BỆNH HỌC NỘI KHOA part 9

Chia sẻ: ágffq ằefgsd | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp. 5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGỪNG TUẦN HOÀN - Hôn mê đột ngột. - Không bắt được mạch ở các động mạch lớn như động mạch bẹn động mạch cảnh. - Ngừng thở hoặc thở ngáp vì ngừng thở hẳn thường xảy ta sau ngừng tuần hoàn khoảng 45 -60 giây. - Da xám, tím tái. - Đồng tử giãn to, dấu hiệu này xảy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30-40’ chứng tỏ não đã bắt...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA part 9

Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp. 5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGỪNG TUẦN HOÀN - Hôn mê đột ngột. - Không bắt được mạch ở các động mạch lớn như động mạch bẹn động mạch cảnh. - Ngừng thở hoặc thở ngáp vì ngừng thở hẳn thường xảy ta sau ngừng tuần hoàn khoảng 45 -60 giây. - Da xám, tím tái. - Đồng tử giãn to, dấu hiệu này xảy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30-40’ chứng tỏ não đã bắt đầu bị tổn thương. - Thấy máu không chảy khi đang phẫu thuật. + Da nhợt nhạt nếu thiếu máu cấp. + Da tím ngắt nếu có suy hô hấp cấp. - Hai triệu chứng cơ bản để xác định có ngừng tuần hoàn là: + Hôn mê đột ngột. + Không sờ thấy mạch đập ở các động mạch lớn. 6. XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HOÀN - Mục đích hồi sinh là nhanh chóng phục hồi lại tuần hoàn và hô hấp hữu hiệu chống lại quá trình bệnh lý cơ bản thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát hiện và giải quyết nguyên nhân cơ bản gây ra ngừng tuần hoàn. - Nguyên tắc: nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ từng phút để cứu bệnh nhân vì não chỉ chịu đựng quá trình thiếu oxy tối đa trong vòng 4-5 phút. 6.1. Tại y tế cơ sở - Bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cổ ngửa tối đa. - Ép tim ngoài lồng ngực. - Hô hấp nhân tạo: hà hơi thổi ngạt, miệng miệng, miệng mũi - Nếu ép tim có hiệu quả: môi bệnh nhân hồng trở lại, bắt được mạch bẹn. 6.2. Tại bệnh viện Cấp cứu ngừng tuần hoàn có ba giai đoạn: - Giai đoạn 1: hồi phục chức năng sống cơ bản gồm các ABC của công thức ban đầu. 159
* Kiểm soát đường thở (Airway control = A) - Làm lưu thông đường hô hấp, đây là việc làm rất quan trọng, có ý nghĩa lớn tới kết quả hồi sức, nếu không thực hiện được tốt thì mọi biện pháp tiếp theo sẽ không có kết quả. Thời gian hoàn thành việc này càng nhanh thì khả năng thành công càng lớn. - Có nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông đường hô hấp, tụt lưỡi ra sau, đờm dãi, chất nôn, các dị vật rơi vào đường thở, co thắt thanh quản, co thắt phế quản. Làm lưu thông đường thở thật nhanh. + Đặt bệnh nhân trên nền cứng. + Ngửa đầu ra phía sau, đẩy hàm dưới bệnh nhân ra phía trước, mở mồm lau sạch đờm dãi. + Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở. * Hô hấp hỗ trợ (Berathing Support) - Hô hấp miệng miệng, miệng mũi thổi 3-5 cái bắt mạch bẹn, mạch cảnh nếu còn mạch bẹn tiếp tục thổi 12 lần/ phút. - Bóp bóng Ambu, thông khí nhân tạo bằng máy sau khi đặt ống nội khí quan. * Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation Suport = C) - Dùng nắm đấm vào vùng giữa xương ức để kích thích tim đập trở lại. - Trong một số trường hợp chỉ với động tác đơn giản này tim đã đập lại. - Ép tim ngoài lồng ngực: phương pháp này đã được Kowenhoven, Jude và Knicherbocket áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng từ năm 1960. Kỹ thuật: một lần thổi/5 lần ép tim. Nếu ép tim đúng kỹ thuật chỉ đảm bảo 20-40% mức bình thường của dòng máu. Chú ý khi ép tim cánh tay phải đặt trực tiếp thẳng góc với xương ức, không những chỉ dùng lực cánh tay mà phải dùng lực toàn thân. - Tai biến của ép tim ngoài lồng ngực: + Gẫy xương sườn. + Tổn thương cơ quan bên trong + Rách màng phổi, tràn khí, tràn máu màng phổi. + Tổn thương cơ tim. + Gẫy xương mỡ đi vào tuần hoàn gây tắc mạch. + Dập gan. - Với trẻ em 10 - 12 tuổi ép tim ngoài lồng ngực chỉ cần một tay, trẻ còn bú chỉ cần 2 ngón tay. - Dấu hiệu chứng tỏ ép tim có tác dụng: sờ thấy động mạch bẹn, động mạch cảnh 160
đập thấy có xung động mỗi khi ép tim và đồng tử dần dần co lại. - Giai đoạn II. Từ D đến F hỗ trợ chức năng sống ở mức độ cao. * Đặt kim tĩnh mạch để truyền dịch, tiêm thuốc (Drugs and fluids = D). - Adrenalin 0,5 – 1mg tĩnh mạch. - Natrthicarbonat lmEq/kg tĩnh mạch nếu ngừng tuần hoàn trên 2 phút. - Tiêm lại 10 phút/ lần đến khi mạch trở lại. + Theo dõi bằng Monitor. + Truyền máu và truyền dịch nếu cần. * Ghi điện em (EKG = E) Có 3 hình thái: rung thất, vô tâm thu hoặc nhịp tự thất. * Chứng rung thất (Fibrilation = F) - Sốc điện ngoài lồng ngực 100 - 400w/s có thể sốc liền 2 cái. - Xylocain 1-2 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch, nếu cần tiếp tục truyền xylocain. - Nếu vô tâm thu: + Tiêm calciclorua 0,5 - là (tĩnh mạch) + Isuprel 1-2 ống (tiêm mạch) + Tiếp tục hồi sức cho tới khi mạch nảy tất. + Đặt máy tạo nhịp ngoài cơ thể kích thích qua catheter buồng tim. - Giai đoạn III. Từ G - I tiếp tục hỗ trợ các chức năng sống (Hồi sinh não) * Ganging: suy nghĩ tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân. Đánh giá khả năng hồi sinh. * Human mentation: hồi sinh não. + Tiếp tục thông khí nhân tạo. + Chống phù não. * Intnsive care. Điều trị tích cực, hỗ trợ các chức năng sống ngay sau khi hồi phục tuần hoàn, khi bệnh nhân còn hôn mê phải cố gắng cải thiện não do thiếu oxy tổ chức chăm sóc tích cực, theo dõi mạch, HA, CVP, đặt ống thông bàng quang, điện tim duy trì huyết áp, thông khí nhân tạo, hút đờm, điều hoà thân nhiệt, bồi phụ nước điện giải, chống tăng 161
áp lực nội sọ. 7. KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU Thời gian cấp cứu phụ thuộc vào. - Tình trạng bệnh, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn. - Diễn biến trong cấp cứu có ba tình huống xảy ra. + Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại cần phải sử dụng các biện pháp theo dõi điều trị tích cực để hồi phục chức năng hô hấp, tuần hoàn và rối loạn khác. + Mất não: Tim đập nhưng bệnh nhân hôn mê sâu đồng tử giãn to, truỵ mạch, không • thở tự nhiên. Co cứng kiểu mất não: hai tay và hai chân duỗi cứng. • Sau 24 giờ có thể ngừng cấp cứu. • Nếu điện não đã là đường thẳng có thể ngừng hồi sức sau 8 giờ. • + Tim không đập trở lại, mặc dù đã xử lý đúng cách, có thể ngừng cấp cứu sau 60 phút. 8. DỰ PHÒNG - Phải điều trị tích cực các bệnh về tim. - Khi sử dụng các thuốc điều trị loạn nhịp phải theo dõi sát và đặc biệt bồi phụ đầy đủ điện giải. - Đề phòng để ngăn ngừa các tai nạn bất thường. - Giáo dục cộng đồng biết chẩn đoán xác định và cấp cứu tại chỗ của ngừng tuần hoàn. 162
ĐIỆN GIẬT 1. DỊCH TỄ HỌC - Cùng với sự phát triển của công nghiệp điện có sự gia tăng song song số người bị điện giật và tử vong. - Ở Mỹ: + 1000 ca tử vong/l năm là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 5 trong bệnh nghề nghiệp. + 0,54% dân số/ năm tử vong do điện giật + > 60% ca tử vong là nam giới, cao nhất ở tuổi 20-34. + 3-14% nạn nhân điện giật do điện thế cao tử vong sau khi nhập viện. - Dòng điện thế cao: 1/3 trường hợp là thợ điện, 1/3 là công nhân xây dựng. 2. SINH LÝ BỆNH 2.1. Các yếu nhiên quan đến mức độ nặng - Điện trở của cơ thể: + Từng loại mô cơ thể có sức cản khác nhau với dòng điện. Dòng điện sẽ dừng lại ở chỗ có điện trở cao. - Ở địa điểm tiếp xúc da: còn tuỳ vào độ ẩm, độ dày và độ sạch của da. Lớp thượng bì không có mạch máu nên điện trở cao. Khi da ẩm mồ hôi điện trở giảm. - Trong cơ thể: điện trở giảm theo thứ tự xương, mỡ, gân, cơ, niêm mạc, thần kinh - Thời gian tiếp xúc điện. - Càng lâu, điện năng biến thành nhiệt năng. - Dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện 1 chiều. - Dòng xoay chiều 60HZ với độ Voltage thấp có độ an toàn rất hẹp ; ví dụ 1-5 mA chỉ thấy tê tê, nhưng với 10-20 mA cơ thể xảy ra kích thích các sợi cơ làm co cơ kiểu tetanie và cần đề phòng nạn nhân bị trữ chặt tay vào nguồn điện như thế sẽ kéo dài thời gian tiếp xúc với nguồn điện. Ngược lại dòng điện 1 chiều và xoay chiều có Voltage cao thường gây ra đau co cơ xương tự động và đẩy nạn nhân khỏi nguồn điện. - Tổ chức nội tạng nằm trên đường trục dòng điện sẽ tăng yếu tố nguy cơ tổn thương và biến chứng mặc dù khoảng cách của các tạng nằm xa nguồn điện. 2.2. Tổn thương tế bào - Thay đổi tính thấm màng. 163
- Vỡ tế bào. Được chứng minh ở tế bào cơ xương và tế bào thần kinh cũng như ở tế bào cơ tim dẫn đến tăng kim và men tim, calci trong tế bào tăng lên đóng góp yếu tố dễ phát triển thành rung thất và rối loạn chức năng tim, 2.3. Phá huỷ tổ chức do dòng nhiệt điện gây ra cả nơi dẫn nhiệt lẫn chấn thương không dẫn điện - Nơi tiếp xúc là nơi năng lượng điện lớn nhất. - Vùng trục dòng điện đi qua. - Tổ chức có sức cản điện nhỏ nhất, (thần kinh, mạch máu, cơ) thì mật độ điện và nhiệt điện ở đó sẽ lớn nhất. Tổ chức cơ và thần kinh bị phá huỷ (màng tế bào vỡ), gây ra phù, hoại tử đông vón và thiếu máu, thành mạch bị phá huỷ gây đông máu trong mạch, chảy máu, tổ chức cơ phá huỷ phóng thích ra các men myoglobin. Độ nóng của dòng điện qua các trục gây ra bỏng với nhiệt độ có khi 5000oC. 2.4. Ngừng tim - Chết đột ngột do Shock điện gây co cứng cơ tim như trong tự nhiên gây ngừng tim ngay tức khắc hoặc do rối loạn nhịp chết người do tổn thương cơ tim. - Dòng điện cơ thể thay đổi vận chuyển màng tế bào cơ tim phóng thích ra các catecholamin thần kinh ngừng hô hấp và cơ ngực dẫn đến ngạt và thiếu ôxy tổ chức. Rung thất sẽ xuất hiện với dòng nhỏ 50-100mA. 2.5. Hệ thần kinh Thần kinh trung ương, não. Tuỷ sống bị trực tiếp của dòng điện, hoặc thứ phát sau hệ hô hấp và tuần hoàn, thiếu máu và thiếu ôxy não, co giật kéo dài, sặc ngừng hô hấp, ngừng tim, tắc mạch. 2.6. Suy thận Thường là biến chứng sau tổn thương cơ do điện myoglobin, Nâng globin gây hoại từ tắc ống thận, tan máu, giảm thể tích máu kéo dài sẽ dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, thiếu máu vỏ thận. 3. TRIỆU CHỨNG - Chết đột ngột thường do ngừng tim, ngừng thở, dòng điện xoay chiều 50 - 100 mA gây rung thất và vô tâm thu ở cường độ dòng điện 10A: gây: + Vô tâm thu. + Nhịp nhanh thất + Ngoại tâm thu thất. + Nhịp chậm, rung như luốc nhánh 164
+ ST - T chênh. - Da: + Bỏng da: đỏ nhạt → trắng xám và trắng ở giữa. + Bỏng nơi bên cạnh. - Thần kinh: + Mất ý thức tạm thời. + Lẫn lộn hay kích thích đến ngủ sâu, hôn mê. + Đau đầu, ngủ vật, cấm khẩu, điếc. + Viêm dây thần kinh ngoại biên. - Mạch: gây co thắt động mạch thứ phát, viêm tắc mạch, vỡ mạch, chảy máu. - Chấn thương thứ phát: gẫy cột sống lồng ngực, bụng. - Bỏng mồm. - Khi có thai: vỡ ối, để non, thai chết lưu - Biến chứng khác + Dạ dày ruột: loét, chảy máu. + Mắt: bỏng, chảy máu. + Tai: điếc 4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Urê máu tăng, creatinin tăng - Toan chuyển hóa, hạ kim máu. - Hemoglobin, myoglobin niệu. - CK - MB tăng - CT - Scanner đánh giá tổn thương - Điện tim ST - T chênh 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Cấp cứu tức thời tại nơi xảy ta tai nạn - Tách nạn nhân ta khỏi nguồn điện: cắt điện, người cứu không được chạm tay trần vào nạn nhân, đứng trên ván khô và dùng cây khô đẩy dây điện khỏi nạn nhân. - Ép tim ngoài lồng ngực, thổi miệng - miệng. - Bất động, cố định tốt chi và cột sống. - Sau khi tim đập trở lại- hít thở tự nhiên được chuyển đến bệnh viện. 165
5.2. Hồi sức tại bệnh viện - Phòng ngừa suy thận: điều chỉnh nước, điện giải, kiềm toan. - Chủ yếu theo dõi lượng nước tiểu: duy trì lượng nước tiểu 1-1,5 ml/kg/giờ nếu có hemoglobin và myoglobin - Theo dõi điện tâm đồ ít nhất 24 - 72h theo dõi rối loạn nhịp tim. - Đảm bảo thông khí thở oxy, thông khí nhân tạo. - Truyền dịch 10 - 12 ml/kg/ giờ đảm bảo ổn định tuần hoàn (natriclorua 0,9%, natribicarbonat 1,4%) - Đo CVP, khống chế truyền địch nhanh nhiều. - Theo dõi XN máu, nước tiểu, CPK, LDH, SGOT, điện giải, hemoglobin triệu - Phòng ngừa nhiễm trùng: nếu có tổn thương nặng tiêm SAT, kháng sinh liều cao. - Chống phù não nếu hôn mê kéo dài. 6. PHÒNG NGỪA - Lắp đặt đúng cách các đồ gia dụng bằng điện có dây đất. - Giầy dép khô ráo khi tiếp xúc với điện. - Bít các ổ điện, các đầu dây điện - Ở bệnh viện cần kiểm tra định kỳ các thiết bị điện vì có thể gây rung thất do dòng điện nhỏ qua Pacemaker. 166
NGẠT NƯỚC 1. ĐẠI CƯƠNG Hàng năm nhất là về mùa hè có nhiều người bị chết đuối không cứu được hoặc cứu không đúng cách. Hoàn cảnh xảy ra chết đuối có thể gặp trong 4 trường hợp sau: - Do ngạt nước: đó là trường hợp những người không biết bơi ngã xuống nước. - Do ngất đột ngột khi tiếp xúc với nước. - Lặn quá sâu dưới nước rồi ngất. - Do bơi quá mệt, có thể gọi là đuối nước rồi ngất đi. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1. Thực nghiệm - Trên chó chết đuối qua 4 giai đoạn: + Đóng thiệt hầu một cách đột ngột. + Hít phải nước. + Ngừng thở + Ngừng tim 2.2. Tình trạng nước giật hay sốc nước - Là một rối loạn huyết động đột ngột do sự chênh lệch giữa nhiệt độ da và nước. - Người bơi đang có tình trạng giãn mạch do phơi nắng, đang tiêu hóa (sau bữa ăn) đang vận động nhiều. - Khi xuống nước, người đó đột nhiên bị co mạnh dữ dội làm tuần hoàn trở về tăng mạnh, gây ra ngất và bệnh nhân chìm luôn. Đó là ngất trắng một tai biến do không thích ứng. Ngất trắng giống tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn bệnh nhân lúc này được vớt ngay và được cấp cứu ngay thì dễ khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước. Lartigue cho rằng trong ngất trắng còn có vai trò của sốc thanh quản. Sốc này gây ra một tình trạng ngất vì phản xạ Sinlera do tiếp xúc đột ngột với nước và dây thần kinh X. Giải phẫu bệnh cũng cho thấy tim phải giãn, tim trái co cứng. 2.3. Hội chứng sau ngạt nước - Sau ngạt nước có hai rối loạn chính đe dọa tính mạng nạn nhân. 167
- Giảm ôxy máu do nhiều yếu tố. + Nước vào phế nang gây ra một màng nước ngăn cách sự khuếch tán ôxy qua màng phế nang vào mạch. + Co thắt phế quản, co thắt động mạch phổi. + Tăng sức cản phổi. - Phù phổi cấp có các yếu tố tham gia: + Yếu tố thẩm thấu: nước mặn hay nước ngọt khi vào phổi đều có thể gây ra PPC. + Tăng gánh đột ngột thất phải, tăng gánh ở tuần hoàn máu, tăng thể tích máu trở về. + Giảm ôxy tổ chức ảnh hưởng đến thần kinh trung ương và cơ tim. Rối loạn ý thức, rối loạn dẫn truyền, kích thích cơ tim. + Niêm mạc phế quản, phế nang bị kích thích do nước bẩn, do nước có nhiều clo. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng - Sau ngạt nước: 3-4 phút vùng vẫy nạn nhân hít phải nước vào đường thở sẽ bị ngừng thở, sau đó ngừng tim. - Nạn nhân xanh tím (ngất xỉu) bọt hồng đầy mũi mồm và trào ra. - Sốc do ngạt nước: xuất hiện dưới 3 hình thức. + Trường hợp nhẹ: Cảm giác ớn lạnh, khó chịu • Cảm giác co thắt bụng và ngực • Buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, mạch nhanh, nổi mày đay kiểu dị ứng. • + Bệnh có thể chuyển từ nhẹ sang nặng: Truỵ mạch, nổi mày đay, ngất. • + Ngất đột ngột trong khi bơi Ngất trắng kiểu ức chế thần kinh, nạn nhân chìm xuống không giây giụa. • - Hội chứng sau khi ngạt nước: + Giảm thân nhiệt. + Rối loạn thần kinh do thiếu oxy não, hôn mê, hội chứng bó tháp. + Phù phổi cấp. + Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS. 168
3.2. Xét nghiệm - Máu: hematocrit tăng, hồng cầu tăng. - Thay đổi các chất khí và kiềm toan: SaSO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm. - Rối loạn nước, điện giải: biểu hiện mất nước ngoài tế bào. - Tan máu (ít gặp) - Đường huyết tăng. 4. XỬ TRÍ 4.1. Hướng xử trí - Hai phương châm cơ bản: + Sơ cứu tại chỗ, tích cực, đúng phương pháp. + Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ. - Các biện pháp chủ yếu xử trí nhằm: + Giải phóng khai thông đường hô hấp. + Đem lại ô xy cho nạn nhân. + Chống lại những rối loạn ở tim, phổi và chuyển hóa. 4.2. Xử trí cụ thể Các giai đoạn cấp cứu - Xử trí tại chỗ: + Là quan trọng nhất quyết định tiên lượng. - Cấp cứu ngạt nước: phải cấp cứu ngay khi còn ở dưới nước. + Nắm tóc nạn nhân để nhô đầu lên khỏi mặt nước. + Tát 3-4 cái thật mạnh vào má nạn nhân để gây phản ứng hồi tỉnh và nhịp thở trở lại. + Quàng tay qua nách rồi lôi lên bờ. - Khi đã đưa nạn nhân lên bờ: + Vấn đề quan trọng vẫn là giải phóng hô hấp đem lại ôxy cho bệnh nhân. + Để nạn nhân nằm ưỡn cổ, lấy khăn lau sạch mũi, họng, miệng. + Tiến hành hô hấp miệng miệng. + Đấm mạnh vào vùng trước tim 5-6 cái. + Động tác dốc ngược nạn nhân có tác dụng khai thông vùng bụng và nước trong phổi chảy ra. 169
+ Cần hô hấp miệng miệng và ép tim ngoài lồng ngực cho đến khi tim đập, hô hấp hoạt động trở lại. - Khi kíp cấp cứu đã đến. + Hô hấp nhân tạo bằng bóng Ambu + Đặt canun Guedel hay Mayo và hút đờm dãi, hút nước trong dạ dày. + Nếu tình trạng thiếu ôxy đã bớt thì có thể đặt nội khí quản, bóp bóng. + Chích máu tại chỗ: có tác dụng gây phản xạ kích thích hô hấp và giải quyết vấn đề huyết động. Vấn đề chuyển bệnh nhân: - Vấn đề chuyển đến đơn vị hồi sức có trang bị đầy đủ được đặt ra khi: + Nạn nhân đã thở trở lại, giãy giụa, kêu la. + Nạn nhân vẫn hôn mê, nhưng đã có mạch và nhịp thở. - Tại trung tâm cấp cứu: có nhiều tình huống. + Nếu bệnh nhân vẫn chưa hồi tỉnh hẳn phải bóp bóng Ambu cho thở ôxy rồi tiến hành đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo bằng máy. + Chống rung thất, trụy mạch và phù phổi cấp. + Điều chỉnh nước điện giải thăng bằng kiềm toan. + Cần chú ý đến tình trạng mất nước ngoài tế bào máu cô đặc sau ngạt nước phải truyền nhiều dịch và dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm. + Chụp phổi theo dõi bội nhiễm. + Nếu bệnh nhân không tím, bắt đầu tỉnh: chỉ cần hút đờm dãi, thở ôxy qua mũi theo dõi 48h. + Nếu tình trạng suy hô hấp nặng lên, xanh tím phải đặt nội khí quản, hút đờm dãi, thở máy có PEEP. 5. DỰ PHÒNG - Cần có sự phối hợp giữa gia đình, nhà trường và các đoàn thể trong việc tuyên truyền giáo dục, quản lý trẻ em về vấn đề bơi lội, tắm ao hồ, sông suối… - Tổ chức các lớp dạy bơi phù hợp cho từng lứa tuổi. - Tổ chức các lớp tập huấn xử trí ban đầu người ngạt nước. 170
RẮN ĐỘC CẮN 1. ĐẠI CƯƠNG Các loại rắn độc thuộc hai họ: - Họ có móc cố định, gồm các loại: Elapidae và Hyớrophidae - Họ có móc di động gồm các loại: Crotalidae và Viperidae. Các loài rắn độc chính: 1.1. Họ rắn biển Hydrophidae (đầu tròn, đuôi dẹt ở Việt Nam có Hydrophis cyanocinctus). 1.2. Họ rắn hổ Elapidae (đầu tròn, vẩy đầu rất to, không có vẩy móc ở trung gian vẩy mũi và vẩy trước ở mắt). Ở Việt Nam có rắn cạp nong, cạp nia, rắn hổ chúa thấy ở cả 3 miền. 1.3. Họ rắn lục Crotalidae: đầu nhọn, đuôi có bộ phận rắn như sừng khi quẫy có thể kêu thành tiếng. 1.4. Họ rắn lục Viperidae: đầu nhọn, không có hõm nhỏ, đồng tử dài và đứng dọc, vẩy đầu nhỏ. Rắn ở Việt Nam có khoảng 135 loài trong đó 25% là rắn độc. 2. ĐỘC TÍNH Thành phần của nọc rắn rất phức tạp gồm các enzym, một số protein, muối vô cơ và một số chất hữu cơ. Độc tố protein: + Neurotoxin (độc tố thần kinh) tác dụng lên synap thần kinh cơ và các dây thần kinh. Độc tố này có rất nhiều ở loại rắn hổ. + Cardiotoxin (độc tố độc với tim) + Hemolysin (gây tan huyết) + Hemorragin (gây chảy máu) + Coagulin (gây đông máu) Các độc tố gây rối loạn đông máu có nhiều ở rắn lục. Các protein của nọc rắn còn có khả năng gây dị ứng, sốc phản vệ. 171
Độc tố của nọc rắn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, loài rắn, nơi cắn, rắn non hay rắn già, tình trạng nọc độc của rắn, sức khỏe và tuổi của nạn nhân. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Lâm sàng * Đối với rắn Elapidae và Hydrophidae. - Dấu hiệu tại chỗ rất ít. - Dấu hiệu toàn thân sốt nặng nề trong vài giờ đầu, bệnh nhân khó chịu, buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở do liệt hô hấp, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn cơ tròn cuối cùng gây ngừng thở, ngừng tim. * Đối với Viperidae và Crotalidae. - Dấu hiệu tại chỗ của rắn dữ dội mặc dù vết cắn nhỏ, phù to, phù cứng, chảy thành dịch đỏ. Sau 6 giờ toàn chi sưng to, tím. Sau 12 giờ chi bị hoại tử, da phồng rộp lên chứa đầy dịch đỏ. Tổn thương nặng dần lên, 2-3 ngày sau có thể dẫn đến hoại thư, nhiễm khuẩn, loét mục. - Dấu hiệu toàn thân: chóng mặt, lo lắng tình trạng sốc. - Rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan máu, xuất huyết khắp mọi nơi. - Rối loạn tiêu hóa. - Rối loạn thân nhiệt. - Suy gan, suy thận: vô niệu 3.2. Xét nghiệm Công thức máu - Tỷ lệ prothrombin giảm, flbrinogen giảm, máu chảy máu đông kéo dài, số lượng tiểu cầu giảm. - Điện tim: rối loạn nhịp tim. - Urê máu tăng, creatinin tăng - SGOT, SGPT tăng 4. BIỂU HIỆN NHỮNG DẤU HIỆU NGUY KỊCH - Bệnh nhân hôn mê, tổn thương dây thần kinh sọ não (sụp mi). - Khó thở do liệt hô hấp. - Tình trạng sốc: mạch nhanh, HA hạ chân tay lạnh, bệnh nhân vật vã, đái ít, vô niệu. - Cuối cùng ngừng thở, ngừng tim 172
5. XỬ TRÍ Không để bệnh nhân tự đi, không được uống rượu hoặc chất kích thích. 5.1. Tại chỗ Loại trừ nọc ra khỏi cơ thể, cần được tiến hành càng sớm càng tốt, có thể tiến hành ngay tại chỗ, tại y tế cơ sở. - Đặt garo: phải đặt ngay sau khi bị cắn và sau một vài giờ có thể bỏ ra. Đặt giữa quá chậm sau 30’ không còn kết quả nữa. Vì vậy khi bị rắn cắn vào chân nạn nhân không nên chạy vì nọc dễ khuếch tán vào cơ thể. - Chườm đá vào chỗ cắn, rửa vết thương bằng nước javel 1/10 hay thuốc tím 1‰ rạch chỗ cắn bằng dao sạch đã khử khuẩn sâu 5mm, dài khám rồi hút máu bằng bơm tiêm 20ml. 5.2. Tiêm huyết thanh chống nọc rắn đặc hiệu Thường được tiến hành ở chuyên khoa chống độc. - Phải tiêm ngay sau khi bị cắn. Tiêm tĩnh mạch 80 - 200ml. Mỗi giờ tiêm loạn cho đến khi có tác dụng. Nếu nghi ngờ cơ địa quá mẫn, phải tiêm tĩnh mạch 40mg Solumedrol sau đó truyền tĩnh mạch 160mg. - Phải chú ý đến phản ứng miễn dịch có thể xảy ra nếu nạn nhân đã được tiêm 1 lần trước loại huyết thanh trị liệu nào đó từ trước. Lúc đó phải dùng phương pháp giảm nhậy cảm Besredka liều đầu l/10 ml, liều thứ hai: 3 phút sau 1/4 ml, liều thứ ba 5 phút sau: toàn bộ huyết thanh. 5.3. Điều trị triệu chứng và hồi sức Cần có sự phối kết hợp của các tuyến. - Sát khuẩn tại chỗ tiêm SAT, cho kháng sinh có thể tiến hành tại y tế cơ sơ - Chống phù: corticoid tại chỗ, chạy tia hồng ngoại. - Chống loét mục: bằng dung dịch dakin pha loãng 1/3 nhỏ giọt vào vết thương. - Chống sốc bằng corticoid tĩnh mạch, truyền dịch, truyền máu. - Huyết tán: thay máu, truyền máu, lợi tiểu dung dịch Mannitol, Furosemid. - Hôn mê, liệt hô hấp: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy. - Chống rối loạn nhịp tim: Isuprel, đặt máy tạo nhịp. - Nếu có sốc phản vệ tiêm Adrenalin 173
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 1. MỞ ĐẦU Ngộ độc cấp là khi có một lượng nhỏ hoặc rất nhỏ chất độc xâm nhập vào cơ thể gây nên những hội chứng lâm sàng và tổn thương các cơ quan, đe dọa tử vong. Chất độc bao gồm hóa chất, thuốc, độc tố vi khuẩn, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường. Chất độc vào cơ thể qua đường tiêu hóa, da, niêm mạc hay hít thở. Thời gian từ khi tiếp xúc với chất độc đến khi có triệu chứng ngộ độc tuỳ thuộc vào loại độc tố, tốc độ hấp thu cũng như các phương pháp loại bỏ chất độc. Sự chống đỡ của cơ thể với chất độc tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng gan, thận của cơ thể còn tốt hay không cũng như tình trạng hồi sức đúng, kịp thời không. Khi vận chuyển bệnh nhân cần lưu ý thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng của độc chất 2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP 2.1. Các biểu hiện cơ năng - Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy cấp. - Có thể có suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít, vô niệu.... Các triệu chứng trên xảy ra trên một bệnh nhân trước đó gần như bình thường. - Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào như bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng ngộ độc cấp, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, uống rượu, sống một mình, có tiền sử tâm thần, có bệnh mạn tính hoặc bệnh ác tính. 2.2. Thăm khám * Hội chứng thần kinh giao cảm: mạch nhanh, huyết áp tăng, thân nhiệt tăng, thở nhanh, đồng tử giãn, da ẩm, niêm mạc khô, kích thích vật vã, hoang tưởng. Thường gặp trong ngộ độc các chất kích thích, các chất ma tuý như amphetamin, cocain, ephedrin, phencyclidin... * Hội chứng thần kinh phó giao cảm: hạ huyết áp, thân nhiệt giảm, mạch chậm, đồng tử co, giảm vận động co bóp, phản xạ gân, xương, cơ giảm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê. Các triệu chứng trên thường gặp trong ngộ độc các thuốc an thần, thuốc ngủ: Seduxen, bacbiturat hoặc các thuốc hạ áp như clonidin, các alcohol, opium... * Hội chứng cholinergic (kháng men cholinesterase) - Dấu hiệu muscarine: giãn mạch, huyết áp thay đổi, đồng tử co nhỏ, tăng tiết dịch tiêu hóa, dịch phế quản, dịch phế nang, mồ hôi. - Dấu hiệu nicotin: yếu cơ, rung cơ, sau cùng liệt cơ dẫn đến liệt hô hấp. Rối loạn nhịp tim, rung thấy ngừng tim 174
- Dấu hiệu thần kinh trung ương: hôn mê, ức chế hô hấp. ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn. Co giật dễ dẫn đến tử vong Hội chứng này thường gặp trong ngộ độc lân hữu cơ, carbamate, physosticmine, nicotin * Hội chứng anh cholinergic: huyết áp tăng, thân nhiệt tăng, đồng tử giãn. da nóng đỏ, khô, giảm co bóp, vật vã kích thích, giảm co bóp, phản xạ gân xương tăng. Thường gặp ngộ độc cà độc dược, atropin... 3. CÁC XÉT NGHIỆM 3.1. Các xét nghiệm thông thường - Máu: đường, điện giải, urê, creatinin, toan, kiềm Công thức máu, CPK, hemoglobin - Nước tiểu: đường, protein, điện giải - Xquang: bụng, ngực, xương... 3.2. Các xét nghiệm tìm độc chất - Lấy bệnh phẩm là các dịch nghi có độc chất như dịch rửa dạ dày, địch nôn (50ml), lấy nước tiểu (50ml), máu (10ml) - Các kỹ thuật định tính, sắc ký lớp mỏng - Các kỹ thuật định tính, định lượng: sắc ký lỏng quang phổ khối, quang phổ hấp thụ, miễn dịch phóng xạ - Các kỹ thuật định tính thường thông dụng, rẻ tiền dễ sử dụng nhưng tính chính xác thấp. Các xét nghiệm định lượng thường có độ chính xác cao nhưng đắt tiền hơn. - Tại các tuyến cơ sở chủ yếu dựa vào các xét nghiệm thông thường và tính chất các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán. Khi đã chẩn đoán là ngộ độc cấp cần được tiến hành cấp cứu ngay. Với các xét nghiệm đặc hiệu có thể gửi bệnh phẩm nếu có thắc mắc hoặc nghi ngờ. Tuyệt đối không chờ xét nghiệm chính xác mới xử trí vì như vậy sẽ lãng phí thời gian 4. CÁC NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 4.1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể 4.1.1. Chất độc qua đường tiêu hóa - Phương pháp này phụ thuộc nhiều vào thời gian bệnh nhân uống độc chất và bản chất của chất độc * Bệnh nhân tỉnh - Gây nôn Bằng cách kích thích họng như ngoáy họng bằng bút lông gà, bằng ngón tay có đeo găng 175
Uống bột Ipeca 1-2 g trong một cốc nước ấm Tiêm apomorphine 0,005g dưới da Tại cơ sở nếu không có các thuốc gây nôn dưới tay có thể cho uống 1,5 -2 lít nước trà ấm rồi kích thích họng cho nôn hết. Như vậy các chất độc đã uống có thể hoà tan trong nước chè và được nôn ra - Rửa dạ dày + Luồn ống thông Faucher đến dạ dày. Bệnh nhân nằm nghiêng an toàn bên trái, đầu hơi thấp. Lấy 200 ml dịch dạ dày ban đầu hoặc dịch rửa lần đầu để gửi đi xét nghiệm độc chất. Rửa bằng nước ấm có pha muối 5-9 ‰ hoặc natribicarbonat hoặc thuốc tím 1/5000. Số lượng nước rửa dạ dày không cố định có thể 10-30 lít. Thường rửa đến khi dịch rửa ra không còn mùi độc chất, màu sắc trong + Không rửa dạ dày trong các trường hợp ngộ độc acid hoặc kiềm mạnh. - Cho than hoạt 120g/24 giờ mục đích hấp phụ hầu hết các chất độc còn trong dạ dày, ruột. Than hoạt ngăn cản chất độc ngấm vào máu. Cho các thuốc nhuận tràng: tăng cường tốc độ đào thải các chất độc còn trong ống tiêu hóa, hoặc đã ngấm vào than hoạt * Bệnh nhân hôn mê Đặt nội khí quản có bóng chèn rối mới tiến hành rửa dạ dày, rửa ít một hút hết dịch mới bơm dịch lần sau. Cũng rửa đến khi trong mới thôi 4.1.2. Chất độc thải trừ qua đường thận - Tăng cường lợi tiểu để đào thải độc chất bằng dung dịch Mannitol 10% truyền tĩnh mạch hoặc thuốc lợi tiểu trofurit tiêm tĩnh mạch. - Truyền natribicarbonate 14‰ hoặc dung dịch THAM 0,3 M nhằm kiềm hóa máu, kiềm hóa nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho độc chất thoát ra ngoài theo đường niệu (trong ngộ độc bacbituric) 4.1.3. Lọc ngoài thận - Lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo khi nhiễm độc quá nặng thận không đủ sức để thải các chất độc nhanh chóng - Lọc màng bụng thường đơn giản hơn không cần có các trang thiết bị đắt tiền, dễ thực hiện, chỉ định rộng rãi hơn. Tuy nhiên không phải chất độc nào cũng qua màng bụng được 4.1.4. Chất độc thải trừ qua phổi - Một số chất bay hơi như benzen, rượu, aceton được thải trừ qua phổi. - Để bệnh nhân thở máy, tăng thông khí với tần số cao và thể tích lưu thông lớn 176
có thể tăng thải trừ chất độc. Tại các tuyến cơ sở không có điều kiện rửa dạ dày, nên áp dụng biện pháp gây nôn hoặc cho uống nước chè sau đó gây nôn là biện pháp hữu hiệu nhất trong loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể... Sau đó cho nhuận tràng để tăng đào thải chất độc. Nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Với các trường hợp đã đánh giá đúng độc chất có thể dùng ngay các chất đối kháng để tranh thủ thời gian. 4.2. Trung hoà hoặc phá huỷ các chất độc bằng các chất đối kháng - Kết hợp với chất độc thành chất không độc và được đào thải ra ngoài BAL gắp AS, Hg. EDTA gắp chì. PAM trung hoà lân hữu cơ... - Tác dụng sinh lý ngược với chất độc, còn gọi là thuốc giải độc triệu chứng Atropin với lân hữu cơ, atropin với Digoxin.... Một số thuốc giải độc chủ yếu Chất độc Thuốc giải độc Acetaminophen (paracetamol) N- acetycystein Antidepressants Bicarbonat Arsenic, mercury Dimercaprol (BAL) Benzodiazepin Anexat Beta blocker Glucagon Cyanide Lilly cyanite kit Heparine Protamin Chì EDTA Methemoglobine Methylene bieu Narfarine Vitamin K Nacortics Naloxon Metanol, etanol 4 methylpyrazol Nhiều chất khác Than hoạt 4.3. Duy trì các chức năng sống của cơ thể - Duy trì hô hấp: Đảm bảo thông khí tốt đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi thường xuyên, để bệnh nhân nằm nghiêng an toàn. Nếu cần thiết đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy áp lực cao, áp lực thở ra dương tính. - Duy trì tuần hoàn + Đảm bảo bù đủ dịch 3-5 lít / ngày + Thuốc vận mạch khi đã đủ dịch mà có tụt huyết áp Noradrenalin: 2-4mg pha với glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch hoặc Dopamin 200mg trong 500ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 177
+ Hồi sinh tim phổi nếu có ngừng tim - Duy trì bài tiết thận + Bồi phụ đủ lượng dịch, thuốc vận mạch đảm bảo huyết áp trên 90mmHg + Theo dõi lượng nước tiểu cho lợi tiểu khi cần - Duy trì thăng bằng kiềm toan + Theo dõi pH máu + Theo dõi dự trữ kiềm + PaCO2 + Điều chỉnh toan kiềm bằng thông khí hoặc truyền dung dịch kiềm 4.5. Điều tra về nguyên nhân gây ngộ độc - Điều tra tại chỗ - Hỏi người xung quanh - Gửi bệnh phẩm nghi ngờ đi giám định độc chất - Báo cáo cơ quan có trách nhiệm - Điều tra tình trạng tâm thần của bệnh nhân 5. DỰ PHÒNG 5.1. Dự phòng chung - Quản lý tốt các loại độc chất, không để rơi vào tay những người kém hiểu biết những người có thế năng tâm thần giảm sút - Phòng hộ lao động tốt không để tiếp xúc với độc chất, sống trong môi trường có độc chất - Khi có triệu chứng nhiễm độc cần được xem xét cẩn thận và đưa ngay tới cơ sở y tế gần nhất để xác định và sơ cấp cứu kịp thời 5.2. Dự phòng biến chứng nặng lên của các nhiễm độc - Khẩn trương áp dụng các biện pháp cấp cứu hồi sức - Thận trọng trong dùng thuốc, quản lý thuốc tại bệnh viện, các khoa phòng điều trị - Trong cấp cứu ngộ độc cấp các thuốc đối kháng chất độc cũng có thể gây độc. Cần xem kỹ tên thuốc hàm lượng, đường dùng trước khi dùng cho bệnh nhân. - Dùng đủ liều đủ ngày trong cấp cứu ngộ độc. 178