144
BỆNH VIÊM RUỘT MẠN (K50.8)
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm ruột mạn bao gồm 03 loại: bệnh Crohn, viêm loét
đại tràng và viêm ruột mạn không được phân loại khác (viêm
ruột mạn thể trung gian).
Bệnh Crohn được đặc trưng bởi hiện tượng viêm xuyên
thành, sự hình thành mô hạt ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào
của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn, và thường không
liên tục.
Viêm loét đại tràng: tổn thương loét giới hạn ở đại tràng
và chỉ bao gồm loét bề mặt của niêm mạc ruột.
Viêm ruột mạn không phân loại khác, mô tả bệnh nhân
bị viêm ruột mạn nhưng không có sự phân biệt các đặc điểm
của bệnh Crohn hay viêm loét đại tràng.
Viêm loét đại tràng hay gặp ở người lớn, trong khi bệnh
Crohn thường khởi phát ở trẻ em.
2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
Bất kỳ bệnh nhi có những triệu chứng đau bụng, tiêu
chảy, tiêu máu và sụt cân kéo dài (trên 04 tuần) hoặc tái đi
tái lại (≥ 02 đợt trong 06 tháng) nên nghi ngờ bị viêm ruột
mạn. Các dấu hiệu khác bao gồm chậm tăng trưởng, mệt
mỏi, chán ăn.
Khám lâm sàng tìm các dấu hiệu:
- Sốt kéo dài hoặc sốt cách quãng.
145
- Chậm phát triển và dậy thì trễ.
- Thiếu máu.
- Khoang miệng: tổn thương phù nướu hoặc loét miệng.
- Khám bụng: đầy hơi chướng bụng có thể gặp trong
tắc ruột, liệt ruột, vỡ hoặc giãn đại tràng nhiễm độc. Nhu
động ruột giảm hoặc mất trong trường hợp viêm nặng, viêm
phúc mạc, hoặc liệt ruột do thuốc hoặc do rối loạn điện giải.
Cảm giác đầy ở ¼ bụng dưới phải, với dày ruột ở khu vực
đoạn cuối hồi tràng thường thấy nhiều ở bệnh nhân Crohn.
- Khám hậu môn: áp-xe quanh hậu môn với đặc điểm
thường thấy là đỏ, cứng, và nhạy cảm đau.
- Khám trực tràng: phân lẫn máu có hoặc không, có thể
kèm theo tình trạng xơ cứng hậu môn.
- Mắt: viêm màng bồ đào và viêm thượng củng mạc.
- Khám da và móng: bệnh nhân có thể có ngón dạng
dùi trống. Hồng ban dạng nút, viêm da mủ hoại thư.
- Khớp: viêm khớp, có đặc điểm không đối xứng,
không có bào mòn khớp, những khớp bị tổn thương bao gồm
khớp háng, khớp gối, khớp cổ tay.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm
- Huyết đồ: có thiếu máu (hồng cầu nhỏ, to hoặc bình
thường), tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu.
- Phản ứng viêm: VS, CRP tăng, giảm albumin máu.
- Có biến chứng ngoài ruột: tăng men gan, ALP, GGT
(bệnh lý gan mật đi kèm: primary sclerosing cholangitis-PSC).
- Máu ẩn trong phân, soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu,
ký sinh trùng. Cấy phân tìm vi trùng.
146
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Chất chỉ điểm trong phân calprotectin: là một xét
nghiệm có độ nhạy chẩn đoán bệnh mới vừa khởi phát (cao
hơn so với các phản ứng viêm trong máu như VS), do đó
được dùng tầm soát viêm ruột mạn. Calprotectin phân > 200
mcg/g khả năng mắc bệnh viêm ruột mạn rất cao, cần thực
hiện xét nghiệm xác định. Giá trị tiên đoán âm cao khi nồng
độ calprotectin phân < 50 mcg/g. Không dùng xét nghiệm
này để điều trị theo dõi bệnh.
- Tầm soát lao.
- Xét nghiệm huyết thanh: ASCA (anti-Saccharomyces
cerevisiae antibody) trong bệnh Crohn, p-ANCA (Anti-
neutrophil cytoplasmic antibody) trong bệnh viêm loét đại
tràng. Mặc dù các xét nghiệm này giúp phân biệt bệnh Crohn
và viêm loét đại tràng, nhưng không dùng để tầm soát bệnh.
- Trẻ suy dinh dưỡng: thử sắt huyết thanh, calcium,
magnesium, folate, vitamin A, Vitamin E, vitamin B12, Zinc.
2.2.2. Hình ảnh học
- Siêu âm bụng, chụp CT, MRI nếu nghi dò, áp-xe
trong bụng.
- Nội soi và sinh thiết: thực quản, dạ dày, tá tràng và
đại tràng.
2.3. Chẩn đoán xác định
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chuyên biệt cho bệnh lý
viêm ruột mạn. Việc chẩn đoán thường dựa vào sự kết hợp
giữa lâm sàng với cận lâm sàng.
!
147
Bảng 1. Phân biệt bệnh Crohn và viêm loét đại tràng
Viêm loét đại tràng
Crohn
Biểu hiện lâm sàng
Tiêu máu
Thường xuyên
Có thể có
Phân nhầy hoặc
mủ
Thường xuyên
Hiếm
Bệnh ở ruột non
Không
Có
Ảnh hưởng
đường tiêu hóa
trên
Không
Có
Sờ được khối u
ở bụng
Hiếm
¼ bụng dưới phải
Biểu hiện ngoài
ruột
Thường xuyên
Thường xuyên
Tắc ruột non
Hiếm
Thường xuyên
Tắc đại tràng
Hiếm
Thường xuyên
Dò hoặc tổn
thương quanh
hậu môn
Không
Thường xuyên
Đặc điểm sinh hóa
pANCA
Thường xuyên
Có thể có
ASCA
Hiếm
Thường xuyên
Đặc điểm nội soi
Khu trú ở đại tràng
Toàn bộ ống tiêu hóa
Sang thương liên tục
Sang thương không
liên tục
Có sang thương trực
tràng (trẻ em có thể
không có)
Hiếm tổn thương trực
tràng
Sang thương dạng
hạt/niêm mạc bỡ dễ vỡ
Loét apthous (xen kẽ
vùng niêm mạc bình
thường)
Sang thương dạng ăn
Sang thương dạng
148
mòn/ổ loét nhỏ
ăn mòn/ổ loét nhỏ
Mất cấu trúc mạch
máu
Sang thương lát đá
Van hồi mang tràng
còn nguyên vẹn,
không tổn thương
Van hồi manh tràng
hẹp, loét
Đặc điểm bệnh học
Tổn thương viêm
qua lớp niêm
mạc ruột
Không
Có
Biến dạng sang
thương dạng
hầm (crypt)
Có
Có
Viêm hoặc áp-xe
crypt
Có
Có
U hạt
Không
(20-40% niêm mạc
ruột)
Tổn thương dạng
nứt
Hiếm
Thường xuyên
Mất lớp mucin
Có
Có
Thâm nhiễm
lympo bào,
tương bào lan
tỏa ở lamina
propia
Có, lan tỏa
Có
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà có chẩn đoán phân
biệt khác nhau:
+ Tiêu máu: nhiễm trùng ruột (cấy phân), Henoch
Schonlein, Behcet, hội chứng tán huyết urê huyết hay
viêm mạch máu.