Biểu hiện tai biến mạch máu não: Phần 2 (Tái bản lần thứ ba)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:117

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiếp nội dung phần 1, cuốn sách "Tai biến mạch máu não" Phần 2 cung cấp cho người học những kiến thức như: hẹp động mạch vành; hốc não; xuất huyết nội sọ; tóm tắt các điểm cần nhớ trong thực hành tai biến mạch máu não. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biểu hiện tai biến mạch máu não: Phần 2 (Tái bản lần thứ ba)

Chuơng 6 Hẹp động mạch cảnh Định nghĩa Hẹp động mạch cảnh là một tổn thương của động mạch cảnh trong do nhĩêu nguyên nhân, nhưng khi nói đến cụm từ này (Stcnosc carotidicnnc) người ta hicu rằng dó là hẹp động mạch cánh trong vùng cố nguồn góc xo vữa Tổn thương bệnh lý 1. Nguòn gốc chính là mảng xo vữa cấu tạQ bỏi ứ đọng cholesterol, lipid dưói lóp nội mô cùa mạch máu. 2. VỊ trí: trong 90% mảng Xú vũa nằm ỏ chạc ba chia động mạch cảnh gốc thành các dộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài, 8% mảng xo vữa nằm tại động mạch cảnh trong nội sọ. Tại chỗ chạc dôi, mảng xơ vữa thường ỏ chỗ tận cùa đôi mạch cảnh gốc, là noi bắt nguồn của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài (hình 23) 3. Hình dạng: Mảng xo vữa làm hẹp lòng mạch và gây hẹp mạch, có thể vói múc hẹp ít (chiếm dưói 30% lòng mạch), hẹp vừa (chiếm 30-70%), rất hẹp (chiếm trên 70%). Ỏ múc hẹp tối đa sẽ g&y tắc mạch hoàn toàn gọi là huyết khối (thrombosis). Mảng xơ vữa cố thé nhẵn hoặc loét, có thể phối họp vói một tụ máu trong bề dày của mảng 129
10 2 90 'I rong sọ ( V I" I Sỏ lưọng các íhưrtng - 60 Chạc ha doing mạch cánh (38'*; tổn ỏ mỏi vị trí -30 Chố xuất phát đỡng mach drtt *ftng (2(Kf| -0 Chỏ xuấi phái quai (lổng mach chù (9*"?) ỉ r\ \ Hình 23. VỊ trí và tàn số của các thương tổn đáng ké do xa vữa dộng mạch. Chiều dài của phần dậm của mỗi doạn tương ứng với số lượng các thương tổn dược phát hiện trong số 300 trường hợp chụp dộng mạch (80 sánh với thang chia dộ bên trái). nhưng phần nhíèu là gây huyết khối thành mạch (hình 24). Thuòng thấy có loét ò đáy mảng tạo nên một dám kết (dính tiểu cầu) dó là các cục huyết khỗi trăng. Sau dó hồng cầu đọng thêm vào chuyén thành cục huyết khói đỏ. Các huyết khối trắng hoặc đỏ đều có thé võ ra thành mảnh di chuyển lên não hoặc đọng lại rồi lón dần lẽn phía trên gây tắc nhánh động mạch mắt. 4. Tần suất Trong công trình nghiên cúu tại Hoa Kỳ. qua 130
Manỹ xơ vữa C /)Jj máu frfà n ỹ x d vứđ Chày m áu ỏ ' dưó! hos/ t i ỉ b lo é t m ảng xứ vữ Hình 24. Cơ chế gảy tắc mạch của các mảng xơ vữa có loét. mổ tứ thi thấy 6-15% số ngưòi có tắc động mạch cảnh, và 40% có mảng xo vữa gây hẹp lòng mạch cảnh. 5. Hậu quả: Phần lón các truòng họp thiếu máu cục bộ não là do sự di chuyên các cục máu tù động mạch vùng cổ lên não gọi là Thiếu mạch cục bộ nguồn gốc nghẽn mạch (embolism). Các cục tắc này có cấu trúc tiểu cầu, cục máu đông và cholesterol. Sụ hiện diện của ổ loét tạo thuận lọi cho sụ hình thành cục tắc. Rất hiếm gặp thiếu máu cục bộ ngiiòn góc huyêt dộnẹ, do giảm lưu luợng máu hậu quả của lòng mạch bị hẹp. Thực vậy khi lòng mạch hẹp 50% mói chi thấy áp lực bị giàm ò phía trên, và phải giảm tói 90% mỏi làm giảm dược luu luọng máu não vói điều kiện không có tưói bù bỏi các mạch bàng hệ (nhu động mạch thông truóc, thông sau, động mạch mắt, các động mạch của luói mạch vỏ não). Sụ tồn tại và nguồn gốc các triệu chúng phụ thuộc nhiêu yếu tố: - Vị trí của hẹp trên và dưói của đông mạch mắt (có thể tưói bu cho động mạch cảnh trong) 131
- Tốc dộ hình thành tắc bịt, có thỏ là dàn dãn (mang xo vữa), có thế là đột ngột (tạo thành huyết khói). - Sự phát dộng tác dụng tưói bù - Vùng não bị xâm phạm. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng cùa hẹp dộng mạch cảnh thế hiện dưói hai thể tùy thuộc cách tiến triến 1. Tai bién TM CB thuyên giảm dược phản biệt thành - Tai biến TMCB thoảng qua tự khỏi sau vài giò - Tai biến TMCB nhỏ hồi phục, tụ khỏi sau vài ngày 2. Tai biẽn thiéu máu cục bộ não không hồi phục (nhồi máu não) Các triệu chúng thưòng xuất hiện ò tuổi 50-70 tuổi. Nam bị nhiều hon nữ, 6-9% các thiếu máu cục bộ thoảng qua dẫn đến TMCB não trong tuàn đàu. Huyết khối xuất hiện dột ngột gặp trong 35% các trưòng họp. Các biểu hiện lảm sàng, chủ yếu gồm: Các dấu hiệu vè mắt: Chủ yếu là triệu chứng võng mạc: Mù mắt một bên thoang qua, khỏi sau ít phút trong 80% các trưòng họp. ThưỀng phối họp vói liệt vận động, nừa ngưòi bên đối diện tạo nèn hội chứng thị tháp. Hội chứng này hiếm gặp nhưng rất đăc trưng của tắc mạch cảnh. Tiếng thổi động mạch cảnh, gặp trong 45-50% các troòng hợp hẹp động mạch cảnh. Vị trí tiếng thổi nghe được ỏ duói góc hàm. Nghe nhiều làn để theo dõi khỉ thấy tiếng thổi mất 132
đi ở một thời điểm nào đó chứng tỏ mạch cảnh đã bị tắc nghẽn hoàn toàn. Các triệu chứ ng do tổn thương bán cầu não - Trong TM CB thoáng qua 15 - 20% các trường hợp là hẹp động mạch cảnh. Động mạch bị tắc thường là động mạch não giữa. Triệu chứng thần kinh tuỳ thuộc vào mạch bị tắc với biểu hiện như thất ngôn, liệt vận động, rối loạn cảm giác. Nếu các triệu chứng này tồn tại quá 30 phút là dấu hiệu của TMCB hình thành. - Thiếu mạch cục bộ hình thành. Triệu chúng lâm sàng sẽ nặng nếu bị tắc mạch cảnh trong và thân động mạch não giữa. - Ở người thuận tay phải sẽ biểu hiện liệt vận động cảm giác nặng do tổn thương bao trong (tưới bởi động mạch não giữa). Rối loạn cảnh tỉnh hoặc có thể hôn mê tuv theo sự tiến triển. Nếu tổn thương xâm phạm bán cầu não phải ở người thuận tay phải thì biểu hiện bằng sao nhãng (phù định) nửa người và mất nhận biết nửa người bị liệt (anosognosie). Nếu tổn thương các nhánh của động mạch não giữa sẽ có các triệu chứng riêng biệt. Cận lâm sàng / . Chụp não cắt lớp vi tính (CT) phát hiộn tổn thương TMCB nếu thực hiện từ giờ thứ tư nhưng rất khó đọc kết quả. Khi đó biểu hiện bằng một vùng giảm tỷ ưọng, nhưng cũng có thể đổng tỷ trọng cho đến ngày thứ ba. Đến ngày thứ 7 hoặc thứ 10 thì hình ảnh c r mới rõ rệt (hình 25). 133
b Hình 25. A. Tắc dộng mạch cành trong B. - Chụp C L\ T sau 6 giờ xuất hiện hình nhồi máu bén phái khỏng rõ, chú ý các rãnh não mờ và một vùng giảm tỷ trọng (a). - Chụp CHI ỞT2 sau 12 giờ thấy nhồi máu não rõ vùng trán đinh phải lan đến thuỳ đào (b). 2. Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán khu trú rõ hơn và xác định được tổn thương hệ cảnh hay hệ sống nén. Hình ảnh bệnh ỉý xuất hiện sám hơn trong CT và có khả nắng phái hiện 134
chắc chắn hơn loại TMCB có xuất huyết. Cộng hưởng từ - chụp mạch thấy được tổn thương tắc hoặc hẹp các mạch lớn với độ chính xác tương đương với chụp mạch não. 3. Siêu ăm. Siêu âm Dopler liên lục giúp đánh giá dược mức độ hẹp. Siêu âm Doplpr xung và âm vang não B giúp xác định tốt các tổn thương động mạch cảnh (trùng họp 95% vói chụp mạch não). Rất khó phát hiộn các thuong tốn loét và tụ máu trong mảng xo vữa. Doppler qua sọ đo được tốc độ và chiều cùa luồng máu, đặc biệt ỏ động mạch não giữa. 4. Chụp mạch não là xét nghiệm cần tliiết và có giá trị (hình 26). Ngày nay kỹ thuật chụp mạch mã hóa duọc sử dụng nhfêu nhất. Cũng có thé chụp cả 4 mạch bằng phưong pháp chụp qua ống thông dưòng động mạch đùi. Chụp mạch cảnh qua da trực tiếp có thể làm bong mảng xo vữa gây tắc mạch não, trong truòng họp không có điều kiện bắt buộc phải chụp trực tiếp qua dường mạch cảnh thì phải bom thuốc cản quang nguọc chieu. Khi chụp có thề vừa bom thuốc, vừa ép mạch cảnh bên kia đê’ đánh giá sự tưói bù. 5. Các thăm dò tim như điện tâm đồ, siêu âm tim phát hiện dưọc các tổn thưong của- tim gây tắc hoặc bệnh co tim thiếu máu hoặc cuồng nhĩ. Trong thực tế, tử vong sau 5 năm ở bệnh nhân TMCB do nguồn gốc động mạch cảnh thường liên quan với trạng thái của mạch vành. 6. Đo lưu lượng máu náo bằng Xenon 133 cho phép đánh giá đưọc giảm huyết động do hẹp mạch cảnh. Nghiệm pháp giãn mạch bằng Acetazolamide cho phép đánh giá dụ trữ tuói máu và khả năng giãn mạch, tạo thuận lọi cho chi định phẫu thuật phục hồi tuần hoàn. 135
Hình 26. Các hình thái tác dộng mạch cảnh trong khi chụp dộng mạch. a- Tắc, b- Tắc kiểu miệng ống sáo. c- HÌnh khuyết của cục tắ c lan tó a động m ạch cảnh gốc đến đông m ạch cảnh trong và gây tắc một phần động mạch cành ngoái, d- Các hình khuyết khác 6 gổc động mạch cảnh trong 7. Chụp cắt lớp phát xạ positron /à phuơng pháp hiện nay chưa dùng rộng rãi trong thực hành nhưng rất giá trị trong nghiên cứu. Phuong pháp này giúp đánh giá hậu quả vè chuyển hóa cùa hẹp cành, tính lưọng oxy tiêu thụ. xác định khối lưọng máu não. Ngoài ra nó cho phép xác định khá năng giãn mạch nâo và giói hạn cùa co chế tự dfêu hòa lưu lưọng máu não. Chẩn đoán Dựa vào tính chất đột ngột cùa hội chúng thần kỉnh khu trú, tuổi bệnh nhăn cao, có xơ vữa mạch, có tiếng thòi mạch 136
cảnh hoăc sò mach cánh và kết quá của các phưong pháp thãm dò, chụp hình ánh sẽ cho phép xác dịnh chắc chắn vị trí hẹp. Điều trị ■ Điều trị nội khoa chủ yẽu bằng thuốc chõng kẽí tụ tiểu cầu - Aspirine, liêu thuòng dùng 300mg, giảm dưọc 20% các truòng họp tai biến. Thuốc chống chi dịnh ỏ ngưòi loét dạ dày. - Ticlopidin, tác dụng dài hon (3-5 ngày). Lĩêu tối da tác dụng 500 mg/ngày tuy nhiên hay gây giám bạch càu da nhản (2% trưòng họp), mất bạch càu hạt (0,8% trưòng hợp). Tác dụng dự phòng giảm duọc 30% các trưòng họp tai biến mạch não. - Các thuốc chống dông máu. Héparin dùng trong giai đoạn cấp và thuốc kháng Vitamin K dùng trong giai doạn muộn nhưng còn có các kết quả trái ngưọc nhau. Các thuốc này thuòng dùng trong TMCB thoảng qua, TMCB nhẹ. có mảng xo vữa loét hoăc có cục huyết khối. Điêu trị ngoại khoa - Đối vói loại hẹp có triệu chứng cần phẫu thuật lòng mạch để cắt bỏ các mảnh nội mô trôi nổi trong lòng mạch hoặc cắt bò mảng xo vữa sau khi đã đưọc phẫu tích cấn thận. Chi định phẫu thuật còn nhieu ý kiến tranh cãi, song có thé khai quát chi định như sau: Đối vói hẹp 30% không có lọi ích phẫu thuật Nếu hẹp 30 - 70% lọi ích phẫu thuật và đfêu trị nội khoa là tưong đưong Nên phẫu thuật các truòng họp có loét mặc dầu mức hẹp không nhiều. 137
Nén mổ nốu hẹp trên 70% mà bệnh nhân không có chóng . chi dịnh. Tuồi cũng là yếu tố xcm xét khi chi dịnh phẫu thuật. Nhiêu tác giá mố chi định m khi không quá 75 tuổi, một cS số khác vẫn chi dịnh mổ khi không quá 80 tuổi. Khi chi định mổ nhất thiết phải làm dủ chụp cắt lóp vi tính và chụp mạch não Các vị trí có thé phẫu thuật duọc trình bày ò hình 27. - Dõi với hẹp không có triệu chứng thì chi mổ các troòng họp hẹp trên 70% lòng mạch. Một số tác giả khác cho là loai này không có chi định phẫu thuật. Hình 27. Sự phán bố các thương tín tại những ÌẬ tri có th í ph&u thuật dược (trong aó 4.748 bệnh nhăn dược chụp dộng mạch). 138
Các biến chứng phẫu thuật: - Tại chỗ: Cháy máu chèn ép gây ngạt thó, nhiễm khuân sinh mủ gây võ mạch cánh - Toàn thân: Thiếu máu co tim, suy hô hấp cấp. tắc tĩnh mạch phổi, suy thận. - Thần kinh: Thiếu máu cục hộ não khôi phục, thiếu máu cục bộ não vĩnh viễn. TÀI LIỆU THAM KHẤO Tiếng Anh - P h áp 1. CARTER JE. Chronic ocular ischemia and carotid vascular disease. Stroke 1985, 16: 721-8. 2. CASANOVA Study Group. Carotid surgery vrdsus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991, 22: 1229-35 3. CHAMBERS BR, NORRIS JW. Clinical significance of asymptomatic neck bruits. Neurology 1985, 35: 742-5. 4. CHAMBERS BR, NORRIS JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 1986, 315: 860-5 5. FIELDS w s. Traitement chirurgical ou medical dans 1’ischémie cérébraie transitoire? Rev Neurol (Paris) 1981, 137: 305-18. 6. FISHER M, BLUMENFELD AM, SMITH TW. The importance of carotid artery plaque disruption and hemorrhage. Arch Neurol 1987, 44: 1086-9. 7. FREISCHLAG JA, HANNA D, MOORE w s. Improved prognosis for asymptomatic carotid stenosis with prophylactic carotid endraterectomy. Stroke 1992, 23: 479-782. 8. HOBSON RW, WEISSE DG, FIELDS w s, GOLDTONE J, MOORE w s, TOWNE JB et al and the Veterans Affairs Cooperative Study Group. Efficacy of carotid 139
endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis New England J Med 1993, 328: 4221-7. 9 JOSSE MO. TOUBOƯL PJ, MAS JL. LAPLANE D, BOUSSER MG Prevalence of asymptomatic internal carotid artery stenosis. Neuroepidemiology 1987. 6: 150-2. 10 NORRIS JW, ZHU cz. Silent stroke and carotid stenosis. Stroke 1992, 23: 483-5 11. NORRIS JW, ZHU cz, BORNSTFJN NM, CHAMBERS BR. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991, 22: 1485-90. 12. PYSICIANS HEALTH STUDY RESEARCH GROUP Preliminary report: findings from the aspirin component of the ongoing physicians’ health study. N Engl J Med 1988, 318: 262-4. 13. SCHOEDERER T, SILLESEN H, ENGELLE c. Hemodynamic effect of carotid endarterectomy Stroke 1987, 18: 205-9. 14. STEINKE w, HENNERICI M, RAUTENBERG w, MOHR JP. Symptomatic and asymptomatic highgrade carotid stenoses in doppler color-flow imaging. Neurology 1992, 42: 131-8. Tiếng Việt 1. NGUYỄN VÃN DĂNG. Tình hình tại biến mạch máu nảo tại khoa thân kinh BV Bạch Mai. Kỷ yếu công trinh khoa học Thần kinh 1996, 101-109 2. NGUYỄN HOÀNG HÀ. Phát hiện các thương tổn hẹp tác động mạch nành đoạn ngoài 9Ọ trẽn lâm sàng và kỹ thuật siêu ảm Doppler mầu - Luận án Hiạc sỹ Y Dược học 1996. ĐHY Hà Nội. 3. PHẠM THẮNG. Góp phần nghiên cứu các động mạch vùng đầu cổ bàng phương pháp siêu âm Doppler liên tục ờ người bình thường và người táng huyết áp. LuẠn vân Phd tiến sỹ Y Dược học 1994. Trường Dại học Y Hà Nội. 140
Chuơng 7 Hốc não Thuật ngữ hốc não chi các ổ khuyết nhò cùa mỏ não xẩy ra sau một ổ nhồi máu nhỏ. Đàu thế kỷ thứ XIX làn đàu tiên Marie nói đến hổc não và 60 năm sau Fisher dã cóng hiến nhũng hiéu biết về bệnh sinh và các thé giải phẫu - lâm sàng. Các hốc não xẩy ra khi các mạch xuyên có đuòng kính nhỏ hon 0,2mm bị tắc. Đưòng kính các hốc não là duói 1.5cm Tổn thương là thoái hóa khúc mỏ - kính cùa tiểu dộng mạch thuộc ỏ các nhánh mạch xuyên tưói cho vùng nhân đáy và thân não. Sự thoái hóa này phần lón hậu quả của bệnh mạch do huyết áp cao mạn tính. Trên mổ tù thi thường thây trung hình có 3 hốc não ỏ một não dù trên lâm sàng không có biếu hiện gì. Các động mạch bị tốn thưong tắc mạch là các nhánh của động mạch dậu vân, nhánh sâu động mạch mạc mạch trưóc; động mạch Heubner (nhánh xuyên động mạch năo truóc) các mạch xuyên đi vào thân não, đồi thị (thuộc hệ sống nền) Các nhánh mạch xuyên nói trên là những mạch tận không có mạch nối tưói bù (trừ động mạch đồi thị), do đó nếu bị tắc sẽ gây các ổ nhồi máu nhỏ. Theo quan diém cổ điển dả đưọc Fisher nhấn mạnh, tiêu chuẩn chẩn đoán hốc não phải là bệnh tại chỗ của tiéu động 141
mạch xuyên mặc dàu các hằng chứng này khóne the phát hiện trên lâm sàng và Xquang và chi phái hiện dược khi mò lử thi. Ngày nay bệnh sinh hốc não đã được mờ rộng hơn, không đòi hỏi phải là bệnh mạch tại chỗ bị thoái hoá mỡ - kính do bệnh huyết áp cao mà còn có nhiều nguyèn nhân khác như xơ vữa động mạch nội não gây lấp các cừa vào của động mạch xuyên, tắc hẹp động mạch lóm vùng cổ, các bệnh tim loạn gây tắc mạch xuyên trên não theo cơ chế huyết đ ộng học. Vị trí tổn thương không giói hạn chi ỏ vùng nhàn dáv mà còn có thể ỏ nhiều nơi khác như chất trắng dưói vỏ. các vùng giáp ranh tưới máu cùa hai động mạch (thiếu máu lưu vục) Nhiều tác giả cho rằng nên dành thuật ngữ hốc não (Loane) cho các truòng họp đáp ứng dúng các tiêu chuẩn của Fisher còn các truờng họp do bệnh sinh khác thì gọi là Hội chứng hốc não. Các nhồi máu não của vùng sâu nhân đáy thuộc nhiêu nhánh mạch rất phức tạp duọc gọi chung là các nhồi máu não nhò sâu (Small deep infarction). Hiện nay một phân loại mới các hốc não vùng sáu đang được Hiệp hội Đột quỵ thế giới nghiên cứu. Dựa vào hình ảnh CT và cộng hưởng từ người ta đang cố gắng tách riêng các bệnh cảnh lâm sàng tuỳ thuộc vùng tưới máu cùa từng tiểu động mạch và từ đó tách riêng ra nhiéu thể lâm sàng khác nhau (Stroke international, số 4, Feb 1993, 6-7). Lâm sàng Về lâm sàng ngưòi ta phân biệt hội chứng hóc náo cổ điển vói các hội chứng hổc não khác. 142
1. Hội chứng hóc não cố điến gồm 5 hội chứng. Trên co sò 5 hội chứng này có rất nhiêu thê biến dạnc lâm sànE khác phối họp được mô tả. Thiếu sót vận động đơn thuẫn 15% các tai biến và hon một nùa số trưòng hợp nhôi máu hốc não chi biếu hiện bằng thiếu sót vận động. Liệt nữa nguòi do hốc não đã duọc Pierre Marie mô tả, nhưng đến 1965 Fisher và Curry mói tách liệt nửa ngưòi vận động thuần túy phối họp vói liệt mặt, liệt chi trên và chi dưói. Không có rối loạn cảm giác, thiếu sót thị giác, thiếu sót thần kinh tâm lý* nhìn đôi hoặc rung giật nhãn càu. Tổn thưong có thé ò bất kỳ chỗ nào trên bó vỏ não-gai, nhưng gặp phổ biến ò vùng bao trong. Thiếu sót vận dộng có thế không hoàn toàn phù họp vói vị trí tổn thưong và cưòng dộ liệt, thưòng ưu thế ỏ gốc chi. Liệt dồng đều (mặt - cánh tay - dùi) gặp 50% số trưòng họp, cánh tay - mặt găp ỏ 29% và liệt riêng rẻ các chi ỏ 18%. Xác suất do hốc não gây liệt rất cao nếu là liệt dồng dẻu, trong khi đó loại liệt nhẹ nửa nguòi cánh tay mặt lại không đặc hiệu gì trong hốc náo. Vè nguyên tắc các liệt một chi không gập trong các hốc não. Liệt nửa người thăt đieu vận động Loại này hiếm, chiếm 10% các hội chứng hốc não và 1-2% tổng số các tai biến mạch máu náo. Liệt nửa nguòi thất điều cùng bên vói thiếu sót vận động và một rối loạn động tác kiéu tiéu não. Liệt do tổn thưong dưòng tháp và vòng khuyên vỏ náo-tiéu não. Hon một nủa số tniòng họp tKdng ứng một tổn thưong bao trong hoặc vành tía, Yố Ị/4 số truòng hợp là tổn thương dưói íều. Khổ khăn trong chẩn đoán ỏ loại này 143
là có gắn một rối loạn động tác vói sụ mất chính xác tiều não và không có liệt. Chán doán dễ nếu liệt nhẹ nưa nguôi không xâm phạm ban thân chi hị thất dfêu. Khó chán đoán còn do sụ tiến trién. Thuòng hội chứng tiếu não chi bộc lộ khi liệt nứa ngưòi đang trong quá trình hồi phục, cằn phân biệt đây là liệt vận động nũa nguòi don thuàn hay liệt nữa ngưòi thất dícu. Chính vấn đè này duọc thề hiện ỏ chỗ tần suất chẩn doán liệt nứa ngưòi thất dfêu rất khác nhau. Trong số các triệu chúng thất diều thì quá tàm là hay găp nhất, rối loạn động tác trái ngược liên tục (adiadococinesie) (ví dụ, dộng tác sấp ngửa liên tục bàn tay, động tác múa rối) ít gặp và trưong lục co giảm rất hiếm gãp. Hội chứng liệt chân kèm thất diêu cùng bén truỏc dây duọc coi là mội loai liệt nửa ngưòi thất diêu, nay không còn đúng nữa vì đây là một tai biến thuộc khu vục nông cùa dộng mạch não trưóc. Khó nói - bàn tay vụng ve Hội chứng này phối họp một nói khó nhẹ hoặc nặng vói một vụng vê cùa chi trên liu thế ỏ ngọn chi, biéu hiện rỗ khi viết. Một số tác giả cho đây là một kiểu thất điều tiếu não vì nghiệm pháp ngón tay chi mũi biéu hiện rất đặc hiệu. Phối họp vói hai triệu chúng co bản là liệt mặt trung uong. tăng phản xạ gân xuơng cùng bên, dấu hiệu Babinski. khó nuốt, lệch luõi. Sự phối hợp một Hệt mặt trung ương vói sự vụng về do tiéu não dôi khi đưọc coi là một biến dạng của liệt nũa ngưòi thất đfêu. Tổn thương thường ỏ cầu náo, hiếm khi ỏ trên fêu. 144
Thiếu sót cám giác đơn thuẫn Thiếu sót cám giác nưa ngưòi có thê vĩnh viễn hoặc thoáng qua, theo dịnh nghĩa thì không có thiếu sót vận động di kèm, cũng không có chỏng mặt, nhìn dôi, khó nói. rung giật nhãn càu bất thường thị trường hoặc rối loạn thàn kinh. Các thiếu sót cám giác thuộc loại thiếu sót hoặc loại kích thích (cám giác kiến bò), hoặc cà hai. Nếu càm giác thuộc loại thiếu sót thì tổn thương xâm phạm loại cảm giác dài chất trắng và ngoài dài chất trắng, thưòng cả hai loại. Thiếu sót cảm giác nửa nguòi gặp ỏ 80% các trưòng họp, tuy nhicn có the chi thiếu sót một phàn. Nếu toàn bộ nừa nguòi bị xâm phạm thì tổn thuơng ò đồi thị. Loại thiếu sót một phần ít giá trị khu trú. Đạc biệt loại bị ỏ một bàn tay và vùng quanh môi - miệng (hội chúng mồi - miệng) có thế do tốn thưong vỏ não. đồi thị hoặc thân não. Hiện không có công trình nghiên cứu tính đặc hiệu cùa hội chứng Thiếu sót cảm giác dơn thuần dế chân doán nhôi máu hóc năo. Thiếu sót cảm giác - vận động Bên cạnh lâm sàng tương ứng một liệt nhẹ nứa ngưòi đồng thòi kèm giảm cám giác đon thuần. Loại rối loạn càm giác - vận động đồng đều này rất gọi ý tổn thưong khu trú bao trong bên đối diện. Cũng như vậy tính chất đồng đều cùa thiếu sót là yếu tố quan trọng nghĩ đến nguồn gốc hốc não. Hội chứng này cũng gây nhiều tranh cãi vì tổn thương phát hiện trền chụp CT thuòng to hon các hốc não. Ngoài ra còn thấy các trưòng họp này có nhiêu yếu tố nguy hiểm do tắc mạch cô lốn. Hình như có một số lỏn trưòng họp T10 -TBMMN 145
thiếu sót cám giát' - vận dộng la do lăc nhiêu liêu dộng mạch hoặc dộng mạch iỏn hon, không tưong úng vói các hỏc não theo đúng nghĩa cùa nó. 2. Các hội chứng hốc não khác Cho đến nay có trên 70 hội chứng khác nhau dã dưọc mô tả gồm tù liệt nữa nguòi vận dộng kém thất ngôn đến liệt mắt liên nhân riêng lẻ. Bàng liệt kê bao gồm các hội chứng chắc chấn có tắc mạch lón và vùa nhu hội chúng Wallenberg. Ngược lại có các hội chúng phù họp vói nhồi máu hóc náo nhưng có những nét riêng biệt do khu trú cùa tổn thương, ví dụ liệt nữa ngưòi vận động của hốc não cầu não xâm phạm ré của dây thàn kinh vận nhãn ngoài (dây VI) hoặc chúng vãng nửa nguòi (hémiballisme) do hốc não thể Luys. Chẩn đoán Phàn lón các hội chúng hóc não hiện nay duợc mô tà không có tính đặc hiệu cúa hốc não. Một vài hội chứng dặc biệt như liệt nửa ngưòi mặt - cánh tay - đùi rất khêu gợi chẩn đoán hốc não sâu thứ phát sau một bệnh mạch tại chỗ (hốc não). Các biểu hiện lâm sàng khác nếu không có tính dặc hiệu cũng không cho phép loại trừ hốc não do đó trong thục hành càn có bảng phân loại theo vị trí mạch bị tổn thương. Hiệp Hội Đột Quỵ T hế Giới đang xúc tiến dựa trèn hình ảnh CT và lâm sàng tưong ứng vùng bị nhồi máu. Tưng mạch bị tắc có thể có nhồi máu lón và hốc não. Chụp cắt lóp vi tính (CT) và chụp cộng huỏng tù cho phép xác định chắc chắn cấu trúc não bị tổn thương tùy 146
thuộc đỏng mạch, tuy nhiên đòi hỏi nguòi đọc phim phải nắm được vị trí giãi phẫu các vùng. Dể giúp đọc kết quà vị trí tổn thương tùy thuộc mạch tuói tương ứng, chúng tỏi xin giói thiệu vài so đổ đé tiện đói chiếu khi đọc phim (xem hình 28, 29, 30, 31). Loài Loại trước Loai bên Lot! Sâu Lođi irtn Lo4Ì d u á Nh/eu /o * Chụp CT ® ( £ ữ( \ 1 ỴúS ) W r v 'O J ® ® )® í \ Vurtỹ mtch mtà> nib tn á riỉch dìu vân M msch 1rJtx M .íỉu rỉnhỉn M mé(h lrjớc Phôlhdp {Heubner> (vũhj ọuolựii) H id đỉu rin Atch nió qiĂ y\ đâu vần M tu yên đs'i U Ã) ( sò nib) thị g iic Hình 28. So đò sáp xếp nhồi máu vùng bao troì.g (M.Kashihara, Matsumoto) Tiêu chuẩn chấn đoán chụp cắt lớp vi tính (CT) - Tỷ trọng bình thưòng: Chất xám vò não: 35-40 H.Ư (đon vị Hausfield) Chất trắng duói vỏ: 30-34 H .ư Dịch não tủy: 9-12 H .u - Giảm tỷ trọng trong TMCB: 20-30 H .u - Tăng tỷ trọng trong xuất huyết: 65-95 H .ư 147
Hình 29. Các cáu trúc bán cữu náo và vùng tưới các động mạch nòng các số bên phải chi tên vùng tưới máu, các chữ bẽn phải 148 chỉ tên các mạch tưái máu (xem chú thích đ trang mrn)