intTypePromotion=1
ADSENSE

Báo cáo một trường hợp suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể kháng erythropoietin

Chia sẻ: ViAugustus2711 ViAugustus2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

19
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi nhập viện vì thiếu máu mạn mức độ nặng kéo dài. Bệnh nhân đang điều trị lọc thận định kỳ do bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trị thiếu máu bằng erythropoietin từ 2014. Thiếu máu diễn tiến nặng không đáp ứng điều trị bằng EPO và phải lệ thuộc vào truyền máu. Bệnh nhân được chẩn đoán suy tủy dòng hồng cầu do kháng thể kháng erythropoietin.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Báo cáo một trường hợp suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể kháng erythropoietin

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP SUY TUỶ DÒNG HỒNG CẦU<br /> DO KHÁNG THỂ KHÁNG ERYTHROPOIETIN<br /> Suzanne Monivong Cheanh Beaupha *, Đinh Hiếu Nhân**<br /> TÓMTẮT<br /> Bệnh nhân nữ, 47 tuổi nhập viện vì thiếu máu mạn mức độ nặng kéo dài. Bệnh nhân đang điều trị lọc<br /> thận định kỳ do bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trị thiếu máu bằng erythropoietin từ 2014. Thiếu máu<br /> diễn tiến nặng không đáp ứng điều trị bằng EPO (Erythropoietin) và phải lệ thuộc vào truyền máu. Bệnh<br /> nhân được chẩn đoán suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể kháng erythropoietin. Suy tủy dòng hồng cầu do<br /> kháng thể kháng erythropoietin là một bệnh hiếm gặp, có thể xuất hiện sau khi dùng erythropoietin<br /> (EPO)kéo dài. Chẩn đoán được xác định dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm tuỷ đồ và định lượng<br /> kháng thể kháng EPO trong huyết thanh. Điều trị bao gồm (1) ngưng sử dụng EPO, (2) sử dụng thuốc ức<br /> chế miễn dịch, (3) thay huyết tương khi cần thiết. Thuốc hoạt hoá thụ thể EPO là thuốc điều trị thay thế<br /> EPO khi có chỉ định.<br /> Từ khóa: Erythropoietin, suy tuỷ dòng hồng cầu, kháng thể kháng erythropoietin<br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT: PURE RED CELL APLASIA ASSOCIATED WITH<br /> ANTI-ERYTHROPOIETIN ANTIBODY<br /> Suzanne Monivong Cheanh Beaupha, Dinh Hieu Nhan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 220 - 224<br /> A female patient, 47 years old admitted to Cho Ray Hospital due to chronic, severe anemia. She has been<br /> treated end stage chronic kidney disease by dialysis and erythropoietin to control anemia since 2014. Severe<br /> progressive anemia does not response to management with EPO (Erythropoietin) and she was depended on<br /> blood transfusion. She was diagnosed of pure red cell aplasia associated with anti-erythropoietin antibody.<br /> Pure red cell aplasia associated with anti-erythropoietin antibody is a rare disease, may appear in patients<br /> using EPO for treatment anemia during more than 6 months. Diagnosis is based on clinical settings, bone<br /> marrow examination, and serum anti- EPO antibody. Management include: (1) stop using EPO, (2) use<br /> immunosuppressive agents and (3) indicate for therapeutic plasma exchange. Erythropoietin receptor<br /> activators can replace EPO to control anemia, when necessary.<br /> Key words: Erythropoietin, pure red cell aplasia, anti-erythropoietin antibody<br /> GIỚITHIỆU ít nhất 3 tuần lễ, thường gặp nhất là sau điều<br /> Suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể trị 6 - 8 tháng(7). Bệnh cảnh gây ảnh hưởng<br /> kháng erythropoietin (EPO, Erythropoietin) là nghiêm trọng đến khả năng tạo hồng cầu của<br /> một bệnh cảnh rất hiếm gặp trong thực hành tuỷ xương và tiên lượng của bệnh cơ bản.<br /> lâm sàng với tỉ lệ xuất hiện khoảng 0,02- Chẩn đoán bệnh cảnh kháng thể kháng<br /> 0,03/10.000 bệnh nhân-năm ở đối tượng bệnh erythropoietin dựa vào biểu hiện lâm sàng với<br /> nhân sử dụng erythropoietin để điều trị tăng thiếu máu diễn tiến nặng lên, không đáp ứng<br /> tạo máu(10). Bệnh cảnh xuất hiện trên những với điều trị erythropoietin ngay cả với liều cao,<br /> bệnh nhân điều trị liên tục với erythropoietin và sự hiện diện của kháng thể kháng<br /> <br /> *Bộ môn Huyết Học – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> **Bộ môn Nội tổng quát - Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Suzanne Beaupha ĐT: 0903917907 Email: bsthanhthanh@hotmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 220<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> erythropoietin trong huyết thanh. Điều trị chủ vị/ tuần. BN vẫn tiếp tục thiếu máu nặng và phải<br /> yếu là ngưng sử dụng erythropoietin, truyền phụ thuộc vào truyền máu, ít nhất 2 đơn vị máu<br /> máu, thay huyết tương và điều trị ức chế miễn 350 ml/ tháng để duy trì chức năng sinh hoạt<br /> dịch(7,13). hàng ngày. Tình trạng thiếu máu ngày càng<br /> BÁOCÁOTRƯỜNG HỢP nặng nên được nhập Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Bệnh nhân (BN) nữ, 47 tuổi, nhập viện vì Khám lâm sàng<br /> thiếu máu. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy,<br /> Ngày vào viện:26/6/2018. Số nhập viện: da xanh, niêm rất nhạt, không vàng da vàng mắt.<br /> 2180004741. Mạch: 100 lần/phút; HA: 130/70 mmHg;<br /> Bệnh sử Nhiệt độ: 370C; Cân nặng: 48 kg; Chiều cao<br /> 1,63m; BMI: 18,7 kg/m2; Nước tiểu 100ml / ngày,<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn<br /> nước tiểu trong.<br /> giai đoạn cuối, bắt đầu được điều trị lọc thận<br /> nhân tạo 3 lần mỗi tuần từ 2015, bệnh thận nền Tim đều rỏ 100 lần/ phút, phổi trong, bụng<br /> không rõ, kèm điều trị với EPO: 6000- 8000 đơn mềm, gan không to, lách to độ I.<br /> Kết quả cận lâm sàng<br /> Huyết học<br /> Bảng 1: Diễn tiến xét nghiệm huyết học và điều trị.<br /> 1.1. 23.3. 27.6. 16.7. 6.8. 22.8. 16.10. 27.10. 2.11.<br /> 2014 2015 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018<br /> HC (T/L) 3,3 2,63 1,07 1,85 2,19 1,22 1,98 2,67<br /> Hb (g/L) 71 57 29 51 62 32 55 70<br /> HC lưới (%) 0,22 1,19 0,98 0,73 0,03<br /> Creatinine (mg%) 2,45 11,4 6,2 4,9<br /> EPO 2000 đv x 3 Mircera Mircera Eprex 30.000 Ngưng Ngưng Ngưng<br /> lần / tuần 100 mcg, 100 mcg, đv/tuần x 2<br /> mỗi 2 tuần mỗi 2 tuần tuần<br /> Sau 2 tuần dùng EPO<br /> liều cao, HC giảm mạnh<br /> Thay huyết tương 10 ngày<br /> Corticoide 1mg/kg/ngày<br /> Sinh hóa<br /> Bảng 2. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu.<br /> Chỉ số xét nghiệm Kết quả<br /> Glucose 83 mg%<br /> BUN 64 mg/dL<br /> Creatinine 6,26 mg/dL<br /> 2<br /> eGFR 7,7 mL/phút/ 1,73 m<br /> AST 20 U/L<br /> ALT 27 U/L<br /> Bilirubin TP 0,8 mg/dL<br /> Acid uric 7,5 mg/dL<br /> Ion đồ Na: 138 mEq/L, K: 6,4 mEq/L, Ca: 2 mEq/L, Phospho: 4,4 mEq/L<br /> Sắt huyết thanh 35 μmol/L (9-30µmol/L)<br /> Độ bão hòa transferrin 83 % (BT: 14-53%)<br /> Ferritin 10.390 ng/mL ( 10- 280ng/mL)<br /> ANA Âm tính<br /> Định lượng EPO 3,3 mIU/mL ( BT: 4,3-32,9 mIU/mL)<br /> Kháng thể kháng Erythropoietin 8,85 U/mL (BT: 0). Từ Laboratoire Cerba – Hopitaux Universitaires De L’Est Parisen<br /> (HUEP) – Pháp.<br /> <br /> <br /> <br /> 221 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Vi sinh Từ năm 1998 các tác giả đã ghi nhận có<br /> trường hợp bệnh nhân dùng EPO bị xuất hiện<br /> Bảng 3. Kết quả xét nghiệm vi sinh.<br /> Parovivirus Âm tính<br /> kháng thể kháng EPO và gây suy tủy đơn dòng<br /> Anti HCV Dương tính hồng cầu, sự xuất hiện kháng thể kháng EPO<br /> HCV-RNA định lượng 1,41E+ 5(5,15) UI/ml lưu hành trong huyết thanh rất hiếm gặp. Việc<br /> HCV - RNA genotype type 1 chẩn đoán bệnh cảnh suy tuỷ đơn dòng hồng<br /> Giải phẫu bệnh cầu do kháng thể kháng EPO lưu hành chủ yếu<br /> Sinh thiết tủy xương: mẫu mô sinh thiết dựa vào biểu hiện lâm sàng với thiếu máu ngày<br /> tủy cho thấy các dòng mẫu tiểu cầu, tiền tủy càng nặng không đáp ứng điều trị EPO kéo dài<br /> bào mật độ giảm chỉ còn 10%. Kết luận: Giảm hơn 6 tháng và ngay cả với sử dụng EPO liều<br /> sản tủy xương. cao, lệ thuộc vào truyền máu để duy trì hoạt<br /> động hàng ngày, xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết<br /> Tủy đồ: Giảm 2 dòng hồng cầu và tiểu cầu,<br /> tuỷ xương không thấy tế bào đầu dòng của dòng<br /> tủy sinh máu kém. Erythroblast 4% (BT: 10-20%).<br /> hồng cầu như CFU-E và tiền nguyên hồng cầu<br /> Kết luận: Suy tủy.<br /> (Proerythroblast). Xét nghiệm giúp xác định<br /> Chẩn đoán chẩn đoán là định lượng kháng thể kháng EPO<br /> Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị tăng cao trong huyết thanh(1,2). Kháng thể kháng<br /> thay thế thận, suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng EPO không những chống lại EPO ngoại sinh mà<br /> thể kháng EPO lưu hành, ứ sắt nặng do truyền còn chống lại cả EPO nội sinh của bệnh nhân gây<br /> máu nhiều lần, viêm gan siêu vi C mạn, bệnh ra tình trạng thiếu hụt EPO hay thậm chí là bất<br /> Thalassemia. hoạt hiệu quả sinh học của EPO trong tiến trình<br /> Điều trị tạo máu tại tuỷ xươngdẫn đếnthiếu máu nặng<br /> Truyền máu, điều trị thải sắt, lọc thận nhân diễn tiến. Bệnh được gọi là suy tủy đơn dòng<br /> tạo 3 lần/ tuần, thay huyết tương, corticosteroid. hồng cầu do kháng thể EPO lưu hành. Nhiều<br /> Kết quả điều trị nguyên nhân gây ra tình trạng sinh kháng thể<br /> kháng EPO đã được đề xuất và đang được từng<br /> Bệnh nhân ổn định, xuất viện, tiếp tục theo<br /> bước chứng minh, những nguyên nhân thường<br /> dõi và điều trị ngoại trú tại phòng khám Huyết<br /> được nghĩ đến là: (1) do sự thay đổi cấu trúc hoá<br /> học – Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> học của các thuốc, (2) liên quan đến đường sử<br /> BÀNLUẬN dụng thuốc tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da, (3)<br /> Chẩn đoán thuốc tương đương sinh học của EPO cũng có<br /> Tình trạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào nguy cơ sinh kháng thể, (4) yếu tố di truyền(1,4,5)<br /> diễn tiến nặng dần không đáp ứng với điều trị Bệnh nhân của chúng tôi đã được sử dụng<br /> EPO mặc dù đã sử dụng liều cao đến 30.000UI thuốc EPO ở bệnh viện tuyến trước kéo dài<br /> erythropoietin/ tuần và không tìm thấynguyên hơn 6 tháng, nhưng tình trạng thiếu máu vẫn<br /> nhân khác để giải thích. Kết quả ở bảng 1, tiến triển rất nặng, phụ thuộc vào truyền máu<br /> nguyên nhân thiếu máu tại tuỷ xương được nghĩ để duy trì được khả năng sinh hoạt và ổn định<br /> đến, cùng với kết quả xét nghiệm tủy đồ và sinh Hb. Khi nhập bệnh viện Chợ Rẫy, EPO được<br /> thiết tuỷ đã hướng đến suy tuỷ dòng hồng cầu tiếp tục sử dụng với liều 6000UI mỗi tuần<br /> và nguyên nhân do thuốc đã được nghĩ đến nhưng diễn tiến thiếu máu ngày nặng hơn,<br /> nhiều nhất. Kết quả tìm thấy kháng thể kháng cùng với kết quả định lượng EPO trong máu ở<br /> EPO là dương tính (8,86 UI /mL) đã xác định mức thấp của giá trị tham chiếu đã hướng đến<br /> chẩn đoán suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể chẩn đoán: (1) Thiếu máu diễn tiến nặng lên có<br /> kháng EPO lưu hành. thể do tuỷ xương không đáp ứng với EPO –<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 222<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> vai trò của thụ thể EPO, (2) thiếu EPO trong khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có khả<br /> máu và (3) xuất hiện kháng thể kháng EPO năng sẽ gây ra đợt bùng phát của viêm gan siêu<br /> trong huyết thanh(12,9). Kết quả điều trị với vi nên bệnh nhân của chúng tôi được điều trị<br /> MIRCERA – là một thuốc hoạt hoá thụ thể thay huyết tương trước nhằm giảm được lượng<br /> EPO ở tuỷ xương cho thấy có sự cải thiện về kháng thể kháng EPO lưu hành, cũng như giảm<br /> Hb, số lượng hồng cầu, gợi ý khả năng tuỷ được lượng sắt thừa trong huyết tương, cùng với<br /> xương vẫn còn đáp ứng với EPO và thụ thể ngưng sử dụng EPO và các sản phẩm liên quan,<br /> EPO vẫn còn thực hiện chức năng (Bảng 1). điều trị hỗ trợ, truyền máu, điều trị với thuốc ức<br /> Sau đó liều EPO đãđược sử dụng tăng lên đến chế miễn dịch corticosteroid sau thay huyết<br /> 30.000 UI/ tuần trong 2 tuần để đánh giá trình tương. Điều trị đạt kết quả tốt với lượng Hb tăng<br /> trạng đáp ứng của tuỷ xương với liều cao của lên 70 g/L, bệnh nhân không cần truyền máu, các<br /> EPO nhằm loại trừ khả năng thiếu hụt EPO bệnh lý đồng mắc ổn định.<br /> trong máu và kết quả là tình trạng thiếu máu Điều trị suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng<br /> càng diễn tiến nặng hơn mà không tìm thấy thể kháng EPO lưu hành còn nhiều khó khăn,<br /> bất kỳ nguyên nhân gây thiếu máu nào khác các hướng tiếp cận điều trị chỉ giúp kiểm soát<br /> có thể giải thích được. Điều này chứng minh tạm thời tác động của kháng thể kháng EPO<br /> tuỷ xương không được kích thích tạo máu với lên tuỷ xương.Khi bệnh lý đã được kiểm soát<br /> EPO (không phải do thụ thể EPO) và chẩn điều trị bằng các thuốc hoạt hoá thụ thể EPO là<br /> đoán đã được xác định với xét nghiệm định liệu pháp thay thế EPO có thể kiểm soát được<br /> lượng kháng thể kháng EPO (Bảng 2) tăng cao tình trạng thiếu máu trên bệnh nhân(7,11). Hiện<br /> lưu hành trong máu. nay chưa có khuyến cáo cho dự phòng sự xuất<br /> Điều trị hiện cuả kháng thể kháng EPO.<br /> Điều trị suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể KẾT LUẬN<br /> kháng EPO lưu hành hiện nay chưa có khuyến Suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể<br /> cáo chính thức. Các phương pháp điều trị đều kháng EPO lưu hành là một bệnh hiếm gặp khi<br /> dựa trên kinh nghiệm và báo cáo các trường hợp sử dụngkéo dài thuốc erythropoietin để tạo<br /> riêng lẽ. Tuy nhiên đối với bệnh nhân với nhiều máu trên những bệnh nhân có chỉ định điều trị<br /> bệnh lý đồng mắc đã trở thành những vấn đề rất như bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thiếu máu<br /> khó khăn trong kế hoạch điều trị. Theo các do hoá trị v.v…Chẩn đoán được nghĩ đến khi<br /> trường hợp đã báo cáo(3,6-8,13) về điều trị bệnh lý bệnh nhân xuất hiện thiếu máu ngày càng<br /> suy tuỷ dòng hồng cầu do kháng thể kháng EPO nhiều sau hơn 6 tháng điều trị với EPO mà<br /> lưu hành, các hướng tiếp cận điều trị bao gồm: không có nguyên nhân nào khác giải thích<br /> Ngưng sử dụng EPO và các sản phẩm liên quan. được. Điều trị bao gồm ngưng sử dụng EPO<br /> Điều trị thay huyết tương nhằm giảm nồng và các sản phẩm liên quan, sử dụng thuốc ức<br /> độ kháng thể kháng EPO đến mức thấp nhất có chế miễn dịch, thay huyết tương và điều trị hỗ<br /> thể được. trợ truyền máu. Khi bệnh lý suy tuỷ dòng<br /> Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch nhằm hồng cầu do kháng thể kháng EPO đã được<br /> mục đích kiểm soát sự tạo kháng thể, các thuốc kiểm soát, thuốc hoạt hoá thụ thể EPO là thuốc<br /> có thể sử dụng như corticosteroid, điều trị có thể thay thế EPO.<br /> cyclophosphamide v.v… TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Sử dụng thuốc hoạt hoá thụ thể EPO thay 1. Casadevall N, Cournoyer D, Marsh J et al (2004).<br /> cho erythropoietin. “Recommendations on haematological criteria for the<br /> diagnosis of epoetin-induced pure red cell aplasia”. Eur J<br /> Do bị bệnh lý viêm gan siêu vi C đồng mắc, Haematol, 73(6):389–96.<br /> 2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al (2002). “Pure red-cell<br /> <br /> <br /> 223 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated brief review of the literature”. NZMJ 22 November, Vol 126 No<br /> with recombinant erythropoietin”. N Engl J Med, Feb 1386; ISSN 1175 8716.<br /> 14;346(7):469–75. 9. Panichi V, Ricchiuti G, Scatena A (2016). “Pure red cell aplasia<br /> 3. Howman R, Kulkarni H (2007). “Antibody mediated acquired induced by epoetin zeta”. Clinical Kidney Journal, Volume 9,<br /> pure red cell aplasia (PRCA) after treatment with Issue 4, 1 August: 599–602.<br /> darbepoetin”. Nephrology dialysis Transplantation, Vol 22, Issue 10. Pollock C, Johnson DW, Hörl WH et al (2008). “Pure red cell<br /> 5, 1462–1464, https://doi.org/10.1093/ndt/gfl727. aplasia induced by erythropoiesis-stimulating agents”. Clin J<br /> Am Soc Nephrol, Jan;3(1):193–9.<br /> 4. Jeffey S B (2018). “Hyporesponse to erythropoiesis- 11. Rossert J, Macdougall I, Casadevall N (2005). “Antibody<br /> stimulating agents (ESAs) in chronic kidney disease”. mediated pure red cell aplasia (PRCA) treatment and re-<br /> Uptodate, 2018. treatment: multiple options”. Nephrology dialysis<br /> 5. Jerome R, Casadeval lN, Kai-Uwe E (2004). “Anti- Transplantation, suppl 4: inv23- inv 26.<br /> Erythropoietin Antibodies and Pure Red Cell Aplasia”. JASN, 12. Schellekens H (2005). “Imunologic mechanisms of EPO<br /> 15 (2) 398-406; associated pure red cell aplasia”. Best Pract Res Clin<br /> 6. Katagiri D, Shibata M, Katsuki T et al (2010). “Antiepoetin Hematology, 18 (3): 473-480.<br /> antibody-related pure red cell aplasia: successful remission 13. Verhelst D, Rossert J, Casadevall N et al (2004). “Treatment of<br /> with cessation of recombinant erythropoietin alone”. Clin Exp erythropoietin-induced pure red cell aplasia: a retrospective<br /> Nephrol, 2010 Oct;14(5):501–5. study”. Lancet, May 29;363(9423):1768–71.<br /> 7. Macdougall IC, Roger SD, de FranciscoA et al (2012).<br /> “Antibody-mediated pure red cell aplasia in chronic kidney Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> disease patients receiving erythropoiesis-stimulating agents:<br /> new insights”. Kidney Int, Apr;81(8):727–32. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> 8. Mohd Slim MA, Shaik R (2013). “Pure red cell aplasia Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> associated with recombinant erythropoietin: a case report and<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 224<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2