Nhận xét két quả hai phương pháp do khúc xạ khách quan ở
lứa tuổi trẻ em- học sinh
Vũ Thị Bích Thuỷ*
TãM T¾T
Nghiên cứu 435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt) có tật khúc xạ (TKX) được phát hiện bằng
một trong hai phương pháp khách quan. Kết quả cho thấy: sau tra atropine 0,5%, khi soi bóng đồng
tử, tỷ lệ viễn thị tăng từ 14,83% lên 22,56%, cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58% và loạn thị ít
thay đổi. Khi đo khúc xạ máy, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03%
xuống 24,88% và loạn thị ít thay đổi. Có sự chênh lệch kết quả khúc xạ có ý nghĩa thống kê khi so
sánh giữa các nhóm tuổi và thể loại TKX. Hai phương pháp đo khúc xạ khách quan đều đơn giản,
dễ sử dụng, chẩn đoán định lượng tốt cho lứa tuổi trẻ em, học sinh. Đối với những trẻ quá nhỏ, chẩn
đoán định tính là viễn thị hoặc kết quả đo không ổn định thì sử dụng thuốc liệt điều tiết, test sương
mờ và biết phối hợp hai phương pháp rất có ý nghĩa.
* Từ khóa: Nhãn khoa; Khúc xạ khách quan; Học sinh.
Remark on outcomes of two methods of objective
refractometry in pupils
SUMMARY
Study of 435 refractive errors children (870 eyes) whose diagnosis from two methods of
objective refraction. The results showed that: after using atropin 0.5%, prevalence of myopia
increased, hyperopia decreased and astigmatism no changed for both methods. There is different in
power of refractive between different age groups, types of refractive before and after using atropin
0.5%. Both methods of objective refraction is simple and easy to use. But it is necessary to use
atropin 0.5%, fogging test and combine both methods for small children, hyperopia or untable results.
* Key words: Ophthamology; Objective refraction; Pupils.
ĐẶT VÊN ĐÒ
Theo nhiÒu nghiªn cøu, tû lÖ häc sinh cã
TKX, nhÊt lµ cËn thÞ ngµy cµng t¨ng. Tại Bệnh
viện Mắt TW, số người đến khám vì TKX
chiếm khoảng 30% tổng số người đến
khám, trong đó chủ yếu là trẻ em và học
sinh. Để đo khúc xạ chính xác cho những
đối tượng này nhất thiết phải vận dụng và
biết phối hợp các phương pháp đo một cách
linh hoạt nhuần nhuyễn. Do nhu cầu đến
khám quá tải, nhiều cơ sở nhãn khoa đã
lạm dụng máy đo khúc xạ tự động mà hoàn
toàn không sử dụng phương pháp soi bóng
đồng tử với những tính năng ưu việt của
nó. Thực tế, ở nhiều trường hợp có sự khác
biệt lớn giữa hai kết quả đo, dẫn tới khó
quyết định công suất kính đeo, thậm chí để
lại hậu quả không nhỏ. Chính vì vậy chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
* BÖnh viÖn M¾t TW
Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. NguyÔn V¨n §µm
- Nhận xét, xác định mức độ tin cậy của
hai phương pháp đo khúc xạ khách quan ở
lứa tuổi trẻ em và học sinh.
- Phân tích một số yếu tố liên quan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
nghiªn cøu
1. Đối tượng nghiên cứu.
435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt),
tuổi từ 3 - 18, đến khám tại Khoa Mắt Trẻ em,
Bệnh viện Mắt TW từ tháng 9 - 1998 đến 9 -
2000, phát hiện mắt có TKX bằng một trong
2 phương pháp khách quan.
* Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ không
hợp tác khi đo khúc xạ bằng hai phương
pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử.
Những mắt có tổn thương thực thể phức
tạp phối hợp.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt
ngang mô tả lâm sàng. Cỡ mẫu tính theo
công thức:
Trong đó: p = 0,32 là tỷ lệ TKX ở trẻ ≤ 18
tuổi; E = 0,05 là sai số tối thiểu cho phép và
Z = 1,96 với mức độ tin cậy 95%. Áp dụng
vào công thức trên ta có n = 335. Để tránh
sai số ngẫu nhiên, chúng tôi lấy số dư 10%
thì n ít nhất là 368 BN để nghiên cứu có ý
nghĩa thống kê. Xử lý số liệu theo phần
mềm Epi.info 6.0.
* Các bước tiến hành:
- Hỏi bệnh: lý do khám mắt, thời điểm
xuất hiện và tiến triển của bệnh. Bệnh mắt
và toàn thân phối hợp. Quá trình điều trị
trước đó.
- Thị lực: thử thị lực từng mắt riêng rẽ.
Đánh giá thị lực nhìn xa một mắt, hai mắt
không kính và có kính. Nhược thị được tính
khi mắt có thị lực < 8/10.
- Đo khúc xạ khách quan: bằng hai phương
pháp và ở hai thời điểm trước và sau khi
dùng thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%.
+ Phương pháp soi bóng đồng tử: để trẻ
nhìn ra xa, qua vai người khám để buông
lỏng điều tiết. Khúc xạ vùng cận trục là
vùng cần đánh giá chính xác. Người khám
khúc xạ dùng mắt phải (MP) để soi MP của
trẻ và ngược lại dùng mắt trái (MT) để soi
MT của trẻ.
+ Phương pháp đo khúc xạ máy tự động:
đo ít nhất 3 lần, mỗi lần không quá 3 giây.
Máy tự động cho kết quả của mỗi lần đo và
kết quả trung bình của 3 lần đo.
KẾT QUẢ nghiªn cøu VÀ
BÀN LUẬN
()
()
∑−
−
=2
21 2
1
α
E
pp
1. Kết quả đánh giá khúc xạ khách quan
bằng phương pháp soi bóng đồng tử.
Khi không tra thuốc liệt điều tiết: đo khúc
xạ được 861 mắt (9 mắt đồng tử rất nhỏ không
đo được). 803/861 mắt bị TKX (93,26%), 58
mắt chính thị (6,74%). Trong số mắt có TKX,
nhiều nhất là loạn thị (46,57%), sau đó là
cận đơn thuần (38,60%) và viễn đơn thuần
(14,83%).
So sánh 865 mắt sau tra atropine 0,5%
với trước khi tra, kết quả như sau:
Bảng 1: Kết quả khúc xạ soi bóng đồng tử (SBĐT) trước và sau tra atropin 0,5%.
n
CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ
TKX
Mức độ (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau
0,25 →≤ 3,00 28,27 21,12 7,10 12,86 26,65 29,37
3,25 →≤ 6,00 8,22 8,12 4,36 4,85 10,95 7,77
6,25 →≤ 10,00 0,87 0,73 2,12 3,52 6,48 7,04
10,25 →≤ 16,00 1,24 0,61 1,25 1,21 2,49 2,67
> 16,00 0,12
Số mắt (%) 38,60 30,58 14,83 22,56 46,57 46,85
Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng
lên đáng kể (từ 14,83% tăng lên 22,56%),
cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58%;
trong khi đó loạn thị ít thay đổi (46,57% và
46,85%).
Soi bóng đồng tử là phương pháp có thể
thực hiện cho mọi đối tượng, kể cả ở tư thế
nằm. Khi mắt không được tra thuốc giãn
đồng tử, phương pháp này gặp khó khăn ở
một số trường hợp do đường kính đồng tử
quá nhỏ. Theo Julou, đường kính đồng tử
tối thiểu đủ để soi bóng đồng tử là 2,5 mm
[7]. Mặt khác, khi mắt không liệt điều tiết sẽ
cho kết quả không ổn định, do trẻ không
buông lỏng điều tiết trong quá trình khám.
Với những trường hợp này, sử dụng phương
pháp soi mắt đối mắt hay test sương mờ là
cần thiết và hữu ích. Khi mắt đã liệt điều tiết
và giãn đồng tử, việc soi bóng đồng tử dễ
dàng hơn. Tuy nhiên, đồng tử giãn quá rộng,
việc đo khúc xạ đôi khi lại gặp khó khăn do
hiện tượng quang sai. Điều này phù hợp
với nhận định của David Volk là liệt điều tiết
làm giảm tính chính xác của SBĐT và làm
tăng tính chính xác của khúc xạ kế tự động
(KXKTĐ) [2]. Những mắt có TKX nặng (nhất
là cận thị nặng), SBĐT khó có thể đạt được
độ chuẩn cao cả về công suất cầu và loạn
thị do các hiện tượng quang sai.
Tuy nhiên SBĐT cũng có một số nhược
điểm như lµm mất thì giờ của bệnh nhân
cũng như của thầy thuốc, gây trở ngại cho
trẻ em đi học, đặc biệt khi dùng thuốc atropine.
Kết quả đánh giá khúc xạ bằng phương
pháp SBĐT phụ thuộc ít nhiều vào trình độ
kỹ thuật cũng như khoảng cách từ người
khám đến trẻ. Đã có tác giả thấy trên cùng
một bệnh nhân, kết quả thăm khám có thể
khác nhau giữa 3 người khám khác nhau [3].
2. Đánh giá khúc xạ khách quan bằng
máy KXKT§.
Khi không tra thuốc liệt điều tiết: 866 mắt
đo được khúc xạ m¾t, trong đó 28 mắt chính
thị (3,23%) và 838 mắt có TKX (96,77%).
Trong những mắt có TKX, 31,03% cận thị
đơn thuần, 13,6% viễn đơn thuần và 55,37%
loạn thị.
Bảng 2: Kết quả khúc xạ đo bằng khóc x¹ m¾t trước và sau tra thuốc atropine 0,5%.
TKX CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ
Møc ®é (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau
0,25 →≤ 3,00 22,55 19,74 7,64 13,90 33,65 32,07
3,25 →≤ 6,00 7,64 4,67 3,10 3,39 9,19 8,06
6,25 →≤ 10,00 0,60 0,35 1,91 3,62 8,23 7,83
10,25 →≤ 16,00 0,24 0,12 0,95 1,29 4,30 4,67
> 16,00 0,12 0,23
Số mắt (%) 31,03 24,88 13,60 22,32 55,37 52,80
Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03%
xuống còn 24,88%; trong khi đó loạn thị ít thay đổi (55,37% và 52,80%).
Chúng tôi có nhận xét về đo khúc xạ bằng KXKTĐ:
- Cho kết quả nhanh, tốn ít thời gian, công sức và dễ sử dụng.
- Khi đo trẻ đã lớn, có khả năng phối hợp, đã được tra thuốc liệt điều tiết, kết quả khá
chính xác, nhất là những mắt không có bệnh lý khác.
- Hữu hiệu trong việc xác định loạn thị và trục loạn thị ở những mắt có phối hợp với TKX
cầu nặng, đặc biệt là cận thị. Chính lợi thế này của KXKTĐ đã bù trừ cho nhược điểm sau
của SBĐT.
- Ít tác dụng khi đo ở những mắt định thị kém, đục môi truờng quang học.
Nói chung, các loại KXKTĐ đang hiện hành trên thế giới, kể cả máy Ophthalmetron 6600 mà
chúng tôi đã sử dụng trong nghiên cứu đều có những nhược điểm nhất định. Có sai số trong
đánh giá khúc xạ, vì bản thân các máy KXKTĐ đều lọc bỏ hết ánh sáng màu, chỉ sử dụng
ánh sáng hồng ngoại để phát hiện điểm trung hoà qua các tiêu điểm điện tử. Trong khi đó,
ánh sáng hồng ngoại lại không được phản chiếu bởi các lớp võng mạc nên bản thân máy
gây ra một độ viễn thị sai lệch từ +0,75 đến +1,50, tuỳ theo bệnh nhân [1].
3. Các yếu tố liên quan đến kết quả.
* Trước và sau tra thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%:
Khi đo khúc xạ mắt, tỷ lệ loạn thị ở cả hai thời điểm luôn cao hơn khi SBĐT (55,37% và
52,80% so với 46,57% và 46,85%). Ở phương pháp SBĐT sau tra atropine, kết quả có chiều
hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 0,883D so với khi không tra thuốc, khác nhau ở
mức độ ≥ 3D chiếm 13,22%; ≥ 4D chiếm 4,96% và ≥ 6D là 0,15%. Ở phương pháp khúc xạ
mắt sau tra atropine, kết quả cũng có chiều hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 1,134D
so với khi không tra thuốc, khác nhau ở mức độ ≥ 3D chiếm 12,25%, ≥ 4D chiếm 5,69% và ≥
6D là 2,07%.
Qua kết quả trên cho thấy việc đo khúc xạ đối với lứa tuổi trẻ em và học sinh nhất thiết
phải sử dụng thuốc liệt điều tiết, đặc biệt nếu khi đo khúc xạ mắt sơ bộ, là những mắt viễn
thị. Điều này đã được các tác giả khẳng định khi nghiên cứu trên mắt viễn thị như Kawamoto
[4], Stolovitch [6].
* Theo nhóm tuổi:
Bảng 3: Chệnh lệch kết quả khúc xạ theo nhóm tuổi.
Nhãm tuæi
Ph−¬ng
ph¸p ®o
3 - 6
7 - 10
11 - 14
15 - 18
SBĐT 1,245D 0,863D 0,605D 0,34D
Khóc x¹ m¾t 1,552D 1,107D 0,83D 0,478D
Tuổi càng lớn, độ chênh lệch của kết quả khúc xạ đo được càng ít. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,01. Nhận định này phù hợp với Paul E. Romano [5]: ở