Báo cáo một trường hợp bệnh waldenstrom điều trị bằng gạn tách huyết tương và hóa trị với phác đồ bortezomide, rituximab, dexamethasone

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH WALDENSTROM ĐIỀU TRỊ<br /> BẰNG GẠN TÁCH HUYẾT TƯƠNG VÀ HÓA TRỊ<br /> VỚI PHÁC ĐỒ BORTEZOMIDE, RITUXIMAB, DEXAMETHASONE<br /> Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Trường Sơn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Chúng tôi báo cáo một ca bệnh nam được chẩn đoán bệnh Waldenstrom với các triệu chứng lâm sàng thiếu<br /> máu mạn, suy thận cấp. Bệnh nhân đáp ứng tốt sau khi được điều trị bằng gạn tách huyết tương và hóa trị với<br /> phác đồ phối hợp Bortezomide, Rituximab, Dexamethazone.<br /> Từ khóa: Waldenstrom, gạn tách huyết tương, Bortezomide, Rituximab<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT: A PATIENT DIAGNOSED WALDESTROM DISEASE WHO TREATED WITH<br /> PLASMAPHERESIS AND CHEMOTHRARAPY IN COMBINATION WITH BORTEZOMIDE,<br /> RITUXIMAB, DEXAMETHAZONE<br /> Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Truong Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 27 - 31<br /> We report a case of an old patient who diagnosed Waldenstrom macroglobulinemia with chronic anemia and<br /> acute renal failure. He was treated with plasmapheresis and chemotherapy in combination with Bortezomide,<br /> Rituximab, Dexamethazone and had a good response.<br /> Keys words: Waldenstrom, plasmapheresis, Bortezomide, Rituximab<br /> dễ bỏ sót.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh đại phân tử globuline máu<br /> Waldenstrom<br /> (Waldenstrom<br /> Macroglobulinemia-WM) là bệnh lý rối loạn<br /> tăng sinh lympho mạn tính, đặc trưng bởi tăng<br /> tiết một paraprotein IgM đơn dòng và sự thâm<br /> nhiễm tế bào lympho-plasmocyte ác tính trong<br /> tủy xương và một số cơ quan khác. Biểu hiện<br /> lâm sàng của bệnh Waldenstrom chủ yếu là hậu<br /> quả của thâm nhiễm tế bào u trong các cơ quan,<br /> tăng độ quánh máu và khác với đa u tủy xương,<br /> hiếm có biểu hiện hủy xương, suy thận. Bệnh<br /> hiếm gặp (chiếm khoảng 2% trong các bệnh máu<br /> ác tính), tần suất mắc mới hằng năm khoảng 3<br /> trường hợp bệnh/ 1 triệu dân. Diễn biến bệnh<br /> chậm và triệu chứng khởi phát thường kín đáo<br /> và không đặc hiệu(3,5). Chính vì những lý do trên<br /> nên bệnh có thể được chẩn đoán khá muộn và<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện khoa<br /> Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy ngày 29/11/2011<br /> vì mệt mỏi, chóng mặt.<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Huyết<br /> học từ tháng 10/2011 với chẩn đoán tăng tiểu<br /> cầu tiên phát/ Suy thận mạn, điều trị Hydra 0.5g<br /> 3viên/ ngày, Aspirin 81mg/ngày, Clopistad 75<br /> mg/ngày. Bệnh nhân mới xuất viện được 1 tuần,<br /> nhập viện lại vì mệt mỏi nhiều, hoa mắt chóng<br /> mặt, nhìn mờ, đau đầu.<br /> <br /> Tiền căn<br /> Bệnh nhân đã điều trị tại Bệnh viện Truyền<br /> máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh từ<br /> tháng 6/2011 với chẩn đoán “Tăng tiểu cầu nghĩ<br /> <br /> * Khoa Huyết học BV Chợ Rẫy; ** Giám đốc BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Hoàng Thị Thúy Hà,<br /> ĐT: 0908456307,<br /> <br /> Email: thuyhado@yahoo.com.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 27<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> do thứ phát/ Suy thận mạn, Tăng huyết áp, hội<br /> chứng thận hư, u xơ tiền liệt tuyến, theo dõi u<br /> đầu tụy, trĩ độ 3”. Bệnh nhân đã được làm tủy<br /> đồ và sinh thiết tủy xương tháng 7/2011. Sau đó<br /> được giới thiệu khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy vì<br /> lý do suy thận, u đầu tụy.<br /> <br /> - Điện di protein: Albumin giảm 42.3%,<br /> tăng gamma globulin 36.6%.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện<br /> Bệnh nhân có thiếu máu nặng, không xuất<br /> huyết, không đau xương, không ghi nhận tình<br /> trạng nhiễm trùng, gan lách hạch không to.<br /> <br /> Xét nghiệm cận lâm sàng lúc nhập viện<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh điện di protein huyết thanh<br /> <br /> - Công thức máu: huyết sắc tố giảm 66 g/l,<br /> Số lượng bạch cầu bình thường 4.2 G/l, Số lượng<br /> tiểu cầu giảm 98 G/l<br /> <br /> - Sinh hóa: Protid máu 80g/l, định lượng<br /> IgG giảm 250 mg%, IgA 120 mg%, IgM tăng cao<br /> 2410 mg%, định lượng Kappa, Lambda bình<br /> thường.<br /> <br /> - Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, ion<br /> đồ trong giới hạn bình thường.<br /> Bệnh nhân được chỉ định làm lại tủy đồ,<br /> dấu ấn miễn dịch tế bào tủy, điện di protein<br /> máu, định lượng Globulin miễn dịch.<br /> <br /> Diễn biến bệnh và quá trình điều trị<br /> Ngày 1 - ngày 5 (29/11- 4/12): Lâm sàng bệnh<br /> biểu hiện thiếu máu nặng, được truyền hồng<br /> cầu lắng 700ml.<br /> - Kết quả huyết - tủy đồ (2/12): Huyết đồ:<br /> hồng cầu kết chuỗi tiền, bạch cầu và tiểu cầu<br /> giảm. Mật độ tế bào tủy trung bình, dòng hồng<br /> cầu giảm sinh, dòng bạch cầu hạt giảm, tăng<br /> sinh tương bào 25%, lymphoblast 8%,<br /> lymphocyte 20%.<br /> <br /> - Protein niệu 100 mg%.<br /> - Định gen JAK-2 âm tính<br /> - XQ xương: không có dấu hiệu hủy<br /> xương.<br /> Ngày 6- ngày 7 (5/12-6/12): Ngày thứ 6 bệnh<br /> nhân xuất hiện vô niệu, nước tiểu 24h < 50 ml,<br /> dùng Lasix 20 mg 2 ống x 2/ ngày không cải<br /> thiện. Bệnh nhân có thêm triệu chứng sốt, ho<br /> đàm, khó thở nhẹ, phổi ran ẩm. Huyết áp tăng<br /> 160/90 mmHg<br /> - Xét nghiệm sinh hóa: BUN 66 mg%,<br /> Creatinin 4.96 mg%, K+ 5.6 mmol/l, Procalcitonin<br /> tăng cao 5.56. XQ phổi: thâm nhiễm 2 phổi<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Suy thận cấp - viêm phổi bệnh viện/ theo dõi<br /> đa u tủy<br /> - Xử trí: truyền dịch, Kayexalat, Sorbitol,<br /> lợi tiểu, hạ áp, kháng sinh Imipenem 0,5 g x 2<br /> lần/ngày phối hợp Sulperazol 2 g x 2 lần/ ngày.<br /> - Kết quả dấu ấn miễn dịch tế bào (6/12):<br /> 3% quần thể tế bào bất thường dương tính với<br /> CD19, CD 20, 10,5% quần thể tế bào bất thường<br /> âm tính với các CD của dòng tế bào máu.<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh tủy đồ<br /> <br /> 28<br /> <br /> Sau đó chúng tôi đề nghị xin hồi cứu kết quả<br /> tủy đồ và sinh thiết tủy tại Bệnh viện Truyền<br /> máu huyết học. Kết quả tủy đồ (6/2011) cho thấy<br /> tăng lymphocyte, dòng hồng cầu không đáp<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> ứng tình trạng thiếu máu ngoại vi. Sinh thiết tủy<br /> (7/2011) mô tả tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu<br /> giảm nặng, tăng sinh dòng hạt, có nhiều tế bào<br /> to, nhân dị hình, kém bắt màu; nhuộm hóa mô<br /> CD 20++++ trên 90%, CD3-; kết luận<br /> “Lymphoma tế bào to lan tỏa CD 20+”.<br /> Ngày 8 (7/12) Lâm sàng: bệnh nhân vô niệu,<br /> mệt đừ, sốt cao liên tục, tình trạng viêm phổi<br /> nặng hơn, phù toàn thân, huyết áp tăng.<br /> - Kết quả định lượng IgM lần 2 (7/12): IgM<br /> tăng cao 3164 mg%. Chức năng thận giảm<br /> nhanh BUN 82 mg%, Creatinin 6,59 mg%.<br /> Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và xét<br /> nghiệm, chúng tôi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> bệnh Waldenstrom (thiếu máu, IgM > 3g/l. thâm<br /> nhiễm<br /> tủy<br /> xương<br /> tế<br /> bào<br /> dạng<br /> lymphoplasmocyte, dấu ấn miễn dịch tế bào tủy<br /> CD 20+) có biến chứng suy thận cấp. Sau khi<br /> chẩn đoán xác định bệnh và hội chẩn với Lãnh<br /> đạo Bệnh viện, khoa Thận nhân tạo, chúng tôi<br /> quyết định phương pháp điều trị là phối hợp<br /> gạn tách huyết tương (plasmapheresis), thận<br /> nhân tạo và hóa trị đặc hiệu với phác đồ<br /> Bortezomide -Velcade (V) + Rituximab (R) +<br /> Dexamethasone (D), bên cạnh điều trị viêm<br /> phổi, kiểm soát huyết áp.<br /> <br /> Diễn biến sau điều trị được tóm tắt trong<br /> bảng sau<br /> Lâm sàng BUN Creatinin Định<br /> (mg% (mg%) lượng IgM<br /> )<br /> (mg%)<br /> 8/12 Thận nhân Phù, nước 77<br /> 5.96<br /> 1150<br /> tạo,<br /> tiểu 24h <<br /> Plasmapheres 50 ml<br /> is<br /> Hóa trị VDR<br /> 10/12 Thận nhân Phù không 77<br /> 5.3<br /> 500<br /> tạo,<br /> giảm, nước<br /> Plasmapheres tiểu 24h:<br /> is<br /> 300-400 ml<br /> Hóa trị VDR<br /> 13/12 Thận nhân Phù giảm, 96<br /> 3.65<br /> 490<br /> tạo,<br /> tiểu >1000<br /> Plasmapheres ml/24h<br /> is<br /> Hóa trị VDR<br /> Ngày<br /> <br /> Xử trí<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đoạn hồi phục, các chỉ số sinh hóa chức năng<br /> thận về bình thường. Tuy nhiên, tình trạng viêm<br /> phổi của bệnh nhân diễn biến nặng hơn, chúng<br /> tôi đã phối hợp kháng sinh mạnh, liều cao<br /> (Meropenem 3g/ngày + Vancomycin 2g/ngày +<br /> Sulperazol 6g/ngày). Trong quá trình điều trị<br /> bệnh nhân có 2 đợt phù phổi cấp, tăng huyết áp<br /> và đã được kiểm soát tốt. Sau 28 ngày điều trị<br /> bệnh nhân xuất viện (27/12).<br /> Kết quả điều trị ban đầu: bệnh nhân có cải<br /> thiện về lâm sàng (mất các triệu chứng tăng độ<br /> quánh máu) và huyết học: tình trạng thiếu máu<br /> giảm, sau 10 ngày hóa trị không cần truyền<br /> máu, số lượng tiểu cầu tăng (267G/l). Chức năng<br /> thận hồi phục hoàn toàn. Tình trạng viêm phổi<br /> và tăng huyết áp ổn định. Định lượng IgM lúc<br /> xuất viện 630 mg%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh WM được JG Waldentrom mô tả lần<br /> đầu vào năm 1948 là bệnh lý ác tính của tế bào<br /> dạng lymphoplasmocyte tiết IgM - một globulin<br /> miễn dịch cấu trúc đại phân tử gồm 5 đơn vị và<br /> là phân tử lớn nhất trong các immunoglobuline.<br /> Bệnh hiếm gặp, tần suất mắc mới hàng năm<br /> khoảng 3/1 triệu dân, thường gặp ở người lớn<br /> tuổi (tuổi mắc bệnh trung bình 64 tuổi), nam<br /> nhiều hơn nữ. Nguyên nhân mắc bệnh không<br /> rõ, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như môi<br /> trường, gia đình, di truyền và tác nhân virus<br /> (virus viêm gan B,C, Herpes…)(3,5).<br /> WM là bệnh tăng sinh lympho tiến triển<br /> chậm, các tế bào lympho B ở giai đoạn biệt hóa<br /> trung gian giữa lympho B của bạch cầu mạn<br /> dòng lynpho (CLL) và plasmocyte của bệnh đa<br /> u tủy xương. Các lympho B tổng hợp IgM màng<br /> nhưng chỉ các tế bào trưởng thành hơn như<br /> lymphoplasmocyte hoặc plasmocyte mới có<br /> IgM nội bào và có khả năng tiết IgM. Nồng độ<br /> IgM không tỷ lệ với sự tăng sinh khối u. Biểu<br /> hiện lâm sàng chính của bệnh do 2 thành phần:<br /> Tăng IgM dẫn đến tăng độ quánh máu và thâm<br /> nhiễm tế bào lymphoplasmocyte.<br /> <br /> Từ ngày thứ 15 (16/12): Tình trạng suy thận<br /> cải thiện nhanh từ giai đoạn đa niệu đến giai<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 29<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> thường biết, cũng không loại tăng tiểu cầu phản<br /> ứng trong giai đoạn đầu của bệnh WM (là bệnh<br /> lý ác tính tại tủy). Ở trường hợp này chúng ta<br /> thấy đến giai đoạn bệnh toàn phát, số lượng tiểu<br /> cầu lại giảm.<br /> Vì bản chất của tế bào ác tính là tế bào trung<br /> gian giữa lympho và plasmocyte, có lẽ vì lý do<br /> trên nên hình thái tủy trong bệnh WM khó phân<br /> tích, dễ nhầm lẫn tình trạng tăng sinh lympho.<br /> Như trường hợp này chúng ta thấy, tủy đồ thực<br /> hiện 6/2011 thấy hình ảnh tăng lymphocyte,<br /> tăng tiểu cầu thứ phát và giảm dòng hồng cầu.<br /> Kết quả sinh thiết 7/2011 kết luận “lymphoma tế<br /> bào B”. Cũng như tủy đồ được thực hiện<br /> 11/2011 tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tăng<br /> tiểu cầu. Đến kết quả kiểm tra lần 2 mới thấy<br /> được hình ảnh thâm nhiễm tế bào<br /> lymphoplasmocyte.<br /> <br /> Hình 3: Cấu trúc phân tử IgM<br /> Trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi là một bệnh nhân nam, lớn tuổi<br /> (67 tuổi), tiền căn tăng huyết áp và u xơ tiền liệt<br /> tuyến, diễn biến bệnh tiến triển chậm, nổi bật là<br /> tình trạng thiếu máu mạn. Bệnh nhân đến khám<br /> tại Bệnh viện Huyết học trước đó 6 tháng vì lý<br /> do trên. Quá trình điều trị tại đây bệnh nhân<br /> được chẩn đoán tăng tiểu cầu thứ phát, suy thận<br /> mạn, hội chứng thận hư. Mặc dù bệnh nhân<br /> cũng đã được tầm soát khá đầy đủ, trước kết<br /> quả tủy đồ và sinh thiết tủy như đã mô tả ở trên,<br /> nhưng vẫn bị bỏ sót chẩn đoán bệnh. Có lẽ do<br /> bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện khá nghèo nàn mà<br /> không có các triệu chứng khác của bệnh (chỉ<br /> biểu hiện thiếu máu mạn trên nền suy thận mạn)<br /> nên chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu cũng dễ<br /> thỏa mãn là do suy thận. Bên cạnh đó, bệnh<br /> nhân có tăng tiểu cầu thứ phát, đây cũng có thể<br /> là một nguyên nhân mà các nhà lâm sàng không<br /> nghĩ đến bệnh lý ác tính tại tủy mà đi tìm<br /> nguyên nhân bệnh lý ngoài tủy (CT nghi ngờ u<br /> đầu tụy). Khi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy, chúng tôi đã loại trừ u đầu tụy bằng<br /> các xét nghiệm chẩn đoán.<br /> Vì vậy, trước một bệnh lý tăng tiểu cầu thứ<br /> phát, ngoài các nguyên nhân như chúng ta<br /> <br /> 30<br /> <br /> Đến 12/2011, bệnh nhân nhập khoa Huyết<br /> học với triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ hơn,<br /> đó là biểu hiện thiếu máu nặng, tăng độ quánh<br /> máu và suy thận cấp. Chúng tôi đã làm bilan<br /> chẩn đoán, hồi cứu hồ sơ, qua những kết quả<br /> thu được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh WM.<br /> Chúng ta hoàn toàn có đủ phương tiện để chẩn<br /> đoán bệnh, vấn đề là chúng ta bỏ sót và chẩn<br /> đoán muộn có lẽ do ít nghĩ đến bệnh lý hiếm<br /> gặp và chúng ta sớm thỏa mãn với chẩn đoán<br /> ban đầu. Chỉ đến khi bệnh biểu hiện nặng, rầm<br /> rộ, bệnh nhân mới có chẩn đoán xác định.<br /> Tình trạng tăng độ quánh máu chúng tôi<br /> mới chỉ đánh giá qua triệu chứng lâm sàng, rất<br /> tiếc không đo được do không có thiết bị để thực<br /> hiện.<br /> Ngoài điều trị nâng đỡ, điều trị bệnh WM<br /> bao gồm 2 phương pháp cơ bản: điều trị biến<br /> chứng tăng IgM (gạn tách huyết tươngplasmapheresis) và điều trị u lympho (hóa trị và<br /> ghép tế bào gốc). Theo các tài liệu y khoa, hóa trị<br /> bệnh WM chủ yếu dựa trên nền điều trị kháng<br /> tế bào CD 20+ (Rituximab) phối hợp với một<br /> hoặc nhiều loại thuốc hóa trị khác(1,4). Trong đó,<br /> phác đồ phối hợp Rituximab (Mabthera),<br /> Bortezomide (Velcade) và Dexamethazone cho<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> hiệu quả điều trị khá cao (tỷ lệ đáp ứng, cải<br /> thiện triệu chứng thiếu máu và triệu chứng thần<br /> kinh). Đó là lý do chúng tôi lựa chọn phác đồ<br /> trên(2,4,6).<br /> Do bệnh nhân có biểu hiện tăng độ quánh<br /> máu, suy thận cấp nên chúng tôi đã phối hợp<br /> với khoa Thận nhân tạo chạy thận và gạn tách<br /> huyết tương cho bệnh nhân 3 lần. Kết quả cho<br /> thấy triệu chứng lâm sàng cải thiện khá nhanh,<br /> chức năng thận hồi phục hoàn toàn, định lượng<br /> IgM giảm về gần bình thường sau quá trình<br /> điều trị. Gạn tách huyết tương là một kỹ thuật<br /> mới được triển khai tại bệnh viện Chợ Rẫy, và<br /> đây cũng là trường hợp đầu tiên được áp dụng<br /> phương pháp điều trị trên. Chúng tôi tin tưởng<br /> rằng, phương pháp điều trị này sẽ được sử<br /> dụng ngày càng rộng rãi và mang lại hiệu quả<br /> điều trị tốt hơn trong nhiều bệnh lý khác của<br /> nhiều chuyên khoa như thận, huyết học,<br /> khớp….<br /> Thời gian bệnh nhân nằm viện khá lâu do<br /> bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo (viêm<br /> phổi, biến chứng phù phổi cấp, tăng huyết áp),<br /> quá trình điều trị rất khó khăn. Được sự hỗ trợ<br /> của nhiều chuyên khoa khác như Hô hấp, Tim<br /> mạch, bệnh nhân đã đáp ứng tốt với điều trị.<br /> Kết quả đánh giá đáp ứng bệnh khá khả<br /> quan, đến nay bệnh nhân đã hóa trị được 2 chu<br /> kì, thể trạng chung tốt hơn, thiếu máu cải thiện<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (2 tháng nay chưa phải truyền máu), chức năng<br /> thận bình thường. Tuy nhiên đây là những kết<br /> quả ban đầu, bệnh nhân vẫn đang được tiếp tục<br /> theo dõi và hóa trị theo chương trình, chúng tôi<br /> sẽ có đánh giá đầy đủ và theo dõi sau kết thúc<br /> điều trị.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh WM là bệnh lý hiếm gặp, diễn biến<br /> chậm, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên chẩn<br /> đoán muộn và dễ bỏ sót. Do vậy cần tầm soát<br /> bệnh ở những bệnh nhân lớn tuổi, biểu hiện<br /> thiếu máu mạn tính và có tổn thương cơ quan<br /> đích. Điều trị bệnh với phác đồ phối hợp<br /> Rituximab, Bortezomide và Dexamethazone cho<br /> kết quả điều trị ban đầu khá tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> Ghobrial IM and col (2010). Phase II trial of weekly Bortezomide<br /> in combination with Rituximab in untreated patient with<br /> Waldenstrom macroglobulinemia. AmJ Hematolol. 85, 670<br /> Kaplan AA (2012). Plasma exchange in the hyperviscosity<br /> syndrome due to immunoglobulins. www.uptodate.com<br /> Nguyễn Ngọc Minh (2007). Bệnh lý đại phân tử globulin máu<br /> Waldenstrom. Bài giảng Huyết học -Truyền máu sau đại học, tr<br /> 326-333.<br /> Treon SP and col (2009). Primary therapy of Waldenstrom<br /> macroglobulinemia with Bortezomide, Dexamethazone and<br /> Rituximab. WMCTG clinical trial 05-180. J Clin Oncol. 27, 3830.<br /> Vincent S.R (2012). Treatment and prognosis of Waldenstrom<br /> macroglobulinemia. www.uptodate.com<br /> Vincent SR (2012). Epidemiology, pathogenesis, clinical<br /> manifestations<br /> and<br /> diagnosis<br /> of<br /> Waldenstrom<br /> macroglobulinemia. www.uptodate.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 31<br /> <br />