Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi do huyết khối được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi do huyết khối được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

BÁO CÁO LOẠT CA LÂM SÀNG THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Thị Thu Hương*, Nguyễn Ngọc Thụy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của điều trị. Tuy nhiên trên thế giới việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác. Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm. Vấn đề bỏ sót chẩn đoán thuyên tắc phổi ở Việt nam lại càng phổ biến hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn. Kết quả: Từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 có 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, trung bình là 48,5, trung vị là 40 tuổi. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, đau ngực kiểu màng phổi thường gặp nhất (71,4%). ECG không nhạy nhưng có giá trị nếu dương tính. Không có trường hợp nào có chẩn đoán chính là thuyên tắc phổi ngay từ đầu. Hai trường hợp thuyên tắc phổi có được nghĩ tới như một chẩn đoán phân biệt (28,6%). Đa số các trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm phế quản (71,4%). Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài (trung bình 3 ngày, trung vị 2 ngày), cá biệt có trường hợp sau 13 ngày nhập viện. Kết luận: triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Việc bỏ sót chẩn đoán thường gặp. Thời gian để có chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi kéo dài. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm hơn đến thuyên tắc phổi. Cần đặt câu hỏi liệu bệnh nhân có thể bị thuyên tắc phổi không khi các chẩn đoán hiện tại không thể lí giải một cách đầy đủ các triệu chứng của bệnh nhân. Từ khóa: Thuyên tắc phổi, biểu hiện lâm sàng không đặn hiệu, bỏ sót chẩn đoán ABSTRACT CASE SERIES: OF PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSED IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Thi Thu Huong, Nguyen Ngoc Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 103 - 111 Background: Pulmonary embolism (PE) is an emergency in internal medicine field associated with a significant mortality particularly in patients who have not received a prompt treatment. Early diagnosis is fundamental because immediate treatment is highly effective. Howerver, PE is difficult to diagnose because of non-specific clinical presentations which mimic other illnesses.In Vietnam, PE used to be considered as rare. Misdiagnosis of PE is widespread in Vietnam * Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Lê Thị Thu Hương ĐT: 0909.398.324 Email: coffee99vn@yahoo.com 103 Objectives: To describe the medical history, clinical manifestations, laboratory findings and diagnostic issues of PE. Methods: We report on a retrospective case series of 7 patients with PE and compare with data in literature Result From April 2006 to April 2009, there were 7 patients who had finally diagnosed as PE in Nhan Dan Gia Dinh hospital. Almost patients were young, the mean age was 48.5, the median age was 40. Most of patients had risk of venous thromboembolism. Patients with PE had varied clinical manifestations. Pleuritic chest pain was the most frequent symptom (71.4%). Electrocardiographic finding was low sensitive but helpful in strengthening the diagnosis if the result was positive. No case had the initial diagnosis as PE. Pulmonary embolism was thought as a differential diagnosis in two cases (28.6%). A lot of patients with PE had misdiagnosed as pneumonia and bronchitis(71.4%). Time to confirm the diagnosis was delayed (the mean of time was 3 days, the median of time was 2 days), particularly one case had final diagnosis after 13 days of hospitalization. Conclusion: Clinical signs and symptoms of PE were non-specific and varied. Pleuritic chest pain was the most frequent presentation of PE. Most of patients had risk of venous thromboembolism. The diagnosis of PE was often missed and time-consuming. Clinical physicians should consider to PE when the current diagnosis can not explain for clinical manifestations of the patients. Key words: Pulmonary embolism, non-specific clinical presentations, misdiagnosis thuyên tắc phổi không còn là một bệnh quá ĐẶT VẤN ĐỀ hiếm. Mặc dù vậy việc chẩn đoán trễ vẫn còn là Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Ở phổ biến(11). Mỹ, tính chung thuyên tắc phổi chiếm 23 đến 69 Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm trường hợp trên 100000 dân mỗi năm(8), tỉ lệ hiểu một số đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4%(17). lâm sàng và những khó khăn trong việc chẩn Do sự tắc nghẽn đột ngột giường động mạch đoán của các trường hợp thuyên tắc phổi phổi nên có thể đe doạ tính mạng cấp tính. Có tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm cảnh 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong trong báo về một bệnh lí nguy hiểm nhưng lại dễ bị bỏ vòng một giờ khởi phát triệu chứng(19). sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Do đó thuyên tắc phổi cần được chẩn đoán Mục tiêu nghiên cứu sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán Mô tả đặc điểm về bệnh sử, lâm sàng, cận sớm là bước quyết định, bởi vì điều trị sớm sẽ lâm sàng và khảo sát vấn đề chẩn đoán của các đạt hiệu quả cao. Trên 90% tử vong xảy ra ở trường hợp thuyên tắc phổi tại bệnh viện Nhân bệnh nhân thuyên tắc phổi không được điều trị (9) dân Gia Định. do không được chẩn đoán , trong khi nếu được ,19) (6 điều trị thì chỉ dưới 10% bệnh nhân tử vong . ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tuy nhiên chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót vì bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với rất nhiều bệnh lí khác(8,24). Người ta ghi nhận có đến 70% trường hợp có thuyên tắc đã không được nghĩ đến trên lâm sàng(23). Ở Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi vẫn được coi là một bệnh hiếm; tuy nhiên nhờ sự quan tâm hơn của các nhà lâm sàng cũng như các tiến bộ trong chẩn đoán nên ngày nay Báo cáo 7 trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định tại bệnh viện từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009 và so sánh với y văn. KẾT QUẢ Trong thời gian từ từ tháng 4 năm 2006 đến tháng 4 năm 2009, chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi do huyết khối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các đặc điểm như sau: 104 Lâm sàng Bảng 2: Số trường hợp có yếu tố nguy cơ ghi nhận được trong thời gian nằm viện Bảng1: Các dữ kiện cơ bản và yếu tố thuận lợi trong tiền căn Số TT Tên Tuổi Giới 1 NDTP 29 Yếu tô nguy cơ* Tiền căn Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu Ung thư Bất ñộng và sau phẫu thuật Dùng thuốc ngừa thai Huyết khối tĩnh mạch sâu. Mẹ bị nhồi máu phổi 2 HDT 27 Nam - 3 PTC 35 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * 4 MKT 49 Nam Huyết khối tĩnh mạch sâu 5 NTTH 40 Nữ Dùng thuốc ngừa thai * 6 NVĐ 75 Nam Ung thư phổi 7 NTB 85 Số trường Tỷ lệ phần hợp trăm 71,4% 5 ** 1 14,3% 1 14,3% 2 28,6% * Protein C, protein S, Antithrombine III, prothrombine… chưa được thử **Có 2 trường hợp đã biết có huyết khối tĩnh mạch sâu từ trước, 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu trong thời gian nằm viện (bệnh nhân HDT vào ngày thứ 3 và bệnh nhân PTQC ngày thứ 13) và 1 trường hợp phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm mạch máu kiểm tra sau khi đã có chẩn đoán thuyên tắc phổi (bệnh nhân NTTH). Nữ Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi / gãy cổ xương ñùi *Tiền căn dùng thuốc ngừa thai chỉ được khai thác sau này Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 0 Số TT Ho Ho ra máu Khó thở Đau ngực Sốt ≥ 38 5 1 2 3 4 + + - + + + - + + - + + + + + + - - 5* - - - + - 6 - - - - 7 - - + + * Bệnh nhân 5: nhập viện vì đau thượng vị Nhịp tim nhanh + + - Truỵ mạch /ngưng tim ngưng thở - + (vào ngày thứ 2 nhập viện) + + (truỵ mạch vào ngày thứ 2 nhập viện) - - - - + - + (ngưng thở ngưng tim trước nhập viện) - Cận lâm sàng cơ bản Bảng 4: Bảng điểm đánh giá khả năng lâm sàng theo Wells lúc nhập viện những ngày sau Số TT Điểm Wells lúc nhập viện Thở nhanh Tình huống mới xuất hiện Điểm Wells sau khi có thêm tình huống mới 1 4 - 4 2 1 Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 4 3 2,5 Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu 5,5 4 1,5 - 1,5 5 1,5 Choáng + S1Q3T3 trên ECG 4,5 6 1 - 1 7 1,5 khó thở, ñau ngực kiểu màng phổi 4,5 Xét nghiệm máu 5 trường hợp đều có tăng bạch cầu trong máu (trung bình 12,16 G/L), tỷ lệ neutrophile trung bình là 69%. 4 trường hợp được thử men tim troponin I, không có trường hợp nào men tim tăng. Bảng 5: Kết quả X quang phổi Hình ảnh X quang Số ca Bình thường 2 Nâng cao cơ hoành 1 Tràn dịch màng phổi 4 Bóng mờ tựa ñáy vào màng phổi. Xẹp 0 phổi dạng dĩa. Giảm giường ñộng mạch phổi. Cắt cụt ñộng mạch phổi Các bất thường khác(thâm nhiễm nhu mô 3 phổi, lao phổi cũ) Tỷ lệ 28,6% 14,3% 57,1% 0% 42,6% Bảng 6: Kết quả ECG 105 Triệu chứng ECG Số trường hợp Tỷ lệ Bình thường 1 14,3% Nhanh xoang 3 42,8% Thay ñổi ST-T 0 0% P phế, Trục lệch P, Block nhánh P 0 0% S1Q3T3 1 14,3% Các bất thường khác (block phân nhánh trái trước, thiểu năng vành) 2 28,6% Siêu âm tim Có 6 bệnh nhân được làm siêu âm tim, các bất thường đã gặp là dãn nhĩ phải 2, dãn thất phải 2, tăng áp phổi 2. Không có trường hợp nào phát hiện được huyết khối trong động mạch phổi hay trong buồng tim. Một trường hợp trong số này có biểu hiện choáng, siêu âm tim có dãn nhĩ phải, thất phải và tăng áp phổi động mạch phổi. Cận lâm sàng chuyên biệt D Dimer Thực hiện trên 3 bệnh nhân, trị số từ 7602688,4ng/ml (2 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới đã biết). Echo mạch máu chi dưới 6 trường hợp được siêu âm mạch máu chi dưới, phát hiện được 5 trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chi dưới (83,3%). Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Thấy khuyết thuốc cản quang trong động mạch phổi đã xác định chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi trên 7 bệnh nhân. Bảng 7: Kết quả chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Hình ảnh CT ngực có cản Số trường hợp quang Động mạch phổi gốc 0 Động mạch phổi phải hoặc Trái 4 Động mạch thùy 4 Động mạch phân thùy 1 Tỷ lệ 0% 57,1% 57,1% 14,3% Bảng 8: Chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán cuối cùng và thời gian có chẩn đoán xác định Số TT Chẩn ñoán ban ñầu 1 2 Viêm phổi, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Viêm phổi 3 Viêm phế quản 4 Nhồi máu cơ tim, phân biệt thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Hội chứng dạ dày 5 6 7 Xuất hiện thêm tình huống mới trong thời gian nằm viện khiến nghĩ ñến/ phát hiện thuyên tắc phổi Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng nóng bắp chân) Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (ñau sưng chân) Chẩn ñoán cuối cùng Thời gian có chẩn ñoán xác ñịnh (kể từ lúc nhập viện) Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 2 ngày Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân 3 ngày Choáng + S1Q3T3 trên ECG Thuyên tắc phổi + huyết khối tĩnh mạch sâu chân Ngưng tim ngưng thở. Tràn Chụp CT ngực vì ung thư màng Thuyên tắc phổi + huyết dịch màng phổi do ung thư. phổi khối tĩnh mạch sâu chân, Viêm phổi tràn dịch màng phổi do ung thư 1.Hậu phẫu mổ thay chỏm Khó thở + ñau ngực kiểu màng Thuyên tắc phổi, hậu phẫu xương ñùi phổi mổ thay chỏm xương ñùi 2.Viêm phổi,thiểu năng vành**. Hậu phẫu mổ thay chỏm xương ñùi 13 ngày* 1 ngày 2 ngày ½ ngày ½ ngày*** * Nếu tính cả lần nhập viện trước vì triệu chứng ho ra máu là 6 tháng. ** Chẩn đoán này đặt ra sau khi bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng khó thở + đau ngực kiểu màng phổi. *** 1/2 ngày tính từ thời điểm khởi phát triệu chứng khó thở và đau ngực. 106 BÀN LUẬN Tuổi Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tuổi từ 27 đến 85 tuổi, với tuổi trung bình 48,5, tuổi trung vị là 40. Đa số bệnh nhân còn khá trẻ, với 5 trên 7 bệnh nhân là dưới 49 tuổi. Vì số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít nên không thấy được liên quan giữa tuối tác với tỷ lệ thuyên tắc phổi. Theo nghiên cứu của Hansson và cộng sự, bệnh nhân có tuổi trung bình là 62, khoảng 65% trên 60 tuổi. Bệnh nhân trên 80 tuổi bị thuyên tắc phổi gấp 8 lần bệnh nhân dưới 50 tuổi(5). Theo thang điểm Geneva cải biên, trên 65 tuổi được thêm một điểm nguy cơ(10).Tuổi càng cao, nguy cơ càng cao(1).Tuy nhiên yếu tố tuổi tác không phải yếu tố liên quan mạnh đến thuyên tắc phổi (Odds ratio < 2(1)), nên điều mà các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi khá trẻ không có gì là mâu thuẫn. Giới Có 4 bệnh nhân nam, 3 bệnh nhân nữ. Số trường hợp bệnh còn quá ít, nên không thấy được có hay không sự khác biệt giữa 2 nhóm. Y văn cũng không ghi nhận có sự chênh lệch về giới ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Yếu tố nguy cơ Theo y văn, các yếu tố sau đây được biết như là yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc phổi như tuổi, tiền căn huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất động kéo dài, bệnh lí tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(19)... Trong 7 bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi được ghi nhận (tính cả mới xuất hiện trong thời gian nằm viện) là 100%. Có 5 trên 7 bệnh nhân của chúng tôi (71,4%) có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Điều này hoàn toàn phù hợp với y văn vì thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là 2 biểu hiện lâm sàng của bệnh lí thuyên tắc huyết khối. Trong phần lớn trường hợp thuyên tắc phổi là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu. Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu khi scan phổi sẽ phát hiện thuyên tắc phổi thường là không triệu chứng lâm sàng(14). Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân thuyên tắc phổi sẽ tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân(2,6). Có 2 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sử dụng thuốc ngừa thai và không tìm thấy các yếu tố nguy cơ khác. Theo y văn thuốc ngừa thai có liên quan vừa đến thuyên tắc phổi với Odd ratio 2-9(1).Tiền căn uống thuốc ngừa thai của 2 bệnh nhân này đã không được khai thác ngay từ đầu. Đây cũng là một điểm cần rút kinh nghiệm. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình (Odds ratio > 10) hơn là trong phẫu thuật tổng quát; cao nhất là trong 2 tuần đầu tiên sau phẫu thuật(1). Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân 85 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 4 thay chỏm xương đùi thì bị đau ngực kiểu màng phổi và khó thở, bệnh nhân này được chẩn đoán sớm thuyên tắc phổi do người bác sĩ cảnh giác nguy cơ cao thuyên tắc phổi ở đối tượng này. Thuyên tắc huyết khối có thể xảy ra trên bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào được nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân(4). Việc kiểm tra bệnh nhân có hay không tình trạng tăng đông không đặt ra ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc phải đã biết (như sau phẫu thuật, ung thư..) nhưng nên được giới hạn ở những bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh 107