zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo ca bệnh: Ứng dụng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

29
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracoporeal membrane oxygenation) có thể được sử dụng để hỗ trợ các trường hợp suy hô hấp nặng do các nguyên nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca bệnh: Ứng dụng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 BÁO CÁO CA BỆNH: ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Phạm Đăng Hải(1), Lê Việt Hoa(1), Ngô Đình Trung(1); Nguyễn Thái Cường(1) Nguyễn Thanh Bình(1);Nguyễn Đức Nhật(1); Nguyễn Xuân Chính(1) TÓM TẮT: Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracoporeal membrane oxygenation) có thể được sử dụng để hỗ trợ các trường hợp suy hô hấp nặng do các nguyên nhân. Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân nam,16 tuổi, xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, được điều trị bằng chiến lược thông khí nhân tạo theo ARDSnet nhưng tình trạng oxy máu không cải thiện, bệnh nhân được hỗ trợ tim phổi nhân tạo ngoài cơ thể (ECMO). Quá trình chạy ECMO, chức năng hô hấp dần được cải thiện, không có các biến chứng nặng và bệnh nhân được ngừng hỗ trợ ECMO sau 6 ngày, và sau đó xuất viện. Điều này mở ra một khả năng cứu chữa mới cho bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tiến triển tại bệnh viện 108. Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, ECMO, Bệnh viện TUQĐ 108. A REPORT ON THE APPLICATION OF EXTRACOPOREAL MEM- BRANE OXYGENATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DIS- TRESS SYNDROME (ARDS) SUMMARY: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially revers- ible, life-threatening forms of respiratory due to many causes which are unresponsive to other conventional therapies. We described the first use of ECMO at 108 Central Military Hospital for a 16-year-old trauma patient with acute respiratory distress syn- drome who treated by mechanical ventilator stretagy of ARDSnet, but hypoxia condition in this patient was not improved. We used ECMO circulation to support respiratory function. The patient was successfully supported for 6 days on venovenous ECMO and has no severe complications. This opens up a new possibility of treating patients with ARDS at 108 Central Military Hospital. Key words: ARDS, ECMO, 108 Central Military Hospital. ĐẶT VẤN ĐỀ một loại tổn thương phổi do viêm cấp tính Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển là lan tỏa, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu phổi, tăng trọng lượng phổi và mất mô phổi Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (1) Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Hải 92
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 chứa khí. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là hình, được phẩu thuật cắt lọc vết thương, giảm oxy huyết, thâm nhiễm 2 phổi trên kết xương bằng khung cố định ngoài. Sau X quang, liên quan đến tăng shunt, tăng 2 ngày, xuất hiện sốt cao 39 – 40 độ, khó khoảng chết sinh lý và giảm độ giãn nở thở, thở nhanh nông, Sp02 tụt thấp (50%). của phổi. Dấu hiệu về hình thái học là tổn Bệnh nhân được chuyển lên khoa hồi sức thương phế nang lan tỏa: phù, viêm, bệnh tích cực. màng trong hoặc xuất huyết [3]. Hàng năm Tình trạng khi vào điều trị tại khoa hồi có hơn 140.000 ca mắc hội chứng suy hô sức: kích thích, sốt cao 40 độ, da niêm mạc hấp tiến triển ở Hoa Kỳ [2]. Trong những tím, vã mồ hôi, thở nhanh, tần số 40 lần/ thử nghiệm lâm sàng liên quan đến tổn phút, hỗ trợ oxy qua mask, Sp02 dao động thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp 50 – 60%, rì rào phế nang 2 phổi giảm, ran cấp tiến triển, tỉ lệ tử vong còn cao (22 - ẩm, ran nổ 2 phổi; nhịp tim nhanh 120 l/p, 41%) [1]. Hâu hết tử vong ở ARDS là do huyết áp 120/70 mmHg, xét nghiệm khí suy đa tạng, giảm oxy máu dai dẳng chiếm máu: PaCO2: 32 mmHg, PaO2: 53mmHg, khoảng 16% các trường hợp tử vong. PCT: 0,9, công thức máu: bạch cầu: 11,2 (N Điều trị hội chứng ARDS còn gặp 90%), Hb: 101, tiểu cầu 151 G/l, ure máu (3 nhiều khó khăn và thách thức, chủ yếu là mmol/l), creatinin máu (57 µmol/l), GOT điều trị hỗ trợ bao gồm chiến lược thông (49 U/l), GPT (21 U/l), đông máu cơ bản khí nhân tạo bảo vệ phổi. Tuy nhiên tình trong giới hạn bình thường, phim X-quang trạng giảm oxy máu dai dẳng có thể không tim phổi thẳng mờ đều 2 trường phổi. Bệnh cải thiện mặc dù đã hỗ trợ thông khí theo nhân được chẩn đoán hội chứng ARDS, phác đồ ARDSnet, an thần, giãn cơ. Đây là đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo một trong những nguyên nhân dẫn đến tử theo hướng dẫn ARDSnet, an thần, giảm vong ở bệnh nhân ARDS. đau bằng Fentanyl, midanium và propofol, ECMO là tên viết tắt của phương giãn cơ (Tracrium), kháng sinh mạnh pháp “oxy hóa qua màng ngoài cơ thể” (Meronem 3g/ngày, Tavanic 0,5g/ngày), (Extracorporeal Membrane Oxygenation). lọc máu liên tục chế độ CVVH-HDF. Sau Đây là phương pháp sử dụng tuần hoàn và 4 ngày điều trị, tình trạng diễn biến xấu trao đổi oxy bên ngoài cơ thể nhằm hỗ trợ dần, oxy hóa máu không cải thiện, Chỉ chức năng sống ở các bệnh nhân suy tuần số PaO2/FiO2= 54, áp lực đường thở tăng hoàn hoặc suy hô hấp nặng. Với nguyên lý (Pplau 30). Bệnh nhân được chỉ định hỗ hoạt động tương tự như máy tim phổi nhân trợ ECMO (mode VV), Chúng tôi sử dụng tạo, mục tiêu của ECMO là tạo thời gian 1 catheter đặt vào tĩnh mạch đùi bên phải cho tim và/hoặc phổi được nghỉ ngơi và (21F, capiox) và 1 catheter (16,5F, capiox) hồi phục, giảm được chấn thương áp lực đặt vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải đến và ngộ độc oxy ở phổi. Chúng tôi báo cáo nhĩ phải, chạy ECMO trên máy (Capiox, kinh nghiệm thành công đầu tiên trong ứng Terumo). Sau 30 phút thủ thuật tiến hành dụng kỹ thuật ECMO điều trị hội chứng thuận lợi. Chúng tôi chống đông bằng suy hô hấp cấp tiến triển tại khoa hồi sức heparin, theo dõi đông máu bằng ACT duy tích cực - Bệnh viện 108. trì 160 – 200s, khí máu, công thức máu CA BỆNH 6h/ lần, theo dõi các biến chứng tại chỗ đặt catheter cũng như biến chứng toàn Bệnh nhân nam 16 tuổi bị tai nạn xe thân. Sau hỗ trợ ECMO, tình trạng hô hấp máy, gãy hở 1/3 giữa 2 xương cẳng chân cải thiện dần, các chỉ số hỗ trợ thở máy ở trái, nhập viện vào khoa chấn thương chỉnh 93
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 mức tối thiểu (tần số 10, PIP:18, PEEP:10, hô hấp cải thiện, oxy máu cải thiện, bắt FiO2: 50%). Ngày thứ 2 chạy ECMO, vẫn đầu giảm dần nồng độ oxy hỗ trợ, Xquang sốt liên tục 38 – 39 độ, bạch cầu tăng cao phổi: tình trạng tổn thương viêm giảm. 17,9 G/l (N: 92%), procalcitonin: 10,1; Đến ngày thứ 6, rút ECMO. Bệnh nhân cấy đờm mọc E. coli, bệnh nhân tiếp tục tiếp tục được điều trị hỗ trợ bằng thông khí điều trị phối hợp 3 loại kháng sinh theo nhân tạo (chế độ A/C, Vt: 8ml/kg, f: 16, kháng sinh đồ (Meronem 3g/ngày, Colistin Fi02:40%, PEEP:8), mở khí quản, kháng 2trUI/ngày và Avelox 0,5 g/ngày), lọc máu sinh, nuôi dưỡng; xét nghiệm khí máu liên tục. Trong quá trình chạy ECMO, PaCO2: 45 mmHg, PaO2:123 mmHg, P/F: xuất hiện biến chứng chảy máu tại chân 307; Xquang 2 phổi sáng. Ngày thứ 15 tại catheter. Chúng tôi xử trí bằng băng ép tại khoa HSTC, toàn thân tốt lên, hết sốt, cai chân catheter và điều chỉnh liều heparin. thở máy, bỏ máy thở và rút Sjoberg. Ngày Đến ngày thứ 4 chạy ECMO, tình trạng thứ 30 bệnh nhân được ra viện. Bảng 1: Kết quả huyết học và sinh hóa Tr ư ớ c E C M O E C M O E C M O ECMO E C M O E C M O Thông số ECMO sau 12h N2 N3 N4 N5 N6 HC 3,43 3,26 3,52 3,55 3,51 3,25 3,09 Hb 101 83 108 112 109 119 120 BC 11,19 12,2 10,7 17,93 15,14 17,19 18,7 N 97 96 91 92 94 90 89 TC 151 91 81 79 79 74 82 Ure 3 8,4 12 10 9 11 8.4 Creatinin 57 82 93 80 88 102 82 GOT 49 104 105 146 94 113 104 GPT 21 30 41 53 51 49 30 Bilirubin TP 19 38 40 45 26 34 38 Bilirubin TT 3 4 10 18 7 8 4 ACT 162 175 203 198 169 158 Bảng 2: Chỉ số huyết động và oxy máu động mạch khi chạy ECMO Thông số Tr ư ớ c E C M O E C M O E C M O ECMO E C M O E C M O ECMO sau 12h N2 N3 N4 N5 N6 PaO2 (mmHg) 49 83 108 112 109 115 120 PaCO2 44 46 46 50 31 46 33 FiO2(%) 90 70 50 40 40 40 40 PEEP 18 14 10 10 10 10 8 FiO2(%) ECMO 100 100 80 70 50 30 94
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 Trước khi chạy ECMO Sau chạy ECMO ngày thứ 6 BÀN LUẬN thì hít vào cao hoặc FiO2 cao trên 7 ngày ARDS là tình trạng tổn thương phổi thường ít có kết quả khi hỗ trợ ECMO. Chỉ tiến triển nhanh, nặng, có tỷ lệ tử vong định hỗ trợ ECMO sớm thường cho kết cao. ARDS do nhiều nguyên nhân gây quả tốt hơn [4],[5]. ra. Hiện nay, ARDS vẫn là thách thức đối Trong chạy VV- ECMO, có thể sử với các bác sỹ hồi sức cho dù đã có nhiều dụng catheter 1 nòng hoặc 2 nòng. Đối nghiên cứu, nhiều kỹ thuật và trang thiết với 1 nòng, ta đặt vào 2 vị trí khác nhau, 1 bị hỗ trợ như chiến lược thở máy bảo vệ catheter đặt vào tĩnh mạch đùi và catheter phổi. Khi điều trị theo các phương pháp còn lại đặt vào tĩnh mạch cảnh trong đến thông thường như thở máy chiến lược bảo vị trí nhĩ phải, máu được dẫn từ tĩnh mạch vệ phổi theo ARDS không đáp ứng, bệnh đùi về nhĩ phải. Đối với catheter 2 nòng, nhân thường tử vong do tình trạng thiếu đặt vào tĩnh mạch cảnh trong, máu được oxy nặng. ECMO giúp cho phổi giảm tổn dẫn ra và về cùng 1 đầu. Với loại catheter thương do áp lực, do sử dụng oxy nồng này giúp tránh đặt vào tĩnh mạch đùi, hạn độ cao trong giai đoạn này, đồng thời bảo chế được biến chứng chảy máu tại vị trí đảm đủ oxy để duy trì sự sống cho đến chân catheter. khi phổi có khả năng đáp ứng với điều trị Hệ thống tuần hoàn VV-ECMO bao kháng sinh (viêm phổi do vi khuẩn). Chỉ gồm các ống thông đường vào, ống tráng định ECMO ở bệnh nhân ARDS khi có phủ heparin, màng trao đổi oxy, bơm các biểu hiện sau: giảm oxy máu nặng kéo máu, và bộ trao đổi nhiệt. Trong khi chạy dài trên 6h ở những bệnh nhân suy hô hấp ECMO, máu được rút khỏi cơ thể, bơm có thể hồi phục, tăng CO2 quá mức gây qua một màng (màng trao đổi oxy) và sau nhiễm toàn hô hấp nặng (PH < 7,2) mặc đó trở về tuần hoàn cơ thể. Máu được tiếp dù đã điều trị tối ưu bằng thông khí, áp xúc với khí lưu thông có một nồng độ phân lực Pplatau đường thở quá cao (> 35 - 40 suất oxy (FiO2) được đặt sẵn. Điều này đã cmH2O). Những bệnh nhân đòi hỏi thông tạo ra một sự chênh lệch áp lực riêng phần khí nhân tạo với áp lực cao nguyên cuối lớn làm cho O2 đi vào và CO2 đi ra khỏi 95
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 máu. Màng trao đổi oxy hiện đại được cấu hoàn. Tuy nhiên cần phải chỉnh liều chống tạo bởi hàng ngàn các sợi rỗng cho phép đông dựa vào chỉ số ACT (160 – 200s) hồng cầu đi vào để tiếp xúc gần với khí hoặc aPTT (40 -60s) để tránh các biến lưu thông. chứng xuất huyết do thuốc chống đông. Ở bệnh nhân đang được hỗ trợ ECMO, Vấn đề cài đăt thông số máy thở ở trao đổi khí chủ yếu được thực hiện trong bệnh nhân ARDS nặng hỗ trợ ECMO màng trao đổi oxy của hệ thống tuần hoàn chưa có sự đồng thuận rõ ràng. Chúng tôi ngoài cơ thể hơn là ở trong phổi. Ba cài đặt thường cài đặt thông số ban đầu tượng tự có thể được điều chỉnh dựa vào các phép như trong thử nghiệm CESAR: thông khí đo độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2), kiểm soát áp lực với áp lực đỉnh đường thở áp lực riêng phần của CO2 (PaCO2), và áp từ 25 -30 cmH2O, tần số thở 10 lần/phút, lực riêng phần của O2 (PaO2): (1) tốc độ PEEP từ 10 – 15 cmH2O, FiO2 từ 30 – 40% dòng khí qua màng trao đổi oxy; (2) nồng [6]. Tuy nhiên nhiều cách cài đặt khác có độ phân suất oxy (FiO2) của khí lưu thông thể được chấp nhận. Mục tiêu cuối cùng là và (3) tốc độ máu được bơm qua hệ thống tránh làm tăng áp lực đường thở, giảm tần tuần hoàn ngoài cơ thể. Tốc độ dòng khí số thở để phổi nghỉ ngơi và giảm nguy cơ qua màng trao đổi oxy quyết định tốc độ tổn thương phổi do thở máy. Duy trì PEEP khí CO2 được loại bỏ khỏi máu tĩnh mạch ở mức thích hợp đóng vai trò quan trọng, trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. giúp duy trì mở phế nang khi thông khí với Nồng độ phân suất oxy (FiO2) của khí lưu thể tích lưu thông thấp. thông được điều chỉnh theo phân áp oxy Sử dụng các thuốc an thần cho bệnh máu động mạch hệ thống. Tốc độ máu nhân ngủ sâu trong quá trình chạy ECMO. được bơm qua hệ thống tuần hoàn ngoài Tuy nhiên, khi tình trạng bệnh nhân cải cơ thể đóng vai trò khá quan trọng, quyết thiện ta nên giảm liều thuốc an thần hoặc định đến cung lượng tim (CO) đi qua hệ thậm chí cho bệnh nhân tỉnh. thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Nếu dòng Tiến hành cai ECMO khi có sự cải máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thiện về độ giãn nở của phổi, khí máu động thấp hơn đáng kể cung lượng tim (CO) thì mạch và đặc điểm tổn thương trên xquang. máu trở về đã được oxy hóa sẽ pha trộn Cài đặt máy thở phải được điều chỉnh từ từ với một lượng lớn máu tĩnh mạch của bệnh để trành làm tổn thương phổi. Tốc độ dòng nhân, dẫn tới oxy hóa máu động mạch khí ECMO giảm dần và bù trừ bằng tăng không đầy đủ. Dòng máu qua hệ thống thông khí của phổi. Đích cuối cùng dừng tuần hoàn ngoài cơ thể được điều chỉnh ECMO khi bệnh nhân đáp ứng thích nghi bằng việc thay đổi tốc độ (vòng trên phút) với các thông số cài đặt trên máy thở. Ví của bơm máu. Thường rất khó khăn để duy dụ, cài đặt máy thở, duy trì Pplatau dưới trì dòng máu trong hệ tuần hoàn ngoài cơ 30 cmH2O, FiO2 < 60% mà không có hỗ thể được tối ưu. Khi dòng máu không đủ, trợ ECMO, lúc này ta có thể rút ECMO. tăng thể tích lòng mạch và/hoặc thay đổi Trong trường hợp xuất hiện các biến chứng kích cỡ, số lượng và vị trí của ống thông nặng do chạy ECMO như xuất huyết nặng, tiếp cận mạch máu có thể làm cải thiện ta có thể cai và dừng ECMO sớm. Thông được hiệu quả và hiệu quả của ECMO. thường trong các nghiên cứu, thời gian Quá trình chạy ECMO, sử dụng chống chạy ECMO trung bình từ 7 đến 10 ngày, đông bằng heparin không phân đoạn để tuy nhiên bệnh nhân có thể được hỗ trợ lâu tránh hình thành huyết khối trong hệ tuần hơn nếu thấy cần thiết, mặc dù nguy cơ 96
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175-SOÁ 1/2015 biến chứng tăng theo thời gian. TÀI LIỆU THAM KHẢO Từ dữ liệu lâm sàng của những trung 1.The National Heart, Lung, and tâm ECMO cho thấy tỉ lệ biến chứng liên Blood Institute Acute Respiratory quan trực tiếp đến tuần hoàn ECMO như Distress Syndrome (ARDS) Clinical suy bơm (17%), vấn đề liên quan đến Trials Network. Comparison of two fluid- catheter (9%); các biến chứng liên quan management strategies in acute lung gián tiếp đến tuần hoàn ECMO như chảy injury. N Engl J Med 2006;354:2564-2575 máu (vị trí catheter, chảy máy tiêu hóa, 2. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody phổi, não…), tan máu, đông máu rải rác E, et al. Incidence and outcomes of acute nội mạch. Tuy nhiên, những tiến bộ vệ lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685- công nghệ và kỹ thuật thực hiện ECMO có 1693 thể làm giảm được tỉ lệ các biến chứng như 3. The ARDS Definition việc sử dụng catheter 2 nòng [7]. Task Force. Acute Respiratory Những vấn đề còn tranh cãi. Mặc dù Distress Syndrome: The Berlin trong thử nghiệm CESAR cung cấp cho Definition. JAMA. 2012;307(23):2526- ta những chỉ dẫn trong sử dụng ECMO 2533 nhưng nó chưa thực sự rõ ràng ở bệnh nhân 4. Beiderlinden M, Eikermann M, Boes ARDS, thời gian thích hợp nhất bắt đầu T, Breitfeld C, Peters J. Treatment of severe hỗ trợ ECMO cũng chưa được thiết lập và acute respiratory distress syndrome: role cũng chưa rõ ràng ở nhóm bệnh nhân được of extracorporeal gas exchange. Intensive hỗ trợ thông khí với áp lực cao và FiO2 Care Med 2006;32:1627-1631 không được hỗ trợ ECMO [6]. Chiến lược cài đặt máy thở để bảo vệ phổi trong quá 5. Pranikoff T, Hirschl RB, Steimle trình chạy ECMO cũng chưa được thống CN, Anderson HL III, Bartlett RH: nhất. Qui trình cai ECMO cũng chưa rõ Mortality is directly related to the ràng. Ảnh hưởng lâu dài của ECMO, đặc duration of mechanical ventilation biệt về tâm thần kinh nên được đánh giá before the initiation of extracorporeal sâu hơn. life support for severe respiratory failure. Crit Care Med 1997;25:28-32 KẾT LUẬN 6. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et Đây là trường hợp tiến hành ECMO al. Efficacy and economic assessment of đầu tiên tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh conventional ventilatory support versus viện 108, hiệu quả cải thiện oxy máu extracorporeal membrane oxygenation for động mạch và huyết động là rất rõ rệt, severe adult respiratory failure (CESAR): không có biến chứng nặng xảy ra trong a multicentre randomised controlled quá trình thực hiện. Như vậy ECMO là trial. Lancet 2009;374:1351-1363 một phương pháp cải thiện oxy máu 7. Avidfar J, Brodie D, Wang D, et hiệu quả và an toàn trong những trường al. Use of bicaval dual-lumen catheter hợp suy hô hấp giảm oxy máu thất bại với for adult venovenous extracorporeal thở máy. Đây là biện pháp điều trị hỗ trợ hô membrane oxygenation. Ann Thorac hấp cũng như huyết động có giá trị trong Surg 2011;91:1763-1769 giai đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh tự thoái lui. 97

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.