Biến chứng thủng đại tràng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: Trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BIẾN CHỨNG THỦNG ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI<br /> THẬN QUA DA: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Võ Phước Khương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da là biến chứng rất hiếm gặp, khoảng 0,2% đến 0,8%. Chúng tôi báo<br /> cáo một trường hợp lâm sàng thủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da được điều trị bảo tồn thành công tại bệnh<br /> viện Nguyễn Tri Phương tháng 5/2012. Qua trường hợp này chúng tôi muốn xem lại các yếu tố nguy cơ, đánh<br /> giá việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa biến chứng.<br /> Từ khóa: Lấy sỏi qua da, thủng đại tràng.<br /> <br /> ASBTRACT<br /> COLONIC PERFORATION DURING PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: CLINICAL CASE<br /> Vo Phuoc Khuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 219 - 222<br /> The colonic perforation is an extremely rate complication of percutaneous nephrolithotomy with a 0.2% to<br /> 0.8% incidence. The objective of this article is to illustrate a case of colonic perforation that was conservatively<br /> resolved and reviewed of risk factors for this complication along with its diagnosis, treatment and prevention.<br /> Keyword: Percutaneous nephrolithotomy, colonic perforation.<br /> tràng gây ra những hậu quả nặng nề như viêm<br /> MỞ ĐẦU<br /> phúc mạc, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, dò<br /> Lấy sỏi qua da là phương pháp điều trị ít<br /> đường niệu-đại tràng, dò đại tràng ra da hoặc tử<br /> xâm hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi<br /> vong(7,10). Do đó, việc nắm rõ các yếu tố nguy cơ<br /> thận với tỉ lệ sạch sỏi cao. Mặc dù là phương<br /> để phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị tích<br /> pháp điều trị xâm lấn tối thiểu nhưng lấy sỏi<br /> cực sẽ giúp điều trị thành công biến chứng này.<br /> qua da vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> kể. Các tai biến, biến chứng thường xãy ra khi<br /> thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận,<br /> Bệnh nhân nam, 60 tuổi, thể trạng gầy ốm,<br /> nong thành đường hầm xuyên qua chủ mô thận.<br /> cân nặng 47kg. Tiền căn đau hông lưng phải tái<br /> Theo y văn, biến chứng nặng xãy ra trong 1.1%<br /> đi tái lại trong 2 năm. Siêu âm thận phải ứ nước<br /> đến 7% các trường hợp lấy sỏi qua da, biến<br /> độ I. Kích thước sỏi 3cm được đo trên phim<br /> chứng nhẹ là 11% đến 25% các trường hợp dù<br /> KUB. CT-scan cho thấy vị trí viên sỏi ở bể thận<br /> do những phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực<br /> phải kèm nhiều sỏi nhỏ ở đài dưới và 1 viên 7<br /> hiện(4). Phần lớn các biến chứng là không đáng<br /> mm ở đài trên, đại tràng ở vị trí dưới thận. Hb là<br /> kể như chảy máu nhẹ, đau, sốt hậu phẫu, xì<br /> 12.5g/dl. Bệnh nhân được chuẩn bị ruột thường<br /> nước tiểu. Các biến chứng nặng như chảy máu<br /> quy trước mổ.<br /> nhiều phải truyền máu hoặc can thiệp ngoại<br /> Thực hiện phẫu thuật lấy sỏi qua da ở tư thế<br /> khoa, nhiễm trùng huyết, tổn thương các cơ<br /> nằm sấp. Dưới màng chiếu huỳnh quang, chọc<br /> quan lân cận như phổi, gan lách, đại tràng thì ít<br /> dò vào đài dưới thận phải. Vị trí chọc dò ở<br /> gặp. Trong đó tỉ lệ thủng Đại tràng từ 0.2% đến<br /> đường nách sau, dưới xương sườn 12. Đặt 2 dây<br /> 0.8%(4). Mặc dù rất hiếm gặp nhưng thủng đại<br /> dẫn, nong thành đường hầm bằng bộ nong<br /> Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương.<br /> *<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> ĐT: 0903740583.<br /> <br /> Email: vpkhuong@yahoo.com<br /> <br /> 219<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Alken. Đặt ống nhựa số 30. Soi thận bằng ống<br /> soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0o. Tán sỏi bằng<br /> máy tán siêu âm, gắp sạch sỏi. Mở thận ra da<br /> <br /> bằng thông Foley số 22 bơm 5 ml bóng. Thời<br /> gian mổ là 70 phút.<br /> <br /> Hình 1: Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật.<br /> Hậu phẫu ngày thứ nhất bệnh nhân được<br /> rút bỏ thông niệu quản và thông niệu đạo, 48<br /> giờ sau rút bỏ thông thận. 24 giờ sau thì thấy<br /> xì phân ở chân ống thông thận. Khám bụng<br /> lâm sàng thì bình thường, không sốt, xét<br /> nghiệm Bạch cầu không tăng, phân có lẫn<br /> máu. Trên phim CT cho thấy đại tràng nằm<br /> sát cựu dưới thận bị tổn thương. Bệnh nhân<br /> được đặt thông JJ, nuôi ăn qua đường tĩnh<br /> mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng. Sau 7<br /> ngày, đường dò khô, đại tiện phân bình<br /> thường. Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần.<br /> Hình 2: Tổn thương đại tràng cạnh cực dưới thận<br /> phải.<br /> <br /> 220<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các yếu tố nguy cơ.<br /> <br /> Vị trí thận<br /> Mặt sau thận nằm sát thành bụng sau, chọc<br /> dò ngang qua chủ mô thận từ thành bụng sau<br /> bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và lớp mỡ<br /> quanh thận, cho một đường ngắn nhất và an<br /> toàn nhất vào thận(5,9), nếu vị trí chọc dó hơi lệch<br /> ra trước có thể gây thủng đại tràng. Về giải phẫu<br /> học, đại tràng nằm trước hoặc trước bên so với<br /> bờ ngoài thận. Những trường hợp đại tràng<br /> nằm ở vị trí bất thường phía sau thận thì rất<br /> hiếm gặp.. Trên phim CT, Hadar phát hiện 0.6%<br /> các trường hợp có đại tràng nằm sau thận(2).<br /> Hopper đối chứng trên 90 phim CT-Scan bụng<br /> cho thấy ở tư thế nằm ngữa 1.9% trường hợp đại<br /> tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4.7% khi<br /> ở tư thế nằm sấp(3). Trường hợp thận móng ngựa<br /> hoặc một số trường hợp có khiếm khuyết bẩm<br /> sinh cân đại tràng bên kết hợp với thận không ở<br /> vị trí bình thường làm cho đại tràng có khuynh<br /> hướng dịch chuyển ra sau thận(4). Hadar đo lớp<br /> mỡ quanh thận trên 140 phim CT thì thấy càng<br /> lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều,<br /> sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ở<br /> mạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt.<br /> Những người lớn tuổi có lượng mỡ ít thì đại<br /> tràng có khuynh hướng di chuyển ra sau thận (2).<br /> Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đại<br /> tràng khi chọc dò và nong đường hầm. Do đó<br /> cần thiết chụp phim CT trước mổ vì ngoài lợi<br /> điểm xác định vị trí, sự phân bố sỏi trong các đài<br /> thận, phim CT còn giúp phẫu thuật viên khảo<br /> sát vị trí các cơ quan quanh thận như gan, lách,<br /> đại tràng nhất là ở người lớn tuổi, giúp phòng<br /> ngừa các biến chứng. Ngoài ra, đại tràng căng<br /> đầy hơi và phân cũng là một yếu tố nguy cơ, do<br /> đó, việc chuẩn bị ruột trước mổ vừa có lợi ích<br /> trong lúc mổ vừa giúp ích cho hậu phẫu.<br /> <br /> Hình 3: Đại tràng xuống vị trí sau thận.<br /> (Nguồn: Negrete (2010). Colonic perforation during<br /> percutaneous nephrolithotomy: prevention, diagnosis<br /> and treatment.)<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> Theo Kenawy triệu chứng sốt là thường gặp<br /> nhất của tổn thương đại tràng hoặc một tình<br /> trạng nhiễm trùng hậu phẫu mà không diễn giải<br /> được(1). Hầu hết các tác giả đều cho rằng 3 dấu<br /> hiệu rõ ràng để chẩn đoán thủng đại tràng là (1)<br /> đi cầu ra máu sau mổ là dấu hiệu quan trọng(2),<br /> dấu hiệu viêm phúc mạc(3) và có phân ra ở<br /> đường dẫn lưu(4,7,8,10,11). Để xác định chẩn đoán,<br /> chụp phim CT bụng cho thấy thông mở thận ra<br /> da đi ngang qua đại tràng. Nếu thông thận đã<br /> được rút bỏ thì chụp niệu quản-bể thận ngược<br /> dòng sẽ thấy đường dò đại tràng-thận.<br /> <br /> Hình 4: Thông mở thận ra da đi xuyên qua đại tràng<br /> lên. (Nguồn: Negrete (2010), Colonic perforation<br /> during percutaneous nephrolithotomy:prevention,<br /> diagnosis and treatment).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> 221<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Điều trị<br /> <br /> Hình 5: Phim KUB sau khi điều trị.<br /> <br /> Khoảng 85% các trường hợp tổn thương đại<br /> tràng được điều trị bảo tồn(8), đặc biệt là các<br /> trường hợp thủng sau phúc mạc, không có dấu<br /> hiệu viêm phúc nạc hoặc nhiễm trùng. Các tác<br /> giả đều thống nhất điều trị là làm tách biệt<br /> đường niệu và đường tiêu hóa bằng cách đặt<br /> thông niệu quản và kéo thông thận ra khỏi thận<br /> vào đường tiêu hóa để chuyển thông mở thận ra<br /> da thành thông mở đại tràng ra da(4,7,8,10,11). Sau 7<br /> ngày, chụp cản quang đại tràng qua thông mở<br /> đại tràng ra da, nếu không có hình ảnh dò đại<br /> tràng – thận thì thông được rút bỏ. Chỉ định can<br /> thiệp ngoại khoa những trường hợp thủng đại<br /> tràng trong phúc mạc với dấu hiệu viêm phúc<br /> mạc hoặc nhiễm trùng, hoặc các trường hợp<br /> chẩn đoán trễ đã hình thành đường dò đại tràng<br /> – thận, dò đại tràng ra da mà điều trị nội khoa<br /> thất bại. Trường hợp của chúng tôi thông thận<br /> đã được rút bỏ, cho nên chúng tôi đặt thông JJ,<br /> đường hầm vào thận trở thành đường hầm mở<br /> đại tràng ra da, kèm với chế độ ăn ít chất xơ,<br /> kháng sinh phổ rộng và chăm sóc vết mổ tích<br /> cực chúng tôi đã điều trị thành công.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 222<br /> <br /> Mặc dù là biến chứng hiếm gặp nhưng<br /> thủng đại tràng phải được chú ý khi thực hiện<br /> lấy sỏi qua da ở những người có nguy cơ<br /> cao. Đánh giá trước mổ để phát hiện các yếu tố<br /> nguy cơ, chuẩn bị trước mổ tốt, chẩn đoán sớm<br /> và điều trị tích cực là nhũng điểm rất quan trọng<br /> để điều trị thành công biến chứng thủng đại<br /> tràng sau phẫu thuật lấy sỏi qua da.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> El-Kenawy MR, El-Kappany HA, El-Diasty TA, et al (1992),<br /> Percutaneous nephrolitthotomy for renal stones in over 1000<br /> patients, Br J Urol. 69(2): 470-5.<br /> 2. Hadar H, Gadoth N (1984), Positional relations of colon and<br /> kidney determined by perirenal fat, Am. J. Roentgenol. 143(4):<br /> 773-6.<br /> 3. Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, Ghaed N (1987), The<br /> retrorenal colon in the supine and prone patient, Radiology. 162:<br /> 443-6.<br /> 4. Lingeman E., Lifshitz D., Evans A. (2002), “Surgical management<br /> of urinary lithiasis”, In Campbell' s Urology, volume 4, Sounders<br /> Company, Eighth Edition, pp: 3361-3438.ients.<br /> 5. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, et al (1990), The changing practice<br /> of percutaneous stone surgery: Review of 1000 cases 1981-1988, Br.<br /> J. Urol. 66:1-5.<br /> 6. Le Roy AJ, Williams HJ Jr, Bender CE, et al (1985), Colon<br /> perforation following percutaneous nephrostomy and renal<br /> calculus removal, Radiology 155(1): 83-5.<br /> 7. Michel MS, Trojan L, Rassweiller JJ (2007), Complications in<br /> percutaneous nephrolithotomy, Eur Urol 51(4): 899-906.<br /> 8. Negrete-Puldo OR, Molina-Torres M, Gutierez-Aceves J (2010),<br /> Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:<br /> prevention, diagnosis and treatment, Rev Mex Urol. 70(1): 44-47.<br /> 9. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, et al (1985), Percutaneous<br /> removal of kidney stones: Review of 1000 cases, J. Urol. 134: 10771081.<br /> 10. Skolarikos A, De La Rosette,J (2008), Prevention and treatment of<br /> complications following percutaneous nephrotithotomy, Curr<br /> Opin Urol. 18(2): 229-34.<br /> 11. Vallancien G, Capdeville R, Veillon B, et al (1985), Colonic<br /> perforation during percutaneous nephrolithotomy, J Urol. 134(6):<br /> 1185-7.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br />