Biến chứng Sỏi tiết niệu

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

152
lượt xem 25
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp trong cấp c ứu ngo ại khoa, còn gây r ất nhi ều bi ến chứng đối với hệ tiết niệu. Cơ chế bệnh sinh.- Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, yếu tố địa dư, khí hậu, nhiệt độ, chế độ ăn uống rất có ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi. Đến nay chưa hiểu được rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, nhưng có 1 số yếu tố là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho sự tạo sỏi: o Rối loạn chuyển hoá....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biến chứng Sỏi tiết niệu

SỎI TIẾT NIỆU 1
SỎI TIẾT NIỆU I. Đại cương: 1. Định nghĩa: Sỏi t iết niệu là một bệnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, còn gây rất nhiều biến - chứng đối với hệ tiết niệu. Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, yếu tố địa dư, khí hậu, nhiệt độ, chế độ ăn uống rất có ảnh - hưởng đến sự hình thành sỏi. Đến nay chưa hiểu được rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, nhưng có 1 số yếu tố là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho sự tạo sỏi: o Rối loạn chuyển hoá. o Nhiễm trùng. o Ứ đọng 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 2.1. Nguyên nhân: - Rối loạn chuyển hoá. - Thay đổi pH nước tiểu (5,6 – 6,3). - Dị dạng đường tiết niệu. - Đa số trường hợp sỏi Calci là không rõ nguyên nhân, một số tăng calci là do chế độ ăn, bệnh lý: mất nước, nằm lầu, cường tuyến cận giáp gây tăng Calci và hạ Phospho. 2.2. Cơ chế hình thành sỏi: - Chưa rõ về cách thức tạo sỏi, tuy nhiên sỏi đựơc hình thành từ các chất tan trong nước chuyển sang dạng tinh thể. Sự kết tinh đuợc tạo ra bởi các yếu tố sau: o Tăng đậm độ nước t iểu -> làm cho các chất dễ kết tinh hơn. Có thể do tăng các chất bài tiết ở thận hoặc có thể do giảm bài niệu. o Giảm số lượng và chất lượng các chất ức chế sinh học tạo sỏi: Polyphosphat, Citrate, Mucopolysaccharide acide… o pH nước t iểu là một yếu tố quan trọng, thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần hoá học của sỏi. o Tất cả những ứ đọng bất thượng hoặc có mặt của các vật thể lạ trong đường tiết niệu. - Tóm lại có những luận thuyết sau giải thích sự hình thành sỏi t iết niệu: o Thuyết quá mức bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu. o Thiếu yếu tố ức chế kết tinh. o Do tổn thương đường t iết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ. o Sinh sỏi do nhiễm khuẩn. o Hấp thụ nhiều các chất sinh sỏi (Acid uric, oxalate…) 2.3. Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi tiết niệu: - Sỏi Calci oxalate, Calci Phosphat. - Sỏi Phosphat Amonium Magnesium – PAM (Struvite): do vi khuẩn lên men ure (kiềm hóa nước tiểu) gây nên. 2
Một số ít sỏi do chuyển hoá: Acid uric, cystine. - Cấu trúc của sỏi - mạng hữu cơ: Mucopolysacccharide, Mucoprotein, glycoproteins cùng - với sự lắng đọng các chất vô cơ Calci, Phosphat. 2.4. Đặc điểm của 1 số loại sỏi: 2.4.1. Theo cấu tạo hoá học của sỏi: - Sỏi Calci Oxalate: o Là loại sỏi hay gặp, đựơc tạo điều kiện bởi sự tăng Calci máu, sự tăng này có thể thứ phát sau một số bệnh như:  Cưòng cận giáp.  Tăng hấp thu vitamin D.  Tăng hấp thu vitamin A.  Ung thư xương hoặc di căn của ung thư vào xương.  U tế bào nguyên sinh. o Sự tăng calci máu có thể là nguyên phát do một số yếu tố bệnh sinh:  Tăng hấp thu calci ở đường tiêu hoá.  Tiêu xương quá mức.  Bài t iết calci quá mức ở thận. o Tuy nhiên dù là nguyên nhân nào thì yếu tố dinh dưỡng dưỡng cũng đóng 1 vai trò hết sức quan trọng. Sỏi calci là sỏi cản quang thường có kích thước nhỏ, hình thù đa dạng, xù xì, ít khi có hình san hô. - Sỏi Calci Phosphat: có màu vàng hoặc nâu, rất rắn, kích thước đa dạng có thể có hình san hô, trên X-quang thường có hình đồng tâm. - Sỏi PAM (Struvite): o Có màu vàng, bờ mủn, thường có dạng san hô. o Sỏi được hình thành trong mô i trường kiềm, thứ phát sau nhiễm khuẩn hệ t iết niệu với loại vi khuẩn sinh sản trong nước t iểu: ở đây có 1 vòng xoắn bệnh lý: nhiễm trùng tạo ra sỏi, rồi đến sỏi gây ứ đọng nhiễm trùng. Những sỏi này thường rất lớn, đóng khuôn theo các xoang trong và ngoài thận – sỏi san hô. - Sỏi Acid Uric: o Thường tròn, nhẵn có màu xanh đậm hoặc đỏ nâu. o Rất rắn, thường nhiều viên và có kích thước đa dạng. o Trên phim X-quang không cản quang, nếu kết hợp với Calci oxalat thì cản quang ít. o Đựơc hình thành bởi pH nước t iểu acid và tăng bài tiết acid uric, pH nước t iểu đóng vai trò nổi bật và chính là cơ sở cho việc điều trị sỏi acid uric. o Tăng acid uric niệu thứ phát trong các bệnh thứ phát như:  Goute.  Một số bệnh như ung thư: lymphoma, leucemia, myeloma.  Một số thuốc bài niệu.  Một số bệnh di truyền. o Tăng acid uric niệu cũng có thể là nguyên phát, không rõ nguyên nhân. Các thức ăn giầu purine, giầu protein động vật và sự thiếu nước là các yếu tố thuận lợi. - Sỏi Cystine: rất hiếm gặp, nhưng nguyên chất. Trơn, màu vàng sáng, thường nhiều viê n hoặc san hô hai bên, ít cản quang và đồng nhất. 2.4.2. Theo vị trí sỏi: 2.4.2.1.Sỏi đài bể thận: 3
Sỏi thường có 1 bên, nhưng có khi là cả 2 bên, sỏi có thể đơn độc hoặc cũng có thể nhiều - viên. Mức độ cản quang của các viên sỏi khác nhau, do thành phần hoá học và khối lượng của - mỗi viên sỏi là khác nhau. Đậm độ cản quang thường thuần nhất, nhưng cũng có thể có nhiều hình ảnh khác như: sỏi có nhiều tầng, phẫn giữa lòng sỏi cản quang rõ nhưng xung quanh lại không cản quang, sỏi có cấu trúc hình nhẫn với tâm sáng - loại sỏi do hoại tử nhu mô thận. Độ lớn và hình thái của sỏi thay đổi: - o Sỏi bê thận có hình tam giác hay đa diện, nhỏ 10 – 30 mm, khuôn theo bể thận mũi nhọn quay về phía cột sống. o Sỏi đại thậ hình tròn hoặc đa giác 1 hay nhiều viên thường nằm ở cực dưới hay giữa đài thận. o Sỏi cả đài bể thận có hình san hô (30 – 40mm). o Sỏi đài bề thận có thể gây nhiều biến chứng khi để muộn: nhiễm khuẩn t iết niệu, giãn đài bể thận, suy thận 2.4.2.2.Sỏi niệu quản: Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đển - tử vong, nếu không xử trí kịp thời. o 80% là sỏ i từ bể thận di chuyển xuống, 20% là hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng. o Nỏi niệu quản di chuyển gây cơn đau điển hình (cơn đau quạng thận dữ dội và d i chuyển). Có thể dừng lại ở các chỗ hẹp tự nhiên: trên động mạch chậu, đoạn chậu hông, đoạn niệu quản thành bàng quang và gây biến chứng niệu quản đoạn trên - thận (ứ đọng giãn đài bể thận nhiễm khuẩn). o Sỏi niệu quản có cấu trúc như đài bể thận. Sỏi có hình bầu dục nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu đuờng kính trên dưới 1cm. Vị trí thường gặp ở đoạn 1/3 dưói niệu quản, có thể có 1 hoặc nhiều viên xếp thành chuỗi. Nguyên nhân sinh bệnh: - o Sỏi nguyên phát: 80% do sỏi từ thận rơi xuống, lý thuyết hình thành như sỏi thận. o Sỏi thứ phát: chiếm 20% do những nguyên nhân gây chít hẹp niệu quản.  Nguyên nhân bệnh mắc phải: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật khác.  Do dị dạng bẩm sinh như: niệu quản giãn to, niêu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi. Nước tiểu ứ trệ trên chỗ hẹp, lắng đọng cặn hình thành sỏi. Giải phẫu bệnh lý: - o Viên sỏi  70 – 75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới, 25 – 30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.  Sỏi thường có hình bầu dục, nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu, màu đen, rắn là sỏi oxalate, màu trắng ngà là sỏi phosphat calci.  Sỏi niệu quản thường là 1 viên, 2 viên có khi thành chuỗi. o Niệu quản có sỏi:  Thương tổn tại chỗ có sỏi, niệm mạc niệu quản phù nề cấp t ính sau đó là phản ứng xơ thành niệu quản gây chít hẹp niệu quản ngay dưới sỏi.  Niệu quản trên chỗ có sỏi giãn và đài bể thận cũng giã gây ứ nước, ứ mủ thận -> tổ chức thận dần bị phá huỷ. 4
2.4.2.3.Sỏi bàng quang: Sỏi bàng quang là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi thận niẹu quản rơi xuống phát - triển to hơn ở bàng quang do: o Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang. o Hẹp niệu đạo, u phì đại lành tình TLT. o Dị vật bàng quang. o Bàng quang thần kinh (liệt tuỷ), nằm bất động kéo dài - nhiễm khuẩn Proteus. Sỏi nguyên phát còn gặp ở trẻ em do chế độ ăn uống thiếu vệ sinh… sỏi urat amonium, - phosphat calci, PAM, sỏi to – kích thước 4 – 8cm hình chuỳ. Sỏi bàng quang thường gây viêm, nhiễm khuẩn vùng BQ - đường tiết niệu, xơ bàng quang. - 3. Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận là triệu chứng cảm nhận khi áp lực trong đường t iết niệu trên tăng lên đột ngột do tắc ở trong hoặc ngoài niệu quản. Thường là do nguyên nhân sỏi niệu quản di chuyển. Việc điều trị nhằm giải quyết cơn đau và hậu quả của hội chứng tắc đường niệu trên. 3.1. Lâm sàng: - Tiền sử: bản thân bn hoặc người trong gia đình có sỏi thận, cơn đau xuất hiện sau một chuyến du lịch hoặc tập thể dục nặng. - Cơ năng: o Đau vùng thắt lưng 1 bên, đột ngột, dữ dội, từng cơn với cường độ tăng lên, lan toả xuống vùng bẹn và sinh dục ngoài. Mọi tư thể giảm đau đều không có hiệu quả. o Cơn đau kèm theo nôn hoặc buồn nôn. o Đi tiểu nhiều lần, đái khó, buốt hoặc có khi đái máu. - Toàn thân: o M, HA có thể tăng. o Nhiệt độ bình thường hoặc sốt nhẹ. o Kêu la, lăn lộn, luôn thay đổi tư thế. - Thực thể o Khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, bn rất đau bên trong, có khi sờ thấy thận to. o Các vùng khác bình thuờng, bụng chướng hơi, không có thoát vị. o Thăm trực tràng: bình thường, trừ khi có sỏi nằm sát thành bàng quang, 3.2. Cận lâm sàng: 3.2.1. Xét nghiệm: - Xn nước t iểu: nhiều hồng cầu và bạch cầu thoái hoá. - Ure và Creatinin máu bình thường hoặc tăng lên. - Công thức bạch cầu thường không tăng, không biến động bất thường. 3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: - X-quang bụng không chuẩn bị: o Chụp thẳng hoặc nghiêng, phát hiện hình ảnh sỏ i cản quang trên đường đi của niệu quản. o Phát biệt sỏi niệu quản dọc theo đường đi của niệu quản với hạch và tĩnh mạch vô i hoá. - Siêu âm vùng thắt lưng: o Phát hiện sỏi có hình tăng âm kèm theo bóng cản, số lượng sỏi. o Bóng thận, nhu mô dày hay mỏng, đài bề thận - niệu quản trên sỏ i có giãn hay không. o Hình ảnh bất thường: ung thứ tế bào chuyển tiếp ở bể thận, niệu quản (ít gặp) 5
Chụp niệu đồ tĩnh mạch: - o Chỉ làm ngoài cơn đau, tìm thông tin về vật cản, nguyên nhân (sỏi hay u). o Cho biết chức năng thận: giãn đài bể thận, chậm bài tiết hoặc chậm bài xuất. o Thận “câm”, ngừng hoạt động tạm thời do phản xạ hoặc mất hết chức năng. - CT: chỉ chụp khi chưa xác định đựơc chẩn đoán. 3.3. Các thể lâm sàng: 3.3.1. Thể không có biến chứng: - Hay gặp, thường do sỏi niệu quản 4 – 5 mm, không gây nhiễm khuẩn hoặc gây tắc hoàn toàn. - Diễn biến thuận lợi, sỏi di chuyển và có thể bị loại ra ngoài bằng điều trị nội khoa. 3.3.2. Thể có biến chứng: - Sỏi gây thận ứ nước nhiễm khuẩn, có thể gây nhiễm khuẩn huyết, chần chẩn đoán và điều trị cấp cứu khẩn cấp. - Vô niệu do sỏi trên thận duy nhất hoặc khi thận bên kia mất chức năng. Cần thiết điều trị ngoại khoa là cần thiết để giải phóng chức năng thận. - Cơn đau kéo dài và dữ dội, không giảm với thuốc giảm đau, có thể phải điều trị ngoại khoa. - Sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có thai kèm theo nhiễm khuẩn rất nặng. 3.3.3. Các thể lâm sàng do nguyên nhân khác: - Nguyên nhân gây tắ từ bên trong đuờng t iết niệu trên: o Sỏi cản quang (Calci oxalat, Calci phosphat), sỏi không cản quang (acid uric). o Ung thư tế bào chuyển tiếp, hẹp niểu quản bể thận do lao. - Nguyên nhân gây tắc từ bên ngoài đường tiết niệu trên: o Hạch. o U lành hoặc ác tính (u xơ tử cung). o Bệnh mô xơ sau phúc mạc. 3.4. Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh cấp cứu có sốt: o Viêm đường mật: o Viêm ruột thừa: o Viêm phổi: - Các bệnh cấp cứu khác: o Cơn đau dạ dày. o Viêm tuỵ cấp. o Giun chui ống mật. o U nang buồng trứng xoắn. o Phồng động mạch chủ bụng. 3.5. Xử trí: - Với các thể không biến chứng: o Hạn chế uống nước. o Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch các loại thuốc chống viên NSAIDs. o Đau nhiều có khi phải dùng Morphine. - Đối với loại có biến chứng (nhiễm khuẩn hoặc vô niệu): o Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3. o Dẫn lưu thận qua da hoặc phẫu thuật dẫn lưu thận. o Ổn định, nếu nguyên nhân là sỏi thì tán sỏi ngoài cơ thể, tná sỏi niệu uản nội so i. Mổ lấy sỏi qua nội soi hoặc phẫu thuật. 6
o Điều trị nguyên nhân sau khi ổn định:  Hẹp niệu quản do lao (nong niệu quản, tạo hình niệu quản).  Chèn ép từ bên ngoài do u xơ tử cung (phẫu thuật), do xơ mô sau phúc mạc (gỡ dính, dùng phúc mạc bọc quanh niệu quản). II. Sỏi thận: 1. Chẩn đoán xác định: Cơ năng: - o Đau vùng thắt lưng:  Sỏi làm tắc vùng bể thận niệu quản: biểu hiện với cơn đau điển hình, lan xuống hố chậu, bẹn bìu, kèm buồn nôn – nôn hay chướng bụng.  Sỏi chưa gây tắc: như sỏi đài thận, sỏi san hô chỉ đau ẩm ỉ vùng thắt lưng. o Đôi khi đái máu do vận động sỏi di chuyển, hoặc nhiễm khuẩn gây thương tổn niê m mạc đài bể thận chảy máu o Nước tiểu đục, kèm đái buốt rắt, đái nhiều lần. Toàn thân: sốt cao 38 – 39 độ nếu có nhiễm khuẩn. - Thực thể: có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận. - - X-quang: o X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị tư thế thẳng và nghiêng: xác định hình khối, số lượng, vị trí tương đối với đài bể thận của các sỏi cản quang (PAM, oxalate phosphat). o Cũng có trường hợp sỏi cản quang mà không phát hiẹn đựơc do bề mặt thận không đồng đều do bóng của các quai ruột. o Phim chụp góc nghiêng sau giúp phân biệt đựơc các cản quang trong thận và những cản quang ngoài thận nằm phía trước (túi mật, sụn sườn). o Trong phim chụp tư thế dứng, chứng minh đuợc hình chiếu cố định của viên sỏi tương ứng với thận. Phim đứng còn có giá trị trong chẩn đoán sỏi bùn nằm trong túi mật (hình thành 1 đáy cản quang). Siêu âm: hình đậm âm của sỏi kèm bóng cản hình nón phía sau và hình thái bién chứng - giãn đài bể thận, thận ứ nước - ứ mủ. UIV (chụp thận thuốc): - o Mục đích:  Để khẳng định có sỏi (nếu trên phim chụp thường chưa rõ) và xac định ví trí của sỏi.  Biết đựơc ảnh hưởng của sỏi tới chức năng của thận, đến hệ bài xuất (giãn đài bể thận) và nhu mô của thận (nếu nhu mô bị mỏng đi).  Phát hiện được nguyên nhân của sỏi trên đường tiết niệu (thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận với niệu quản hoặc hẹp đoạn cuối niệu quản). o Xác định chẩn đoán:  Sỏi cản quang: sỏi chìm trong chất cản quang nên khó nhìn thấy.  Chụp sớm khi thuốc còn ngấm mỏng hoặc chụp muộnkhi đài bể thận đã dày thuốc cản quang xuống bàng quang (chụp đứng).  Nếu chụp ở tư thế De Abreau (chụp nghiêng sau) có thể xác định đựơc sỏi ở đài thận nào, số luợng, hình thù, kích thước sỏi, đôi khi cả sự di chuyển của sỏi trong các đài bể thận giãn to).  Sỏi không cản quang: 7
 Trên nền cản quang của đài bể thận, thấy ổ khuyết hình tròn, bầu dục hoặc đa giác, có viền nhẵn, có thể hơi di động (khi sỏi nằm trong bể thận).  Chụp CT trong trưnờg hợp này giúp loại trừ đựơc các bóng hơi trong bụng. o Đánh giá tôn thương của sỏi tới đường bài xuất và nhu mô thận:  Ảnh hưởng này không tương ứng với kích thước sỏi: có sỏi khá to ở bể thận nhung không gây ứ niệu phía trên, ngược lại mộ t viên sỏi nhỏ lạ bịt ngay chô bể thận đổ vào niệu quản thì gây ứ niệu rất lớn. Hâu quả là bít tắc và nhiễm khuẩn.  Bít tắc biểu hiện trên phim bằng những hình ảnh giãn đường t iết niệu phía trên sỏi.  Nhiễm khuẩn đơn giản của đường t iết niệu, thường không có hình ảnh X- Quang quang trong nhưng khi có nhiễm khuẩn lớn thì có thẻ có hình ảnh dày hoặc nổi hạt của niêm mạc bể thận. Có khí có hình ảnh co thành của bể thận trên sỏi, có khi có hình ảnh ghiãn niệu quản phía dưới sỏi nhất là đoạn gần bể thận.  Bít tắc và nhiễm khuẩn sẽ dẫn tới thận ứ niệu, ứ mủ, hoặc viêm thận ngược dòng sẽ gây thoái hoá dần nhu mô thận, cuối cùng thận sẽ bị t iêu huỷ hoàn toàn. o Tìm nguyên nhân sinh sỏi trên đường tiết niệu:  Sỏi có thể là nguyên phát hay thứ phát do dị tật bẩm sinh ở đường tiết niệu – “sỏi cơ quan”. Chỉ chụp UIV mới đánh giá đựơc yếu tố này.  Nguyên nhân gây sỏi cơ quan đầu t iên là do ứ tắc: chít hẹp niệu quản, hẹp đoạn nối bể thận niệu quản.  Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây nên sỏi thận.  Chú ý:  Lao thận kết hợp với sỏi không hiếm nhưng trên hình ảnh sỏi thường không chú ý tới lao.  Hoại tử nhú thận: sỏi hình thành những mảnh bong do hoại tử, nên hình ảnh đặc biệt là sỏi hình nhẫn. Một số khám nghiệm X-quang khác: - o UPR: thường ít dùng chỉ khi thận câm mà sỏi không cản quang. o Chụp động mạch thận: để đánh giá được nhu mô thận (sỏi gây ứ niệu ảnh hưởng tới nhu mô đến mức nào?) và trước khi muốn cắt thận 1 phần thì chụp động mạch để xác định sự phân bố các mạch máu ở phần đó. o Chụp bơm hơi kết hợp UIV: hình ảnh thận phình ra doi sỏi to đến mức nào và nhu mô thận (nằm giữa đài bể thận và hơi quanh thận) dày hay mỏng. o Chụp X-Quang trong mổ: rất cần đối với sỏi nhiều viên vì giúp PTV biết chắc chắn sỏi đã hết hay chưa. Xét nghiệm: - o Đánh giá hệ số thanh thải Ure máu, creatinin máu, điện giải đồ. o Xét nghiệm vi sinh vật: tìm vi khuẩn bội nhiễm trong nước tiểu. o Xét nghiệm calci máu/phospho máu t ìm nguyên nhân rối loạn calci: u hay cường tuyến phó giáp trạng. 2. Chẩn đoán phân biệt: 8
Sỏi cản quang: cần phân biệt với hình cản quang nằm ngay trong thận hoặc những hình vô i - hoá nằm ngay trong nhu mô: o Vôi hoá thận do tổn thương cũ (lao, chấn thương). o Nhiễm Calci thận: lắng đọng calci ở cầu thận ống thận. o Bệnh Cacchi Ricci: sỏi nhỏ trước đài thận do thận bọt Sỏi không cản quang: - o Hình hơi, máu cục. o U đường bài xuất. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân gay sỏi, phải dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, sinh hoá và nhất là X- quang. Phân biệt: - Sỏi cơ quan (thứ phát): nguyên nhân cơ bản là ứ niệu và nhiễm khuẩn: o Các ứ tắc (cao hay thấp) của đuờng bài xuất. o Nước tiểu trào ngựơc dòng bàng quang - niệu quản. o Nhiễm khuẩn: lao, hoại tử nhú thận, viêm thận - bể thận. o Các dị tật: thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận - niệu quản. - Sỏi cơ thể (nguyên phát): o Cường cận giáp. o Các bệnh lý gây nằm lâu (liệt hai chân). o Quá trình huỷ xương của các bệnh u tuỷ, ung thư xương, bệnh Cushing, bệnh Paget… o Rối loạn chuyển hoá: Oxalose, Acid uric, cystin niệu… o Sỏi do điều trị. - 1 số nguyên nhân chưa rõ. 4. Biến chứng: Sỏi đài bể thận không theo dõi điều trị bị bộ i nhiễm gây các biến chứng: - Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận. - Ứ nước, ứ mủ thận. - Thận mủ, abces thận. - Viêm quanh thận xơ hoá. 5. Điều trị: 5.1. Chỉ định chung: Điều trị nội khoa Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng, không cần - can thiệp. Điều trị can thiệp Sỏi đài bể thận < 20mm: ESWL. - Sỏi 20 – 30 mm có thể ESWL kết hợp đặt ống thông niệu - quản dự phòng tắc vụn sỏi nhỏ. Sỏi đài bể thận > 30mm, tán sỏi qua da (PCNL) - Điều trị ngoại khoa Sỏi đài bể thận, sỏi san hô có biến chứng: đái máu, nhiễm - khuẩn viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ. Sỏi thận lớn 2 bên: can thiệp hay mổ từng bên - mổ trước - bên thận chức năng còn bù trừ dễ lấy hết sỏi và an toàn, hoặc tán sỏi qua da (cân nhắc chỉ định trước hoặc sau mổ 1 thận). Sau các tán sỏi đài bể thận thất bại. - 9
5.2. Điều trị nội khoa: Chủ yếu dựa vào bản chất của sỏi - Điều trị cơn đau quặn thận: o Hạn chế uống nước, giảm đau, chống co thắt, chống viêm… o Với cơn đau quặn thận có sốt, Bn cần nằm viện dùng KS phổ rộng (Cephalosporin thế hệ 2,3). Nếu không kết quả cần can thiệp ngoại khoa. - Tăng lưu lượng nước t iểu: cơ sở đề đào thải sỏi và chống tái phát. Uống nước chế độ > 2lít/ngày tố hơn là dùng lợi t iểu. - Điều trị thuốc với sỏi urat: kiềm hoá nước tiểu, tạo pH nước tiểu > 6,5. o Chỉ định kiềm hoá nước tiểu cần 4 điều kiện sau:  Sỏi không gây tắc đưòng tiết niệu.  Cần theo dõi pH thường xuyên, đảm bảo pH>6,5.  Theo dõi nhiễm trùng t iết niệu, nếu có phải dừng điều trị và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.  Cần kiểm tra tương quan muốn kiềm ở những người cao huyết áp và suy tim. o Uống dung dịch HCO3- ¾ lít/ngày. o Chế độ ăn: giảm calo, nghèo purin, ít protein. o Kết quả: 80% sỏi đựơc hoà tan sau vài tháng điều trị nối là sỏi urat thuần tuý. - Điệu trị các loại sỏi khác: o Hạn chế chế độ ăn nhiều calci, oxalat như: sữa, phomat, chè đặc. o Sỏi PAM điều trị nhiễm khuẩn Proteus, kiềm hoá nước tiểu. 5.3. Điều trị can thiệp: 5.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): - Các sỏi đài bể thận nhỏ đường kính
Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn không mang lại kết - quả thì có chỉ định mổ. Sỏi đài bể thận, sỏi san hô có biến chứng: đái máu, nhiễm khuẩn, viêm đài bể thận, thận ứ - nuớc hoặc ứ mủ. Sỏi thận lớn 2 bên: can thiệp hay mỏ từng bên - mổ trước bên thận chức năng còn bù trừ dễ - lấy hết sỏi và an toàn, trên thực tế - ưu tiên mổ bên lấy sỏi dễ hơn trước. Hoặc tán sỏi qua da (cân nhắc chỉ định trưóc hoặc sau mổ sỏi thận). Sau tán sỏi đài bể thận thất bại. - 5.4.2. Một sỗ kỹ thuật mổ thường dùng trong mổ sỏi thận: Có nhiều cách phẫu thuật lấy sỏi tuỳ theo: kích thước, số lượng sỏi và hình thái thận và bể thận mà phẫu thuật viên phải cân nhắc để chọn cách mổ thuận lợi nhất. Để phẫu thuật ít gây chấn thương cho thận thì mở bể thận lấy sỏi là tốt nhất, nhưng không phải lúc nào cũng làm đựơc. Phẫu thuật viên cần chú ý: Đường rạch lấy sỏi phải kiểm tra đựơc bằng mắt. - Phải lấy được vien sỏi mà không làm cho nó vỡ vụn. Vì mỗi mảnh bỏ sót sẽ là nguyên nhân - của nhiễm khuẩn, chảy máu và tái phát. Nếu nhiều viên sỏi thì phải tìm cách lấy hết. - 5.4.2.1.Rạch mặt sau bể thận lấy sỏi: Đường mổ: tuỳ theo vị trí và hình thù của thận được xác định trên UIV. - o Đường rạch thắt lưng. o Đường trước bên Bộc lộ mặt sau bể thận: - o Tới thận phải lật thận ra phía trước để vào mặt sau bể thận. o Dùng tay để nâng cực dưới và trên của thện lên, bóc tách lớp mỡ bộc lộ toàn bộ bể thận. o Nếu bể thận lún sâu thì có thểvén bờ nhu mô ở rốn thận lên. Mở bể thận: - o Khâu 2 sợi chỉ chờ dùng để nâng mặt sau của bể thận lên. o Đường rạch giữa 2 sợ chỉ t ỳ kéo dài từ đoạn nối bể thận - niệu quản lên trên, càng dài càng tốt. o Cũng có thể rạch ngang bể thận Lấy sỏi: - o Thường thì sỏi nằm ngay dưới miệng vết rạch. o Nếu sờ thấy sỏi nằm sâu: đưa ngón tay vào mở rộng chõ rạch bể thận, thằm dò và tìm cách gắp sỏi bằng kìm gắp sỏi cong sao cho thuận tiện nhất. o Kiểm tra trên màn X-quang sau khi đã lấy đựơc sỏi để so sánh. o Nghi ngờ có mảnh hoặc viên sỏi nhỏ sót lại thì có thể dùng sonde Nelaton đưa vào bể thận, bơm rửa huyết thanh ấm, đẩy hết sỏi ra ngoài, vừa đồng thời để cầm máu. o Kiểm tra đường niệu quản có lưu thông tốt không. Đóng thận: - o Đóng bể thận 1 lớp bằng chỉ catgut mũi rời. o Nếu bể thận viêm quá nặng thì phải dẫn lưu bể thận. o Có thể để bể thận mở mà không đóng và để liền lại tự nhiên, nhưng phải đảm bảo dẫn lưu hố thận thật thông thì chỗ mở bể thận mới tự liền lại đựơc. o Đặt thận lại vị trí cũ. Lau sạch hố thận, đặt dẫn lưu và đóng bụng từng lớp. - 11
5.4.2.2.Rạch bờ dưới thận lấy sỏi: Trường hợp viêm dính quanh thận, quanh niệu quản, bể thận khó bộc lồ thì có thể giải - phóng cực dưới của thận (cố gắng giữ lại 1 số tổ chức xơ còn dính ở cực dưới để cặp được kìm, giúp nâng cực dưới lên dễ dàng). Bóc tách các lỡp mỡ bộc lộ hẳn bờ trong cực dưới và bóc tiếp bờ dưới của bể thận và một - phần niệu quản để nhìn thấy đwojc bể thận trực tiếp bằng mắt. Đường rạch bể thận phải thật gọn, đi từ đoạn nối bể thận - niệu quản đến tận cực dưới -> - tránh xơ hẹp sau mổ do sẹo. Gắp sỏi, kiểm tra sự lưu thông xuống dưới của niệu quản và dùng huyết thanh ấm bớm rửa - sạch đài bể thận. Đóng bể thận mũi rời (không phải khâu đính thận vì chỉ có cực dưới đựơc bóc tách còn - phần lớn thận vẫn nằm nguyên). Lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu và đóng thành bụng từng lớp. - 5.4.2.3.Rạch mặt trước thận lấy sỏi: Đường mổ vào thận từ phía trước, đường rạch mặt trước bể thận (thận không phải d i - chuyển nhiều). Cần tránh các mạch máu nằm trước bể thận (mặt trứơc nhiều mạch máu hơn mặt sau): - o Đường rạch có thể xen giữa TM và ĐM để đi vào hoặc dừng lại ở phần cuối của ĐM và TM (nguy cơ chạm vào TM nhiều hơn là ĐM). o Các thì gắp sỏi, kiểm tra niệu quản, bơm rửa đài, bể thạn và đóng vết mổ giống như ở kỹ thuật rạch mặt sau bể thận hoặc rạch cực dưói bể thận lấy sỏi. 5.4.2.4.Rạch bể thận dưói bao lấy sỏi: Trường hợp viêm quanh thận lâu ngày, bể thận và khu vực rốn thận quá dính không thể bóc - tách được -> mở bể thận dưói bao lấy sỏi. Đường mổ: theo đường thắt lưng thông thường. - Giải phóng cực dưói thận, rạch bao thận bộc lộ cực dưói thận, vén bao thận lên trên và vào - trong về phía rốn thận để bộc lộ bể thận. Rạch tiếp vào bể thận để gắp sỏi. - Bơm rửa sạch đài bể thận bằng huyết thanh ấm, kiểm tra sự lưu thông niệu quản. - Không cần khâu bể thận trở lại như cũ, chỉ cần úp bao thận trở lại như cũ. - Đặt dẫn lưu vùng mổ, đóng thành bụng từng lớp. - 5.4.2.5.Mở bể thận trong rốn thận kiểu Gil Vernet: Là phương pháp đơn giản, thuận lợi và ít mất máu. Bể thận đựơc bộc lộ rõ ràng, bờ thận - che lấp bể thân được vén lên cao. Đường rạch hình chữ U mở rộng phía rốn thận theo hướng các đài thận. - Dùng 1 que mỏng hoặc que thằm dò đầu tròn nạy hết những chỗ dính của viên sỏi vào - thành bể thận và sau đó luồn kìm gắp sỏi vào -> kẹp đầu ngoài viên sỏi mà kéo toàn bộ ra ngoài. Nếu 1 phần sỏi bị đúc khuôn vào đài thận, bị dính thì phải dùng móc để kéo ra. - Nếu có những phần sỏi vụn nằm trong đài thận thì dùng kìm gắp sỏi, banh cổ đài rộng ra và - luồn vào gắp sỏi sẽ lấy hết. 5.4.2.6.Rạch bể thận – nhu mô thận lấy sỏi: Khi sỏi thận quá lớn, rạch bể thận đơn thuần không lấy đựơc sỏi thì phải mở rộng thêm đường rạch sang nhu mô thận. Có nhiều cách: Rạch bể thận – nhu mô thận lấy sỏi theo phương pháp Marion: - 12
o Thận nằm nguyên tại chố mà không di chuyển nhiều. Đường rạch theo giới hạn dưới của bể thận và rạch tiếp vào nhu mô thận. o Phẫu thuật viên t ính toán sao cho đường rạch phù hợp với kích thước hòn sỏi để có thể gắp ra dễ dàng. o Chú ý phương pháp này: đường rạch rộng không đựơc xâm phạm vào cực dưói của thận. - Rạch bờ dưới bể thận kéo sang nhu mô thận (Boeminghaus): o Giống như phương pháp rạch bờ dưới bể thận lấy sỏi nhưng có khác là đường rạch kéo dài thêm vào nhu mô thận cực dưới. o Nhờ phần rạch thêm mà đường mở đựơc banh rộng đến tận hệ thống đài dưới và có thể lấy được viên sỏi trước khi gắp ra. o Có thể chảy máu khá nhiều nhưng dễ khâu cầm máu. o Cùng một kiểu rạch như vậy, có thể thực hiện đựơc ở cực trên: đường rạch kéo dài từ bể thận lên đến cực trên để vào hệ thống đài trên. - Rạch bể thận kéo sang hệ thống đài dưới (Turner – Warwick): Đây là phưong pháp có thể lấy đựơc bất kỳ loại sỏi nào của thận nhất là sỏi nhiều viên và sỏi san hô o Chống chỉ định: do sự phân bố của mạch máu trong thận nên không thể áp dụng phương pháp này cho hệ thống đài giữa và đài trên. o Kỹ thuật:  Rạch da sát theo bờ dưới của bể thận, qua đó luồn 1 ống sonde cong vào hướng xuống đài dưới của thận. Rạch nhu mô theo hướng ống sonde, nếu chảy máu có thể khâu lại theo hướng nhu mô để cầm máu.  Toàn bộ đài bể thận và sỏi có thể thấy bằng mắt thường dễ dàng cả khi bể thận lún sâu trong rốn thận  Sỏi san hô được cặp và lấy nhẹ nhàng cho bong các chỗ dính vào thành đài bể thận. Khi phần soi trong đài quá to mà đài hẹp thì phải bẻ phần đó để lại.  Sau khi gắp hết sỏi ở bể thận, dùng kìm gắp sỏi gặm phần sỏi còn lại trong đài và gắp dần ra hết. Nếu viên sỏi nằm sát thành nhu mô, đài mỏng và cổ đài lại quá dài, phải mở thêm ở nhu mô thận lấy sỏi.  Trường hợp nhiều sỏi nhỏ khó tìm thì phải dùng X-quang chụp thận ngay trên bàn mổ để tránh sót sỏi:  Đóng kính bằng 3 cách:  Chỉ cần đóng cực dưói và bể thận bằng các nút chỉ đơn giản.  Nôí niệu quản vào đài thận kiểu bên – bên rồi khép nhu mô của cực dưói một cách nhẹ nhàng.  Cắt bỏ cực dưói: vì bao xơ của thận đựơc kéo lên và phần nhu mô đã bóc trần đựơc cắt đi. Đài thận và bể thận được khâu kín bằng c hỉ nhỏ. Cầm máu bằng sợi chỉ xuyên qua nhu mô thận đồng thời bao thận được kéo trở lại đính vào bờ nhu mô đã cầm máu. Không cần thiết khép kín 2 mặt nhu mô phía sau. - Rạch bể thận và nhu mô đồng thời (Flock và Clip): o Áp dụng cho những trường hợp sỏi đài thận mà không thể mở bể thận găp sỏi đựơc, cũng có khi là một sỏi san hô mà phần thân sỏi đã lấy ra đựơc nhưng còn những nhánh nhỏ bị gẫy hoặc phải bẻ ra, lưu lại trong đài thận nhưng không thể dùng k ìm gắp sỏi lấy ra đựơc, nên có khi phải mở nhu mô thận nhiều chỗ mới lấy hết đựơc. 13
o Kỹ thuật lấy 1 viên sỏi duy nhất nằm trong đài mà qua bể thận không gắp ra được  Sau khi mở bể thận, cho luồn 1 ngón tay vào tận cổ đài, chạm đựơc viên sỏi (ngón tay nhỏ, lỗ mở bể thận phù hợp và cổ dài cho phép luồn được ngón tay vào).  Nếu cổ đài bé thì phải dùng dụng cụ thay ngón tay. Hòn sỏi được đẩy ép sát nhu mô. Dùng dao rạch từ ngoài vào, tốt nhất là giống như hình lỗ mở dẫn lưu thận mà qua đó sỏi đựơc đẩy ra ngoài.  Đóng lỗ mở kiểu hình chữ U, đóng bể thận với chỉ catgut. III. Sỏi niệu quản: 1. Chẩn đoán xác định: 1.1. LS: - Biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình. - Sỏi niệu quản 2 bên hoặc 1 bên sỏi thận, 1 bên sỏi niệu quản sẽ gây ảnh hưởng toàn thận suy sụp nhanh, thận to, ure máu cao, thiểu niệu và vô niệu. 1.2. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi niệu quản là hình cản quang nằm trên đường đi của niệu quản, trừ sỏi urat không cản quang. Việc chẩn đoán phải dựa vào tính chất của các hình cản quang - Sỏi niệu quản có 2 tính chất cơ bản: o Hình kéo dài 1 chiều: hình bầu dục, hình gậy, hình hạt trám, tam giác, còn hình trón thì hiếm gặp. o Vị trí tương ứng với đường đi của niệu quản và hướng của nó tuỳ thuộc vào hướng của đoạn niệu quản chứa nó. Trục lớn thường là thẳng đứng và tương ứng với đoạn niệu quản thắt lưng, nếu chếch xuống dưới vào trong thì tương ứng với niệu quản đoạn chậu, nếu như nằm ngang thường ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang. - Các tính chất khác (rất thay đổi): o Số lượng: thông thường là 1, đôi khi có nhiều viên xếp thành hàng trên đuờng đ i của niệu quản. o Kích thước: có khi là viên rất bé, cũng có thể rất to. o Cấu trúc và bờ: mặt nhẵn hoặc gồ ghề, đồng nhất hoặc xếp thành lớp. o T ỷ trọng: rất thay đổi giữa các loại sỏi cản quang và có sỏi trong suốt. - Các khó khăn khi xác định sỏi niệu quản cản quang: o Trùng bóng hơi trong ruột: hơi ứ trong đại tràng vì phản xạ trong cơn đau quặn thận. o Trùng bóng xương: ở những người đã sinh đẻ nhiều, sàn chậu thấp, 1 hòn sỏi dưới niệu quản có thể bị xương mu che lấp. Nhưng thường quan trọng nhất là sự che lấp của cột sống và xương cùng. 1.3. Siêu âm: - Hình ảnh cản âm của sỏi thường không rõ do bị nhiễu bởi hình hơi và phân ở ruột. - Hình ảnh giãn đài bể thận niệu quản phía trên sỏi. 1.4. Xét nghiệm: - Nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu, tinh thể lắng cặn: oxalat calci, Phosphat calci… - XN đánh giá chức năng thận: nếu sỏ i niệu quản 1 bên thì các chỉ số đền bình thường. - Nếu có sỏi niệu quản 2 bên, sỏi niệu quản trên thận duy nhất, sỏi 1 thận 1 bên và niệu quản 1 bên -> thiểu niệu, vô niệu -> ure, cre máu cao, rối loạn thằng bằng điện giải. 1.5. UIV: - Mục đích: 14
o Khẳng định nếu trên phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị còn nghi ngờ. o Xác định được ảnh hưởng của sỏi đối với chức năng bài t iết và t ình hình nhu mô thận. o TÌm nguyên nhân sinh sỏi Tuy nhiên trong cơn đau quặn thận không nên chụp UIV mà phải chờ cho qua giai đoạn ứ trế cấp -> chụp UIV mới có hiệu quả. Hình ảnh X-quang: - o Sỏi cản quang:  Khẳng định có sỏi dựa vào hình thái và vị trí của sỏi. Có khi không nhìn thấy viên sỏi do đã gây tắc hoàn toàn.  Đối với sỏi gây tắc điển hình thì:  Niệu quản giãn to đến tận chỗ có hình ảnh cản quang, phía dưới t hì niệu quản bình thường.  Đôi khi đoạn niệu quản phía trên viên sỏi bé lại do co thắt.  Đối với những viên sỏi không gây ứ trệ và không ảnh hưởng tới chức năng thận thì phải phân biệt sỏi với những hình ảnh cản quang khác trên phim thường:  Nếu là viên sỏi thì lúc niệu quản đầy thuốc cản quang, viên sỏi sẽ chìm hoàn toàn trong đó, khi niệu quản gần hết thuốc thì niệu quản như chọc thẳng vào hình cản quang.  Nếu đó không phải sỏi, VD: viêm t ĩnh mạch thì bao giờ hình cản quang cũng nắm lấn ra quá đường cản quang của niệu quản, có khi nằm gần toàn bộ lồi ra khỏi niệu quản. o Sỏi không cản quang:  Chỉ một số trường hợp điển hình khi sỏi không cản quang nằm trên đường niệu quản đựơc ngấm đầy thuốc vị sự ứ trệ ít. Nó in lên thành hình khuyết ngay trong lòng niệu quản.  Nói chung chẩn đoán cần dựa vào LS, hình ảnh ứ trệ trên phim UIV, để khẳng định cần làm UPR.  Có thể áp dụng phương pháp Chevassu, dùng 1 dung dịch cản quang đậm độ nhẹ, đuổi bọt khí cẩn thận:  Sỏi là 1 hình khuyết trong niệu quản có bờ đều đặn  Phía dưới sỏi, niệu quản bé lại chứ không giãn ra nhưng trong các trường hợp u (Triệu chứng Bergman).  Nếu sỏi gây bít tắc hoàn toàn, phải bơm thuốc với áp lực lớn để đấy thuốc vượt qua vật thì phần niệu quản nằm dưới sỏi lúc này sẽ bị giãn to 1 cách thụ động o Hình ảnh đặc biệt:  Sỏi nằm trong thành bàng quang:  Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: viên sỏi nằm ở gần đường giữa (đặc biệt khi có sa niệu quản kèm theo) và hầu như nằm ngang.  UIV: sỏi có thể bị thuốc cản quang trong lòng bàng quang che lấp: cần chụp sau đi tiểu hoặc chụp tư thế đứng để tách đựơc vùng lỗ niệu quản. 15
 Khi sỏi trong thành bàng quang gây ra các tổn thương ở bàng quang (co thắt, phù nề) mà có thể nhìn thấy được trên phim thì việc chẩn đoán thêm dễ dàng: o Co thắt sừng BQ cùng bên. o Có sự mất cân xứng giữa 2 đầu dưới niệu quản, bên có sỏi thường đựơc nâng cao lên. o Có 1 vùng sáng quanh lỗ niệu quản, hình tròn hoặc bầu dục.  Sỏi thứ phát: sỏi niệu quản có thể là hậu quản của 1 dị dạng bẩm sinh hoặc là bênh mắc phải của đuờng t iết niệu: khi UIV cho thấy niệu quản giãn phía dưới sỏi thì phải nghĩ tới sự bít tắc ở dưới đã có từ trước đó.  Sỏi của niệu quản kép: nếu có thường nằm ở 1 niệu quản trong niệu quản kép hoàn toàn hoặc nằm ở chỗ phân nhánh của niệu quản kép không hoàn toàn. 1.6. UPR: Phát hiện đựoc sỏi không cản quang, những sỏi niệu quản to có thể đẩy niệu quản ra nằm trước cột sống, tắc niệu đạo. 2. Chẩn đoán phân biệt: - Cơn đau vùng thắt lưng khu trú hoặc lan ra cần phân biết với: o Sỏi mật. o Viêm tụy cấp. o VRT cấp. o Viêm đại tràng. o Viêm phần phụ. o Chửa ngoài tử cung. o U nang buồng trứng xoắn hoặc chảy máu. - Cơn đau do sỏi niệu quản gây chướng bụng cần phân biệt với: o Tắc ruột. o Viêm đại tràng. 3. Diến biến và biến chứng: 3.1. Diến biến: - Sỏi niệu quản có thể di chuyển xuống thấp và đẩy ra ngoài tuỳ kích thước, vị trí, độ ráp bóng và thời gian sỏi dừng lại. Những đợt sỏi di chuyển làm cho bn đau từng cơn dữ dội. Sỏi càn xuống thấp thì di chuyển càng khó nhất là ở đoạn 1/3 dưới (sát thành bàng quang). - Sỏi thận dừng lại lâu dễ gây tắc niệu quản và gây các biến chứng: viêm đài bể thận, thận ứ nước - ứ mủ. - Sỏi niệu quản 1 bên thận bên đối diện bù trừ, thận có sỏi niệu quản t iến triển thậm lặng đến suy thận, hỏng thận. - Vô niệu với sỏi niêu quản 1 bên có nghía là sỏi niệu quản trên thận duy nhất (thân đối diện là thận bệnh lý mắc phải hoặc bẩm sinh mà chức năng đã hỏng). 3.2. Biến chứng: 3.2.1. Tại chỗ: - Nhiễm khuẩn tiết niệu khi xuất hiện vi khuẩn trong nước tiểu. - Viêm nhiễm thành niệu quản, tổ chức thành niệu quản nơi có sỏi dày lên, xơ hoá và gâ y hẹp lòng niệu quản. - Sỏi nằm lau gây thủng thành niệu quản. o Thủng ra ngoài gây rò nước tiểu sau phúc mạc. 16
o Thủng vào trong ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc nước tiểu. Chít hẹp niệu quản đoạn dưới sỏi. - 3.2.2. Trên thận: Ứ nước thận: thận căng to, đau tức, chưa có biểu hiện nhiễm trùng trong thận. - Ứ mủ thận: từ ứ nước tiểu tiến triển thành ứ mủ qua 1 giai đoạn ngắn, kho có nhiễm trùng - phối hợp gây mất chức năng thận nhanh chóng và không hồi phục. Viêm quanh thận. - Abces quanh thạn tạo ổ mủ sau phúc mạc: nếu không xử trí -> shock nhiễm trùng và vỡ ra - ngoài da. 3.2.3. Toàn thân: Vô niệu do sỏi niệu quản: chẩn đoán dựa vào 3 dấu hiệu của Anvert: - o Không có cảm giác buồn tiểu. o Không có cầu bàng quang khi khám. o Thông bàng quang không có nước t iểu (dười 200ml/24h.) Suy thận do sỏi niệu quản, có 2 mức độ: - o Suy thận có hồi phục. o Suy thận không hồi phục. Cao huyết áp do sỏi niệu quản: có thể là biểu hiện của suy thận mãn hoặc sỏi niệu quản gâ y - tắc nghẽn dẫn đến thiếu máu nhu mô thận. 4. Điều trị: 4.1. Điều trị nội khoa: - Điều trị triệu chứng: o Giảm đau bằng Atropin, Papaverin, Visceralgine… o Chống nhiễm khuẩn, tốt nhất là theo kháng sinh đồ. - Điều trị thực thụ: dựa trên nguyên tắc: mục đích giúp cho hòn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quang rồi ra ngoài. o Uống nhiều nước. o Truyền nước. o Lợi t iểu nhẹ (không dùng Lasix vì có thể gây vỡ thận) o Chống viêm. 4.2. Điều trị can thiệp bằng thủ thuật: - Trong cơn đau do sỏi tại cơ sở đủ điện kiện có thể dùng ống thông niệu quản bơm đẩy sỏi lên bể thận. - Điều trị can thiệp khi hết đau và hết nhiễm khuẩn: o Sỏi 1/3 trên: tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi sỏi vỡ ra thành từng mảnh nhỏ, và đựơc lấy ra ngoài bằng dụng cụ gắp dần từng mảnh sỏi.  Tán sỏi bằng Laser: đưa máy sỏi niệu quản lên tới sỏi. Đặt điện cực Laser sát sỏi. Vừa tán vừa bơm rửa lấy mảnh sỏi đã được tán vỡ.  Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi dưới 1cm. 17
4.3. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc: - Chỉ định đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, chức năng thận còn. - Nội soi ổ bụng qua sau phúc mạc, mở niệu quản lấy sỏi, đặt ống thông niệu quản và khâu phục hồi niệu quản qua nội soi. 4.4. Điều trị phẫu thuật: 4.4.1. Chỉ định: - Sỏi niệu quản 1 bên, sỏi thô, xù xì ở 1/3 dưới, sỏi lớn trên 2cm, sỏi niệu quản gây ảnh hướng đến chức năng thận, hình thể thận niệu quản, sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đô i, phình to niệu quản). 4.4.2. Nguyên tắc: - Chuẩn bị trước mổ: o Chụp X-quang kiểm tra trước khi lên bàn mổ, đã lên bàn mổ không thay đổi tư thế nhiều, tránh sỏi di chuyển. o Vô cảm kết hợp giãn cơ tốt. o Tư thế bệnh nhân nghiêng sang phía đối diện đẩm bảo cho bên mổ đựơc kéo căng ra. o Đường vào phải đủ rộng, dễ dàng tìm niệu quản. - Mở niệu quản lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận tránh để sót tổn thương niệu quản trong mổ. - Phục hồi sự lưu thông niệu quản trong truờng hợp hẹp do sỏi hoặc bệnh lý khác thì tuỳ theo vị trí và thương tổn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật. o Đặt ống thông vào bể thận niệu quản hay niệu quản bàng quang (đặt thông chữ JJ) theo phương pháp: Gilvernet, Davis, Cumming. o Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận tận (dưới 3cm). o Cắt đoạn niệu quản, cắm lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp đoạn 1/3 dưới sát bàng quang. o Tạo hình niệu quản bằng thanh mạc ruột trong trường hợp hẹp dài trên 3cm. - Sỏi niệu quản 2 bên, qua việc đánh giá chức năng thận, niệu quản 2 bên mà tuỳ cơ sở, trình độ phẫu thụât của phẫu thuật viên mà có thể mổ 2 bên cùng lúc hay mổ từng bên 1. - Trong trường hợp sỏi niệu quản kèm t heo suy thận nặng thì cần thiết phải chạy thận nhâ n tạo trước khi quyết định phẫu thuật. - Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thạn khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn. - Thận ứ mủ mà không có khả năng bào tổn -> cắt thận. 4.4.3. Một số kỹ thuật lấy sỏi niệu quản: 4.4.3.1.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 trên: - Sau khi tìm thấy niệu quản phải xác định vị trí sỏi ngay. Cố định sỏi bằng cách luồn 2 sonde nelaton ra sau niệu quản 1 trên 1 duới vị trí sỏi, rồi nâng lên. (vì niệu quản trên sỏi giãn, nên rất dễ di chuyển ngược lên trên). - Dùng gạc sạch chèn xung quanh vùng niệu quản có sỏi. - Mở niệu quản lấy sỏi, kết hợp hút hết dịch từ đài bể thận chảy xuống. o Rạch 1 đường dọc theo niệu quản ngay trên hòn sỏi: đường rạch phải đủ dài để có thể kéo được viên sỏi ra. o Nếu viên sỏi nhằn không dính vào thành niệu quản thì gắp ra dễ dàng. o Nếu viên sỏi dính vào chỗ lâu ngày và dính vào thành niệu quản thì nạy cho sỏi bong ra khỏi thành niệu quản rồi mới gắp. 18
o Cần phải gắp gọn, không để các mảnh sỏi vụn còn sót lại, dễ có biến chứng nhiễm khuẩn và tái phát sau mổ. Dùng ống nghiệm vô trùng để lấy nước tiểu -> cấy, - Sau khi đã gắp sỏi ra thì luồn sonde Nelaton lên bể thận, xuống bàng quang để kiểm tra sự - lưu thông của toàn bộ niệu quản. Đóng niệu quản mũi rời, chỉ cần láy được lớp thanh mạc là đủ (dùng chỉ liền kim không - sàng chấn càng tốt). Rút gạc chèn, lau sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu sau phúc mạc ngay chỗ rạch niệu quản. - Đóng thành bụng. - 4.4.3.2.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa: Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa cũng giống như mổ lấy sỏi 1/3 trên. Đường vào dễ dàng, ít chảy máu. 4.4.3.3.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới: Đường bộc lộ niệu quản lấy sỏi: - o Đường chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới theo hướng đi của niệu quản ở vùng hố chậu:  Tìm t hấy niệu quản ở đường rạch không tên (Linea innominata) sau phúc mạc.  Giải phóng và bóc tách dần xuống đoạn dưới của niệu quản cho đến chỗ có sỏi.  Đoạn niệu quản có sỏi đựơc kéo lên và mở niệu quản lấy sỏi. o Đường qua bàng quang: sử dụng để lấy sỏi nằm ngay trong lòng bàng quang.  Rạch đường giữa hoặc rạch ngang theo đường Faszien.  Mở bàng quang như bình thường.  Khâu 1 sợi chỉ vào thành bàng quang ngay dưới lỗ niệu quản để làm chỉ t ỳ, khi cần có thể kéo lỗ niệu quản lên dễ dàng (chú ý không để viên sỏi chảy ngược lên niệu quản).  Bóc tách thành bên bàng quang phía có sỏi để nắm được đoạn cuối của niệu quản.  Lấy sỏi ra theo đường bàng quang hoặc rạch đoạn dưới niệu quản lấy sỏi cũng được. o Giải phóng cả hai niệu quản sau khi đã bộc lộ toàn bộ bàng quang ngoài phúc mạc (Phương pháp Voelker):  Áp dụng khi đoạn cuối 2 niệu quản đều có sỏi.  Đường vào tốt nhất là đường rạch ngang theo Faszien, cơ thẳng bụng kéo sang 2 bên.  Mở phúc mạc, 1 phần phúc mạc dính chặt vào thành bàng quang đựơc cắt đi.  Đóng ổ phúc mạc lại.  Lấy sỏi t iến hành hoàn toàn ngoài phúc mạc, nếu khó quá mới phải mở bàng quang (như đã nêu ở phương pháp trên).  Đối với sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1 - 5cm thì thường khó giải quyết, tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản, nhưng phải giải phóng được đoạn cuối của niệu quản ngoài phúc mạc để ngăn không cho viên sỏi trôi ngược dòng lê n niệu quản. 19
 Nếu khi gắp sỏi, lỗ niệu quản tổn thương nặng thì đặt 1 Catheter từ bàng quang lên đài bể thận để lưu khoảng 10 ngày và cho đưa ra qua lỗ mở bàng quang. 4.5. Các tai biến trong quá trình phẫu thuật: - Rách phúc mạc -> thông vào ổ phúc mạc. - Thủng các tạng lân cận trong ổ bụng: tá tràng, đại tràng. - Chảy máu do rách các mạch máu nhỏ quanh niệu quản và vùng t iểu khung. - Cắt phải ĐM và TM chậu. - Rách tĩnh mạch chủ dưới. 4.6. Theo dõi sau mổ để phát hiện các biến chứng lâu dài: - Chít hẹp niệu quản do khâu hẹp lòng ống niệu quản. - Dò nước tiểu từ niệu quản do chưa giải quyết triệt để đoạn chít hẹp phía dưói sỏi. - Suy không mất bù tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc nhưng thận không thể phục hồi được. IV. Biến chứng của sỏi niệu quản và xử trí: 1. Viêm thận bể thận – viêm thận kẽ: 1.1. Đại cương: 1.1.1. Khái niệm: - Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiếm khuẩn nước tiểu, có thể ngược dòng lên mô thận cấp hoặc mạn tính. - Viêm đài bể thận cấp t ính với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ ảnh hưởng chức năng bài t iết của thận, nhất là sỏi niẹu quản 2 bên hoặc sỏi niệu quản 1 bên, sỏi thận 1 bên. - Cần đựơc phát hiện ngay từ đợt cấp tính đầu t iên, điều trị nguyên nhân kịp thời (lấy sỏi niệu quản) thì thương tổn viêm đài bể thận sẽ khỏi hoàn toàn. Nếu diễn biến bệnh kéo dài, viêm thận bể thận kéo dài, phản ứng viêm xơ tăng lên trở thành viêm mạn tính, chức năng và hình thể ít khả năng phục hồi như cũ. - Nguyên nhân: thưòng là VK gr (-) như: E.Coli, Klebsiella, Proteaus ngược dòng lên thận. Ít gặp d Gr (+) tụ cầu, liên cầu (thường theo đường máu). 1.1.2. Giải phẫu bệnh viêm đài bể thận – viêm thận cấp: - Viêm đài bể thận – viêm thận cấp: o Đại thể: thận phù nề sưng to, bao thận nguyên vẹn nhưng dễ mủn nát. o Vi thể:  Vùng vỏ thận phản ứng viêm phù cấn các gai thận, tháp thận các mô kẽ của ống thận, thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung t ính, lympho và đại thực bào.  Tuỷ thận tổn thưong tương tự vỏ thận.  ĐBT mất trương lực, giãn nhẹ, ứ đọng nước t iểu đục (nhiều HC, BC, tế bào biểu mô ĐBT, vi khuẩn).  Niêm mạc đài bể thận viêm phù nề xung huyết dày đỏ rải rác những đám tụ máu có chỗ loét chảy máu. - Viêm đài bể thận – viêm thận mạn: o Đại thể: thận teo nhỏ, trắng bệch mất bóng nhẵn, hồng căng, trông như biểu mô tuyến giáp o Vi thể: 20