Báo cáo ca lâm sàng: Tắc mạch não nghịch thường trong phẫu thuật thay khớp háng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: TẮC MẠCH NÃO NGHỊCH THƯỜNG TRONG<br /> PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn là nguyên nhân quan trọng gây biến chứng và tử vong trong phẫu<br /> thuật chỉnh hình lớn. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khoảng 40-60% Bn không điều trị dự phòng. Trong<br /> đó, 0,1- 7,5% Bn sẽ bị thuyên tắc phổi chết người. Tuy nhiên, TBMN hiếm gặp sau phẫu thuật này. Thuyên tắc<br /> não nghịch thường do huyết khối tĩnh mạch đi qua shunt trong tim (vd còn lỗ bầu dục) hoặc shunt trong phổi vào<br /> tuần hoàn hệ thống gây thuyên tắc là thể bệnh hiếm gặp và khả năng chẩn đoán sót cao. Chúng tôi báo cáo 1<br /> trường hợp tắc mạch não nghịch thường và kèm theo thuyên tắc phổi trong mổ thay khớp háng.<br /> Ca lâm sàng: Bn nữ 68 tuổi không có tiền sử bệnh lý và không điều trị kháng đông dự phòng. Bn được mổ<br /> thay khớp háng với phương pháp vô cảm tê ngoài màng cứng. Cuối cuộc mổ, tình trạng Bn đột ngột xấu đi với<br /> giảm oxy máu, tụt HA và rơi vào hôn mê. CT scan cản quang não với hình ảnh nhồi máu não diện rộng 2 bán<br /> cầu do tắc động mạch não trước, giữa và sau 2 bên. CT scan cản quang ngực với hình ảnh huyết khối thuyên tắc<br /> hoàn toàn động mạch phổi phải và nhánh nuôi thùy dưới động mạch phổi trái. Bn được đưa về nhà theo yêu cầu<br /> của gia đình trong tình trạng quá nặng sau 2 ngày điều trị tích cực.<br /> Kết luận: Tắc mạch não nghịch thường kèm theo thuyên tắc phổi là 1 biến chứng nặng và hiếm gặp trong<br /> mổ thay khớp háng. Cần tầm soát thường quy các Bn trước mổ (bao gồm siêu âm tim, khám tim mạch…). Đặc<br /> biệt, trên Bn lớn tuổi, có nhiều bệnh nặng đi kèm, dự trữ tim phổi kém.Theo dõi sát trong và sau mổ để phát hiện<br /> và xử lý kịp thời.<br /> Từ khóa: tắc mạch nghịch thường, thay khớp háng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INTRAOPERATIVE FATAL PARADOXICAL CEREBRAL EMBOLISM DURING TOTAL HIP<br /> ARTHROPLASTY: CLINICAL CASE REPORT<br /> Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 109 - 115<br /> Thromboembolism is a frequent complication following major orthopedic operations, particularly in hip and<br /> knee replacement surgeries. The rate of post-operative deep vein thrombosis is 40% - 60% in patients without<br /> prophylaxis, and 0.1% - 7.5% will suffer from fatal pulmonary embolism. However, cerebrovascular accidents are<br /> less commonly seen post-operatively. Paradoxical embolism due to venous thrombus enter the systemic circulation<br /> through a right-to-left shunt (such as a patent foramen ovale) or through pulmonary circulation is an even rarer<br /> entity. We report a case of a fatal paradoxical cerebral embolism and a concomitant pulmonary embolism during<br /> total hip arthroplasty.<br /> Case report: A 68 year old woman had no special medical history and no prophylaxis therapy underwent<br /> total hip arthroplasty under epidural anesthesia. In the end stage of the procedure, patient’s condition worsened<br /> with suddenly hypoxemia, hypotension and fall in coma. The contrast CT scan of brain presented a widen cerebral<br /> infraction image with bilateral embolism of anterior, middle and posterior cerebral arteries. The contrast CT scan<br /> * Bệnh viện 115 - TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Ngọc Anh<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> ĐT: 0913673735<br /> <br /> Email: anhnguyengoc115@yahoo.com -<br /> <br /> 109<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> of lung showed the complete embolism in right pulmonary artery and left inferior pulmonary artery. This patient<br /> was transferred to her home as family’s order due to uncured state after 2 days in ICU.<br /> Discussion: Most thrombi that cause embolic stroke originate in the heart or arise from atherothrombotic<br /> lesions in the aorta, the carotid artery, or the vertebrobasilar system. However, the emboli (include fat and air<br /> bubbles) that arise during total hip arthroplasty may enter the systemic circulation via a patent foramen ovale or<br /> through pulmonary circulation. This syndrome known as paradoxical embolization is a rare and potentially<br /> underdiagnosed.<br /> Conclusion: Routine preoperative screening (include cardiac echocardiography, cardiologist assessment, etc)<br /> is required especially in patient population with advance in age, multiple severe co-morbidities and lesser preoperative cardio-respiratory and vascular reserve.<br /> Key words: paradoxical cerebral embolism, hip arthroplasty<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> <br /> Hơn 2 triệu dân Mỹ và Châu Âu trải qua<br /> phẫu thuậtchỉnh hình lớn hàng năm. Số lượng<br /> phẫu thuật mỗi năm mỗi gia tăng, dự đoán tăng<br /> 25-35% trong 30 năm tới(1). Trong đó, số bệnh<br /> nhân (BN) mổkhớp háng dự kiến tăng gấp 3 lần<br /> (2030-2050).<br /> <br /> Bệnh nhân nữ, 68 tuổi được mổ thay khớp<br /> háng (T) tại bệnh viện tuyến trước với phương<br /> pháp vô cảm tê ngoài màng cứng.<br /> <br /> Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch( VTE) vẫn<br /> là nguyên nhân quan trọng gây biến chứng và<br /> tử vong trong phẫu thuật chỉnh hình lớn. Hơn<br /> 600.000 ca bị biến chứng và 296.000 ca chết mỗi<br /> năm ở Mỹ(1). Nguy cơ VTE cao nhất ở Bn chịu<br /> cuộc mổ lớn, đặc biệt là thay khớp háng và gối.<br /> Chụp tĩnh mạch cản quang sau mổ phát hiện<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu(DVT) trên 40-60% Bn<br /> không điều trị dự phòng. Trong đó, 0,1- 7,5% Bn<br /> sẽ bị thuyên tắc phổi(PE) nguy hiểm tính<br /> mạng(1).<br /> Tuy nhiên, TBMN hiếm gặp sau phẫu thuật<br /> này. Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo trong y văn<br /> khoảng 0.08% (20/24.641 ca), cao nhất là 1,1%<br /> (4/354 ca, ở nhóm Bn>60 tuổi)(8). Thuyên tắc<br /> nghịch thường này do huyết khối tĩnh mạch đi<br /> qua shunt trong tim (vd còn lỗ bầu dục) hoặc<br /> shunt trong phổi vào tuần hoàn hệ thống, đây là<br /> thể bệnhhiếm gặp và khả năng chẩn đoán sót cao (10).<br /> Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp tắc mạch não<br /> nghịch thường và kèm theo thuyên tắc phổi<br /> trongmổthay khớp háng.<br /> <br /> 110<br /> <br /> Hình 1: ECG với nhịp tim nhanh 160 l/p khả năng<br /> nhịp bộ nối tăng tốc hoặc nhịp nhĩ thấp (sóng P đi sau<br /> QRS). Blốc nhánh (P) không hoàn toàn. Ghi nhận Q<br /> ở DIII, T đảo ngược DII, DIII, aVF<br /> Siêu âm tim tại giường: không ghi nhận bất<br /> thường. EF = 62%. Không tăng áp phổi<br /> (PAPs=30 mmHg).<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Hình 2: CT scan sọ nãovới giảm đậm độ toàn bộ 2 bán<br /> cầu não thuộc vùng chi phối đm não trước, giữa và sau<br /> 2 bên<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 3: CT scan sọ nãovới huyết khối trong động<br /> mạch não giữa với dấu hiệu tăng quang trên CT (dấu<br /> mũi tên)<br /> <br /> Hình 4: CT scan sọ nãovới giảm đậm độ thân<br /> não và 2 bán cầu tiểu não (dấu mũi tên)<br /> <br /> Hình 5: CT cản quang phổivới huyết khối trong đm phổi (P)<br /> gây tắc gần như hoàn toàn đm phổi (P) và các nhánh (dấu mũi<br /> tên)<br /> nhưng SpO2 không cải thiện. M = 106 l/p, HA =<br /> Cuối cuộc mổ, Bn khó thở, SpO2 ↓60%, tụt<br /> 119/84 mmHg (Đang duy trì 2 vận mạch liều<br /> HA, ý thức giảm dần. Được xử trí đặt NKQ, thở<br /> cao). Nhiễm toan hô hấp với PH: 7.26, PaCO2:<br /> máy, thuốc vận mạch và chuyển đến BV 115. Bn<br /> 48mmHg, PaO2: 51 mmHg, HCO3-: 22,9<br /> không có tiền sử dùng thuốc hay bệnh lí gì đặc<br /> mmol/L. CKMB: 53 U/L. Troponin-I: 0,936<br /> biệt và không điều trị dự phòng kháng đông<br /> ng/ml. D-dimer: 18,55 mcg/ml. XN khác trong<br /> trước mổ. Bn nhập viện trong tình trạng mê sâu,<br /> giới hạn bình thường.<br /> GCS 3 điểm. Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS(-). Thở<br /> máy qua NKQ với PEEP 10 cmH2O, FiO2 100%<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 111<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Sau điều trị 2 ngày tình trạng Bn nặng hơn:<br /> mê sâu, Glasgow 3 điểm, giãn đồng tử 2 bên tối<br /> đa, PXAS(-), mất phản xạ mắt búp bê dọc ngang,<br /> huyết áp không đo được dù đang dùng thuốc<br /> vận mạch liều rất cao  người nhà xin đưa về<br /> <br /> Hình 6: CT cản quang phổivới huyết khối động mạch<br /> phổi (T) gây hẹp nhánh chi phối cho thùy dưới phổi<br /> (T) (dấu mũi tên)<br /> <br /> Chẩn đoán ra viện<br /> NMN cấp diện rộng 2 bán cầu thuộc vùng<br /> chi phối đm não trước, giữa và sau 2 bên. NMN<br /> cấp thân não và bán cầu tiểu não 2 bên.<br /> Thuyên tắc phổi ác tính (massive PE).<br /> Hậu phẫu mổ thay khớp háng (T) ngày 3.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cohnheim lần đầu tiên mô tả vềtắc mạch<br /> nghịch thường(TMNT) năm 1877. Trong y văn<br /> hiện nay mô tả hơn 170 trường hợp lạ thường<br /> này (9). Tuy nhiên, theo kiến thức của chúng tôi,<br /> TMNT kết hợp với tắc mạch phổi chưa từng báo<br /> cáo là 1 biến chứng sau mổ trong y văn chỉnh<br /> hình trước đây.<br /> Cơ chế sinh bệnh và tác động của phẫu<br /> thuật dẫn đến tổn thương thần kinh cấp trong<br /> quá trình thay khớp chưa hoàn toàn hiểu rõ,<br /> người ta nghĩ do hậu quả của hội chứng thuyên<br /> tắc mỡ(12). Theo lý thuyết, phẫu thuật làm tăng<br /> áp lực trong tủy sống thúc đẩy mỡ tủy xương<br /> hoặc mảnh vụn khác đi vào tuần hoàn tĩnh<br /> mạch từ các mạch máu tủy xương. Huyết khối<br /> <br /> 112<br /> <br /> có thể nhỏ (đặc biệt trong quá trình khoan rộng<br /> lòng tủy và tạo khuôn chuôi khớp háng nhân<br /> tạo) hoặc lớn hơn sau đổ xi măng tạo khuôn<br /> xương đùi(5). Người ta cho rằng những cục<br /> huyết khối này bị bẫy trong phổi và không thể<br /> đi vào tuần hoàn hệ thống.<br /> Khi các huyết khối tích tụ trong phổi, làm<br /> tăng kháng lực mạch máu phổi và huyết áp<br /> động mạch phổi. Hậu quả là tăng áp nhĩ phải và<br /> tăng áp phổi làm cho máu đi qua shunt phải trái qua lỗ bầu dục (vd thông liên nhĩ) hoặc<br /> shunt trong phổi, làm tăng nguy cơ tắc mạch<br /> não nghịch thường. Phần lớn huyết khối gây<br /> thuyên tắc não bắt nguồn từ tim hoặc phát sinh<br /> do những tổn thương huyết khối xơ vữa trong<br /> động mạch chủ, động mạch cảnh, hoặc hệ động<br /> mạch đốt sống nền. Tuy nhiên, huyết khối có<br /> thể phát sinh từ tuần hoàn tĩnh mạch và đi vào<br /> tuần hoàn động mạch thông qua shunt phải trái (vd còn lỗ bầu dục). Hội chứng này được<br /> biết đến là TMNT gây đột quỵ nhồi máu<br /> não,hiếm gặp và khả năng chẩn đoán sót cao(10).<br /> Còn lỗ bầu dục hiện diện khoảng 20% Bn và<br /> có thể cho phép huyết khối đi qua vào nhĩ trái<br /> khi áp lực nhĩ phải cao hơn trái (12).Hai nghiên cứu<br /> phẫu tích của Hagen và Thompson (7) báo cáocòn<br /> lỗ bầu dục thấy ở 35% trong 1.100 Bn nghiên cứu.<br /> Con đường xuyên qua phổi của các huyết khối<br /> nhỏ kể cả mỡ và khí, gần đây đã được chứng<br /> minh trên mô hình thực nghiệm. Trên lâm sàng,<br /> hình ảnh khối thuyên tắc được quan sát rõ hơn<br /> nhờ siêu âm trong mổ. Huyết khối trong<br /> timphảicó thể thấ ytrên siêu âm tim qua thực<br /> quản, và mỡ giải phóng trong quá trình mổ<br /> cũng được nhận diện rõ ràng đi qua lỗ bầu dục<br /> vách liên nhĩ trong mổ thay khớp háng toàn<br /> phần (4).<br /> Loscalzo(12) báo cáo 7/30 Bn bị TMNT có trải<br /> qua 1 cuộc mổgần đây. Giachino và cs(6) báo cáo<br /> tỷ lệ nhồi máu não là 0,5% trên 4721 ca mổthay<br /> khớp háng toàn phần. Massini và Stulberg(12) báo<br /> cáo 1 trường hợp tắc mạch não nghịch thường<br /> qua lỗ bầu dục lớn xảy ra trong mổ thay khớp gối<br /> toàn phần. Tuy nhiên, không có bằng chứng của<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> PE hoặc DVT hay huyết khối phát sinh từ đám<br /> rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến. Craig Della<br /> Valla(5) báo cáo 2 trường hợp tắc mạch não<br /> nghịch thường sau thay khớp háng có kèm PE.<br /> Tương tự Bn trong báo cáo của chúng tôi cũng<br /> ghi nhận có PE.<br /> PE là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp<br /> nhĩ phải cấp tính, nó làm mất ít nhất 40% giường<br /> mạch phổi. Kết quả làm tăng sức cản mạch máu<br /> phổi và tăng áp phổi thứ phát là những yếu tố<br /> gây TMNT. Huyết khối TMNT có thể nằm trong<br /> não, tuần hoàn ngoại vi và mạc treo ruột cũng<br /> như trong động mạch vành. Bn thường bị thuyên<br /> tắc tại nhiều vị trí(5).<br /> Mặc dù, những dị tật trong tim được phát<br /> hiện với tần suất cao nhưng nhồi máu não do<br /> TMNT lại không phổ biến. Bình thường lỗ bầu<br /> dục đóng lại do chênh áp giữa nhĩ trái và phải.<br /> Tuy nhiên, dòng chảy từ nhĩ phải sang trái có thể<br /> xảy ra khi áp lực tuần hoàn bên phải tim tăng.<br /> Áp lực tim phải tăng trong PEnhưng kỳ lạ là đột<br /> quỵ không xảy ra nhiều hơn sau mổthay khớp<br /> háng toàn phần(4). Có lẽ con đường các huyết<br /> khối đi tắt qua lỗ bầu dục không phổ biến, hoặc<br /> những huyết khối này được hệ tuần hoàn não<br /> dung nạp tốt ngoài sức tưởng tượng.<br /> Stuart Weiss(12) dùng siêu âm động mạch<br /> cảnh và EEG đã phát hiện tác động của phẫu<br /> thuật thay khớp gối 2 bên gây tắc mạch não<br /> nghịch thường trong mổ. Huyết khối đi vào<br /> tuần hoàn động mạch liên quan tới sự xả garô<br /> quá nhanh sau mổ khớp gối thứ 2 trong phẫu<br /> thuậtthaycả 2 khớp gối. Xả garô nhanh và tái<br /> tưới máu chi dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch<br /> trung ương, áp lực động mạch phổi và kháng<br /> lực mạch máu phổi. Các yếu tố này có thể góp<br /> phần vào sự tích lũy của huyết khối trong mạch<br /> máu phổi. Mặc dù, tăng áp động mạch phổi và<br /> kháng lực mạch máu phổi sau lần xả garô đầu<br /> tiên giảm nhẹ theo thời gian, nhưng vẫn duy trì<br /> trên mức bình thường. Hậu quả lần xả garô thứ<br /> 2 kéo theo tăng 2 lần huyết áp động mạch phổi<br /> và tăng 5 lần kháng lực mạch máu phổi. Kết quả<br /> sự tăng áp nhĩ phải này đưa đến shunt trong tim<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> do tăng chênh áp qua vách liên nhĩ hoặc do<br /> căng nhĩ phải quá mức làm lỗ bầu dục mở rộng.<br /> Theo Chris Edmonds(4) huyết khối nhỏ vào<br /> phổi trong lúc mổ có thể đi tắt qua phổi vào<br /> tuần hoàn hệ thống gây TMNT. Nghiên cứu sử<br /> dụng siêu âm xuyên sọ ghi nhận dấu hiệu tắc<br /> mạch trong động mạch não giữa trong mổ thay<br /> khớp háng toàn phần ở 8/20 Bn. Chủ yếu xảy ra<br /> sau đổ xi măng tạo khuôn xương đùi hoặc thay<br /> đổi đột ngột tư thế khớp háng, những dấu hiệu<br /> này có thể là mỡ hoặc huyết khối trong động<br /> mạch não giữa do chúng đi tắc qua phổi (9) hoặc<br /> lỗ bầu dục(3). Đây là những thì đặc biệt của mổ<br /> thay khớp và có liên quan tớiPE trong mổ phát<br /> hiện nhờ siêu âm hoặc chất chỉ thị thuyên tắc(4).<br /> Trong ca báo cáo này, chúng tôi không biết<br /> rõ nguyên nhân chính xác do không có kết quả<br /> phẫu tích. Về mặt lý thuyết, mảng xơ vữa động<br /> mạch có thể là vị trí thành lập huyết khối và tác<br /> động phẫu thuật thúc đẩy biến chứng từ huyết<br /> khối động mạch (12). Mặc dù, chưa loại trừ Bn có<br /> mảng xơ vữa động mạch cảnh 2 bên do không<br /> khảo sát trước mổ. Chúng tôi cho rằng shunt<br /> trong phổi hoặc tim có lẽ là nguồn gốc của<br /> trường hợp TMNNT này. Một phần vì siêu âm<br /> tim tại giường có thể không phát hiện được và<br /> Bn cũng không siêu âm tim trước mổ.<br /> Phẫu thuật chỉnh hình lớn thường phối hợp<br /> với tình trạng tăng đông kèm những nguy cơ và<br /> biến chứng nghiêm trọng như NMCT, nhồi máu<br /> não và VTE(12). Trong khi đó, đa số Bn lớn tuổi<br /> chịu cuộc mổ này thường có nhiều bệnh đi kèm.<br /> Vì vậy, các biến chứng có xu hướng tăng cao sau<br /> mổ.Phân tích gộp của Ola Dalt(12) cho thấy dù<br /> mổ chương trình hay cấp cứu, tử vong chung<br /> đều cao hơn ở nhóm Bn không điều trị dự<br /> phòng. Nguy cơ cao hơn nếu Bn không chuẩn bị<br /> trước mổ tốt, lớn tuổi, nhiều bệnh nặng đi kèm,<br /> dự trữ tim - phổi kém.<br /> Bogousslavsky (2) và Mas(12) theo dõi ngắn<br /> hạn 2 nhóm gồm 140 và 132 Bn bị TMNT, thấy tỉ<br /> lệ nhồi máu hoặc TIA tái phát từ 1,9-3,4% mỗi<br /> năm. Sự tái diễn những biến chứng này thường<br /> phối hợp với lỗ thông tim lớn và phình vách liên<br /> <br /> 113<br /> <br />