----------
BÁO CÁO KHOA HỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤP CỨU BỆNH NHÂN
NẶNG TRONG 24 GIỜ NHẬP VIỆN TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009
1
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NẶNG TRONG 24 GIỜ
NHẬP VIỆN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Lê Thị Nga - Nguyễn Anh Chi - Nguyễn Thị Xuân Hương (Trường ĐH Y – Dược – ĐH Thái Nguyên)
1. Đặt vấn đề
Cấp cứu trong y tế là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh, kịp thời để cứu sống bệnh
nhân (BN), hồi phục chức năng sống, hoặc làm giảm bớt đau đớn quá mức. Mục đích của cấp
cứu là làm ổn định và thoát ra khỏi tình trạng bệnh đe dọa tính mạng hay thương tích có nguy cơ
để lại di chứng lâu dài.
Cấp cứu trong nhi khoa lại càng cần thiết và khẩn trương bởi tình trạng bệnh lí trẻ em
thường cấp tính, diễn biến nhanh, cơ thể kém chịu đựng với tình trạng bệnh nặng. Theo nghiên
cứu của ngành Nhi, khoảng 20% - 30% trẻ em đến khám tại các bệnh viện thường trong tình
trạng cấp cứu và tử vong trước 24 giờ chiếm 51,7% - 78,9% so với tử vong chung [3]. Cấp cứu
BN nặng có liên quan chặt chẽ đến tử vong, đặc biệt là tử vong trước 24 giờ.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này ở các địa phương khác. Nhưng các
nghiên cứu về tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh nặng ở trẻ em tại tỉnh Thái Nguyên chưa có
nhiều. Chúng tôi đã tiến hành đề tài này với mục tiêu:
- Nhận xét đặc điểm của BN nặng tại khoa Nhi, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên (BVĐKTWTN).
- Bước đầu đánh giá hiệu quả xử trí cấp cứu trên BN nặng trong 24 giờ đầu nhập viện.
2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN điều trị tại khoa Nhi BVĐKTWTN trong thời gian từ 10/2006 - 5/2007 được
xác định trong tình trạng nặng, cần phải can thiệp cấp cứu theo tiêu chuẩn của WHO 1 và Viện
Nhi Trung ương 2 .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
- Chọn mẫu: Theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện.
- Phương pháp thu thập số liệu: Qua bệnh án điều trị. BN nặng vào viện được làm bệnh
án, xử trí cấp cứu, làm các xét nghiệm và theo dõi trong 24 giờ.
Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tuổi: dưới 1 tháng, từ 1 đến dưới 12 tháng, 1 - 5 tuổi, 5 - 10 tuổi, 10 - 15 tuổi.
- Giới: Nam, nữ.
- Tình trạng bệnh nặng: viêm phổi (VP), viêm màng não mủ, sơ sinh (SS) non tháng, bệnh
nặng khác.
- Các xét nghiệm: nồng độ đường máu (thấp: < 2,2 mmol/l, bình thường: 2,2 - 10,0
mmol/l, tăng > 10mmol/l), độ bão hòa oxi qua mạch đập (SpO2) ( 95%: tình trạng bệnh ổn định,
94 - 90%: giảm nhẹ, 90 - 85%: giảm nặng, tính mạng BN bị đe dọa, < 85%: giảm rất nặng, nguy
cơ tử vong), huyết sắc tố (Hb).
- Hiệu quả can thiệp cấp cứu sau 24 giờ vào viện: Tốt, không thay đổi và xấu đi, tử vong.
2.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm EPI- INFO 6.04.
51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009
2
3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm BN nặng khi vào cấp cứu
* Đặc điểm lâm sàng:
Bảng 1. Tuổi và giới của BN nặng
Tuổi
Nam
Nữ
Cộng
n
%
n
%
n
< 1 tháng
32
15,24
16
7,62
48
1 – 12 tháng
75
35,72
43
20,48
118
1 – 5 tuổi
30
14,29
8
3,81
38
5 – 10 tuổi
1
0,47
2
0,95
3
10 – 15 tuổi
1
0,47
2
0,95
3
Tổng
139
66,19
71
33,81
210
Nhận xét: Theo dõi 210 BN nặng gồm 139 BN nam và 71 BN nữ. Tỉ lệ BN nặng giảm
dần theo tuổi, cao nhất ở tuổi 1 – 12 tháng (56,19%), nam (66,19%), nữ (33,81%).
Bảng 2. Chẩn đoán của các bệnh nặng khi vào viện
Chẩn đoán
n
%
Viêm phổi
104
49,5
Viêm màng não mủ
10
4,76
Sơ sinh non tháng
64
30,5
Các bệnh khác
34
15,71
Cộng
210
100
Nhận xét: 49,5% trường hợp BN nặng vào viện bị VP, 30,5% là SS non tháng.
Bảng 3. Chỉ số SpO2 của BN khi vào viện
SpO2(%)
n
%
< 85%
31
40,80
85 - 90%
18
23,70
90 - 95%
11
14,40
> 95%
16
21,10
Tổng
76
100,00
Nhận xét: 79% BN có chỉ số SpO2 giảm, trong đó giảm rất nặng chiếm 40,8%.
Bảng 4. Nồng độ đường máu và huyết sắc tố của BN nặng
Chỉ số
Nồng độ đƣờng máu
Nồng độ Hb
Giảm
bình thường
Tăng
Giảm
bình thường
Tăng
n
46
59
33
136
63
11
Tỉ lệ %
33,3
42,8
23,9
64,8
30,0
5,2
Nhận xét: 33,3% giảm đường máu, 64,8% BN giảm Hb, 5,2% BN bị cô đặc máu.
3.2. Kết quả điều trị cấp cứu sau 24 giờ đầu vào viện
51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009
3
Bảng 5. Kết quả chung về tình trạng BN sau can thiệp cấp cứu
Tình trạng
n
%
Tốt
127
60,5
Không thay đổi và xấu đi
39
18,5
Tử vong
44
21,0
Cộng
210
100,0
Nhận xét: 60,5% BN tốt lên, 18,5% BN tình trạng bệnh không thay đổi hoặc xấu đi. Đặc
biệt, có 21% BN tử vong.
Bảng 6. Hiệu quả của các biện pháp cấp cứu tới sự thay đổi SpO2
SpO2 (%)
Khi vào
Sau cấp cứu
p
n
%
n
%
< 0,01
< 85%
31
40,8
2
3,6
85 - 95%
29
38,1
12
21,9
> 95%
16
21,1
41
74,5
Cộng
76
100,0
55*
100,0
* Trong 76 BN được đo SpO2 khi vào, có 21BN tử vong.
Nhận xét: 74,5% BN có SpO2 trong giới hạn bình thường, 21,9% còn giảm, 21 trẻ tử vong.
Bảng 7. Tử vong trước 24 giờ so với tuổi
Tuổi
Tỉ lệ tử vong < 24 giờ
n
%
< 1 tháng
29
66,0
1 – 12 tháng
13
29,5
1 – 5 tuổi
2
4,5
Cộng
44
100,0
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong cao nhất ở lứa tuổi dưới 1 tháng (66%), lứa tuổi1 - 12 tháng
chiếm 29,5%.
Bảng 8. Tử vong trước 24 giờ so với bệnh
Tên bệnh
Số BN tử vong
Tỉ lệ tử vong (%)
Viêm phổi
11
25,00
Sơ sinh non tháng
19
43,2
Viêm màng não mủ
4
9,09
Các bệnh khác
10
20,44
Cộng
44
100,00
Nhận xét: SS non tháng có tỉ lệ tử vong cao nhất (43,2%), VP chiếm (25%).
4. Bàn luận
Tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng bệnh nặng chủ yếu là lứa tuổi dưới 12 tháng (79,04%),
BN dưới 1 tháng (22,85%) và trẻ trai (66,2%), trẻ gái (33,8%). Nghiên cứu tại bệnh viện Saint -
Paul - Hà Nội, tuổi càng nhỏ càng có tỉ lệ mắc bệnh nặng cao, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi (55%) và 1
- 7 tuổi (33%) 5. Nghiên cứu tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cấp cứu tại Thái Bình, lứa tuổi
dưới 12 tháng chiếm 78,1%, đặc biệt trẻ SS (22,9%) 6. Tỉ lệ nam/nữ ≈ 2/1 3 , phù hợp với
51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009
4
nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Nghệ An, trong số trẻ đến viện trong tình trạng cấp cứu thì tỉ lệ trẻ
trai là 62,2%, trẻ gái 37,8% 4.
Tuổi dưới 12 tháng vào viện trong tình trạng nặng rất cao (90%), phần lớn ở lứa tuổi
SS (42%), cao hơn so với một số nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Đồng I và bệnh viện Saint-Paul
[5,8]. Có thể do ở gần các khu vực này có các bệnh viện cũng có khoa Nhi như: bệnh viện
Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương. Tại tỉnh Thái Nguyên, BVĐKTWTN là tuyến cấp cứu
cao nhất và khoa Nhi - BVĐKTWTN là nơi tiếp nhận và điều trị hầu hết BN SS của tất cả
các huyện trong tỉnh và một số tỉnh lân cận. Vì vậy, số trẻ SS và trẻ dưới 12 tháng mắc các
bệnh nặng vào viện nhiều hơn.
BN nặng vào viện do VP chiếm tỉ lệ cao nhất (49,5%), tiếp đến là SS non tháng
(30,5%). Kết quả này tương tự như ở khoa nhi bệnh viện Đa khoa Thái Bình, tỉ lệ BN nặng
nhập viện vì VP là 63,8% 6 , phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Thắng và cộng sự
(2004): Trong nhóm bệnh về hô hấp thì VP chiếm tới 69.4%, hen phế quản 7,6% và ngạt SS
5,4% 7 .
Trong 210 BN vào viện, có 138 BN được định lượng đường máu, trong đó: 33,3% BN
đường máu giảm, 23,9% BN đường máu tăng. Nồng độ đường máu là chỉ số xét nghiệm của
BN nặng mà nhiều các bác sĩ chưa thật quan tâm. Theo nhiều tác giả nhận thấy, ở BN nặng
hay có giảm nồng độ đường máu, tuy nhiên cũng nhấn mạnh rằng, tình trạng này dễ xảy ra ở
BN có nguy cơ suy dinh dưỡng và trẻ SS non tháng 8 . Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
trẻ SS nhập viện rất cao (42%). Những BN nặng vào viện được làm xét nghiệm Hb thì 64,8%
BN có Hb giảm nghĩa là trong tình trạng thiếu máu, 5,2% trẻ có Hb tăng, chỉ có 30% trong
giới hạn bình thường.
SpO2 giảm chứng tỏ tình trạng nặng của bệnh: có 76/210 BN được kiểm tra SpO2, thì
78,9% BN có giảm SpO2, giảm ở mức nặng là 23,7%, giảm ở mức nguy hiểm là 40,8% và SpO2
giảm đa số gặp ở BN cấp cứu về hô hấp.
Ở khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Thái Bình: có 81 BN vào viện được định lượng đường
máu thì có 6,2% nồng độ đường máu giảm, tăng là 19,7%. Có 60,2% BN giảm Hb, trong đó
8,4% thiếu máu nặng. Kiểm tra SpO2 của BN nặng khi vào viện, có 75,2% BN có SpO2 giảm
trong đó giảm ở mức nặng là 21% và mức rất nặng 43,8% và đa số trường hợp giảm gặp trong
bệnh lý cấp cứu về hô hấp 6 .
Sau khi trẻ vào viện được điều trị bằng các biện pháp cấp cứu và theo dõi trong 24 giờ:
60,5% BN tốt lên, 18,5% không thay đổi hoặc xấu đi, 21% trẻ tử vong và 60 BN có SpO2 giảm ở
các mức độ thì 21 BN tử vong, 74,5% BN SpO2 trở về giới hạn bình thường, 35,5% vẫn giảm.
Sau can thiệp trong 24 giờ có 64,8% BN tốt lên, 12,4% bệnh không thay đổi hoặc xấu đi và có
22,9% BN tử vong. Và sau can thiệp cấp cứu, 53,2% BN có SpO2 được cải thiện 6 .
Đo SpO2 là một việc làm cần thiết để theo dõi, xử trí, tiên lượng một BN nặng, bởi đó là
một chỉ số đáng tin cậy, biến đổi song song với tình trạng nặng của BN. Làm thông thoáng
đường thở bằng hút đờm rãi, đặt trẻ ở tư thế đúng, cải thiện sự thở bằng bóp bóng, thở ôxi, thở
CPAP, thở máy là những biện pháp hữu hiệu cải thiện SpO2.
Trong 210 BN vào cấp cứu, có 44 BN tử vong trước 24 giờ, chủ yếu là trẻ dưới 1 tháng
tuổi (66%) và trẻ từ 1 - 12 tháng tuổi (29,5%). Như vậy, tập trung can thiệp làm giảm tỉ lệ tử
vong trước 24 giờ ở trẻ SS có ý nghĩa rất lớn, giúp giảm tỉ lệ trẻ em tử vong trong 24 giờ đầu