BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 3

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tốt nhất là Dobutamin hoặc Dopamin. - Sử dụng thuốc chống đông: trong suy tim nhất là những trường hợp suy tim mạn, máu ứ lại ở các cơ quan rất dễ hình thành các cục máu đông từ đó gây những biến chứng không lường được. Thuốc chống đông thường được sử dụng khi có thêm loạn nhịp nhất là loạn nhịp hoàn toàn. Đúng ra thuốc chống đông chỉ được dùng là Heparin nhưng do sự phức tạp của những xét nghiệm cần theo dõi khi dùng nó, nên theo chúng tôi để dùng thuốc đỡ phiền phức...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 3

Tốt nhất là Dobutamin hoặc Dopamin. - Sử dụng thuốc chống đông: trong suy tim nhất là những trường hợp suy tim mạn, máu ứ lại ở các cơ quan rất dễ hình thành các cục máu đông từ đó gây những biến chứng không lường được. Thuốc chống đông thường được sử dụng khi có thêm loạn nhịp nhất là loạn nhịp hoàn toàn. Đúng ra thuốc chống đông chỉ được dùng là Heparin nhưng do sự phức tạp của những xét nghiệm cần theo dõi khi dùng nó, nên theo chúng tôi để dùng thuốc đỡ phiền phức và đỡ nguy hiểm ta nên dùng Aspirin biệt dược là Aspirin PH8 500mg mỗi ngày một viên kéo dài, điều cần lưu ý là tác dụng kích ứng niêm mạc dạ dày của PH8. Đề phòng bằng cách không dùng cho những người có tiền sử bệnh ở dạ dày và hành tá tràng. 3.3. Điều trị theo nguyên nhân Ngoài những biện pháp chung, ở những người bệnh suy tim có nguyên nhân rõ ràng có thể điều trị được thì ta áp dụng những biện pháp cụ thể cho từng nguyên nhân. - Suy tim trong cường giáp trạng: phải phối hợp điều trị tích cực cường giáp trạng thì đương nhiên tình trạng suy tim sẽ được cải thiện. - Suy tim trong thiếu vitamin Bl thì đương nhiên phải bồi phụ vitamin Bl, tốt nhất là bằng đường tiêm vì có những người không hấp thụ được vitamin Bl bằng đường uống. - Suy tim do rối loạn nhịp tim nhất là những trường hợp suy tim do Block nhĩ thất, nhất là cấp 3 sẽ không có gì thay thế tất bằng máy tạo nhịp. - Suy tim trong nhồi máu cơ tim thì tết nhất là can thiệp trực tiếp vào chỗ động mạch vành bị tắc có thể là nong hoặc làm cầu nối. - Suy tim trong các bệnh van tim mắc phải hoặc bẩm sinh thì ngoài những biện pháp chung chỉ là tạm thời, ta phải can thiệp thay van hoặc sửa những khuyết tật bẩm sinh mới hy vọng cải thiện được tình trạng suy tim một cách lâu dài. Tóm lại: suy tim không phải là một bệnh nhưng nó gây ra không ít sự nguy hiểm cho đời sống và sinh hoạt của người bệnh. Cho đến nay không có biện pháp nào duy nhất có thể điều trị được nên ta phải phối hợp nhiều biện pháp, dựa vào từng trường hợp cụ thể không nên bỏ sót một biện pháp nào cho dù biện pháp đó đơn giản. 43
ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG 1. NHỮHG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 1.1. Định nghĩa - Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại sự biến thiên của dòng điện do tim khi hoạt động phát ra. - Điện thế đó rất nhỏ, chỉ tính bằng mihvôn nên rất khó ghi, đến năm 1903 lần đầu tiên Einthoven ghi được nó bằng một điện kế có đầy đủ mức nhạy cảm. - Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim. Các máy đó có bộ phận khuyếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể ghi đồng thời được nhiều chuyển đạo cùng một lúc liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào người (Cardio Cassette type Holter). 1.2. Phương pháp ghi điện tim Phương pháp ghi điện tim cũng giống như cách ghi các đường cong biến thiên tuần hoàn khác. Người ta cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy. Nó được một động cơ làm chuyển động đều và liên tục theo một vận tốc nào đó như thế ta được một đường cong tuần hoàn gồm nhiều làn sóng biến thiên theo thời gian: đó là điện tâm đồ. Điện tâm đồ có thể coi là một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim. Tùy theo điện thế này cao hay thấp, bút ghi sẽ vạch lên giấy một làn sóng có biên độ cao hay thấp. 1.2.1. Thời gian Ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1 mm. Như vậy khi cho giấy chạy theo: - Vận tốc 25mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,04 sec. - Vận tốc 50mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,02 sec. - Vận tốc 12,5mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,08 sec. 1.2.2. Biên độ Người ta in sẵn lên giấy những đường ngang cách nhau mỉm. Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1 milivôn (1mv) và vặn nút điều chỉnh sao cho bút ghi dao động vừa đúng một biên độ 10 ô (10 mm = 1 cm). Có 3 cách test biên độ 1 mV = 10 mm (1N) 44
0,5 mV = 5mm (N/2) 2 mV = 20mm (2N) Thông thường ta hay cho máy chạy tốc độ 25 mm/s và test biên độ là 1N (10mm) 2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA CƠ TIM 2.1. Dòng điện do tim phát ra vì đâu? Ngày nay khoa điện sinh lý học hiện đại đã cho ta biết rõ đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài của màng tế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các con (K+, Na+...) từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại lớn luôn luôn biến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), điện thế ngoài màng tế bào sẽ trở thành âm tính tương đối (bị khử mất cực dương) so với mặt trong. Đó là hiện tượng khử cực (dépolarisalion). Sau đó, tế bào dần dần lập lại thế thăng bằng con lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở lại đương tính tương đối (tái lập cực đương) đó là hiện tượng tái cực (repolarisalion). 2.2. Sự hình thành điện tâm đồ - Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác nhau. Cấu trúc phức tạp đó là làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên phức tạp. - Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút Tawara tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình hoạt động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Điều đó làm cho điện tim gồm có hai phần: một như đồ ghi lại dòng điện hoạt động của như đi trước và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau. 2.2.1. Nhĩ đồ Xung động từ nút xoang sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ từ trên xuống dưới từ phải sang trái. Như vậy vectơ khử cực nhỏ sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái làm với đường ngang một góc + 49o gọi là trục điện nhĩ. Lúc này điện cực B sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một sóng dương gọi là sóng P. Do đó trục điện nhĩ còn gọi là trục sóng P gọi là AP (PAxis). Khi như tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy một sóng âm nhỏ gọi là Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS) nên trên điện tâm đồ không thấy được Ta nữa. Do đó nhĩ đồ chỉ còn lại sóng P. 2.2.2. Thất đồ 45
* Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, máy sẽ ghi được một sóng âm nhỏ gọi là sóng Q. - Sau đó xung động truyền xuống tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất trên máy ghi được một sóng dương cao, nhọn gọi là sóng R. - Sau cùng khử cực nốt vùng đáy thất từ trái sang phải, máy ghi được một sóng âm, nhọn gọi là sóng S. Tóm lại khử cực thất bao gồm 3 sóng QRS gọi là phức bộ QRS có thời gian 0,07 sec. Nếu ta tổng hợp 3 vectơ khử cực QRS ở trên lại ta được một vectơ khử cực có hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái làm với đường ngang một góc khoảng 58o gọi là trục điện tim (QRS Axis). * Tái cực: thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, biểu hiện trên điện tâm đồ là một đoạn đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng T). Tóm lại: thất đồ gồm có hai giai đoạn. - Giai đoạn khử cực bao gồm phức bộ QRS. - Giai đoạn tái cực gồm ST và T (gọi là pha cuối) thời gian thất đồ gọi là QT khoảng 0,36 sec. 3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ĐỂ GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân phải được khám và chẩn đoán lâm sàng trước, nhất là ở tuyến dưới cộng đồng để có chẩn đoán lâm sàng. - Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim 15 phút, không ăn uống, không hoạt động. - Nằm ngửa trên giương ghi, đầu bằng. 3.2. Chuyên môn - Cắm dây đất. - Cắm điện nguồn. - Vận hành máy thử, bôi past vào điện cực. - Mắc điện cực. Khi ghi các chuyển đạo thông dụng người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế. - Màu đỏ đặt ở tay phải. - Màu vàng đặt ở tay trái. - Màu xanh lá cây đặt ở chân trái. 46
- Màu đen cho điện cực (dây đất) chân phải. - Các màu khác: xanh, nâu, tím cho điện cực lồng ngực. * Ghi điện tim lần lượt từ DI đến V6 4. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG THƯỜNG (12 CHUYỂN ĐẠO) 4.1. Các chuyển đạo mẫu - Chuyển đạo DI. điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái. - Chuyển đạo DII: điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái. - Chuyển đạo DIII. điện cực âm đặt ở tay trái và điện cực dương ở chân trái. 4.2. Chuyển đạo đơn cực chi Khi điện cực thăm dò được đặt ở một chi thì ta gọi đó là chuyển đạo đơn cực chi. Thường người ta đặt ở 3 vị trí. - αVR: cổ tay phải nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim. - αVL: cổ tay trái nó đo được điện thế phía thất trái. - αVF. cổ chân trái nó là chuyển đạo “nhìn” thấy được thành sau ở dưới đáy tim. αVR, αVL, αVF gọi là chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm. 4.3. Các chuyển đạo trước tim Người ta đặt ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim, ký hiệu bằng chữ V (Voltage) kèm theo chỉ số từ 1 → 6. - V1: khoang liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức. - V2: khoang liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức. - V3: điểm giữa V2 và V4 - V4: mỏm tim. - V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V4 - V6: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4-V5 V1V2: là chuyển đạo trước tim phải. V5V6: là chuyển đạo trước tim trái. V3V4: là chuyển đạo trung gian. 4.4. Các chuyển đạo khác - V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực ở mé phải lồng ngực để nghiên cứu thất phải. - V7, V8, V9: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực để thăm dò thất trái. 47
- Chuyển đạo thực quản (VOE), chuyển đạo trong buồng tim, điện thế bó His. 5. HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 5.1. Trước khi đọc ta phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân - Bệnh nhân gầy, béo, cao, thấp: vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến tư thế tim, biên độ sóng, chẩn đoán dày thất. - Có đang dùng thuốc trợ tim hay thuốc chống loạn nhịp dài ngày không. 5.2. Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tim Phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivon lấy đúng 1 cm không? Tốc độ ghi bao nhiêu. 5.3. Nhịp tim 5.3.1. Có còn nhịp xoang hay không xoang? Không xoang là rối loạn nhịp gì. Tiêu chuẩn 1 nhịp xoang. - Đầy đủ 5 sóng PQ RST. - PQ ≤ 0,20s. - P đứng trước QRS. 5.3.2. Tính tần số tim Tần số/thất (R) - Dùng thước tính tần số (nhanh và thuận tiện). - Theo công thức Tần số nhĩ (f) trong những trường hợp rung nhĩ thì đo 10 khoảng (f) sau đó đặt vào thước tính. 5.4. Trục điện tim Góc α, có hai cách tính góc α. 5.4.1. Cách 1 Nhìn trên 6 chuyển đạo ngoại vi xem chuyển đạo nào triệt tiêu nhất thì ta lấy chuyển đạo đó làm mốc, rồi lấy chuyển đạo vuông góc với nó và suy ra góc α. Ta có: + 90o DI ⊥ aVF 0o 48
- 30o DII ⊥ aVL + 60o + 30o DIII ⊥ aVR + 120o 5.4.2. Cách 2 Phương pháp hạ khoảng DI và DIII 5.4.3. Trục đến tim bình thường Bình thường góc α = + 58 → + 65o gọi là trục bình thường hay trục trung gian. 5.4.4. Trục đến tim bệnh lý - Trục phải: góc α: + 90o → -150o → tim đứng - Trục trái: góc α: 0o → - 90o do tăng gánh thất trái. 5.5. Tư thế điện học của tim 5.5.1. Ở người bình thường - Tư thế tim trung gian: gặp ở người có chiều cao trung bình. - Tim đứng: ở người cao, lồng ngực hẹp (nam giới) - Tim nằm: người thấp, lồng ngực rộng (nữ giới). 5.5.2. Ở người bệnh - Dày thất phải do tim bẩm sinh hay có tư thế tim đứng hoặc nửa đứng. - Dày thất trái hay có tư thế tim nằm hay nửa nằm. 5.5.3. Xác định tư thế đện học của tim dựa vào Chuyển đạo aVL và aVF ta sẽ có 5 tư thế điện học của tim. 5.6. Phân tích hình dạng các sóng 5.6.1. Sóng P Biểu thị cho thời gian khử cực nhĩ. P bình thường là một sóng dương tù đầu: DI, DII, aVF, V5,V6 - Thời gian: 0,05 - 0,08 sec. - Biên độ: 0,5 - 2mm. - Hình dạng sóng P khi bệnh lý. 5.6.2. Khoảng PQ (PR) Biểu thị cho thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. - Bình thường PQ = 0,11 → 0,20 sec. - PQ dài ≥ 0,20 s → Blôck A/V cấp I. 49
- PQ ngắn < 0,11 sec → Hội chứng PQ ngắn L.G.L. 5.6.3. Phức bộ QRS Biểu thị cho thời gian khử cực thất, bình thường QRS = 0,07 sec. 5.6.4. Đoạn ST - ST đồng điện (ST → bình thường). - ST chênh lên còn gọi là ST dương (ST+, ST↑) - ST chênh xuống dưới đường đồng điện là ST âm (ST (-), ST↓) - ST đi ngang (đuỗn ngang). Đoạn ST bệnh lý + ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh. + ST chênh xuống quá 0,5mm nhưng đi ngang hay dốc xuống nhất là V5, V6 → thiểu năng vành. + ST chênh lên và uốn cong thì nghĩ tới nhồi máu cơ tim cấp. + ST chênh và uốn cong trái chiều với QRS đó là tác dụng của glucozid trợ tim. + ST chênh cùng chiều với T và trái chiều với QRS nghĩ đến dày thất, luốc nhánh, hội chứng W.P.W. + ST chênh hay đồng điện do tác dụng của nhiều bệnh phối hợp với nhau gọi là ST hỗn hợp. 5.6.5. Sóng T - Bình thường T là một sóng dương không đối xứng sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc. - Sóng T bệnh lý: + T cao nhọn, đối xứng: thiếu máu cơ tim, bệnh mạch vành. + T âm: rối loạn tái cực thất, nói chung T càng âm sâu thì càng bệnh lý hơn. + T 2 pha kiểu -/+ và kiểu +/-. + T có dạng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đến rối loạn điện giải. + T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phần lớn là do phối hợp với giảm biên độ của QRS tạo nên hình ảnh điện thế thấp. 5.6.6. Khoảng QT. Khoảng QT bình thường - Nếu tần số tim 60 - 70 chu kỳ/phút thì QT: 0,36- 0,42 sec. Ở nữ giới, QT hơi 50
dài hơn. - Nếu tần số tim nhanh → QT ngắn lại. Ngược lại nếu tần số tim chậm → QT dài ra. QT bệnh lý: - QT dài phải nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: hạ Ca++ máu, giảm kali máu, thiểu năng tuyến giáp, mê huyết cao, nhiễm độc kiềm. - Các bệnh về tim: dày thất, luốc nhánh, thiểu năng vành, thấp tim, bạch hầu biến chứng tim... - Tác dụng của thuốc Quinidin và Procainamid. - QT ngắn: tăng kim máu, calci huyết tăng trong cường cận giáp, tác dụng của Digital. 6. MỘT SỐ HỘI CHỨNG VÀ BỆNH THƯỜNG GẶP 6.1. Tăng gánh nhĩ 6.1.1. Tăng gánh nhĩ trái Còn gọi là dày nhĩ trái hay gặp trong hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp. Triệu chứng trên điện tâm đồ là: - P rộng ra ≥ 0,12s: đây là triệu chứng quan trọng. - P 2 đỉnh hay có móc. 6.1.2. Tăng gánh nhĩ phải Gọi là dày nhĩ phải hay gặp nhất trong bệnh tâm phế mạn (P phế) rồi đến các bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp hở van 3 lá... các triệu chứng là: - P cao ≥ 3mm, đỉnh nhọn và đối xứng, gọi là “ P phế”. 6.1.3. Tăng gánh hai nhĩ Dày hai nhĩ hay gặp trong bệnh hai lá - ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp vào nhau rất nhiều hình thái. P (tiêu biểu) vừa rộng ≥ 0,12s, vừa cao (≥ 3mm) và có 2 đỉnh hay có móc. - Ở V1 thấy P hai pha +/- hay âm sâu. Phức bộ thất bao giờ cũng có dấu hiệu dày thất phối hợp vào. 6.2. Tăng gánh thất 6.2.1. Tăng gánh thất trái Nguyên nhân do tăng huyết áp, hở hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hở van 2 lá, thiểu năng vành... 51
Hình ảnh trực tiếp V5V6: R cao lên. Gián tiếp V1 V2: S Sâu Các chỉ Số Sokolow - Lyon RV5 + SV1 ≥ 35mm RV5 ≥ 25mm; RV6 ≥ RV5 6.2.2. Tăng gánh thất phải Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, tâm phế mạn, bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất, thân động mạch chủng...). Hình ảnh trực tiếp ở chuyển đạo trước tim V1 V2: R cao. Gián tiếp V5 V6: S Sâu Vùng chuyển tiếp dịch sang trái. Chỉ số. RV1 + SV5 > 1mm RV1 ≥ 7mm; V1 dạng R/s 5.2.3. Tăng gánh hai thất Nguyên nhân: bệnh hai lá - động mạch chủ, tâm phế mạn, tăng huyết áp. Triệu chứng: tăng gánh hai thất gồm triệu chứng của dày thất phải và dày thất trái phối hợp. - R cao và STT âm cả V1 lẫn V5 V6 - Hoặc R cao và STT âm ở V5 V6 nhưng lại có trục phải mạnh > + 100o - Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ cao ở V3 V4 6.3. Block nhánh: đó là rối loạn dẫn truyền trong thất. 6.3.1. Block nhánh trái không hoàn toàn V5 V6: sóng R giãn rộng có móc ở đỉnh, có thể có sóng Q nhỏ hay không, nhánh nội điện (0,04 - 0,055s), STT có thể dương. V1 V2: dạng rS có móc đôi khi là dạng QS là hình ảnh gián tiếp. 6.3.2. Block nhánh trái hoàn toàn Triệu chứng quan trọng nhất không thể thiếu là QRS, giãn rộng ≥ 0,12S. - V5 - V6: sóng R giãn rộng, có móc ở đỉnh, sóng Q và S biến mất. + Nhánh nội điện muộn quá 0,055s. - V1 V2: dạng rs có móc đôi khi QS (hình ảnh gián tiếp). - V3V4: dạng trung gian (RS). 6.3.3. Blốc nhánh phải không hoàn toàn 52
- V3R, V1 có dạng rsR’ với R’ rộng và nhánh nội điện muộn quá 0,03s, QRS: 0,08 - 0,10 sec. - V5 V6 có S rộng. 6.3.4. Blốc nhánh phải hoàn toàn Triệu chứng quan trọng nhất là QRS giãn rộng ≥ 0,11s. - V3R, V1: + Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc. + Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s, hai dấu hiệu trên gộp lại là hình ảnh trực tiếp. -V5, V6, V7: dạng QRS với S giãn rộng, có móc gọi là hình ảnh gián tiếp. 6.4. Hội chứng Wolf - Parkinson - White (W.P.W). 6.4.1. Nguyên nhân Bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa, bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, bệnh Ebstein. 6.4.2. Triệu chứng - PQ ngắn lại < 0,12s. - Xuất hiện sóng đen ta, nó là đoạn trát đậm ở phần đầu của phức bộ QRS. - QRS (bao gồm cả sóng đen ta, có thời gian quá dài 0,10s - 0,12s, bù trừ cho PQ bị rút ngắn). - Đoạn STT biến đổi thứ phát nghĩa là trái chiều với sóng đen ta. Có 2 kiểu: + Kiểu A: sóng đen ta (+) ở tất cả các chuyển đạo trước tim khi cầu Kent ở bên trái. + Kiểu B: sóng đen ta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các chuyển đạo trước tim trái khi cầu Kent ở bên phải. 6.5. Hội chứng Lown - Ganong - Levin (L.G.L) - Khoảng PQ ngắn lại < 0,12s. - QRS có hình dạng, thời gian bình thường không có sóng đen ta. 6.6. Bệnh mạch vành Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành. 6.6.1. Thiếu máu - T âm, nhọn, đối xứng nếu thiếu máu dưới thượng tâm mạc. 53
- T dương, cao, nhọn đối xứng nếu thiếu máu dưới nội tâm mạc. 6.6.2. Tổn thương - ST chênh lên và cong như cái vòm gộp cả sóng T gọi là một pha. - ST chênh xuống, thẳng đuỗn: đây là tổn thương dưới nội tâm mạc. 6.6.3. Hoại tử Xuất hiện một sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm. 6.7. Nhồi máu cơ tim 6.7.1. Giai đoạn 1 (cấp): 1, 2 ngày đầu. Sóng cong vòm, xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT dài ra. 6.7.2. Giai đoạn 2 (bán cấp): từ vài ngày đến vài tuần. - ST chênh lên thấp hơn, T (-) sâu nhọn, đối xứng tạo thành sóng vành Pardee. Sóng Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra. 6.7.3. Giai đoạn 3 (mạn tính): từ vài tháng đến vài năm. ST đã đồng điện, T có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì thường tồn tại vĩnh viễn. - Nếu 6 - 8 tuần nếu ST còn chênh lên thì thường có phồng thành tim ở chỗ ổ nhồi máu. 7. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim ở các tuyến cơ sở, trên lâm sàng bằng phương pháp nghe tim chúng ta có thể phát hiện được một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau đó kết hợp với ghi điện tâm đồ để có chẩn đoán chính xác. 7.1. Ngoại tâm thu Là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và sớm hơn bình thường từ một ổ nào đó của cơ tim bị kích thích. 7.1.1. Ngoại tâm thu thất - Thất đồ QRS giãn rộng ≥ 0,13s, trát đậm, có móc STT trái chiều khác hẳn với nhịp cơ sở. Thất đồ phải “sớm” nghĩa là RR’ < RR, khoảng RR’ gọi là khoảng ghép của ngoại tâm thu. Nếu khoảng ghép của tất cả các ngoại tâm thu bằng nhau một ổ, còn khoảng ghép khác nhau → ngoại tâm thu đa ổ, tiên lượng xấu. - Ngoại tâm thu nghỉ bù, đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu có một sóng P có thể rơi bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ. 54
7.1.2. Ngoại tâm thu trên thắt - Thất đồ QRST rất giống các thất đồ của nhịp cơ sở. - Một thất đồ có kèm một sóng P’ sớm (PP’ < PP). - Sóng P’ thường biến dạng (có móc, dẹt, âm) khác với P cơ sở. 7.2. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (Bouveret). - Nhịp tim rất nhanh 140 - 220 chu kỳ/phút, rất đều. - Thất đồ QRS có hình dạng bình thường. - Sóng P lẫn vào thất đồ. 7.3. Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (nhịp nhanh thất) - Tần số tim 160 - 170 chu kỳ/phút. - QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, ST và T trái chiều với QRS. - P không thấy rõ. - Không đều. 7.4. Rung thất Không còn hình ảnh các sóng bình thường nữa mà thay bằng một dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ và tần số không đều. 7.5. Rung nhĩ - Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi những sóng “f” là những sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ dài ngắn không đều với tần số (f) ≈ 400 chu kỳ/phút. - Rõ nhất ở V1, V2, V3R. - Các khoảng RR rất không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn. Tần số QRS có thể nhanh 100 - 160 chu kỳ/phút. - Hình dạng các phức bộ QRST trên cùng một chuyển đạo có chi tiết khác nhau. 7.6. Cuồng động nhĩ (Flutter nhĩ) Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi một chuỗi nhiễm sóng f rất đều nhau và nối đuôi nhau liên tục vô tận giống như răng cưa hay sóng nước dao động. - Các sóng f có tần số (f) = 300 chu kỳ/phút và biên độ lớn hơn sóng P bình thường. - Phức bộ QRST nói chung không bị biến dạng, giãn rộng nhưng vì chồng lên sóng f nên trông có vẻ méo mó đi. 55
- Có các loại cuồng động nhĩ 3/1, 4/1, 5/1... - Tần số QRS còn hay thay đổi (chuyển từ loại 2/1 sang 3/1, 4/1 hay ngược lại, nhất là khi ấn nhãn cầu, tần số đó có thể giảm hẳn xuống. - Có trường hợp trên một đoạn điện tâm đồ có cả rung nhĩ và cuồng động nhĩ ta gọi là rung cuồng động nhĩ. 56
HEN PHẾ QUẢN 1. ĐẠI CƯƠNG Hen phế quản là bệnh biết đến từ rất lâu. Từ hàng ngàn năm trước công nguyên, người Trung Quốc đã biết dùng ma hoàng để chữa cơn khó thở, đến thế kỷ XII Areteus mô tả cơn hen phế quản về đêm. Dần dần người ta hiểu biết được phần nào cơ chế gây khó thở, và một loạt các thuốc được sản xuất để điều trị và dự phòng. Hen phế quản là bệnh rất phổ biến, gặp ở mọi nơi trên thế giới, hiện có khoảng 150 triệu bệnh nhân hen (theo Tổ chức Y tế Thế giới). Ở Mỹ có khoảng 6-8 triệu người hen phế quản (B.Weiss). Ở Anh năm 1992 - 1993 có 12% dân số mắc hen phế quản, ở Australia là 11,9%. Ở Việt Nam có khoảngl% dân số sống Ở nông thôn, 2% dân số sống ở thành thị mắc hen phế quản, gặp ở mọi lứa tuổi ; chiếm 18,7% trong các bệnh phổi (Chu Văn Ý), 25 - 30% (Lê Văn Tri - 1984). Sự phổ biến của bệnh phụ thuộc vào khí hậu và thiên nhiên vùng bệnh nhân sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển gặp nhiều hơn ở các nước chậm phát triển. Người ta nói nhiều đến nguyên nhân chủ yếu là do sự gia tăng các bệnh dị ứng, sự đô thị hóa, ô nhiễm môi trường, sử dụng rộng rãi hóa chất, thuốc, vacxin... Có bệnh nhân không có cơn hen phế quản trong thời gian này, nhưng có người lại liên tục, sinh đẻ có thể làm bệnh đỡ hoặc nặng nên. Cuối cùng thường là tâm phế mạn tính. Trong điều trị cần chú trọng điều trị cơn hen và điều trị dự phòng. Định nghĩa: hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do hậu quả co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc do điều trị). Hen phế quản là một hội chứng chứ không phải là một bệnh. 2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH Tuỳ theo từng mức độ, có những biểu hiện sau: - Đại thể: Những mảng nhầy, quánh dính lấp lòng phế quản, nhất là phế quản nhỏ. Có những vùng phế nang bị xẹp xen lẫn vùng phế nang bị giãn. - Vi thể: Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể Charcot - Leyden, màng đáy niêm mạc dày và có thoái hóa nhầy, phì đại cơ niêm phế quản và các tuyến, phì đại mạch máu. 57
3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện cơn hen phế quản thường xảy ra về đêm, khi thay đổi thời tiết hoặc khi tiếp xúc với dị nguyên. - Giai đoạn tiền triệu (triệu chứng báo trước): hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (do viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan. - Giai đoạn khó thở cao độ: bệnh nhân khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giương, đòi mở cửa để thở, mệt, toát mồ hôi, tiếng nói đứt quãng, cơn khó thở kéo dài 5 - 10 phút hoặc hàng giờ hoặc hàng ngày. - Giai đoạn hồi phục: cơn khó thở giảm dần, kết thúc là trận ho và khạc đờm dãi trong quánh và dính, càng khạc nhiều càng cảm thấy dễ chịu. Hết cơn hen thì bệnh nhân ngủ được. Khám thực thể trong cơn hen thấy: + Gõ lồng ngực: trong. + Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, có tiếng ran ngáy và ran rít khắp hai phổi. Ngoài cơn hen không có gì đặc biệt. + Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, huyết áp tăng, có khi loạn nhịp ngoại tâm thu. 3.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Xét nghiệm đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot - Leyden, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn. - Chẩn đoán hình ảnh: chiếu phổi trong cơn hen thấy phổi sáng, rốn phổi đậm, khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng. - Chức năng hô hấp: (Chỉ làm sau cơn hen) VEMS giảm, dung tích sống bình thường, chỉ số Tiffeneau giảm. Đo lưu lượng đỉnh thấy thay đổi. - Phân tích khí máu (bằng máy Astrup): Hay làm, nhất là trong cơn hen nặng. + PaO2 giảm dưới 70 mmHg. + SaO2 giảm trong cơn hen nặng. + pH máu giảm khi toan hô hấp. - Soi phế quản: niêm mạc xung huyết, phù nề, tăng tiết dịch, phế quản co thắt. - Prick test với dị nguyên nghi ngờ thấy dương tính. 58
- IgE trong máu tăng. 4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN 4.1. Hen ngoại sinh (hen dị ứng) có đặc điểm - Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ. - Có tiền sử gia đình. - Tiền sử bản thân có mắc bệnh dị ứng (chàm...). - Cơn hen có liên quan với dị nguyên đặc hiệu. - Test da: dương tính. - IgE trong máu tăng. - Điều trị bằng giải mẫn cảm có hiệu quả. - Tiên lượng tốt, ít tử vong. 4.2. Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn) có đặc điểm - Bệnh xảy ra ở người lớn thường trên 35 tuổi. - Không có tiền sử gia đình. - Tiền sử bản thân không mắc bệnh dị ứng. - Cơn hen liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp. - Test da: âm tính. - Điều trị bằng giải mẫn cảm không kết quả. - Tiên lượng không tốt hay có biến chứng. 4.3. Phối hợp giữa hen dị ứng và nhiễm khuẩn Bệnh nhân ho kéo dài, khạc đờm đặc. 4.4. Hen ác tính có đặc điểm Cơn hen kéo dài hơn 24 giờ, có suy hô hấp nặng, dùng các thuốc thông thường không có kết quả, có thể tử vong. 4.5. Các thể hen khác - Viêm phế quản mạn thể hen: vừa viêm phế quản mạn, vừa có cơn hen. - Hen do gắng sức. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Chẩn đoán xác định. Dựa vào: - Cơn hen phế quản. - Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời 59
tiết. - Chứng kiến được cơn hen. - Thời gian: có các cơn hen xuất hiện trong 2 năm. Như vậy có thể chẩn đoán xác định được cơn hen phế quản từ tuyến cơ sở. 5.2. Chẩn đoán phân biệt - Hen tim: bệnh nhân có cơn khó thở kịch phát, khó thở hai thì, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi lan nhanh lên đỉnh phổi. Chiếu hoặc chụp phổi thấy phổi mờ do ứ huyết. Có thể xảy ra ở người bị bệnh hẹp van 2 lá, tăng huyết áp. - Viêm phế quản mạn đợt cấp: thường ở người lớn tuổi, người già, người có viêm phế quản nặng, có cơn khó thở giống như hen, có biểu hiện nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Khối u và polyp khí phế quản: bệnh nhân khó thở liên tục, cò cử. Cần soi phế quản để xác định. - Dị vật phế quản: cần khai thác tiền sử kết hợp soi phế quản để xác định. - Hạch trung thất và khối u trung thất: chèn ép vào khí phế quản gây khó thở, nghe phổi có ran rít. Cần chụp phổi, chụp phế quản để xác định. - Cơn khó thở do gắng sức: nghỉ ngơi sẽ hết. 5.3. Chẩn đoán mức độ 5.3.1. Trước đây - Cơn hen mức độ nhẹ: bệnh nhân khó thở nhẹ, nghe phổi thấy có ran rít lan toả. - Cơn hen mức độ trung bình: bệnh nhân khó thở nhanh, nghe phổi có ran rít rõ, có biểu hiện suy hô hấp nhẹ. PaO2 giảm, PaCO2 tăng. - Cơn hen mức đô nặng: biểu hiện suy hô hấp rõ, rì rào phế nang mất. Tinh thần lú lẫn, mạch đảo ngược. PaO2 giảm nhiều, PaCO2 tăng nhiều, pH máu giảm. 60
5.3.2. Hiện nay (theo Tổ chức Y tế thế giới) Triệu chứng Lưu lượng Dao động lưu Bậ c Triệu chứng về đêm đỉnh lượng đỉnh 1. Nhẹ < 2 lần/ tuần. cách - Không triệu chứng và bình thường các < 2 lần/ tháng ≥ 80% < 20% quãng cơn đột phát. - Các cơn đột phát ngắn. 2. Nhẹ ≥ 2 lần/ tuần. dai dẳng - Các cơn đột phát có thể ảnh hưởng đến ≥ 2 lần/ tháng ≥ 80% 20 - 30% sinh hoạt 3. Trung - Triệu chứng xảy ra hàng ngày. bình dai - Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày. dẳng - Các cơn đột phát ảnh hưởng đến sinh > 1 lần 1 tuần > 60-80% > 30% hoạt. - Cơn đột phát > 2 lần/ tuần và kéo dài cả ngày. 4. Nặng - Triệu chứng xảy ra liên tục. Thường dai dẳng - Giới hạn hoạt động hàng ngày. ≤ 60% > 30% xuyên - Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên. 5.4. Chẩn đoán nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây hen phế quản nhưng hay gặp là do dị ứng và do nhiễm khuẩn. 5.4.1. Dị ứng: (chiếm 50 - 60%). - Hít phải những chất và mùi gây kích thích như: phấn hoa, bụi nhà, lông da cầm, bụi bông, bụi gỗ, bụi kim loại, xăng dầu, khói thuốc lá, hóa chất, nấm mốc, vi khuẩn... - Thức ăn: tôm, cua, cá, trứng... - Thuốc: Aspirin, penicillin, vacxin... còn gọi hen dị ứng và hen ngoại sinh (Atopi). 5.4.2. Nhiễm khuẩn Nguyên nhân nhiễm khuẩn làm khởi phát cơn hen được nói đến nhiều mặc dù cơ chế còn chưa rõ gồm virus, vi khuẩn, các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như: viêm xoang, viêm amydal, đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh nặng thêm. 5.4.3. Do yếu tố vật lý Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm... 5.4.4. Do gắng sức 61
Sau gắng sức (chạy...) xuất hiện cơn hen, hay có ở trẻ em, người trẻ tuổi. Cơ chế chưa rõ ràng, cho rằng khi gắng sức sẽ làm thay đổi nhiệt độ và áp suất của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản. 5.4.5. Stress tinh thần Yếu tố tinh thần rất quan trọng, những Stress tinh thần làm khởi phát cơn hen, có thể làm bệnh nặng lên hoặc giảm nhẹ. Người ta cho rằng do rối loạn cân bằng thần kinh - thể dịch. 5.4.6. Các yếu tố khác như: cơ địa di truyền (trong gia đình có người mắc hen phế quản). 5.5. Chẩn đoán biến chứng - Nhiễm khuẩn phổi do tạp khuẩn hoặc lao phổi. - Giãn phế nang. - Tràn khí màng phổi. - Tâm phế mạn tính (có thể 5 - 10 năm sau). 6. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 6.1. Điều trị trong cơn Nguyên tắc: - Tăng khả năng thông khí. - Giãn cơ trơn phế quản. - Điều hoà nước và điện giải. Cụ thể: - Với cơn hen nhẹ: + Theophyllin 0,1g x 4 - 6 viêm 24h (hiện nay ít dùng). + Khí dung Ventolin. + Seduxen 2,5 mg - 5mg /24h. + Có thể châm cứu hoặc bấm huyệt. - Với cơn hen trung bình: + Nằm đầu cao, hút đờm dãi. + Thở oxy qua bình nước, thở hỗn hợp oxy 70 - 75% qua ống thông. + Aminophyllin 0,24g x 1 ống (tiêm tĩnh mạch chậm 5 - 10 phút). + Hoặc Adrenalin 1mg x 1 ống (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da). 62