BM.TBXH.17.- Bản khai của người bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam

Chia sẻ: Tran Anh Phuong | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:2

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo đơn - biểu mẫu 'bm.tbxh.17.- bản khai của người bị nhiễm chất độc hóa học do mỹ sử dụng trong chiến tranh ở việt nam', biểu mẫu - văn bản, biểu mẫu phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BM.TBXH.17.- Bản khai của người bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam

Mẫu số 7-HH2 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc B Ả N KHAI CÁ NHÂN I. Người tham gia kháng chiến: - Họ và tên: .................................... …………………………Năm sinh:…………... - Nguyên quán:........................................................................................................... - Trú quán:.................................................................................................................. - Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………tháng………năm……………... - Cơ quan, đơn vị, chức vụ khi ở chiến tr- ường:........................................................... - Thời gian ở chiến trường: từ ngày.….tháng.... năm...…đến ngày....tháng .… năm... - Địa bàn hoạt động:..................................................................................................... Bệnh tật do nhiễm chất độc Không còn khả Suy giảm khả năng lao động hoá học năng lao động Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được) ……………....... …………………………………………………………………………………….. ……............................................................................................................................... ... II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến: Họ và Năm Tình trạng Còn khả năng tự lực Không còn khả năng tự tên sinh dị dạng, dị được trong sinh lực được trong sinh tật hoạt hoạt 187
Xác nhận của UBND xã, phường……………… Ngày ...tháng ...năm 200.. Nội dung bản khai và chữ ký của ông (bà) Người khai ký tên ………… là đúng. (Ký và ghi rõ họ và tên) Ngày ... tháng ... năm 200… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) 188