
B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h sạ ồ ơ: C p l i t khai c p s BHXHấ ạ ờ ấ ổ
1. Tên đ n v (cá nhân):…………………………………………….……………………………Mã đ n v :ơ ị ơ ị
……………
2. Đi n tho i:……………………………………………..Fax:ệ ạ
………………………………………….............................
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ S l ngố ượ
(1) (2) (3)
I H s g m:ồ ơ ồ
1 Đ n đ ngh c a đ n v ho c c a ng i lao đ ng (01 b n)ơ ề ị ủ ơ ị ặ ủ ườ ộ ả
2 S b o hi m xã h iổ ả ể ộ
3. T khai tham gia BHXH m i (03 b n)ờ ớ ả
II Tr ng h p c quan BHXH th t l c t khai c p s BHXH, NLĐ có quá trìnhườ ợ ơ ấ ạ ờ ấ ổ
tham gia BHXH tr c tháng 7/1995:ướ C quan BHXH ph i duy t l i t khaiơ ả ệ ạ ờ
1 QĐ ti p nh n, QĐ tuy n d ng.ế ậ ể ụ
2 H p đ ng lao đ ngợ ộ ộ
3 H s khác:ồ ơ
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Ghi chú : Tr ng h p c quan BHXH b th t l c t khai có quá trình tham gia tr c tháng 7/1995, sau 2ườ ợ ơ ị ấ ạ ờ ướ
ngày làm vi c t ngày nh n h s , c quan BHXH s thông báo cho ng i n p h s , NLĐ có tráchệ ừ ậ ồ ơ ơ ẽ ườ ộ ồ ơ
nhi m b sung tòan b h s c a quá trình công tác đã đ c duy t trong t khai cũ đ c quan BHXHệ ổ ộ ồ ơ ủ ượ ệ ờ ể ơ
duy t l i t khai m i.ệ ạ ờ ớ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S HS: 309/……………………../SOố
Cán b TNHS ộ
TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….ồ
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(ký, ghi rõ h tên)ọ
Ngày tr k t qu :…………./………../200…ả ế ả
…………..

