Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN CẬN GIÁP ĐIỀU TRỊ<br /> CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN<br /> Trần Ngọc Lương*; Nguyễn Ánh Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét một số triệu chứng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị 30 bệnh<br /> nhân (BN) cường cận giáp (CCG) thứ phát do suy thận mạn. Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 30 BN CCG thứ phát được chẩn đoán xác định và điều trị<br /> bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 2 - 2008 đến 7 - 2015. Kết quả: tổng số 30<br /> BN gồm 16 BN nữ, 14 BN nam. Tuổi trung bình 45,3 ± 9,45. Triệu chứng lâm sàng: đau xương<br /> 100%, loãng xương 60%. Siêu âm gợi ý chẩn đoán 86,67%. Phương pháp phẫu thuật: 93,33%<br /> cắt 3 1/2 tuyến cận giáp; 6,67% cắt 2 1/2 tuyến cận giáp. Không có tử vong và tai biến trong<br /> mổ, biến chứng tetani 60%; chảy máu sau mổ 6,67%. Thời gian phẫu thuật trung bình 47,33 ±<br /> 11,04 phút. Lượng máu mất trong mổ trung bình 21,33 ± 14,56 ml. Giải phẫu bệnh: 100% u<br /> tuyến tuyến cận giáp. Số ngày điều trị sau mổ 6,8 ± 2,48 ngày. Kết quả tốt: 33,33%; khá<br /> 66,67%. Kết luận: phẫu thuật cắt u cận giáp bằng đường bên điều trị CCG thứ phát do suy thận<br /> mạn là phẫu thuật an toàn.<br /> * Từ khóa: Tuyến cận giáp; Cường cận giáp thứ phát; Suy thận mạn.<br /> <br /> Initial Evaluation of Results of Subtotal Parathyroidectomy for<br /> Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Renal Failure in<br /> National Hospital of Endocrinology<br /> Summary<br /> Objectives: To survey symptoms and early surgical results of secondary<br /> hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods: Cross-sectional retrospective<br /> and descriptive study on 30 cases of secondary hyperparathyroidism, who underwent surgical<br /> treatment in National Hospital of Endocrinology from 2 - 2008 to 7 - 2015. Results: There were<br /> all 16 female and 14 male patients. Mean age: 45.3 ± 9.45 years old. Clinical symptoms: 100%<br /> bone pain, 60% osteoporosis. Ultrasound: diagnosis: 86.67%. Surgical methods: 3 1/2<br /> parathyroid tumors were removed in 93.33%; 2 1/2 parathyroid tumors were removed in 6.67%.<br /> Average surgical time was 47.33 ± 11.04 minutes. Average blood loss during surgery 21.33 ±<br /> 14.56 ml. Postoperative histopathology: 100% parathyroid adenoma. No hospital mortality and<br /> accident was found. Complications: tetani 60%; bleeding after surgery 6.67%. The average<br /> postoperative hospital stay was 6.8 ± 2.48 days. Result: 33.33% good and 66.67% fairly good.<br /> Conclusion: Surgical treatment for secondary hyperparathyroidism by subtotal parathyroidectomy<br /> by lateral cervical approach allows us to survey correctly, is safe and effective.<br /> * Key words: Parathyroid gland; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure.<br /> * Bệnh viện Nội tiết TW<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ánh Ngọc (drmimeo@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/01/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/01/2016<br /> <br /> 149<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cường cận giáp là trạng thái bệnh lý<br /> liên quan đến sự tiết quá mức hormon<br /> các tuyến cận giáp (parathyroid hormone<br /> - PTH). Một tuyến cận giáp bình thường<br /> chứa khoảng 80.000 tế bào cận giáp nhỏ.<br /> Khi nồng độ canxi máu thấp, các tế bào<br /> này tăng tạo ra PTH. Khi nồng độ canxi<br /> cao, các tế bào này ngừng sản xuất<br /> hormon.<br /> Trên lâm sàng, CCG thứ phát thường<br /> gặp hơn CCG nguyên phát, CCG đệ tam<br /> cấp hay giả CCG cận ung thư. Nguyên<br /> nhân CCG thứ phát có thể do: thiếu hụt<br /> canxi và vitamin D trong thức ăn hoặc do<br /> thiếu hấp thu ở ruột, bệnh bẩm sinh ở<br /> ống thận, nhưng nguyên nhân chủ yếu là<br /> suy thận mạn.<br /> Trước đây, vấn đề này ở nước ta chưa<br /> được quan tâm đúng mức nên thường<br /> phát hiện CCG thứ phát khá muộn [2].<br /> Gần đây, CCG thứ phát do suy thận mạn<br /> đã được chẩn đoán sớm nên BN đến<br /> khám tại Bệnh viện Nội tiết TW điều trị<br /> ngày càng nhiều hơn. Đến nay, chưa có<br /> nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị<br /> CCG thứ phát. Do vậy, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá<br /> bước đầu kết quả phẫu thuật cắt gần toàn<br /> bộ tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát<br /> do suy thận mạn tại Bệnh viện Nội tiết<br /> TW.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 30 BN CCG thứ phát do suy thận mạn<br /> được chẩn đoán xác định bằng các triệu<br /> chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu<br /> thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp tại<br /> Bệnh viện Nội tiết TW từ 2 - 2008 đến<br /> 7 - 2015.<br /> 150<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang<br /> không đối chứng trên BN được chẩn<br /> đoán CCG thứ phát do suy thận mạn và<br /> điều trị bằng phẫu thuật.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được<br /> chẩn đoán CCG thứ phát do suy thận<br /> mạn (có hay không có triệu chứng lâm<br /> sàng kèm theo tăng PTH máu và giảm<br /> Ca++ máu) có chỉ định phẫu thuật.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ<br /> định phẫu thuật hoặc không đủ tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán xác định CCG thứ phát.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Tuổi, giới.<br /> - Triệu chứng lâm sàng.<br /> - Triệu chứng cận lâm sàng: sinh hóa<br /> máu (PTH: 1,56 - 6,89 UI/l, Ca++: 1,17 1,29 mmol/l), siêu âm cận giáp, X quang<br /> xương.<br /> - Cách thức phẫu thuật; số lượng u<br /> cận giáp, vị trí u, kích thước u; dẫn lưu.<br /> - Thời gian phẫu thuật; lượng máu mất<br /> trong mổ; giải phẫu bệnh.<br /> - Tai biến và biến chứng sau mổ; số<br /> ngày điều trị sau mổ.<br /> - Kết quả: tốt: BN không có tai biến và<br /> biến chứng, các chỉ số sinh hóa PTH và<br /> Ca++ được cải thiện.<br /> + Khá: BN có 1 tai biến hoặc biến<br /> chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa được cải<br /> thiện.<br /> + Trung bình: BN có 2 tai biến hoặc<br /> biến chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa ít cải<br /> thiện.<br /> + Xấu: BN có > 2 tai biến nhẹ hoặc ≥ 1<br /> biến chứng nặng, các chỉ số sinh hóa<br /> không cải thiện.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> * Cách thức phẫu thuật:<br /> - Tiến hành các bước như trong phẫu<br /> thuật tuyến giáp thông thường theo đường<br /> bên vào bộc lộ tuyến giáp và tất cả các<br /> tuyến cận giáp ở mặt sau tuyến giáp.<br /> - Kiểm tra tuyến giáp và tất cả các<br /> tuyến cận giáp. Xác định chính xác số<br /> lượng và vị trí khối u để thực hiện: cắt bỏ<br /> các tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận<br /> giáp.<br /> - Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu<br /> cần. Đóng vết mổ 2 lớp.<br /> * Xử lý số liệu: sử dụng chương trình<br /> thống kê SPSS 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm về tuổi và giới.<br /> - Tuổi trung bình: 45,3 ± 9,45; cao<br /> nhất: 64 tuổi, thấp nhất 29 tuổi.<br /> - Giới: 30 BN gồm 16 nữ (56,67%), 14<br /> nam (43,33%). Tỷ lệ nữ/nam là 1/1,5. Kết<br /> quả này phù hợp với các nghiên cứu của<br /> Norman: tuổi trung bình 59 và tỷ lệ<br /> nữ/nam 3/1 [6], theo Mai Thế Trạch: tuổi<br /> trung bình 51 và tỷ lệ nữ/nam là 2/1 [2].<br /> 2. Triệu chứng lâm sàng.<br /> - Thời gian suy thận trung bình 9,87 ±<br /> 4,33 năm.<br /> - Thời gian phát hiện CCG trung bình<br /> 2,12 ± 2,04 tháng. Điều này cho thấy<br /> CCG thứ phát ở BN suy thận mạn thường<br /> được phát hiện muộn. Nguyên nhân có<br /> thể do điều kiện kinh tế và y tế chưa đầy<br /> đủ, sự quan tâm chưa đúng mức của các<br /> bác sỹ lâm sàng về CCG thứ phát.<br /> - Chỉ có 16 BN (53,33%) được phát<br /> hiện CCG thứ phát do suy thận mạn từ<br /> tháng 2 - 2008 đến 12 - 2014. Nhưng từ<br /> <br /> tháng 1 - 2015 đến 7 - 2015 đã có 14 BN<br /> (46,67%) CCG thứ phát được phát hiện<br /> và điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện<br /> Nội tiết TW. Như vậy, nếu chú ý đến CCG<br /> thứ phát ở BN suy thận mạn, có thể phát<br /> hiện được sớm rất nhiều trường hợp mắc<br /> bệnh.<br /> - Các triệu chứng lâm sàng (n = 30):<br /> Sỏi thận: 2 BN (6,67%); đau xương:<br /> 30 BN (100%); gãy xương tự nhiên: 3 BN<br /> (10%); loãng xương: 18 BN (60%); teo<br /> cơ: 4 BN (13,33%); u cục ở da: 3 BN<br /> (10%); đau thượng vị: 4 BN (13,33%);<br /> tăng huyết áp: 8 BN (26,67%); khác<br /> (bướu giáp nhân, thiếu máu): 5 BN<br /> (16,67%).<br /> Triệu chứng lâm sàng gặp ở tất cả BN<br /> là đau xương. BN CCG thứ phát có triệu<br /> chứng lâm sàng của CCG kết hợp với<br /> triệu chứng của suy thận mạn. Do vậy,<br /> triệu chứng lâm sàng ở BN CCG thứ phát<br /> rõ rệt hơn CCG nguyên phát. Không có<br /> BN nào không có triệu chứng trên lâm<br /> sàng. CCG thứ phát trở thành thường<br /> xuyên khi độ thanh thải creatinin < 30<br /> ml/mm khiến phospho huyết tăng và thận<br /> mất khả năng hoạt hóa vitamin D. Vì vậy,<br /> trong điều trị suy thận, cần chú ý CCG<br /> thứ phát sớm và điều trị dự phòng ngay<br /> khi độ thanh thải creatinin đạt 30 ml/mm<br /> bằng canxi và vitamin D.<br /> Sau phẫu thuật, 29/30 BN giảm đau<br /> xương, đây là nguyên nhân chính khiến<br /> BN tìm đến phẫu thuật, vì đau xương là<br /> cảm giác rất khó chịu. Cảm giác nhức<br /> nhối trong xương khiến BN không ngủ<br /> được, đi lại khó khăn. Sau mổ vài ngày,<br /> triệu chứng này đã giảm, nên BN chấp<br /> nhận rủi ro trong phẫu thuật cũng như<br /> biến chứng có thể xảy ra sau mổ.<br /> 151<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> 3. Triệu chứng cận lâm sàng.<br /> Bảng 1: Chỉ số sinh hóa máu trước<br /> mổ.<br /> Chỉ số trƣớc<br /> mổ<br /> <br /> Thấp<br /> nhất<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Cao nhất<br /> <br /> Ure (mmol/l)<br /> <br /> 12,7<br /> <br /> 20,38 ± 6,56<br /> <br /> 36,7<br /> <br /> 534<br /> <br /> 796,1 ± 181,89<br /> <br /> 1.165<br /> <br /> 0,94<br /> <br /> 1,12 ± 0,11<br /> <br /> 1,45<br /> <br /> 2,05<br /> <br /> 2,39 ± 0,33<br /> <br /> 3,9<br /> <br /> 21,8<br /> <br /> 273,1 ± 192,9<br /> <br /> 1.659<br /> <br /> Creatinin<br /> (µmol/l)<br /> Ca++ (mmol/l)<br /> Ca toàn phần<br /> (mmol/l)<br /> PTH (UI/l)<br /> <br /> Tất cả BN trong ngiên cứu này đều là<br /> BN suy thận mạn độ IIIb và IV, điều trị<br /> bằng chạy thận nhân tạo chu kỳ và đều<br /> có chỉ số PTH trước mổ rất cao.<br /> Bảng 2: Các chỉ số sinh hóa sau mổ.<br /> Sau mổ<br /> 3 ngày<br /> (n = 30)<br /> <br /> Sau mổ<br /> 3 tháng<br /> (n = 30)<br /> <br /> Ure (mmol/l)<br /> <br /> 18,07<br /> <br /> 17,8<br /> <br /> Creatinin (µmol/l)<br /> <br /> 715,53<br /> <br /> 702,4<br /> <br /> 1,19<br /> <br /> 1,35<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 2,34<br /> <br /> 2,03<br /> <br /> 2,05<br /> <br /> 87,16<br /> <br /> 42,05<br /> <br /> 40,06<br /> <br /> Chỉ số sinh hoá<br /> trung bình<br /> <br /> Ca++ (mmol/l)<br /> Ca toàn phần<br /> (mmol/l)<br /> PTH (UI/l)<br /> <br /> Sau mổ<br /> 10 phút<br /> (n = 30)<br /> <br /> Các chỉ số sinh hóa đều được cải thiện<br /> sau mổ. Tuy nhiên, nồng độ Ca++, Ca<br /> toàn phần không tăng nhiều. Các chỉ số<br /> PTH, Ca++, Ca toàn phần sau mổ 10<br /> phút và 3 ngày đều giảm đi đáng kể ở tất<br /> cả BN. Đặc biệt, PTH giảm rõ ngay sau<br /> mổ cắt bỏ các tuyến cận giáp chỉ 10 phút<br /> và giảm tiếp trong những ngày sau đó.<br /> Kết quả sau 3 tháng, các chỉ số sinh hóa<br /> hầu hết tiếp tục được cải thiện.<br /> 152<br /> <br /> * Đặc điểm cận lâm sàng khác gợi ý u<br /> cận giáp (n = 30):<br /> Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: siêu<br /> âm gợi ý u cận giáp: 26 BN (86,67%);<br /> X quang có loãng xương, vôi hóa quai<br /> động mạch cảnh, sỏi thận: 7 BN<br /> (23,33%); ECG biến đổi sóng T: 8 BN<br /> (26,67%).<br /> Về triệu chứng chẩn đoán hình ảnh,<br /> siêu âm vẫn là triệu chứng hàng đầu gợi<br /> ý chẩn đoán u cận giáp ở BN CCG thứ<br /> phát (86,67%). Theo Lê Bá Ngọc, siêu âm<br /> vùng cổ có độ nhạy 72 - 89% với u tuyến<br /> cận giáp đơn độc và độ nhạy rất kém với<br /> tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1]. Các<br /> triệu chứng trên X quang, xạ hình, CLVT,<br /> FNA không gợi ý đến u cận giáp nhiều.<br /> Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTcsestamibi: độ nhạy tương tự siêu âm<br /> (68 - 95%) trong xác định u tuyến cận<br /> giáp đơn độc, độ nhạy kém trong bệnh lý<br /> tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1].<br /> 4. Kết quả phẫu thuật.<br /> - Số lượng u cận giáp và cách thức<br /> phẫu thuật: về cách thức phẫu thuật, BN<br /> CCG nguyên phát trong nghiên cứu này<br /> đều phát hiện có u ở tất cả các tuyến cận<br /> giáp.<br /> - Tất cả BN đều được phẫu thuật bằng<br /> đường bên bộc lộ tất cả các tuyến cận<br /> giáp để đánh giá từng tuyến cận giáp<br /> trước khi cắt bỏ.<br /> - 28 BN (93,33%) có 4 tuyến cận giáp<br /> quá sản được cắt 3 1/2 tuyến cận giáp,<br /> để lại 1/2 tuyến cận giáp.<br /> - 2 BN (6,67%) có 3 tuyến cận giáp<br /> quá sản được cắt 2 1/2 tuyến cận giáp,<br /> để lại 1/2 tuyến cận giáp.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016<br /> <br /> Bảng 3: Số tuyến cận giáp để lại.<br /> Vị trí để<br /> lại 1/2<br /> tuyến<br /> cận giáp<br /> <br /> Cận giáp Cận giáp Cận giáp Cận giáp<br /> trên<br /> trên<br /> dƣới<br /> dƣới<br /> (phải)<br /> (trái)<br /> (phải)<br /> (trái)<br /> <br /> n<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8<br /> <br /> 8<br /> <br /> %<br /> <br /> 26,67<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> 26,66<br /> <br /> 26,67<br /> <br /> - Chúng tôi giữ lại phần tuyến có kích<br /> thước và tính chất gần với tổ chức tuyến<br /> cận giáp bình thường nhất. Mọi BN phẫu<br /> thuật đều được bộc lộ tất cả các tuyến<br /> cận giáp theo đường bên. Phẫu thuật<br /> bằng đường bên bộc lộ tuyến cận giáp dễ<br /> dàng hơn nhiều so với đường giữa, vì tất<br /> cả các tuyến cận giáp đều nằm ở mặt sau<br /> tuyến giáp. Việc bộc lộ rõ ràng tuyến giáp<br /> và các tuyến cận giáp cho phép đánh giá<br /> đầy đủ và rõ ràng tổn thương ở các tuyến<br /> cận giáp cũng như tổn thương kết hợp<br /> nếu có ở tuyến giáp. Tất cả BN đều được<br /> đặt dẫn lưu và rút sau mổ 24 - 48 giờ.<br /> - Thời gian mổ trung bình 47,33 ± 11,04<br /> phút so với 62 ± 29 phút của Perm J [5].<br /> Lượng máu mất trong mổ trung bình<br /> 21,33 ± 14,56 ml. Số ngày nằm viện sau<br /> mổ trung bình 7,6 ± 4,12 ngày. Chẩn<br /> đoán giải phẫu bệnh sau mổ tất cả các<br /> trường hợp là u tuyến tuyến cận giáp.<br /> - Kết quả chung tất cả các trường hợp<br /> đều được đánh giá tốt (33,33%) và khá<br /> (66,67%). Không có kết quả xấu và trung<br /> bình.<br /> - Về tai biến và biến chứng sau mổ,<br /> chúng tôi gặp 18 BN (60%) có biến chứng<br /> tetani và 2 BN (6,67%) biến chứng chảy<br /> máu sau mổ. Nguyên nhân tetani do<br /> những BN này thiếu canxi từ trước nên<br /> <br /> sau mổ tình trạng thiếu canxi thường tăng<br /> lên. Điều trị bằng bổ sung canxi sau mổ<br /> đường uống hoặc tiêm với liều 1,5 - 4<br /> g/ngày. Về nguyên nhân chảy máu sau<br /> mổ, do BN suy thận mạn thường kèm<br /> theo thiếu máu nên cơ chế đông cầm<br /> máu không tốt [3, 4]. 2 trường hợp chảy<br /> máu sau mổ đều không tìm thấy điểm<br /> chảy máu mà chỉ có máu tụ, chúng tôi<br /> tiến hành lấy bỏ máu tụ. Không xảy ra các<br /> tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ<br /> nào khác.<br /> - Triệu chứng lâm sàng được cải thiện<br /> sau mổ: 29 BN (96,67%) giảm đau xương<br /> sau mổ. Các triệu chứng khác chưa đánh<br /> giá được trong thời gian nằm viện.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Cường cận giáp thứ phát do suy thận<br /> mạn gặp chủ yếu ở tuổi trung niên, nữ<br /> gặp nhiều hơn nam. BN CCG thứ phát<br /> đều được chẩn đoán khi đã có triệu<br /> chứng rõ rệt.<br /> - Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến<br /> cận giáp điều trị CCG thứ phát do suy<br /> thận mạn là phẫu thuật an toàn, ít tai biến<br /> và biến chứng sau mổ, các triệu chứng<br /> lâm sàng và cận lâm sàng được cải thiện.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Lê Bá Ngọc. Chẩn đoán và điều trị CCG<br /> tiên phát. Thông tin Y học. Chuyên đề Nội tiết.<br /> 2013.<br /> 2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Bệnh<br /> học CCG - Nội tiết học đại cương. Nhà xuất<br /> bản Y học. 2007, tr.535-541.<br /> 3. Mai Thị Hiền. Nghiên cứu tình trạng<br /> CCG thứ phát, một số yếu tố liên quan và can<br /> thiệp điều trị CCG thứ phát bằng phẫu thuật<br /> <br /> 153<br /> <br />