Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và các quy định công dân thực hiện: Phần 1

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

133
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hướng dẫn công dân thực hiện quy định về bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp: Phần 1 có nội dung trình bày hướng dẫn các quy định về bảo hiểm y tế. Nội dung phần này gồm có quy định chung, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng, trách nhiệm, phương thức đóng bảo hiểm y tế và các nội dung khác.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và các quy định công dân thực hiện: Phần 1

HƯỚNG DÂN CÔNG DÂN THựC HDỆN • * QUY ĐỊNH VỀ BẢO fflỂM Y TẾ, BẢO H ỂM THẤT NGHIỆP Luật gia MINH THÚY biên soạn NHÀ XUẤT BẢN DÂN T R Í
PHẦ N 1 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH VÈ BẢO HIỂM Y T Ế I. QUY ĐỊNH CHƯNG 1. Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ỉà hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm SÓC70 sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. 2. N guyên tắc bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế dựa trên các nguyên tắc sau: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. - Mức đóng bảo hiểm y tể được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lưomg, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu). - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo ,mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quvền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. 5
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tê do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bào đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ (Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế). 3. Các hành vi bf nghiêm cấm Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, các hành vi sau bị nhà nước nghiêm cấm: - Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. - Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế. - Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích. - Cản trờ, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bào hiểm y tể và cua các bên líêíi quan đến bảo hiểm y tế, - c ố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế. ộ
- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chiuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. II. ĐỔI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ; MỨC ĐỔNG, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐỔNG BẢO HIỂM YTẾ 1, N hững đối tư ọ u g tham gia bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế quy định có 25 đối tượng thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau: Đối tượng 1: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thòi hạn từ đủ 3 tháng trở ỉên theo quy định của pháp luật về ỉao động; người lao động là người quản ỉý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động). Đối tượng 2: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. Đối tượng 3: Người hưởng lương hưu, ứ ợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Đối tượng 4: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Đối tượng 5: Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. 7
Đối tượng 6: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng. Đối tượng 7: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hưởng ử ợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng. Đối tượng 8: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Đổi tượng 9: Người có công với cách mạng. Đối tượng 10: Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, Đối tượng 11: Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ. Đối tượng 12: Đạị biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. Đối tượng 13: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bio trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. Đối tượng 14: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Igười dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điềui kiệì kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Đổi tượng 15: Thân nhân của người có cônậ vớ cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người C công ( với cách mạng. Đối tượng 16: Thân nhân của các đối tượng sai đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhâi dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quin đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang pỉục vụ trong Quân đội nhân dân; 8
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhàn dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phù và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân. Đối tượng 17: Trẻ em dưới 6 tuổi. Đối tượng 18: Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiển, lấy xác. Đối tượng 19: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Đối tượng 20: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Đối tượng 21: Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. Đối tượng 22: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. Đối tượng 23: Thân nhân của người lao động (Đối tượng 1) bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; 9
con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình. Đối tượng 24: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Đối tượng 25: gồm: 25a. Công nhân cao su đang hường trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1 979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ). 25b. Thanh niên xung phong thời kỳ khárụg chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ vtề chế độ bảo hỉểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thainh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chổng Pháp. 25c. Người lao động được hường chế độ ốm điau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do m:ắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do ]8Ộ Y tế ban hành. 25d. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, iphường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. 2, M ức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế a) Đối tượng Ị và Đối tượng 2: - Mức đóng bảo hiểm y tể: bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. 10
Trong thời gian người lao động nghỉ việc hường chê độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp ỉuật về bảo hiểm xã hộị thì người lao động và người sừ dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế. b) Đối tượng 3: - Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. c) Đổi tượng 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, !8, 19, 20 và 25: - Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức lương tối thiểu (hàng tháng). - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: + Đổi tượng 4, 5, 6: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. + Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18: do ngân sách nhà nước đóng, + Đối tượng 19: do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng. + Đối tượng 20: do đối tượng đóng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 20 (thực hiện từ ngày 01 tháng 7 năm 2009). Ỉ1
+ Đôi tượng 25: đôi tượng 25a, 25b, 25c do ngân sách nhà nước đóng; đổi tượng 25d do ủ y ban nhân dân xã, phương, thị trấn và đối tượng đóng, trong đó ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3. d) Đổi tượng 8: - Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; đ) Đổi tượng 21: - Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 3% mức lương tối thiểu. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đổi tượng ióng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng nếu đổi tượng 21 mà thuộc hộ cận nghèo 'à hồ trợ tối thiểu 30% mức đóng nếu không thuộc hộ cận tghèo (thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2010). e) Đối tượng 22: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 mức đóng hằng tháng của đối tượng 22 bằng 4,5% mức lương tối thiểu. - Trách nhiệm đóng bào hiểm y tế: do đối tượng Ểóng, trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng nếu đối tượng 22 có mức sống trung bình thực hiện tò ngày 01 tháng 01 năm 2012). 12
g) Đôi tượng 23: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng 23 bằng 3% mức lương tối thiểu. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do người lao động đóng. h) Đổi tượng 24: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hàng tháng của đối tượng 24 bằng 4,5% m ức lương tối íhiểu. - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đối tượng đóng. M ột sổ vấn đề cần lưu ỷ: - Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy địnih như sau: + Các đối tượng từ 1 đến 20 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngầy 01/7/2009; + Đối tượng 21 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 /'01 / 2010 ; + Đổi tượng 22 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01/y01/2012; + Đối tượng 23, 24 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2014; + Đối tượng 25a, 25b íhực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01/7/2009; đối tượng 25c, 25d thực hiện bảo hiểm y tế từ n g ày 01/01/2010. 13
- Đôi tượng 22, 23, 24 trong khi chưa thực hiện bảo hiểm y tế theo lộ trình quy định như trên thì có quyền tự nguyện tham gia bào hiểm y tế. Mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng (đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỳ bảo hiểm y tế). - Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tể khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng. - Trường hợp Đối tượng 1 có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất. - Trường hợp Đối tượng 20, Đối tượng 22 tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và Đốị tượng 23 có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên như sau: + Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; + Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất. + Từ người thứ năm trờ đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. 14
3. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế - Đổi với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền ỉương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có). - Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định cùa người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế ỉà tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động. - Đối với người hường lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng. - Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương tối thiểu. - Mửc tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 ỉần mức ỉương tối thiểu. 4. P hương thức đóng bảo hiểm y tế - Đổi tượng 1 và Đối tượng 2: Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền ỉương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y té. 15
Đổi với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sừ dụng Ịao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một ỉúc vào quỳ bảo hiểm y tế. - Đối tượng 3, 4, 5, 6, 8: Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tể cho các đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế. - Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18: Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng đóng bảo hiểm y tế cho các đổi tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế. - Đổi tượng ỉ 5 vá Đổi tượng 16: Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản ỉý người có công với cách mạng; cơ quan, tổ chức quản lý các đối tượng 16a, 16b và 16c đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào quỹ bảo hiểm y tể. - Đổi tượng 19: Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế. - Đối tượng 20, 22 và 24: Định kỳ sáu tháng một lần, các đối tượng đóng bào hiểm y tế vào quỹ bảo hiểm y tế. 16
- Đổi tượng 21: Định kỳ sáu íháng một lần hoặc một năm, tổ chức quản lý đối tượng thu tiền đóng bảo hiểm y tế của đối tượng để nộp vào quỹ bảo hiểm y tế. - Đổi tượng 23: Hàng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân thông qua người sử dụng ỉao động đế nộp vào quỳ bảo hiểm y tế. - Đổi tượng 25: + Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 25a„ 25c vào quỹ bảo hiểm y tế. + Hàng năm, cơ quan, tổ chức, đon vị quản lý đối tượng 25b đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỳ bảo hiểm y tể. + Hằng tháng, ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 25d và trích từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế. III. QUY ĐỊNH VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ 1.T hẻ bảo hiểm y tế Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiếm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế. Mỗi người chi được cấp một thẻ bảo hiểm y tế. 17
2. Các trường hợp Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau: - Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; - Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá; - Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. 3. Cấp thẻ bảo hiểm y tế Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tể bao gồm: - Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế; - Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập; - Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế. Đổi với trẻ em dưới 6 tuổi thì hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế gồm: - Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ; 18
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. 4. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường họp bị mất. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm V tế phải nộp phí cấp lại thẻ. 5. Đổi thẻ bảo hiềm y tế Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp thẻ bị rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; thông tin ghi trong thẻ không đúng. Khi muốn đổi thẻ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế phải làm đơn đề nghị đổi thẻ đồng thời gừi kèm Thẻ bảo hiểm y tể đến tổ chức bảo hiểm y tế. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, 19
người có thẻ vẫn được hường quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí đổi thẻ. 6. T hu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế hoặc người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ bào hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luậí. IV. PHẠM VI, MỨC HƯỜNG BẢO HIỂM Y TẾ 1. P hạm vi được hư ởng của người tham gia bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: - Khám bệnh, chứa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; - Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đổi tượng 9, 13, 14, 17 và 20 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. 20
2. M ức hưởng bảo hiểm y tế 2.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; khi phải chuyển tuyến điều trị; trường hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp nêu trên thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đổi với Đổi tượng 2, 9 và 17; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tạỉ tuyến xã; - 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp íổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. Khi Nhà nước thay đổi mức lương tối thiểu thì mức chi phí này được điều chinh từ ngày áp dụng mức lương tối thiểu mới; - 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Đối tượng 3, 13 và 14; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước 21
áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức hưởng như trên. 2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chừa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi p h í lớn Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; khi phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; trường hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầi điều trị có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng như sau: - 100% chi phí đổi với Đối tượng 17 và đối tưạng là người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 0 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 0 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 19z5; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hường chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh Mmất sức !ao động từ 81% trở lên; thương binh, người lường chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnl binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; - 100% chi phí đổi với Đối tượng 2 nhưng khônị vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, (ơn vị quản lý đối tượng chi trả; - 100% chi phí đổi với Đối tượng 9 nhưng khônị vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sừ dụng dch vụ kỹ thuật đó; 22
- 95% chi phí đôi với Đôi tượng 3, 13 và 14 nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; - 80% chi phí đổi với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. 2.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đủng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khảm bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài a) Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiếm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: - 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; - 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuấn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; - 30% chi phí đổi với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương 23