Bệnh Gaucher: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết xin báo cáo một trường hợp ca bệnh Gaucher chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là đau và tổn thương xương vùng đùi hai bên. Hình ảnh tổn thương trên MRI xương, kết quả mô bệnh học tổn thương xương và phân tích đột biến gen GBA là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ở bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh Gaucher: Báo cáo ca lâm sàng

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM BỆNH GAUCHER: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Phạm Thu Hằng1, Phạm Văn Tú1, Trần Thị Thu Trang1, Lưu Cảnh Linh1, Phạm Hoài Thu1,2 TÓM TẮT 42 Besides the non-specific symptoms of this Bệnh Gaucher là một bệnh lý rối loạn di extremely rare condition, diagnosis and treatment truyền có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và mô are now also challenging due to financial trong cơ thể, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc constraints. We would like to report a case of sống và nhiều biến chứng nguy hiểm. Tuy nhiên Gaucher disease that was identified and treated at đây là bệnh rất hiếm gặp, triệu chứng không đặc the Hanoi Medical University Hospital and hiệu nên khó để chẩn đoán và điều trị hiện tại whose primary clinical features were pain and còn nhiều khó khăn do vấn đề chi phí. Chúng tôi bone damage on both sides of the thigh. There xin báo cáo một trường hợp ca bệnh Gaucher are currently no published definitive diagnostic chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Hà criteria for this hereditary illness. Determined by Nội với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là đau và tổn images on bone MRI, histopathological findings thương xương vùng đùi hai bên. Hình ảnh tổn of bone lesions and the GBA gene mutation thương trên MRI xương, kết quả mô bệnh học analysis, we made the diagnosis of Gaucher tổn thương xương và phân tích đột biến gen GBA disease in this instance. là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ở bệnh nhân Keywords: Gaucher disease, hereditary này. condition Từ khóa: Bệnh Gaucher, Rối loạn di truyền. I. ĐẶT VẤN ĐỀ SUMMARY Bệnh Gaucher (Gaucher’s Disease - GD), GAUCHER’S DISEASE: A CASE được Philippe Charles Ernest Gaucher mô tả REPORT đầu tiên vào năm 1882, là một bệnh di truyền A hereditary condition called Gaucher hiếm gặp với kiểu di truyền lặn trên nhiễm disease affects numerous body organs and sắc thể thường. Bệnh xuất hiện với tần suất tissues, impairing the quality of life and leading ước tính là 1 trên 50.000 đến 1 trên 100.000 to a number of potentially serious complications. dân số1. Nguyên nhân gây bệnh là do đột biến trên gen di truyền mã hóa cho enzyme 1 Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Đại học Y Hà glucocerebrosidase (GCase). Enzyme này có Nội vai trò xúc tác phân giải chất béo như 2 Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà glucosylsphingosine (lyso-Gb1), glucosyl- Nội ceramide thành glucose và ceramide trong Chịu trách nhiệm chính: Phạm Hoài Thu lysosome. Sự khiếm khuyết di truyền của ĐT: 0983992383 bệnh lý dẫn đến giảm hoạt động của enzym Email: phamhoaithu@hmu.edu.vn axit β- glucosidase (GBA), hậu quả là sự Ngày nhận bài: 27.01.2024 hình thành và lắng đọng quá nhiều chất béo Ngày phản biện khoa học: 3.2.2024 trong lysosome của các tế bào và mô cơ quan Ngày duyệt bài: 19.2.2024 khác nhau như hệ thần kinh, xương, tuỵ, 304
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 phổi,… đặc biệt là gan và lách1. Các dấu hiệu triệu chứng. Trong 2 năm trở lại đây, bệnh và triệu chứng của bệnh này rất khác nhau nhân xuất hiện đau cột sống thắt lưng kiểu giữa những người mắc phải. Tuỳ thuộc vào viêm, được chụp Xquang và cộng hưởng từ biểu hiện lâm sàng, bệnh Gaucher được chia cột sống thắt lưng phát hiện tổn thương thân thành 3 tuýp. Tuýp 1 (adult non- đốt sống L4. Bệnh nhân được sinh thiết tổn neuronopathic) (GD1) là dạng phổ biến nhất, thương thân đốt sống, mô bệnh học có tổn thường xảy ra ở người Do Thái Ashkenazi, thương các đám mô bào có nhân nhỏ đều bào với các biểu hiện đa dạng và không liên quan tương rộng có hốc phù hợp với hình ảnh lắng đến hệ thần kinh. Triệu chứng lâm sàng có đọng mô bào tuỷ xương. Bệnh nhân được thể gặp gan và lách to, tổn thương xương xốp chẩn đoán bệnh Gaucher dựa trên kết quả mô và xương dài; hậu quả có thể dẫn đến giảm bệnh học tổn thương xương mà chưa có kết các dòng tế bào máu ngoại vi, gãy xương quả phân tích gen hay đo hoạt tính enzym bệnh lý. Tuýp 2 (acute neuronopathic) (GD2) GBA. Bệnh nhân có điều trị bổ sung canxi và liên quan chặt chẽ đến tổn thương hệ thần thuốc chống viêm không steroids không kinh và thường gặp ở trẻ nhỏ, tiên lượng thường xuyên. Đợt này, cách vào viện nặng nề và trẻ thường tử vong sớm sau sinh. khoảng 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau Tuýp 3 (subacute or chronic neuronopathic) vùng khớp háng và nửa trên xương đùi trái (GD3)2 bắt đầu từ thời thơ ấu, thanh thiếu âm ỉ kiểu viêm, không sốt, khám thực thể có niên hoặc tuổi trưởng thành, với biểu hiện đau và hạn chế vận động khớp háng, không của tổn thương cả hệ thần kinh và bất thường có điểm đau chói, không có khối tổn thương về xương, gan lách to, giảm tế bào máu. bất thường dưới da. Bệnh nhân có gan to Bệnh Gaucher chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán dưới bờ sườn 2cm, ấn không đau, không sốt rõ ràng, tuy nhiên kết luận chẩn đoán dựa hay có biểu hiện hoàng đảm. Các cơ quan và trên nhiều yếu tố về triệu chứng lâm sàng và bộ phận khác chưa phát hiện bất thường. cận lâm sàng như đã mô tả, kèm theo định Kết quả xét nghiệm có chỉ số viêm tăng lượng thấy sự sụt giảm hoạt tính enzym (máu lắng 64/81 mm, CRP 1,12 mg/dL, bạch GBA, phân tích đột biến gen GBA. cầu máu tăng 16,72 G/L trong đó bạch cầu Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp trung tính là 49,6%); xét nghiệm canxi và bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại phosphatase kiềm tăng (canxi toàn phần: 2,6 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với tình trạng mmol/L, ALP: 216 U/L). Các xét nghiệm liên quan đến tổn thương xương. khác liên quan đến nồng độ huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu, đông máu, tỷ lệ protein toàn II. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG phần và globulin bình thường. Bệnh nhân Bệnh nhân nam 30 tuổi với tiền sử gia được chỉ định chụp Xquang và cộng hưởng đình hay bản thân không có bệnh lý đặc biệt, từ khớp háng và vùng xương đùi có tổn đi khám vì đau vùng khớp háng và nửa trên thương phù nề và ngấm thuốc mạnh tủy đùi trái mức độ trung bình VAS 6/10. 3 năm xương từ chỏm - cổ và tổn thương dạng dịch trước, bệnh nhân có triệu chứng tức vùng vị trí hành và thân xương đùi đoạn 1/3 trên 2 bụng hạ sườn trái kèm ăn nhanh đầy bụng bên kèm thâm nhiễm rộng phần mềm xung được chẩn đoán lách to độ IV không rõ quanh - nghĩ tới các tổn thương xương trong nguyên nhân và được xử trí cắt lách điều trị bệnh cảnh Gaucher (Hình 1). Siêu âm ổ bụng 305
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM có hình ảnh gan to 176mm và lách đã cắt. tử trên gen GBA, trong đó: 01 biến thể Kết quả đo mật độ xương và đo chức năng c.946C>T (p.Arg316Cys) trên NST số 1: thông khí phổi bình thường. Bệnh nhân được 155237394 với kiểu gen dị hợp tử được phân tiến hành sinh thiết tổn thương xương mới loại “Chưa đồng nhất về chứng cứ gây bệnh” xuất hiện vùng đầu trên xương đùi đồng thời được ghi nhận có khả năng gây bệnh theo tiến hành phân tích xác định gen đột biến. Hiệp hội Di truyền Y khoa Hoa Kỳ và 01 Mô bệnh học tổn thương xương đùi trái đã biến thể c.1103G>A (p.Arg368His) trên phát hiện vùng tuỷ xương bị thay thế bởi NST số 1: 155236366 kiểu gen dị hợp tử “ nhiều mô bào có nhân nhỏ đều, bào tương Chưa được báo cáo” trên ClinVar. Xét rộng, ưa toan nhẹ, một số có dạng sợi trong nghiệm đo hoạt tính của enzyme GBA trong bào tương (hình ảnh giấy nhàu), xem lẫn ít bạch cầu máu ngoại vi là xét nghiệm không lympho, tế bào khổng lồ nhiều nhân dạng xâm lấn có giá trị chẩn đoán tuy nhiên chưa huỷ cốt bào; tổn thương gợi ý về các tế bào được thực hiện do còn hạn chế về kỹ thuật và Gaucher (GC) (Hình 2). Phân tích gen di hoá chất tại nước ta. truyền phân tử phát hiện 02 biến thể dị hợp Hình 1: Hình ảnh tổn thương xương trên MRI khớp háng 2 bên của bệnh nhân (mũi tên trắng) Hình 2: Hình ảnh tế bào Gaucher (mũi tên đen) trên mô bệnh học tổn thương xương đùi trái của bệnh nhân 306
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Với các biểu hiện lâm sàng hiện tại và Tổn thương xương có thể gặp đau nhức, các kết quả cận lâm sàng, bệnh nhân được loãng xương, nhồi máu xương, gãy xương chẩn đoán bệnh Gaucher tuýp 1 và được điều bệnh lý3. Ca bệnh của chúng tôi khởi phát trị theo phác nội khoa với các thuốc điều trị bệnh ngoài 20 tuổi, biểu hiện lâm sàng đầu triệu chứng là chính: Paracetamol, NSAIDS, tiên là lách to, kèm theo các biểu hiện tổn bổ sung canxi và vitamin D, biphosphonate. thương xương nhiều vị trí, không có các biểu Bệnh nhân cũng được tư vấn điều trị với các hiện tổn thương thần kinh. Với bệnh cảnh thuốc bổ sung enzym – thuốc điều trị chính lâm sàng và cận lâm sàng như trên phù hợp cho bệnh lý Gaucher tại thời điểm hiện tại, chẩn đoán GD tuýp 1. Đây cũng là thể bệnh tuy nhiên do vấn đề chi phí nên bệnh nhân thường gặp nhất và tiên lượng tốt hơn cả chưa thể thực hiện điều trị. Hiện tại, sau 2 trong bệnh lý Gaucher. tháng điều trị nội khoa, bệnh nhân đã giảm Bên cạnh các biểu hiện lâm sàng, tiêu đáng kể triệu chứng đau khớp háng và xương chuẩn chẩn đoán bệnh cần dựa vào các xét đùi, điểm đau VAS giảm từ 6/10 xuống 2/10, nghiệm cận lâm sàng, trong đó hai tiêu chí hiện bệnh nhân đã không cần sử dụng thuốc quan trọng là xác định hoạt tính enzym giảm đau trong ngày. glucocerebrosidase hoặc xác định các biến thể đột biến gen GBA. Xét nghiệm di truyền III. BÀN LUẬN học phát hiện các đột biến gen GBA trên Bệnh Gaucher là bệnh lý di truyền hiếm nhiễm sắc thể thường trong bệnh Gaucher. gặp do khiếm khuyết gen làm thiếu hụt Xét nghiệm enzyme: nồng độ enzyme enzyme glucocerebrosidase dẫn đến sự tích glucocerebrosidase hoạt động trong bạch cầu tụ chất béo tại nhiều cơ quan gây ảnh hưởng máu ngoại vi/nguyên bào sợi lấy từ da:
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXI – HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM bệnh học còn giúp chẩn đoán phân biệt với Ghép tủy xương có tiềm năng và đã được các tổn thương xương khác3. chứng minh là một phương pháp có khả năng Điều trị bệnh Gaucher chủ yếu bằng điều trị dứt điểm cho GD5. Việc điều trị GD phương pháp thay thế enzym (ERT). trong tương lai có thể bao gồm liệu pháp gen. Imiglucerase (Cerezyme) và velaglucerase Tiến bộ trong liệu pháp gen đang gặp trở alfa (VPRIV) được sản xuất bằng công nghệ ngại do các vấn đề về cấy ghép và biểu hiện DNA tái tổ hợp để sử dụng trong ERT cho gen, đặc biệt là trong các tế bào gốc có GD. Liều khởi đầu thông thường là 30–60 nguồn gốc từ tủy xương. Ngoài ra, điều trị U/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 giờ mỗi 2 tuần. triệu chứng cũng quan trọng trong bệnh Các chỉ định cho ERT được phát triển bởi sự Gaucher. Bệnh nhân đau xương có thể dùng đồng thuận của các chuyên gia quốc tế bao Paracetamol, NSAIDS, Opioid hoặc gồm: trẻ em có triệu chứng (bao gồm những Prednisolon nếu không đáp ứng. Khi có tình trẻ bị suy dinh dưỡng, chậm phát triển, suy trạng giảm mật độ xương hoặc các biểu hiện giảm phát triển tâm thần vận động và/hoặc gãy xương bệnh lý có thể đặt ra chỉ định điều mệt mỏi) và bệnh nhân có các biểu hiện lâm trị Bisphosphonate, bổ sung Calci và vitamin sàng nặng như: số lượng tiểu cầu dưới D 6. Với người bệnh có biểu hiện thần kinh: 60.000/μL, gan to trên 2,5 lần kích thước chăm sóc hỗ trợ, tập phục hồi chức năng và bình thường, lách to trên 15 lần kích thước trị liệu ngôn ngữ…Với các biểu hiện ung thư bình thường, bằng chứng X quang có tổn hoá (ung thư hạch, bệnh bạch cầu hoặc đa u thương của bệnh xương4. Nồng độ huyết sắc tủy xương) cần điều trị theo phác đồ chuyên tố thường tăng lên mức bình thường hoặc khoa huyết học. gần mức bình thường trong vòng 6 đến 12 Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi có tháng và duy trì bền vững trong suốt 5 năm tổn thương nhiều cơ quan như xương, gan và duy trì điều trị. Sự cải thiện về các tổn lách, không có tổn thương các cơ quan khác. thương xương có thể không thấy rõ cho đến Bệnh nhân đã được tư vấn và chỉ định liệu sau 2 – 3 năm điều trị. Khuyến cáo nên đánh pháp enzym thay thế, tuy nhiên do vấn đề chi giá thường xuyên mật độ khoáng của xương, phí của các thuốc thuộc nhóm này còn quá sự thâm nhiễm tủy và xương trục nhằm mục cao tại các nước đang phát triển như Việt đích điều chình liều phù hợp với bệnh nhân4. Nam nên người bệnh chưa được tiếp cận với Tại Việt Nam, vấn đề chi phí của các thuốc phương pháp này. Chúng tôi lựa chọn điều trị này và thời gian điều trị kéo dài là trở ngại triệu chứng: Paracetamol, Etoricoxib lớn khiến bệnh nhân không thể theo điều trị 90mg/ngày uống khi đau, kèm theo bổ sung lâu dài. Trong khi các liệu pháp enzym thay canxi, vitamin D và các thuốc bisphosphonat. thế không có sẵn, cắt lách được coi là một Hiện tại sau 2 tháng điều trị, bệnh nhân cải lựa chọn điều trị khi đối mặt với tình trạng thiện triệu chứng tốt, chất lượng cuộc sống thiếu máu và giảm tiểu cầu đe dọa tính mạng. bệnh nhân được cải thiện. 308
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 537 - THÁNG 4 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 IV. KẾT LUẬN 3. Bohra V, Nair V. Gaucher′s disease. Indian Bệnh Gaucher là bệnh lý di truyền hiếm J Endocrinol Metab. 2011;15(3):182. doi: gặp gây tổn thương ở nhiều cơ quan nên 10.4103/2230-8210.83402 bệnh nhân có thể đến khám tại nhiều chuyên 4. Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, et khoa khác nhau. Các bác sỹ nên khám lâm al. Enzyme replacement therapy and monitoring for children with type 1 Gaucher sàng toàn diện để không bỏ sót tổn thương, disease: consensus recommendations. J bỏ sót chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều trị Pediatr. 2004;144(1): 112-120. doi:10.1016/ phù hợp, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống j.jpeds.2003.10.067 và ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm cho 5. Ringdén O, Groth CG, Erikson A, bệnh nhân. Granqvist S, Månsson JE, Sparrelid E. Ten years’ experience of bone marrow TÀI LIỆU THAM KHẢO transplantation for Gaucher disease. 1. Linari S. Clinical manifestations and Transplantation. 1995;59(6):864-870. management of Gaucher disease. Clin Cases 6. Cox TM, Aerts JMFG, Belmatoug N, et al. Miner Bone Metab. Published online 2015. Management of non-neuronopathic Gaucher doi:10.11138/ccmbm/2015.12.2.157 disease with special reference to pregnancy, 2. Deborah Elstein, Aya Abrahamov, Irith splenectomy, bisphosphonate therapy, use of Hadas-Halpern, Ari Zimran. Gaucher's biomarkers and bone disease monitoring. J Disease Inherit Metab Dis. 2008;31(3):319-336. doi:10.1007/s10545-008-0779-z 309