Ca lâm sàng nhiễm virus BK ở bệnh nhân sau ghép thận

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> CA LÂM SÀNG NHIỄM VIRUS BK Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN<br /> Hà Phan Hải An1, Nguyễn Thế Cường2, Nguyễn Mạnh Tưởng2, Nguyễn Sỹ Lánh2<br /> 1<br /> Trường ðại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức<br /> <br /> Bệnh lý thận ghép do nhiễm virus BK là một trong những nguyên nhân chính gây mất chức năng thận<br /> ghép ở bệnh nhân ghép thận. Việc chẩn ñoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô b ệnh học thận của tiêu b ản<br /> sinh thiết. Tuy nhiên việc chẩn ñoán ñôi khi có thể gặp khó khăn do hình ảnh bệnh học của b ệnh thận do<br /> virus BK có những ñặc ñiểm tương tự như thải ghép cấp qua trung gian tế b ào. Chúng tôi thông báo ca lâm<br /> sàng nhằm minh họa thêm một lần nữa những khó khăn trong chẩn ñoán bênh thận do virus BK. Do các lựa<br /> chọn ñiều trị b ệnh thận do virus BK ở Việt Nam còn hạn chế, tình trạng b ệnh lý này cần ñược phát hiện kịp<br /> thời ñể có sự ñiều chỉnh phù hợp việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Vai trò của sự phối kết hợp chặt chẽ<br /> giữa b ác sỹ lâm sàng và chuyên gia mô bệnh học là ñiều kiện then chốt ñể ñảm bảo chẩn ñoán và lựa chọn<br /> ñiều trị chính xác.Một số khuyến cáo cơ b ản về chẩn ñoán và ñiều trị cũng ñược ñề cập.<br /> <br /> Từ khóa. Bệnh thận do virus BK, ghép thận<br /> <br /> <br /> I. ðẶT VẤN ðỀ<br /> Từ ñầu những năm 90 của thế kỷ XX, ảnh gặp ở khoảng từ 2 ñến 10% người nhận thận,<br /> hưởng của virus BK lên chức năng thận ghép và c ó tới 40 - 90% số bệnh nhân này bị mất<br /> bắt ñầu ñược quan tâm ñặc biệt bởi người chức năng thận ghép vĩnh viễn [3] do ñược<br /> ta nhận ra rằng ñây là một trong những chẩn ñoán muộn.<br /> nguyên nhân chính gây mất chức năng thận Mặc dù virus ñã ñược phân lập từ nước<br /> ghép [1; 2]. tiểu của những bệnh nhân ghép thận và có<br /> Virus BK là một trong 3 thành viên (BK, JC, chít hẹp niệu quản vào năm 1971, ảnh hưở ng<br /> SV40) thuộc họ P olyomavirus. Mặc dù nguy ên của nó ñối với chức năng thận ghép chỉ ñược<br /> nhân và ñường lây nhiễm còn chưa thực sự quan tâm thực sự từ cuối những năm 1990,<br /> rõ ràng, người ta nhận thấy t ình trạng nhiễm do có hàng loạt ca bệnh ñược thông báo. ðiều<br /> virus BK và JC rất phổ biến trên t hế giới trong này cũng trùng hợp với thời kỳ xuất hiện nhiều<br /> quần thể dân cư và xảy ra hầu hết ở ñộ t uổi loại thuốc ức chế miễn dịch mạnh. Cho ñến<br /> trẻ em, tuy nhiên thường không gây hậu quả nay, trên thế giới ñã ñưa ra các tiêu c huẩn ñể<br /> gì ở người có ñáp ứng miễn dịch bình thường. sàng lọc, phát hiện và chẩn ñoán tình trạng<br /> ðối với người ñược ghép thận phải dùng nhiễm virus BK trên quần thể bệnh nhân ghép<br /> thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm virus BK có thể tạng, ñặc biệt là ghép thận, ở giai ñoạn sớm<br /> là nguyên nhân gây tổn thương thận ghép, nhằm hạn c hế ảnh hưởng tiêu cực của virus<br /> dẫn ñến mất chức năng thận ghép không hồi lên chức năng thận ghép dài hạn [4; 5]. Tuy<br /> phục. Bệnh lý thận ghép do virus BK có thể<br /> nhiên, ở Việt Nam việc chẩn ñoán bệnh thận<br /> ghép do virus BK vẫn c òn là thách thức ñối<br /> ðịa chỉ liên hệ: Hà Phan Hải An, bộ môn Nội tổng hợp, với các nhà lâm sàng hoạt ñộng trong lĩnh vực<br /> Trường ðại học Y Hà Nội<br /> ghép thận/tạng. Bên cạnh ñó, các lựa chọn<br /> Email: haphanhaian@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 12/01/2015 ñiều trị trong nước còn rất hạn chế do các<br /> Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 thuốc kháng virus ñặc hiệu chưa sẵn có.<br /> <br /> <br /> 142 TCNCYH 93 (1) - 2015<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> II. GIỚI THIỆU CA BỆNH sàng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt, creatinine<br /> máu duy trì ở mức 130 - 140 µmol/L, prot ein<br /> Chúng tôi thông báo một trường hợp bệnh niệu luôn âm tính, huyết áp ổn ñịnh, siêu âm<br /> nhân nam, 44 tuổi, suy t hận giai ñoạn cuối do thận ghép không phát hiện bất thường. S au<br /> viêm thận Lupus, ñược ghép thận tháng 01 ghép 8 tháng (tháng 9/ 2013) creatinine máu<br /> năm 2013 từ người cho sống cùng nhóm máu; tăng rõ rệt, ñến 156 µmol/L trong khi tình trạng<br /> HLA không tương ñồng 6/6 kháng nguyên. lâm sàng vẫn ổn ñịnh và các xét nghiệm nước<br /> Bệnh nhân ñược chạy thận nhân tạo 2 năm tiểu, chức năng gan, siêu âm thận ghép ñều<br /> trước khi ghép thận và bị nhiễm virus viêm cho kết quả trong giới hạn bình thường. Tải<br /> gan C (HCV) trong thời gian này, ñã ñược lượng HCV trong máu vẫn dưới ngưỡng phát<br /> ñiều trị ñể ñưa tải lượng HCV về dưới ngưỡ ng hiện. Bên cạnh các xét nghiệm thường quy ñể<br /> phát hiện trước khi ghép. Sau ghép thận hoạt tìm nguyên nhân gây giảm chức năng thận<br /> ñộng ngay, creatinin khi ra viện (ngày thứ 12 ghép, bệnh nhân ñược chỉ ñịnh làm xét<br /> sau mổ) 109 µmol/ L. Thuốc ức chế miễn dịch nghiệm ñịnh lượng virus BK trong máu và<br /> duy trì sau khi ra viện gồm: Tacrolimus nước tiểu và sinh thiết thận ghép.<br /> (Prograf), Mycophenolate mofetil (Cellcept) và Kết quả sinh thiết thận ghép cho thấy có<br /> Prednisolon. hình ảnh t ổn thương ống thận và mô kẽ, thâm<br /> Bệnh nhân ñược theo dõi ñịnh kỳ hàng nhập tế bào ñơn nhân mô kẽ. Không thấy có<br /> tháng tại bệnh viện hữu nghị Việt ðức. Nồng dấu hiệu tập trung tế bào viêm ở mao mạch<br /> ñộ Tacrolimus nằm trong khoảng 8 - 10ng/ml. quanh ống thận và ở ống thận, nhuộm hóa mô<br /> Trong 3 tháng ñầu sau ghép, tình trạng lâm miễn dịch với C4d âm tính.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 2015 TCNCYH 93 (1) - 2015 143<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> E<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh sinh thiết thận ghép<br /> A. Ống thận và mô kẽ - nhuộm H&E; B. Ống thận và mô kẽ - nhuộm Trichrome; C. Cầu thận -<br /> nhuộm H&E; D. Cầu thận - nhuộm Tric hrome; E. Nhuộm hóa mô miễn dịch anti - C4d.<br /> Kết quả xét nghiệm t ìm virus BK bằng kỹ thuật real-time P CR tháng 9 năm 2013 cho thấy:<br /> virus BK nước tiểu: 8,27x1010copies/ml; virus BK máu: 1,7 x 104 copies/ml.<br /> Diễn biến lâm sàng về t ình trạng chức năng thận cho ñến thời ñiểm sinh thiết ñược trình bày<br /> trên biểu ñồ 1.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu ñồ 1. Chức năng thận và nồng ñộ thuốc thải ghép ñến thời ñiểm sinh thiết thận<br /> <br /> Dựa trên các kết quả thu ñược, bệnh nhân ñược chẩn ñoán BKVAN. Liều thuốc ức chế miễn<br /> dịch (t acrolimus, mycophenolate mofettil) ñược giảm dần, tuy nhiên chức năng thận không cải<br /> thiện, creatinin tiếp tục tăng (biểu ñồ 1). Sau 1 tháng ñiều trị, tải lượng virus trong máu và nước<br /> tiểu tăng lên (virus BK máu 1,27x106 copies/mL; virus BK niệu 1,64x1011 copies/mL).<br /> Chúng t ôi quyết ñịnh thay ñổi thuốc ức chế miễn dịch, chuy ển sang sử dụng Cyclosporin A<br /> liều thấp phối hợp với E verolimus. Diễn biến creatinine máu và nồng ñộ các thuốc ức chế miễn<br /> dịch ñược trình bày ở biểu ñồ 2.<br /> <br /> <br /> 144 TCNCYH 93 (1) - 2015<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu ñồ 2. Creatinin máu và nồng ñộ thuốc thải ghép<br /> sau khi chuyển phác ñồ thuốc ức chế miễn dịch<br /> <br /> Sau khi chuyển ñổi phác ñồ ñiều trị ức chế miễn ñịch, tải lượng virus BK trong máu có x u<br /> hướng giảm dần, ñến tháng 2 năm 2014 tải lượng virus BK máu 5,52x105 copies/mL, còn trong<br /> nước tiểu là 5,86x109 c opies/mL. Tuy nhiên, khá lâu sau ñó tình trạng chức năng t hận của bệnh<br /> nhân mới có dấu hiệu ổn ñịnh trở lại và không thể hồi phục trở về t ình trạng ban ñầu ở thời ñiểm<br /> ngay sau ghép.<br /> <br /> <br /> III. BÀN LUẬN<br /> hiện c ác thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới,<br /> ðây là ca bệnh nhân ghép thận ñầu tiên ở với tác dụng ức chế miễn dịch mạnh hơ n các<br /> Việt nam ñược chẩn ñoán xác ñịnh bị bệnh thuốc thế hệ cũ. B ên cạnh ñó, sự xuất hiện<br /> thận do nhiễm virus BK. Việc chẩn ñoán ban tổn thương thận liên quan ñến virus BK rất<br /> ñầu gặp nhiều khó khăn do biểu hiện lâm thường xảy ra sau các ñợt ñiều trị thải ghép<br /> sàng không ñặc hiệu, nghèo triệu c hứng. Nếu cấp [4; 5]. ðiều này khiến các nhà lâm sàng e<br /> bác sỹ lâm sàng không có c ách tiếp cận chẩn ngại rằng hiện nay có thể các bệnh nhân<br /> ñoán toàn diện sẽ ít khi nghĩ tới tình trạng thường bị ức chế miễn dịch quá mức, do mối<br /> bệnh lý này. Trước ñây, khi trong nước chưa lo ngại bị thải ghép vẫn luôn ám ảnh cả bệnh<br /> có phương tiện ñể ñịnh lượng virus BK và nhân và nhân viên y tế, khiến ñôi khi người ta<br /> chưa có kinh nghiệm lâm sàng ñể nhận ñịnh quên mất một số nguy cơ khác.<br /> tổn thương thận trên tiêu bản sinh thiết, chẩn Bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức năng<br /> ñoán này thường bị bỏ sót. thận ghép xuất hiện sau một ñợt nồng ñộ<br /> Từ khi vấn ñề này ñược ghi nhận và chú ý, thuốc ức chế miễn dịch trong máu dao ñộng ở<br /> các nhóm nghiên cứu trên thế giới nhận thấy mức cao hơn thông lệ. Tuy nhiên, do chưa có<br /> tình trạng nhiễm virus BK gắn liền với sự xuất phương tiện ñể sàng lọc và theo dõi hệ thống,<br /> <br /> <br /> 2015 TCNCYH 93 (1) - 2015 145<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> phải ñến khi creatinine máu tăng ñáng kể ra, kỹ thuật hóa mô miễn dịch/miễn dịch huỳ nh<br /> bệnh nhận mới ñược sinh thiết thận. Ngay cả quang với anti - SV40 hay hiển vi ñiện tử có<br /> khi ñã sinh thiết, việc chẩn ñoán phân biệt thể giúp khẳng ñịnh chẩn ñoán [4; 5; 6]. Với<br /> giữa bệnh thận do virus BK hay thải ghép tế xu hướng tìm kiếm thêm các kỹ thuật không<br /> bào cấp ñôi khi cũng khó khăn, do tính chất xâm lấn ñể chẩn ñoán sớm và chính xác<br /> tổn thương mô kẽ thận khá giống nhau. Các thương tổn, phân biệt các nguyên nhân gây<br /> nhóm nghiên cứu c òn nhận thấy rằng có một thương tổn mà vẫn ñảm bảo an toàn cho<br /> mối liên quan nhất ñịnh giữa việc nhiễm virus người bệnh, một số dấu ấn sinh học trong<br /> BK và t ình trạng thải ghép cấp. V ì vậy, một số nước tiểu ñang ñược nghiên cứu. Thông qua<br /> bệnh nhân có ñáp ứng một phần với ñiều trị việc ứng dụng công nghệ sinh học phân tử ñể<br /> thải ghép cấp, tuy nhiên là ñáp ứng không bền phân tích hệ prot ein trong nước tiểu, các<br /> vững và chức năng thận có thể xấu ñi sau ñợt nhóm nghiên cứu ñã phát hiện ñược các hình<br /> ñiều trị ñó. ảnh ñặc hiệu ñể chẩn ñoán phân biệt tổn<br /> Khi các thương tổn ở t hận ghép ñã xuất thương thận do virus BK và thải ghép c ấp [ 7],<br /> hiện, khả năng hồi phục chức năng thận vô tuy nhiên kỹ thuật này chưa thể áp dụng rộng<br /> cùng khó khăn. Do t ính chất nghiêm trọng c ủa rãi trong thực hành lâm sàng.<br /> tình t rạng bệnh lý này, cách tiếp c ận xử trí ñối Chiến lược ñiều trị nền tảng ñối với bệnh<br /> với bệnh nhân ghép thận ñã có những thay thận do virus BK hiện nay là giảm liều thuốc<br /> ñổi ñáng kể. Người ta xác ñịnh nhóm bệnh ức chế miễn dịch [3; 6]. Về khía c ạnh lâm<br /> nhân có nguy cơ cao và chủ ñộng theo dõi ñể sàng, ñiều này luôn ñặt bệnh nhân trước nguy<br /> kịp thời phát hiện virus BK trước khi có dấu cơ bị thải ghép. Nhóm nghiên cứu của Weiss<br /> hiệu rối loạn chức năng thận trên lâm sàng, AS nhận thấy, ñể bảo tồn chức năng thận<br /> ñặc biệt là trong năm ñầu tiên sau ghép thận. ghép, việc ngừng một loại thuốc ức chế miễn<br /> Quy trình chẩn ñoán ñược nhiều trung tâm dịch (phác ñồ 2 thuốc) có vẻ c ó lợi hơn so với<br /> hiện nay thực hiện bao gồm xét nghiệm nước việc giảm liều và duy t rì phác ñồ 3 t huốc [ 3].<br /> tiểu ñể tìm “tế bào bẫy” (decoy cell) hoặc ñịnh Hơn nữa, việc sử dụng Tacrolimus dườ ng<br /> lượng virus BK trong nước tiểu và trong máu như thường ñi kèm với tình trạng bệnh thận<br /> bằng kỹ thuật P CR. Tuy nhiên, ñể chẩn ñoán do virus BK hơn so với sử dụng Cyclosporin<br /> chính x ác tổn thương thận do BK virus, vai hay ức chế mTOR [8; 9]. ðể bảo tồn chức<br /> trò quy ết ñịnh thuộc về mô bệnh học. Trên năng thận ghép, cần ñiều chỉnh liều thuốc ức<br /> tiêu bản sinh thiết thận, người ta quan sát chế miễn dịch ñể làm giảm tải lượng virus và<br /> thấy các t hể vùi của virus trong nhân tế bào tránh sự xuất hiện các tổn thương sẹo hóa ở<br /> biểu mô ống thận và c ầu t hận, và dấu hiệu thận, tuy nhiên ñiều này có thể chỉ ñạt ñược ở<br /> xâm nhiễm tế bào viêm ở mô kẽ thườ ng ñi khoảng 20% số bệnh nhân [6].<br /> kèm. Hình ảnh xâm nhiễm tế bào viêm ở mô Việc sử dụng các thuốc diệt virus ñặc hiệu<br /> kẽ thận chính là dấu hiệu cũng có thể quan vẫn còn có kết quả chưa thực sự ổn ñịnh và<br /> sát thấy ở bệnh nhân c ó thải ghép tế bào cấp kèm theo nhiều tác dụng không mong muốn.<br /> và gây nhầm lẫn. Cần có c huyên gia mô Leflunomide có tác dụng chống viêm và ức<br /> bệnh học ñược ñào t ạo tốt, có kinh nghiệm ñể chế sự nhân bản virus nhưng có tính ñộc cho<br /> có thể nhận diện ra các tổn thương thận do gan và có thể gây giảm 3 dòng máu. Cidofovir<br /> BK virus gây ra trên hiển vi quang học. Ngoài là thuốc có t ác dụng diệt virus mạnh in vitro,<br /> <br /> <br /> 146 TCNCYH 93 (1) - 2015<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> nhưng có tính ñộc ñối với thận cao. Cần theo Lời cảm ơn<br /> dõi sát t ình trạng chức năng thận khi sử dụng<br /> Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn khoa<br /> Cidofovir và có thể phải giảm liều thuốc một<br /> Thận - Lọc máu và khoa Giải phẫu bệnh ñã<br /> cách ñáng kể. Immunoglobulin tĩnh mạch<br /> giúp ñỡ chúng tôi trong việc phát hiện và chẩn<br /> (IV IG) có thể giúp trung hòa kháng nguy ên<br /> ñoán ca bệnh này.<br /> virus nhưng có thể có tác dụng ñiều biến miễn<br /> dịch nhiều hơn, IV IG còn có t hể gây ra phản TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ứng nặng, chi phí ñiều trị cũng rất cao. Bên<br /> cạnh những tác dụng không mong muốn c ủa 1. Phuong-Thu Pham, Joanna Schaen-<br /> <br /> các thuốc diệt virus, bằng c hứng về hiệu quả man., Phuong-Chi Pham (2012). BK Virus<br /> ñiều trị cũng chư a ñầy ñủ, mới chỉ có một số Screening and Management Following Kidney<br /> lượng hạn chế các trường hợp có kết quả Trans plantation: An Update. J Transplant<br /> ñiều trị khả quan và vẫn cần thêm các nghiên Technol Res, 2, 3.<br /> cứu quy mô lớn, trên một cỡ mẫu lớn hơn. 2. S Hariharan (2006). BK virus nephritis<br /> Bệnh nhân ñược giảm liều ức chế miễn after renal transplantation. Kidney Interna-<br /> dịch và không ñược sử dụng thuốc diệt virus tional, 69, 655 - 662.<br /> do thuốc không sẵn có ở thị trường Việt Nam. 3. Andrew S. Weiss, Jane Gralla, Larry<br /> Tình trạng chức năng thận ghép của bệnh<br /> Chan et al (2008). Aggressive immunosup-<br /> nhân không ñược cải thiện rõ rệt, không hồi<br /> pression minimization reduces graft loss fol-<br /> phục về lại mức ban ñầumà chỉ giữ ñược ở<br /> lowing diagnosis of BK virus -associated neph-<br /> mức tương ñối ổn ñịnh trong thời gian sử<br /> ropathy: a comparison of two reduction strate-<br /> dụng phác ñồ thuốc mới. Do vậy, ở thời ñiểm<br /> gies. CJASN, 3, 1813 - 1819.<br /> hiện tại chẩn ñoán sớm vẫn là yếu tố quyết<br /> ñịnh t hành công trong việc bảo t ồn chức năng 4. Denise A. Boyum, RN,BS N, CCTC<br /> thận ghép. (2004). BK virus in kidney transplant ation: a<br /> case study. Progress in Transplantation, 14,<br /> IV. KẾT LUẬN 176 - 180.<br /> <br /> Chẩn ñoán bệnh thận do virus BK vẫn còn 5. Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg<br /> khó khăn trong ñiều kiện Việt Nam hiện nay vì CB et al (2005). Polyomavirus-associated<br /> thiếu các phương tiện chẩn ñoán, ñặc biệt là nephropat hy in renal trans plant ation: interdis-<br /> kháng thể ñặc hiệu ñể phát hiện virus trong ciplinary analyses and recommendations.<br /> mô thận và chuyên gia mô bệnh học ở các cơ Trans plantation, 79, 1277 - 1286.<br /> sở ghép thận. Do chủ yếu dựa vào dấu hiệu 6. Na simul Ahsan (2006). Polyomaviruses<br /> lâm sàng, bệnh nhân thường ñược phát hiện and Human Diseases, edited by Eurek ah.com,<br /> muộn, khi c òn rất ít cơ hội bảo tồn ñược chức<br /> 16, 213 - 227.<br /> năng thận ghép, ñặc biệt khi thuốc ñiều trị ñặc<br /> hiệu chư a sẵn có ở Việt Nam. Cần xây dự ng 7. Timo Jahnukainen, David Malehorn,<br /> <br /> quy trình sàng lọc và chẩn ñoán bệnh sớm ñể Mai Sun et al (2006). Proteomic Analysis of<br /> có chiến lược sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Urine in Kidney Transplant Patients with BK<br /> phù hợp nhằm cải thiện chức năng thận ghép Virus Nephropathy. J Am Soc Nephrol, 17,<br /> dài hạn. 3248 - 3256.<br /> <br /> <br /> 2015 TCNCYH 93 (1) - 2015 147<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> 8. Acott PD, O’ Regan PA, Lee SH, 9. Hardinger KL., Koch MJ., Bohl DJ et<br /> Crocker JF (2008). In vitro effect of cyc- al (2011). Polyomavirus BK (BKV) replication<br /> losporineA on primary and chronic BK polyo- in renal tubular epithelial cells is inhibited by<br /> mavitrus infection in Vero E6 cells. mTOR inhibitors but activated by t acrolimus in<br /> Trans plInfect Dis, 10, 385 - 390. a pathway involving the FKBP12. Am J<br /> Trans plant, 497.<br /> <br /> Summary<br /> BK VIRUS - ASSOCIATED NEPHROPATHY IN KIDNEY TRANSPLANT<br /> RECIPIENT: A CASE REPORT<br /> BK virus-associated nephropathy (BKVAN) is one of the major causes of allograft dys function<br /> in kidney recipients. The diagnosis is principally based on renal allograft biopsy. However the<br /> diagnosis can sometimes be difficult because of some similarities in pathological features of<br /> BKVAN and cell-mediat ed ac ute rejection. We reported a cas e of BKVAN to illustrate again some<br /> difficulties in making diagnosis of BKVAN. Due to the current limitation of available therapeutic<br /> options for BKVAN in Vietnam, the condition must be timely identified in order to appropriately<br /> adjust the immunosuppressant prescription. The close c ollaboration between clinician and<br /> pathologist is crucial for ensuring accurate diagnosis and appropriate therapeutic approach.<br /> Recent diagnostic and therapeutic recommendations have also been discussed.<br /> <br /> Ket words: BK virus-a ssociated nephropathy, kidney transplantation<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 148 TCNCYH 93 (1) - 2015<br />