BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ
Lo i hoà sô: Ñieàu chænh nhaân thaân do möôïn hoà sô ngöôøi
khaùc tham gia BHXH
1. Tên đ n vơ ị(caù nhaân) :…………………………………………………………. …………… Mã đ n v :ơ
………………
2. Đi n tho i:……………………………………………..Fax:
………………………………………….............................
STT Lo i gi y t , bi u m u S l ng ượ
(1) (2) (3)
1 Coâng vaên cuûa ñôn vò xin ñieàu chænh laïi hoà sô BHXH (01 baûn)
2 Danh sch ñieàu chænh hoà sô tham gia BHXH, BHYT (Maãu 03b-
TBH, 03 bn)
3 Giaáy cam ñoan cuûa ngöôøi cho ôïn hoà sô, coù xaùc nhaän cuûa
chính quyeàn ñòa phöông nôi cö truù (Theo maãu, 01 baûn)
4 ø khai tham gia BHXH cuõ
5 ø khai tham gia BHXH môùi, phaûi ghi toøan boä quaù trình tham
gia BHXH ñeán thôøi ñieåm ñöôïc duyeät (03 baûn chính)
6 Soå BHXH
7 Theû BHYT cn thôøi haïn söû duïng
COÄNG HA XAÕ HOÄI CHNGA VIEÄT
NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
Soá HS: 305/……………………../SO
Caùn boä
TNHS
TP.H Chí Minh, ngày… .tháng……..năm 200…
Ng i n p h sườ ơ
(ký, ghi rõ h tên)
Ngy traû keát quaû:…………./………../200
…………..