Biến chứng ngoại khoa trong ghép thận: Kinh nghiệm 23 năm tại một trung tâm (Bệnh viện Chợ Rẫy)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA TRONG GHÉP THẬN:<br /> KINH NGHIỆM 23 NĂM TẠI MỘT TRUNG TÂM (BỆNH VIỆN CHỢ RẪY)<br /> Thái Minh Sâm*, Quách Đô La*, Ngô Xuân Thái**, Trần Ngọc Sinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá chẩn đoán và xử trí các biến chứng ngoại khoa trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân suy<br /> thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05 năm 2015.<br /> Có 396 TH gồm 383 TH ghép thận từ người cho sống và 13 TH ghép thận từ người cho chết não. Về lấy thận:<br /> Lấy thận trái 318 TH và thận phải 78 TH; mổ mở 101 TH và mổ nội soi 295 TH. Về ghép thận: đặt vào hốc chậu<br /> phải 390 TH và đặt vào hốc chậu trái 6 TH; TM thận ghép được nối tận – bên với TM chậu; ĐM thận ghép nối<br /> tận – tận với ĐM chậu trong 329 TH, nối tận – bên với ĐM chậu ngoài 66 TH và nối tận – bên với ĐM chậu<br /> chung 1 TH. Niệu quản (NQ)được cắm vào bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter 34 TH và Lich –<br /> Gregoir 362 TH.<br /> Kết quả: Các biến chứng bao gồm: biến chứng tiết niệu 14 TH gồm: biến chứng rò nước tiểu 12 TH, hẹp NQ<br /> có 2 TH: 9 TH được can thiệp phẫu thuật, 3 TH được điều trị nội khoa, tất cả đều thành công. 9 TH rò bạch mạch,<br /> đa số được điều trị nội khoa, 1 TH thiệp phẫu thuật. 3 TH biến chứng mạch máu đều được can thiệp phẫu thuật,<br /> kết quả 1 TH thành công và 2 TH thận ghép bị mất chức năng. Biến chứng chảy máu sau mổ có 2 TH đều được<br /> điều trị thành công bằng phẫu thuật.<br /> Kết luận: Trong các biến chứng ngoại khoa của ghép thận biến chứng tiết niệu thường gặp nhất, xử trí<br /> mang lại kết quả tốt. Biến chứng mạch máu ít gặp hơn nhưng để lại hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ mất chức năng<br /> thận ghép cao.<br /> Từ khóa: Ngoại khoa, biến chứng ngoại khoa, ghép thận.<br /> ASTRACT<br /> SURGICAL COMPLICATIONS OF KIDNEY TRANSPLANTATION: A 23-YEAR-EXPERIENCE<br /> AT ONE CENTER (CHỢ RẪY HOSPITAL)<br /> Thai Minh Sam, Quach Do La, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 17 - 21<br /> <br /> Purpose: To evaluate the diagnosis and management of surgical complications in kidney transplantation at<br /> Chợ Rẫy hospital.<br /> Materials and methods: Case series. We retrospectively description all patients who kidney transplanted at<br /> Cho Ray hospital from December 1992 to May 2015. There are 396 cases performed: 383 cases from living-donor<br /> and 13 cases from deceased donor. Donor nephrectomy technique: graft were obtained left kidney in 318 cases,<br /> right in 78 cases; 101 cases by open and 295 cases by laparoscopic surgery. There are 390 grafts in right pelvic<br /> fossa and 6 grafts in the left. The venous anastomosis of renal vein was performed to iliac vein. End-to-end<br /> internal iliac artery anastomosis was employed in 329 cases, end-to-side external iliac artery anastomosis in 66<br /> cases and end-to-side common iliac artery anastomosis one case. The ureter was implanted into the bladder by<br /> Politano-Leadbetter technique in 34 cases and Lich – Gregoir technique in 362 cases.<br /> <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh, **Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Thái Minh Sâm ĐT: 0918136666 Email: thaiminhsam@gmail.com<br /> <br /> Tiết Niệu Học 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Result: Surgical complications: 14 cases urological complications included 12 cases urine leakage and 2<br /> ureteral stenosis: 9 cases were treated by surgery, 3 cases were treated by medical treatment. 9 cases post-operative<br /> lymphocytes were treated by medical treatment in 8 cases and surgical intervention in one case, 3 cases vascular<br /> complications were treated by surgery and the result had one case normal function graft, 2 cases lost the graft.<br /> And 2 cases bleeding complications were successfully treated by surgery.<br /> Conclusion: Urological complications were the most common and were successfully treated. Vascular<br /> complications were less common but high rate lost the graft.<br /> Key words: Surgery, surgical complication, kidney transplantation.<br /> MỞ ĐẦU Nội dung nghiên cứu<br /> Ghép thận là một phương pháp điều trị thay Các yếu tố liên quan đến vấn đề lấy thận và<br /> thế thận hiệu quả, được áp dụng tại Việt Nam ghép thận, các biến chứng xảy ra sau mổ, tình<br /> đầu tiên vào tháng 6/1992 tại Học Viện Quân Y hình chẩn đoán và xử trí các biến chứng.<br /> và sau đó tại Bệnh viện Chợ Rẫy 12/1992. Đến KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> tháng 5/2015 BV Chợ rẫy đã ghép được gần 400<br /> TH. Đa số các trường hợp được thực hiện từ<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> người thân sống hiến tạng và phần lớn các cuộc Trong thời gian từ 12/1992 đến tháng 5/2015,<br /> mổ đều thành công và không xảy ra biến chứng. tại BV Chợ Rẫy đã ghép được 396 trường hợp<br /> Tuy nhiên, cũng còn một số biến chứng xảy ra (TH). Trong đó có 383 TH ghép thận từ người<br /> trong quá trình mổ và nếu không được chẩn cho sống, 13 TH từ người cho chết não. Độ tuổi<br /> đoán và xử trí kịp thời có thể dẫn đến mất chức trung bình người nhận là 33,47 ± 9,29 tuổi và<br /> năng thận ghép, và thậm chí gây nguy hiểm đến người cho là 43,95 ± 9,18 tuổi.<br /> tính mạng người bệnh(10,13,14). Vì vậy chúng tôi Bảng1: Giới tính của người cho và người nhận<br /> tiến hành đánh giá tình hình chẩn đoán và xử trí Giới Tính Người nhận Người cho<br /> một số biến chứng ngoai khoa xảy ra trong thời Nam 246 (67,3%) 203(51,8%)<br /> Nữ 150 (32,7%) 193(48,2%)<br /> gian 23 năm vừa qua.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Về chọn bên thận lấy để ghép<br /> Bảng 2: Chọn bên thận lấy để ghép<br /> Thiết kế nghiên cứu Vị trí Số TH Tỷ lệ (%)<br /> Mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng Thận trái 318 80,3<br /> nghiên cứu bao gồm tất cả những bệnh nhân suy Thận phải 78 19,7<br /> Tổng cộng 396 100<br /> thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05<br /> năm 2015.<br /> Các phương pháp lấy thận ghép<br /> Bảng 3: Phương pháp lấy thận<br /> Phương pháp lấy thận Số TH Tỷ lệ (%) Thời gian<br /> Mổ mở qua ổ bụng 10 2,5 1992 – 1999<br /> Mổ mở sau phúc mạc 78 20 2000 – 2003<br /> PT nội soi qua ổ bụng 14 3,6 2004 – 2005<br /> PT nội soi sau phúc mạc 281 72 2005 – 05/2015<br /> Mổ mở qua ổ bụng (người cho chết não) 7 1,9 2008 – 02/2013<br /> Tổng cộng 390 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 18 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Lựa chọn vị trí đặt thận ghép<br /> Bảng 4: Lựa chọn vị trí đặt thận ghép<br /> Thận ghép<br /> Thận (T) Thận (P) Tổng<br /> Vị trí<br /> Hốc chậu (P) 314 76 390<br /> Hốc chậu (T) 4 2 6<br /> Tổng cộng 318 78 396<br /> <br /> Kỹ thuật nối động mạch thận<br /> Bảng 5: Kỹ thuật nối động mạch thận<br /> Vị trí thận ghép Kỹ thuật nối ĐM Thận lấy bên (T) Thận lấy bên (P) Tổng<br /> Tận- tận với ĐM chậu trong 250 72 322<br /> Hốc chậu (P) Tận- bên với ĐM chậu ngoài 63 4 67<br /> Tận- bên với ĐM chậu chung 1 0 1<br /> Tận- tận với ĐM chậu trong 3 2 5<br /> Hốc chậu (T) Tận- bên với ĐM chậu ngoài 1 0 1<br /> Tận- bên với ĐM chậu chung 0 0 0<br /> Tổng cộng 318 78 396<br /> <br /> Phương pháp cắm niệu quản vào bàng nước tiểu trên bệnh nhân đơn nang thận đã cắt<br /> quang chỏm nang, 1 TH rò nước tiểu qua vết mổ mở<br /> mặt trước BQ (Cắm Lead Better), 3 TH rò nước<br /> Bảng 5: Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang<br /> tiểu từ vị trí cắm NQ vào BQ. Can thiệp phẫu<br /> Phương pháp cắm NQ- BQ Số TH Tỉ lệ %<br /> Politano- Leadbetter 34 8,6<br /> thuật 9 TH, đặt thơng niệu đạo bàng quang lưu 3<br /> Lich- Gregoir 362 91,4 TH. Các TH đều thành công.<br /> Tổng cộng 396 100 Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 9<br /> Các biến chứng ngoại khoa TH rò bạch mạch (chiếm 2,27%). Có 8 TH được<br /> Bảng 6: Các biến chứng thường gặp điều trị bảo tồn thành công và 1 TH được can<br /> Tên biến chứng Số TH Tỷ lệ phần trăm thiệp phẫu thuật. Về chẩn đoán dịch ra nhiều<br /> Rò nước tiểu 12 3,00 qua ống dẫn lưu cạnh thận, nồng độ creatinin<br /> Rò bạch mạch 9 2,27 dịch dẫn lưu tương đương với nồng độ creatinin<br /> Thuyên tắc mạch máu 3 0,76 huyết thanh, và thành phần lipid tăng cao (460 ±<br /> Chảy máu sau mổ 2 0,50<br /> 103 mg/dl). Siêu âm 8 TH không ghi nhận tụ<br /> Hẹp niệu quản 2 0,50<br /> dịch quanh thận ghép hay lương dịch ít. Điều trị<br /> BÀN LUẬN nội khoa, rút dẫn lưu khi dịch ra qua ống dẫn<br /> Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu với các lưu ít dần. 1 TH creatinin huyết tương tăng dần,<br /> nghiên cứu khác vào tháng thứ 9, CT Scan và siêu âm thận ghép ứ<br /> Tên tác giả Số TH Tỷ lệ % Tỷ lệ thành công nước có khối tụ dịch lớn cạnh bàng quang, Can<br /> (15)<br /> Võ P. Khương 1 3,33 100% thiệp phẫu thuật cắt bỏ nang bạch mạch chèn ép<br /> (12)<br /> Samhan M. 10 1,79 100% NQ. Diến tiến BN ổn định.<br /> (3)<br /> Dalgic A. 29 1,90 100%<br /> Nie Z. L.<br /> (9)<br /> 43 3,50 97,67%<br /> Bảng 8: So sánh tỷ lệ biến chứng với các nghiên cứu<br /> Whang M.<br /> (13)<br /> 9 0,8 88,89% khác<br /> (10)<br /> Reek C. 64 7 100% Tác giả Tỷ lệ % Số lượng BN Tỷ lệ thành công<br /> (17)<br /> Nghiên cứu chúng tôi 12 3,00 100% Zagdoun E. 18,2 269 100%<br /> (6)<br /> Hamza A. 6,7 620 100%<br /> Trong nghiên cứu có 12 TH rò nước tiểu sau (8)<br /> Król R. 6,5 369 100%<br /> mổ, chiếm 3%. Trong đó 7 TH hoại tử NQ một<br /> Chúng tôi 2,27 396 100%<br /> phần thành NQ được khâu và đặt JJ, 1 TH rò<br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận có 3 TH biến chứng khâu tăng cường, một TH chảy máu từ rốn thận<br /> mạch máu (chiếm 0,76%) bao gồm: 1 TH huyết và một TH chảy máu không rỏ vị trí chảy máu<br /> khối động mạch thận ghép do hẹp miệng nối, 1 nhưng khối máu tụ lớn, chèn ép gây huyết khối<br /> TH hẹp và gập góc động mạch cực trên thận TM, sau khi được can thiệp phẫu thuật lấy huyết<br /> ghép, 1 TH chèn ép tĩnh mạch thận ghép do thận khối, kết quả mất thận ghép. Nghiên cứu<br /> ghép nằm ở vị trí không thuận lợi gây căng TM Dimitroulis D. và cộng sự (2009)(4) trên 1367 bệnh<br /> thận. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và MRI. Can nhân ghép thận, có 3 TH chảy máu sau mổ<br /> thiệp phẫu thuật cả 3 TH. Kết quả thành công 1 (0,22%) và 2 trong số 3 TH này mất thận ghép<br /> TH (gập góc ĐM cực trên) và 2 TH mất thận không rõ nguyên nhân, TH còn lại chảy máu từ<br /> ghép. Nghiên cứu S. Aktas và cộng sự (2011) trên miệng nối TM, được khâu lại thành công.<br /> 1843 bệnh nhân ghép thận, có biến chứng mạch Chúng tôi ghi nhận có 2 TH hẹp NQ. Cả 2<br /> máu là 43 TH, chiếm tỷ lệ 2,33%, trong đó hẹp TH được cắm NQ vào BQ theo phương pháp<br /> ĐM thận chiếm tỷ lệ cao (chiếm 0,75%), huyết Lich- Grégoir. Tái khám định kỳ phát hiện thận<br /> khối ĐM chiếm tỷ lệ 0,27%, huyết khối TM ghép ứ nước và creatinin trong máu tăng dần. Xạ<br /> chiếm tỷ lệ 0,10%. Có 7 bệnh nhân bị gập góc hình thận có sử dụng test lasix ghi nhận có bế<br /> ĐM (0,38%) và 7 bệnh nhân bị gập góc TM tắc. Có 1 TH nội soi bàng quang đặt thông JJ thận<br /> (0,38%), tất cả đều được chỉnh lại tư thế thận ghép thành công và 1 TH thất bại, được can<br /> ghép. Tác giả Iwami D. và cộng sự báo cáo 1 TH thiệp phẫu thuật, ghi nhận đoạn NQ thận ghép<br /> điều trị thành công bệnh nhân bị huyết khối ĐM bị hẹp dài, tiến hành nối NQ thận ghép vào NQ<br /> thận ghép ngày 15. Sau khi chẩn đoán huyết nguyên thủy bên- bên. Nguyên nhân do NQ<br /> khối ĐM thận ghép, bệnh nhân nhanh chóng can đoạn xa thiếu máu nuôi dẫn đến xơ hóa.<br /> thiệp phẫu thuật, lấy huyết khối và nối lại ĐM<br /> KẾT LUẬN<br /> thận ghép vào ĐM chậu ngoài và thành công.<br /> Theo T. Fathi và cộng sự (2007)(5) nghiên cứu trên Trong ghép thận, biến chứng tiết niệu<br /> 684 bệnh nhân ghép thận có 7 TH huyết khối thường gặp, tuy nhiên chẩn đoán thường dễ và<br /> TM. Can thiệp phẫu thuật sớm lấy máu cục, điều xử trí thường thành công. Ngược lại, biến chứng<br /> trị được 3 bệnh nhân và 4 bệnh nhân còn lại phải mạch máu chiếm tỉ lệ ít hơn nhưng biến chứng<br /> cắt bỏ thận ghép. này thường để lại hậu quả nặng nề và đa số dẫn<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 TH đến mất chức năng thận ghép.<br /> chảy máu sau mổ, phải can thiệp phẫu thuật. 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> TH được can thiệp phẫu thuật vào ngày thứ 2, 1. Alcaraz A, Rosales A, Guirado L, Díaz JM, Musquera<br /> nhưng không tìm được vị trí chảy máu; 01 vào M, Villavicencio H (2006). “Early experience of a living donor<br /> kidney transplant program”, European Urology, 50(3), pp. 542-<br /> giờ thứ 6, chảy máu nơi bóc tách BQ cắm NQ, 548.<br /> khâu cầm máu. Chảy máu sau mổ thường xảy ra 2. Allen RDM (2008). Vascular complications after kidney<br /> transplantation, IN Peter J. Morris (Ed.) Kidney<br /> ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông.<br /> transplantation. 6th ed. Sauders Elseiver, pp. 439- 461.<br /> Dẫn lưu cạnh thận ghép có thể ra nhiều máu 3. Dalgic A, Boyvat F, Karakayali H, et al (2006). “Urologic<br /> hoặc có thể có khối máu tụ chèn ép NQ gây thận Complications in 1523 Renal Transplantations: The Baskent<br /> University Experience”, Transplant Proc, 38(2), pp 543- 547.<br /> ứ nước, chèn ép ĐM thận gây tắc nghẽn mạch 4. Dimitroulis D, Bokos J, Zavos G, et al (2009). “Vascular<br /> máu thận. Theo dõi sinh hiệu, Hct để có biện complications in renal transplantation: a single-center<br /> pháp can thiệp kịp thời. Trong nghiên cứu của experience in 1367 renal transplantations and review of the<br /> literature”, Transplant Proc, 41(5), pp. 1609- 1614.<br /> Pawlicki và cộng sự (2011), có 3 TH trong số 67 5. Fathi M, Samhan M, Gawish A, Donia F, Al-Mousawi M<br /> bệnh nhân ghép thận có biến chứng chảy máu (2007). “Renal allograft venous thrombosis is salvageable”,<br /> Transplant Proc, 39(4), pp. 1120- 1121<br /> sau mổ phải can thiệp phẫu thuật (chiếm 4,5%).<br /> Kết quả một TH chảy từ miệng nối ĐM được<br /> <br /> <br /> 20 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Hamza A, et al (2006). “Diagnostics and therapy of 14. Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2004), “Kết quả 82 trường hợp<br /> lymphoceles after kidney transplantation”, Transplant Proc, ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Chuyên đề niệu khoa, Y học<br /> 38(3), pp. 701- 706 TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 8(2), tr. 6- 15.<br /> 7. Iwami D, Harada H, Miura M, et al (2009), “Successfully 15. Võ Phước Khương (2008), “Biến chứng niệu khoa trong ghép<br /> rescued renal graft artery thrombosis by ex vivo thận với kỹ thuật cắm NQ vào BQ theo phương pháp Lich-<br /> thrombectomy: a case report”, Transplant Proc, 41(5), pp. 1951- Grégoir”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ<br /> 1953. bản tập 12(1), tr. 40- 42.<br /> 8. Kroùl R, Kolonko A, Chudek J, et al (2007). “Did volume of 16. Whang M, Geffner S, Baimeedi S, Bonomini L, Mulgaonkar S<br /> lymphocele after kidney transplantation determine the choice (2003), “Urologic complications in over 1000 kidney transplant<br /> of treatment modality?”, Transplant Proc, 39(9), pp. 2740- 2743. peformed at the saint barnabas healthcare system”,<br /> 9. Nie ZL, et al (2009), “Treatment of urinary fistule after kidney Transplantation Proc, 35(4), pp. 1375- 1377<br /> transplantation”, Transplant Proc, 41(5), pp.1624- 162 17. Zagdoun E, Ficheux M, Lobbedez T, et al (2010),<br /> 10. Phạm Văn Bùi (2010), “Biến chứng ngoại khoa sau ghép “Complicated lymphoceles after kidney transplantation”,<br /> thận”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản Transplant Proc, 42(10), pp. 4322- 4325<br /> tập 14, (2), tr. 55- 59.<br /> 11. Reek C, Noster M, Burmeister D, Wolff JM, Seiter H (2003),<br /> “Urological complications of renal transplantation: A series of Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> 900 cases”, Transplant Proc, 35(6), pp. 2106- 2107.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2015<br /> 12. Samhan M. et al (2005), “Urologic complications after renal<br /> transplantation”, Transplant Proc, 37(7), pp. 3075- 3076 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> 13. Thái Minh Sâm và cộng sự (2010), “Quy trình chọn người<br /> nhận và hiến thận”, Kỹ yếu công trình ghép thận bệnh viện chợ<br /> rẫy 1992- 2010, NXB Y Học, tr. 5- 7.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tiết Niệu Học 21<br />