vấn cho cá nhân và gia đình dựa vào các hướng dẫn khám sức khỏe định kỳ. 6.1.3 Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về nội dung trên để thực hiện tầm soát, tham vấn, sàng lọc, khám và theo dõi sức khỏe định kỳ cho cộng đồng. 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Y học gia đình (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Trung Kiên (2021), Bài giảng Y học gia đình, NXB Y học. 98 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên
2. Giáo trình Y học gia đình, Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học năm 2012. 3. Giáo trình Y học gia đình Nội, Ngoại, Sản phụ khoa và Nhi khoa: Bộ môn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học năm 2011. 4. Sách Y học gia đình, Tập 1 và Tập 2, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học năm 2009. 6.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 6.2. NỘI DUNG CHÍNH 6.2.1. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC KHÁM SỬC KHỎE ĐỊNH KỲ Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho các bệnh nhân và gia đình có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe và hành vi lối sống từng cá thể trong cùng gia đình. Như vậy, bác sĩ gia đình có thể dự phòng được các nguyên nhân này thông qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ thường quy như tham vấn tầm soát, chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, các biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường sức khỏe. Nếu điều này được thực hiện tốt thì sẽ tiết kiệm rất nhiều kinh phí đầu tư vào dự phòng và sẽ thu lại lợi ích rất lớn về kinh tế, ví dụ khám dự phòng bệnh cho công nhân của nhà máy sẽ giảm được ngân sách phúc lợi bồi thường và điều trị về sau cũng như duy trì sản xuất liên tục. Rõ ràng, việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm vào cách sống có thể tác động đến một số bệnh thường gặp. Nếu ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ mắc bệnh tim, phổi sẽ giảm hẳn. Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn thương và tham vấn cho họ cách ngăn chặn bệnh lây huyền qua đường tình dục còn quan trọng hơn bất kỳ một biện pháp điều trị nào đối với các vấn đề này. 99 Bài giảng môn học: Bài giảng y học gia đình. NXB Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Trung Kiên