zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Các biến chứng của song thai

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

38
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cơ cho thai. Mặc dù tỉ lệ đa thai chỉ chiếm chưa tới 3% trong tổng số trẻ sinh ra, nhưng là một trong những vấn đề thử thách lớn cho nhà sản khoa trong quá trình theo dõi thai kỳ. Ngoài những nguy cơ giống như đơn thai như sinh non, nhẹ cân, thai chết lưu…, song thai còn có nhiều nguy cơ khác mà chỉ ra trong song thai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các biến chứng của song thai

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI Nguyễn Hồng Hoa Trường Đại học Y Dược TP. HCM Tóm tắt Song thai hay đa thai dẫn tới nhiều nguy cơ cho thai. Mặc dù tỉ lệ đa thai chỉ chiếm chưa tới 3% trong tổng số trẻ sinh ra, nhưng là một trong những vấn đề thử thánh lớn cho nhà sản khoa trong quá trình theo dõi thai kỳ. Ngoài những nguy cơ giống như đơn thai như sinh non, nhẹ cân, thai chết lưu…, song thai còn có nhiều nguy cơ khác mà chỉ ra trong song thai. Abstract TWIN COMPLICATIONS There are many risks of fetal death in multiple pregnancies. Although multiple pregnancies’ comprise only 3% of all births, they are one of the most challenges for obstetricians. Compared to the single, the other characteristic risks of fetal dying are greater in twin or multiple pregnancies. 1. Song thai một thai sống một buồng ối với tuổi buồng ối thai từ 20 tuần thì có khoảng 10% Song thai một ối chiếm khoảng nguy cơ chết trong tử cung. Các một phần ba trong tổng số song dây rốn quấn vào nhau, một biến thai đồng hợp tử, và dẫn tới mất chứng thường gặp chiếm khoảng ½ thai với tỉ lệ rất cao, từ 50- 75% trường hợp. [1]. Song thai 2 ối có thể trở thành Một khi được chẩn đoán, xử lý Tác giả liên hệ (Corresponding author): 1 buồng ối, và nếu sự phân chia song thai một buồng ối là một vấn Nguyễn Hồng Hoa, buồng ối mất đi thì cũng sẽ có tất đề vì không thể tiên lượng được khả email: drhonghoa_73@yahoo.com Ngày nhận bài (received): 10/03/2016 cả các biến chứng về bệnh suất, và năng thai chết do dây rốn bắt chéo Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): tử suất giống như thế. Nghiên cứu và do thiếu các biện pháp theo dõi 20/04/2016 của Allen và cs [2], theo dõi kết quả hiệu quả. Một số dữ liệu cho thấy, Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2016 thai kỳ của các trường hợp song tình trạng bắt chéo dây rốn thường 17
NGUYỄN HỒNG HOA TỔNG QUAN xảy ra sớm, và thường tình trạng song thai một ối 2. Song thai dính khi đạt tới 30-32 tuần thì nguy cơ này giảm xuống. Song thai dính rất hiếm gặp, với suất độ Carr và cs [3] theo dõi 24 cặp song thai một ối từ 1/50.000- 1/100.000. Ở bệnh viện Kandang thời điểm 18 tuần thai còn sống. Vào tuần 30, 70% Kerbau tại Singapore, Tan và cs [5] đã xác định thai còn sống và không có chết thêm nào thai nào 7 trường hợp song thai dính trong số 400.000 ca cho tới khi sanh, tuổi thai trung bình 36 tuần. Các sanh (1 trên 60.000). nghiên cứu kết luận rằng chấm dứt thai kỳ sớm để Trong song thai dính, các phần cơ thể có thể dự phòng bắt chéo động mạnh rốn có nhiều nguy dính là: phía trước (dính ngực), phía sau (dính cơ hơn chết thai do bắt chéo động mạnh rốn, đặc mông), đầu ( dính đầu) và đuôi ( dính chậu hông). biệt sau 30 tuần. Khoảng 70% các trường hợp là dính ngực và bụng; Dây rốn của 2 thai thường bắt chéo, nhưng các còn lại là dính cùng, chậu và sọ. yếu tố dẫn tới các mạch máu bị siết chặt lại trong quá trình bắt chéo thì chưa được biết rõ. Aisenbrey [4] đã dùng siêu âm Doppler màu để chẩn đoán động mạch rốn bắt chéo trong 10 cặp song thai một ối: phát hiện 7 trường hợp có bắt chéo động mạnh rốn và được nhập viện theo dõi. Thật thú vị, chỉ có một cặp song thai có tình trạng động mạch rốn bắt chéo cần cho sanh ngay lập tức. Sáu trường hợp thai còn lại vẫn tiếp tục duy trì trung bình 6 tuần sau chẩn đoán, và một trường hợp duy trì tới 12 tuần. Tại đại học Alabama, song thai một ối được theo dõi bằng các xét nghiệm đánh giá sức khỏe thai mỗi 2 tuần từ lúc thai 28 tuần. Nếu xét nghiệm chẩn đoán thai cho thấy biểu đồ tim thai dao động Hình 1.2. Các dạng của song thai dính [Nguồn từ Philippe Jeanty- http:// www.thefetus.net] tốt và không có nhịp giảm thì tới 34 tuần, chọc ối để xác định tuổi thai được thực hiện. Mổ lấy Về bệnh học thai nhi, Potter và Craig [6] đã thai được thực hiện khi xét nghiệm xác định phổi phân chia các dạng dính của song thai như sau : đủ trưởng thành, hoặc 36 tuần. Betamethasone (1) Diplopagus : là các trường hợp song cho trưởng thành phổi được sử dụng tùy theo từng thai dính mà các phần của 2 thai cân xứng với trường hợp. nhau, gần như bằng nhau và đối xứng với nhau qua một mặt phẳng giữa như dạng dính đầu (cephalopagus). (2) Heteropagus : là các trường hợp song thai dính mà các phần của 2 thai không cân xứng, một thai có thể phát triển và trở nên rất bình thường trong khi phần còn lại biến dạng. Chẩn đoán song thai dính dựa chủ yếu vào siêu âm với các dấu gợi ý như sau [7]: (1) không có màng ối ngăn cách (2) không thể tách riêng từng phần của hai thai (3) phát hiện các dị dạng (4) có hơn 3 mạch máu trong cuống rốn Hình 1.1 Siêu âm màu cho thấy hình ảnh 2 cuống rốn trộn vào nhau và sau sanh ghi nhận (5) thấy được 2 đầu thai nhi trên cùng một mặt cắt 2 dây rốn bị thắt chéo với nhau. [Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in (6) sự gập góc ra sau của đốt sống cổ và đốt Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 Obstetrics in Gynecology. 2003] sống ngực 18
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 (7) không thấy sự thay đổi vị trí của thai sau khi động mạch chủ bụng và động mạch chậu còn được thử xoay thai bên ngoài. phát triển nhưng phần trên cơ thể và đầu sẽ trở Brand và cs [8] tổng kết là các trường hợp chẩn nên ngưng phát triển hay phát triển một phần. Tuy đoán song thai dính thường phát hiện vào 3 tháng nhiên, thai thiếu tim vẫn tiếp tục phát triển suốt thai giữa của thai kỳ qua siêu âm, mà bố mẹ của thai kỳ. Nếu thai thiếu tim lớn, tim thai bơm sẽ trở nên nhi sẽ là người quyết định giữ hay bỏ thai. Tư vấn quá tải và bị suy dẫn tới phù thai bơm hay thai bơm của các phẫu thuật viên nhi khoa sẽ hỗ trợ cha mẹ chết. Tỉ lệ thai bơm chết 50-70% nếu không được khi quyết định. Phẫu thuật tách dính của các trường điều trị [9]. Điều trị sẽ nhằm mục đích ngưng sự hợp này có thể thành công khi các cơ quan cần thông thương mạch máu giữa thai cho và thai nhận. thiết cho sự sống không bị dính và có thể thực hiện theo kế hoạch. Ví dụ trong trường hợp dính sọ não, nếu dính não theo mức độ A: chỉ dính sọ não còn phần nhu mô não như nhau thì khả năng sống sót là 70%; nhưng nếu ở mức độ C và D: phần mô não dính vào nhau, thậm chí có phần mô não bị thoát vị thì khả năng sống chỉ còn khoảng 30%. Một song thai dính có thể sống được nên được Hình 1.3 Hình 2 cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận [ nguồn www. thefetus.net] mổ lấy thai. Tuy nhiên, sanh ngã âm đạo có thể chỉ định nếu là bỏ thai, nhưng cuộc sanh có thể có nhiều nguy cơ cho mẹ như tổn thương tử cung hay cổ tử cung. 4. Thông nối mạch máu giữa hai thai 3. Song thai không tim Với tỉ lệ rất thấp, thông nối mạch máu giữa 2 Song thai không tim còn được gọi là tình trạng thai thường chỉ xảy ra giữa 2 thai một nhau. Gần đảo ngược động mạch thai đôi, rất hiếm gặp 1/ như một trăm phần trăm nhau của các trường song 35.000 ca sanh, nhưng có một loạt các biến chứng thai một nhau có sự thông nối này, nhưng có rất của song thai đồng hợp tử, một ối. Trong tình trạng nhiều thay đổi về số lượng, kích thước và hướng đảo ngược động mạch thai đôi, ban đầu thai cho chuyển mạch máu của các thông nối ngẫu nhiên. là bình thường sẽ dần trở thành suy tim vì thai nhận Sự thông nối động mạch - động mạch trên bề mặt không có tim và các cấu trúc khác. Tình trạng này bánh nhau đã xác định lên tới 75% các trường hợp được đặt giả thuyết là do sự thông nối động mạch- song thai 1 nhau và là dạng thường gặp nhất. Sự động mạch lớn, cũng có thể kèm theo thông nối tĩnh thông nối tĩnh mạch – tĩnh mạch và động mạch- mạch- tĩnh mạch. Sự thông nối lớn dẫn tới sự mất động mạch xảy ra khoảng 50% trong các trường cân bằng huyết động học giữa 2 thai, khiến cho hệ hợp song thai 1 nhau, một mạch máu có vài điểm tim mạch của một thai lấn át hệ tim mạch của thai thông nối, đôi khi cả động mạch và tĩnh mạch. Trái còn lại. Tim của thai cho- thai bơm đẩy máu qua ngược với các thông nối mạch máu trên bề mặt các động mạnh rốn về bánh nhau và qua thông màng đệm, thông nối động mạch- tĩnh mạch có xu nối động mạch- động mạch để vào các động mạch hướng lan tới giường mao mạch gai nhau. Những cuống rốn của thai thiếu tim. Như vậy dòng chảy thông nối động mạch – tĩnh mạch sâu có thể tạo của các động mạch cuống rốn của thai thiếu tim bị thành khoang vi lông nhau chung hay tuần hoàn đảo ngược. Thai thiếu tim nhận máu từ động mạch chung thứ ba mà được xác định trong ½ nhau của rốn, máu đi qua các cơ quan trở về tĩnh mạch rốn các trường hợp song thai 1 nhau. về bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh – tĩnh Hầu hết các thông nối mạch máu cân bằng về mạch để trở về thai bơm. Như vậy dòng chảy của huyết động học và gây ít hậu quả cho thai. Tuy tĩnh mạch thai thiếu tim cũng bị đảo ngược. Vì thai nhiên, trong một số ít trường hợp có sự thông nối thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua động mạch cho trầm trọng về huyết động học giữa 2 thai. Hai kiểu Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 nên các cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa của thông nối mạch máu trầm trọng là song thai không 19
NGUYỄN HỒNG HOA TỔNG QUAN tim và hội chứng truyền máu thai nhi. Suất độ của hội chứng truyền máu thai nhi thì không rõ ràng, nhưng có khoảng ¼ các trường hợp thông nối mạch máu giữa 2 thai có một số đặc điểm của hội chứng này [10]. Truyền máu song thai Trong hội chứng này, máu được truyền từ thai cho tới thai nhận dẫn tới thai cho trở nên thiếu máu và sự phát triển có thể bị hạn chế, trong khi thai nhận trở nên đa hồng cầu và có thể có tình trạng quá tải biểu hiện thành phù thai. Thai cho thì tím tái trong khi thai nhận trở nên đa huyết. Tương tự, một phần bánh nhau thường trở nên tái nhợt so với Hình 1.4 Động mạch rốn thai cho thông nối với tĩnh mạch rốn thai nhận hậu quả là thai cho phần bánh nhau. không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu ối, thai nhận quá dư thừa máu, tăng bài tiết nước tiểu, đa ối[(Nguồn: Peter M.Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics in Gynecology. 2003] Giai đoạn sơ sinh có thể bị biến chứng bởi quá tải tuần hoàn với suy tim nếu tình trạng đa hồng 4.2 Tổn thương não thai nhi cầu và tăng độ nhớt không được xác định và điều Liệt não, tật não nhỏ, tật lỗ não, và nhũn não là trị tích cực. Thuyên tắc mạch cũng có khuynh hướng các biến chứng nặng kết hợp với thông nối mạch phát triển trong tình trạng này. Trong giai đoạn sơ máu giữa 2 thai. Tổn thương thần kinh gây ra bởi sinh, đa hồng cầu có thể dẫn tới tăng bilirubin máu sự hoại tử do thiếu máu tại chỗ dẫn tới tổn thương và vàng da nhân. nhu mô não. Ở thai cho, thiếu máu tại chỗ do hạ 4.1 Sinh bệnh học huyết áp và thiếu máu. Ở thai nhận, thiếu máu tại Bajoria và cs [11] truyền chất chống đông vào chỗ do áp lực mạch máu không ổn định và từng đợt bánh nhau của 30 cặp song thai một nhau ngay hạ áp nặng. Trong nghiên cứu, Bejar và cs [12] sau sanh và rồi xác định vị trí thông nối bằng chất ghi nhận tình trạng tổn thương não xảy ra ở 15% cản quang. Mặc dù không có hội chứng truyền trong 89 cặp song thai và 12 ca tam thai. Denbow máu thai nhi có nhiều trường hợp có nhiều thông và cs thống kê số liệu cho thấy có 17 cặp sanh nối trên bề mặt. Ngược lại, trường hợp có hội sống ,1 màng đệm có hội chứng truyền máu thai chứng truyền máu thai nhi chỉ có 1 sự thông nối nhi. Họ đã tìm thấy 1 cặp song thai có nhồi máu động tĩnh mạch sâu ở các giường mao mạch của não và 10 trẻ sơ sinh khác có sang thương não gai nhau. Họ đặt giả thuyết rằng thông nối mạch mắc phải cần điều trị. Cả thai cho và thai nhận đều máu bề mặt bảo vệ chống lại hội chứng truyền máu bị ảnh hưởng. Subcliffe và cs báo cáo tỉ lệ liệt não thai nhi bởi vì sự sắp xếp này tạo nên dòng máu là 13 % cho cả thai cho và thai nhận mà sống được lưu thông 2 chiều, cân bằng. Ngược lại, Bermuder nhờ điều trị loại bỏ vị trí thông nối mạch máu của đánh giá 131 cặp song thai một nhau và quan sát hội chứng truyền máu thai nhi. thấy sự hiện diện thông nối nông ít làm giảm bớt Bệnh lý não trong thai sống có nhiều khả năng nguy cơ thông nối mạch máu sâu. xảy ra do hạ huyết áp cấp vào thời điểm 1 thai Một giải thích về tình trạng huyết động học của chết trong 2 thai. Khả năng ít gặp là do thuyên tắc hội chứng truyền máu song thai của Fries và cs: khối huyết khối có nguồn gốc từ thai chết. Fusi và dây rốn bám màng có thể góp phần sự mất cân cs [13] quan sát thấy vào thời điểm một thai chết bằng máu giữa 2 thai bởi vì nhau bám màng dễ trong 2 thai, xảy ra hội chứng truyền máu cấp từ bị chèn ép, hạn chế máu tới thai nhi. Talbert và áp lực mạch máu cao ở thai sống qua mạch máu cs sử dụng vi tính để đánh giá huyết động học 1 có kháng trở thành mạch thấp của thai chết dẫn tới chiều và 2 chiều giữa cặp song thai có thông nối tổn thương não do giảm huyết áp và thiếu máu khư tại bánh nhau. Họ đã xác định hướng của dòng trú. Nhóm này mô tả 8 cặp song thai 1 nhau mà máu phụ thuộc vào áp lực động mạch của thai cho có 1 thai chết nhưng thai còn lại vẫn tiếp tục sống. Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 chứ không phải dựa vào số thông nối. Đánh giá sau sanh cho thấy không có tình trạng 20
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 đông máu nội mạch lan tỏa và tần suất tổn thương Thai này bị thiểu ối, và thai nhận trở nên đa ối thần kinh không cao. Pharoah và cs [14] nghiên nặng do tăng lượng nước tiểu. Tình trạng không cứu 348 ca sống khi có 1 thai chết trong tử cung. Tỉ có nước ối thật sự trong túi ối thai cho ngăn sự lệ liệt não là 83 ca trên 1000 trẻ sinh sống- nguy di chuyển của thai, dẫn tới tình trạng được gọi là cơ tăng 40 lần. Okamura và cs [15] thực hiện chọc song thai kẹt. Sự kết hợp đa ối- thiểu ối có thể dẫn máu cuống rốn trên 7 trường hợp 1 thai sống và 1 tới thai chậm phát triển, co cứng và thiểu sản phổi thai chết trong vòng 24 giờ. Các thai này có tình ở một thai, và thai còn lại ối vỡ non và suy tim. trạng thiếu máu cấp, và các tổn thương não được Mục đích của chẩn đoán tiền thai là nhằm dự đặt giả thuyết là do thiếu máu não khư trú sau hạ phòng bệnh suất và tử suất thai nhi bằng cách huyết áp vì truyền máu cấp. chọn lọc các đối tượng điều trị hoặc cho sanh trong Bản chất của truyền máu thai nhi cấp trong song thai kỳ. Tiêu chuẩn chẩn đoán trước sanh của hội thai và sự hạ huyết áp sau khi một thai chết cho thấy chứng truyền máu thai nhi như sau: 2 thai cùng giới gần như không thể đưa ra quyết định can thiệp hiệu tính, 1 nhau có thông nối mạch máu, chênh lệch quả cho thai còn sống. Thậm chí với việc cho sinh cân nặng trên 10%, đa ối ở thai lớn, thiểu ối hoặc ngay lập tức sau khi thai lưu thì tình trạng hạ áp ngay vô ối ở thai nhỏ hơn, và chênh lệch hemoglobin khi thai chết đã gây tổn thương không phục hồi. hơn 5 g/dl.Tất cả các tiêu chuẩn này ngoại trừ 4.3 Chẩn đoán hemoglobin có thể xác định trên siêu âm. Chẩn đoán hội chứng truyền máu thai nhi trước Trong các trường hợp mà chẩn đoán phải được hay sau sanh là một vấn đề. Chẩn đoán sau sanh xác định, ví dụ như trước khi phải quyết định điều trị dựa vào chênh lệch cân nặng giữa 2 thai từ 10-15 có nguy cơ cao, có thể xác nhận bằng xét nghiệm phần trăm và hemoglobin có sự chênh lệch 5 g/ xâm lấn bởi vì chẩn đoán bằng siêu âm đôi khi dL với thai nhỏ có tình trạng thiếu máu. Tuy nhiên, không chính xác. Saunder và cs [18] đã sử dụng hiện nay sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có thể chọc máu cuống rốn để chứng minh rằng không có do nhiều nguyên nhân như bất cân xứng do dị tật, trường hợp nào trong 4 cặp song thai có đầy đủ nhiễm trùng hoặc vấn đề dinh dưỡng. đặc điểm của siêu âm nhưng không có chênh lệch Ngoài ra, sự chênh lệch hemoglobin có thể gia Hb. Bruner và Rosemond [19] sử dụng chọc máu tăng cấp vào thời điểm sinh. Wenstrom và cs [16] cuống rốn và truyền hồng cầu cho thấy thực sự chỉ nghiên cứu 97 cặp song thai một màng đệm về cân có 4 trong 9 cặp song thai 1 màng đệm với đặc nặng và nồng độ hemoglobin. Họ nhận thấy rằng điểm siêu âm của hội chứng truyền máu thai nhi chệnh lệch hemoglobin nặng trong 37 % cặp không là có hội chứng truyền máu thai nhi. Khi nồng độ có bất xứng và 50% cặp có bất xứng. Thai nhi sanh hemoglobin chưa được xác định trước sanh, có thể thứ hai có giá trị hemoglobin cao hơn trong 63% chính xác hơn khi có tình trạng vô ối – thai kẹt hoặc cặp song thai, bao gồm 1/3 cặp có bất cân xứng có 1 đa ối -1 thiểu ối trên siêu âm. với thai thứ hai nhỏ hơn thai thứ nhất. Mặc dù, tình 4.5 Điều trị và kết quả: trạng này hội đủ tiêu chuẩn của truyền máu song Tiên lượng song thai bị biến chứng truyền máu thai, nhưng không trầm trọng trên lâm sàng vì chỉ song thai là cực kỳ thận trọng. Những nguy hại bao là tình trạng cấp. Dựa trên chênh lệch cân nặng và gồm tổn thương não, chết trong thai kỳ của 1 trong một thai nhỏ hơn bị thiếu máu thì số ca được gọi 2 thai, và chết chu sinh do sanh non. Lutfi và cs là có hội chứng truyền máu thai nhi chỉ có thể xảy [20] nhận thấy chết chu sinh và bệnh suất gia tăng ra 11 trong 97 cặp song thai. Danskin và Neilson liên quan tới sinh non nhiều hơn do chênh lệch cân [17] cũng cho rằng hội chứng này không thể chỉ nặng hay do hội chứng truyền máu thai nhi. Thật dựa trên cân nặng và hemoglobin. không may, dạng nặng nhất của hội chứng truyền Hội chứng truyền máu song thai trầm trọng trên máu thai nhi, với tình trạng đa ối cấp ở 1 túi thai và lâm sàng thường là mãn tính và do chênh lệch thể thai kẹt với tình trạng vô ối ở túi ối còn lại, thường tích máu đáng kể giữa 2 thai. Hội chứng này trở xảy ra từ 18-26 tuần. Tỉ lệ sống còn của các trường nên điển hình vào tam cá nguyệt thứ ba khi thai hợp được chẩn đoán trước 28 tuần rất thay đổi, có Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 cho trở nên thiểu niệu do giảm tưới máu ở thận. thể từ 7 tới 75%. 21
NGUYỄN HỒNG HOA TỔNG QUAN Hiện nay có vài điều trị cho hội chứng truyền tưới máu dẫn tới bánh nhau không phát triển máu thai nhi được thực hiện, bao gồm chọc hút ối, [22]. Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển cắt màng ngăn cách, dùng laser loại bỏ thông nối bất cân xứng do bởi những bất thường không mạch máu, hủy thai chọn lọc. đồng đều về cấu trúc. Trong song thai dị hợp tử có nhiều yếu tố được 5. Sự phát triển bất cân tin là gây ra phát triển bất cân xứng. Song thai dị xứng trong song thai hợp tử có thể có yếu tố phát triển nội tại khác biệt, Sự không cân đối về kích thước của 2 thai, có đặc biệt khi chúng có giới tính khác nhau. Ngoài thể là dấu hiệu của của sự chậm phát triển trong ra, do bởi nhau bị tách ra và đòi hỏi nhiều khoảng tử cung của 1 thai, được xác định dựa trên thai làm tổ hơn, nên một nhau có thể ở một vị trí làm lớn hơn. Nói chung, khi sự chênh lệch cân nặng tổ kém thuận lợi hơn. Tỉ lệ phát triển bất cân xứng giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ trong tam thai nhiều gấp 2 lần song thai cho thấy lệ thuận theo. Sự chậm phát triển trong tử cung rằng sự không đủ chỗ của tử cung có vai trò trong của một thai thường xuất hiện trễ vào cuối tam sự hạn chế phát triển của thai. cá nguyệt thứ hai và đầu tam cá nguyệt thứ ba, Eberle và cs[23] thực hiện xét nghiệm đánh giá và thường không cân xứng. Sự phát triển bất cân giải phẫu bệnh bánh nhau trong 147 ca song thai xứng giữa 2 thai xuất hiện sớm hơn thường có cung cấp một cái nhìn quan trọng về nguyên nhân dạng suy dinh dưỡng thể cân xứng và chết thai phát triển bất cân xứng. Nhau của thai nhỏ hơn hơn. Nói chung, sự phát triển bất cân xứng giữa trong cặp song thai có chênh lệch cân nặng có 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều. những sang thương điển hình như bánh nhau của Weissman và cs [21] chẩn đoán sự chênh lệch đơn thai bị chậm phát triển trong tử cung, trong khi cân nặng vào tuần 6-11 trong 5 cặp song thai, những sang thương này không tìm thấy trong song thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng. thai 1 nhau có chênh lệch cân nặng. 5.2 Chẩn đoán Có 2 vấn đề chưa chắc chắn trong chẩn đoán bất cân xứng trong song thai. Một, đo lường giải phẫu nào trên siêu âm có giá trị tiên đoán đáng tin cậy? Hai, sự chênh lệch cân nặng giá trị trên lâm sàng? Sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai có nhiều cách đánh giá. Một phương pháp thường dùng nhất là dùng tất cả các số đo lường thai để ước lượng cân nặng của từng thai và sau đó so sánh kích thước của thai nhỏ hơn so với thai lớn hơn (Cân nặng của thai lớn trừ đi cân nặng của thai nhỏ chia cho cân nặng của thai lớn). Một cách khác, xem xét trực tiếp tới sự chậm phát triển trong tử cung và chu vi vòng bụng chênh lệch hơn 20 mm. Hình 1.5 Khi các dị dạng lớn trong song thai một ối, chúng thường phát triển bất cân xứng. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp. Hill và cs [24] đánh giá sự chênh lệch cân nặng trên siêu âm và nhận thấy chu vi vòng bụng thì ưu 5.1 Bệnh sinh thế hơn chu vi vòng đầu, chiều dài xương đùi, và Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa hoặc đường kính ngang tiểu não để làm chỉ số hữu 2 thai trong song thai thường không rõ ràng. dụng nhất để đánh giá sự chênh lệch cân nặng. Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặng Các số liệu thống kê cho thấy chênh lệch cân nặng, thường do sự thông nối mạch máu trong bánh thường với một thai chậm phát triển trong tử cung nhau dẫn tới sự mất cân bằng về huyết động hay cả hai thai thường là tiên lượng xấu cho kết Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 học.Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và quả thai kỳ. 22
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 giới tính. Sự chênh lệch cân nặng cũng gia tăng với nguy cơ chết thai. Tuy nhiên, trong cặp song thai khác giới tính, nguy cơ chết thai vẫn duy trì ở mức 1,2 % cho tới khi mức chênh lệch cân nặng trên 40-50%. Trong cặp song thai cùng giới tính, mức độ chênh lệch chỉ 20% hoặc trên 250 g là làm tăng nguy cơ. Sau khi chết một thai, nguy cơ chết của thai còn lại cũng sẽ tăng lên gấp 6 lần trong trường hợp song thai cùng giới tính. Mặc dù tình trạng nhau ối không được biết, nhưng các tác giả ước tính tỉ lệ chết của song thai dị hợp tử cùng giới Hình 1.6 một cặp song thai 24 giờ tuổi có cân nặng 1450g/450 g. Cặp song thai đã ngưng tính thì tương ứng với song thai khác giới tính (0.8 phát triển sau 22 tuần. Chuyển dạ sanh tự nhiên lúc 32 tuần %), và song thai một màng đệm có nguy cơ cao Hollier và cs [25] nghiên cứu đánh giá 1370 nhất chết thai. cặp song thai sanh ở Parklank Hospital và phân Tiên lượng thai sống tùy thuộc vào tuổi thai lúc loại chênh lệch cân nặng theo từng mức 5% trong thai chết, tình trạng nhau ối, và thời gian từ lúc thai giới hạn từ 15 tới 40%. Họ nhận thấy tỉ lệ suy hô lưu cho tới khi sanh thai sống. Thai lưu càng sớm hấp, xuất huyết trong não thất, co giật, nhiễm như là “ hiện tượng song thai biến mất” không có trùng và viêm ruột hoại tử gia tăng trực tiếp với vẻ làm gia tăng nguy cơ chết thai đối với thai sống mức độ chênh lệch cân nặng. Các tình trạng này trong tam cá nguyệt thứ nhất. Có gợi ý thú vị cho tăng rõ rệt khi chênh lệch trên 25%. Nguy cơ chết rằng sự giảm thai chọn lọc làm tăng nguy cơ sảy thai tăng lên đáng kể 5,6 lần khi chênh lệch cân thai của tất cả các thai nhưng có vẻ không làm gia nặng trên 30% và gia tăng tới 18,9 khi chênh tăng nguy cơ cho mẹ hay thai khác. lệch trên 40%. Vào cuối thai kỳ, sự chết của 1 thai về lý thuyết 5.3 Xử trí có thể dẫn tới các rối loạn đông máu ở mẹ. Tuy Siêu âm theo dõi sự phát triển trong song thai nhiên chỉ có vài trường hợp có rối loạn đông đã trở nên là phương tiện chính trong theo dõi song máu xảy ra trên người mẹ mang song thai sau thai. Các dấu hiệu siêu âm khác, như là thiểu ối, có khi có một thai chết, có lẽ bởi thai sống sẽ được thể trở nên hữu ích đánh giá nguy cơ thai. Tùy theo sanh ra trong vòng vài tuần sau khi 1 thai lưu. mức độ chênh lệch cân nặng và tuổi thai, sự giám Sự rối loạn đông máu một cách tự nhiên, thoáng sát kỹ thai sẽ được chỉ định, đặc biệt nếu một hoặc qua đã được ghi nhận khi một thai chết và duy cả hai thai bộc lộ sự chậm phát triển. Chấm dứt trì trong tử cung cùng với thai sống. Nồng độ thai kỳ thường không được chỉ định trong trường fibrinogen giảm xuống, sau đó lại tăng lên một hợp chênh lệch cân nặng trừ khi thai đạt tới độ cách tự nhiên, và sau đó nồng độ của sản phẩm trưởng thành. phân hóa của fibrin- fibrinogen giảm xuống về bình thường.Vào lúc sanh, phần nhau của thai 6. Chết một thai sống có vẻ bình thường. Trái lại, phần mà chịu Đôi khi, một thai chết trước khi tới đủ trưởng trách nhiệm cung cấp cho thai chết có sự lắng thành, nhưng thai kỳ vẫn tiếp tục với một thai sống. đọng khối fibrin, mà đến lượt nó dẫn đến giảm Saito và cs [26] tổng kết 481 ca song thai và báo fibrinogen máu mẹ trực tiếp, và đưa tới tăng sản cáo rằng nguy cơ chết 1 thai trong song thai là phẩm phân hủy fibrin. Nói cách khác, vị trí này 6.2%. Các yếu tố liên quan tới sự mất thai trong ngăn cản sự thoát thromboplastin của thai và song thai được mô tả bởi Ryddhsom [27] khi tổng nhau vào máu mẹ và nhờ đó ngăn tình trạng kết 15.066 cặp song thai có cân nặng trên 500g. đông máu nội mạch lan tỏa. Cả hai cơ chế này Các cặp song thai có cùng giới tính có nguy cơ cao có thể cùng tác động cho tới khi tạo xơ hóa lan nhất: tỉ lệ một trong 2 thai chết trong cặp song thai tỏa. Thai sống tiếp tục duy trì trong tử cung với Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 khác giới tính là 1,1 trong khi sẽ là 2,6 nếu cùng fibrinogen huyết tương bình thường, sản phẩm 23
NGUYỄN HỒNG HOA TỔNG QUAN phân hóa fibrinogen- fibrin bình thường và số 8. Chết cả hai thai tiểu cầu bình thường vào lúc sanh. Tỉ lệ chết cả hai thai, không tính số ca sảy thai Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu khoảng 0.5% [27]. Các nguyên nhân liên quan tới và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường thai chết là song thai một nhau và hai thai phát hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai triển bất cân xứng. một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu, 9. Thai trứng toàn phần mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu cùng tồn tại với một thai oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận Tình trạng này khác với thai trứng bán phần bởi rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai có 2 quá trình thụ thai khác biệt, với một nhau thai chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông bình thường nuôi dưỡng cho một thai và một nhau máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có bị thai trứng toàn phần.Xử trí lý tưởng chưa chắc khả năng xảy ra. chắn, nhưng thường cần phải sanh non vì chảy Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân thai chết lưu máu hoặc tiền sản giật nặng. Bristow và cs [29] và nguy cơ cho thai sống. Phần lớn các trường đã ghi nhận 26 trường hợp và 73% các trường hợp hợp 1 thai lưu- 1 thai sống xảy ra trong song thai cần lấy thai ra trước khi lấy có khả năng sống còn, một màng đệm. Bằng chứng cho thấy tử suất trong nhưng số còn lại thai vẩn tiếp tục phát triển cho tới song thai một nhau luôn do thông nối mạch máu, khi đủ trưởng thành. Sebire và cs [30] báo cáo tỉ lệ mà đầu tiên gây chết một thai rồi sau đó gây thiếu sống khoảng 40% trong 53 trường hợp thai tương oxy ở thai còn lại. Benirschke và cs [22] kết luận tự. Nhưng bất kỳ trường hợp thai có tình trạng thai rằng không có lý khi các chất thoái hóa của thai trứng đều có nguy cơ bệnh lý tế bào nuôi về sau. chết lại quay trở lại thai sống.Việc kiểm tra đông máu chỉ thực hiện trong vòng 5 tuần, sau đó ít có 10. Kết luận khả năng xảy ra. Các biến chứng của thai nhi trong song thai luôn là một thử thách cho các nhà sản khoa trong 7. Một thai bị đe dọa suốt thai kỳ và khi sinh. Nắm vững các biến chứng Các xét nghiệm đánh giá sức khỏe cho thấy một cho thai nhi sẽ tạo nền tảng xây dựng các chương thai có bất thường sẽ đưa ra một tình huống rất trình chăm sóc tiền thai- theo dõi sanh hiệu quả, khó xử. Sanh là cách lý tưởng cho thai suy nhưng đạt được các mục tiêu: có thể dẫn tới chết một thai chưa trưởng thành. 1. Ngăn ngừa sanh cực non Khi độ trưởng thành của thai đạt được, có thể cho 2. Xác định tình trạng không phát triển của một sanh cả hai thai và một thai có thể nguy hiểm. hoặc hai thai và thai nguy cơ để can thiệp kịp thời Thật không may, xử trí trong trường hợp thai chưa trước khi thai chết lưu trưởng thành là một vấn đề nhưng nên dựa trên sự 3. Tránh các tai biến chấn thương thai khi sanh toàn vẹn của 2 thai. Thường thai suy có tình trạng 4. Chuẩn bị sẵn sàng cho hồi sức sơ sinh và suy sinh dưỡng nặng hoặc dị tật. Vấn đề chọc ối chăm sóc sau sanh một cách hiệu quả nhằm giảm trong song thai trước đó sẽ giúp phần nào cho vấn thiểu tối đa những ảnh hưởng có hại cho sự phát đề quyết định. triển sau này của hai thai. Tài liệu tham khảo [4] Aisenbrey GA, C. V., Hurley TJ, et al. (1995). Monoamniotic and [1] JG, H. (2003). Twinning Lancet, 326, 735 pseudomonoamniotic twins: Sonographic diagnosis, detection of cord [2] Allen VM, W. R., Barrett J, et al. (2001). Management of monoamnotic entandlement, and obstetric managenent Obstet Gynecol, 86, 218 twin pregnancies: A case series and systematic review of the literature. Br [5] Tan KL, G. S., Salmon Y, et al. (1971). Conjoined twins. Acta Obstet J Obstet Gynaecol, 108, 931. Gynecol Scand, 50, 373. [3] Carr SR, A. M., Coustan DR. (1990). Survival rates of monoamnionic twins [6] Potter EL, C. J. (1975). Pathology of the fetus and the infant. Chicago Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 do not increase after 30 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol, 163, 719. : Year book Medical Publishers. 24
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(02), 17 - 25, 2016 [7] Koontz W.L, H. M. (1983). Ultrasonography in the antepartum hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther 6, 34 diagnosis of conjoined twins. J Reprod Med, 28, 627 [19] Bruner JP, R. R. (1993). Twin-to twin transfusion syndrome: A [8] Van den Brand SF, N. J., van Dongen PW. (1994). Prenatal ultrasound subset of the twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence. Am J diagnosis of conjoined twins. Obstet Gynecol Surv, 49, 656 Obstet Gynecol, 169, 925 [9] Moore TR, G. S., Benirschke K. (1990). Perinatal outcome of [20] Lutfi S, A. V., Fahey J, et al. (2004). twin-twin transfusion syndrome: forty nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet A population - based study Obstet Gynecol, 104, 1289. Gynecol, 163, 907 [21] Weissman A, A. R., Lipitz S, et al. (1994). The first- trimester growth- [10] Galea P, S. J., Goel KM. (1982). Feto-fetal transfusion syndrome. discordant twin: An ominous prenatal finding. Obstet Gynecol, 84, 110 Arch Dis Child 57, 781 [22] Benirschke K. (1993). Intrauterine death of a twin: Mechanisms, [11] Bajoria R, W. J., Fisk NM. (1995). Angioarchitecture of monochorionic implications for surviving twin, and placental pathology. . Semin placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Diagn Pathol Gynecol, 172, 856. [23] Eberle AM, L. D., Vintzileos AM, et al. (1993). Placental pathology in [12] Bejar R, V. G., Gramajo H, et al. (1990). Antenatal origin of discordant twins. Am J Obstet Gynecol, 169, 931 neurological damage in newborn infants,2. Multiple gestations. Am J [24] Hill LM, G. D., Chenevey P, et al. (1994). The sonographic Obstet Gynecol, 162, 1230 assessment of twin discordancy. Obstet Gynecol, 84, 50 [13] Fusi L, M. P., Fisk N, et al. (1991). Acute twin-twin transfusion : A [25] Hollier LM, M. I. D., Leven KJ. (1999). Outcome of twin pregnancies possible mechanism for brain -damaged survivors after intrauterine death according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol, 94(1006). of a monochorionic twin. Obstet Gynecol, 178, 517. [26] Saito G, M. K., Dorman K, et al. (1999). Perinatal outcome and [14] Pharoah PO, A. Y. (2000). Consequences of in-utero death in twin management of single fetal death in twin pregnancy: A case series and pregnancy. Lancet, 355, 1597 review. J Perinat Med, 27, 473 [15] Okamura K, M. J., Tanigawara S, et al. (1994). Funipuncture for [27] Rydhstrom H. (1994). Discordant birthweight and late death in like evaluation indices in the surviving twin following co-twin’s death. Obstet sexed and unlike-sexed twin pairs : A population -based study. Br J Obstet Gynecol, 83, 97 Gynaecol, 101, 765. [16] Wenstrom KD, T. J., Zlatnik FJ, et al. (1992). Frequency, distribution, [28] Santema JG, S. A., Wallenburg HCG. (1995). Expectant management and theoretiacal mechanisms of hematologic and weight discordance in of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol, 102, 26. monochorionic twins. Obstet Gynecol, 80, 257 [29] Bristow RE, S. J., Khouzami AN, et al. (1996). Complete hydatidiform [17] Danskin FH, N. J. (1989). Twin to twin transfusion syndrome : What mole and surviving coexisent twin. Obstet Gynecol Surv, 51, 705. are appropriate diagnostic criteria? Am J Obstet Gynecol, 161, 365. [30] Sebire NJ, F. M., Paradinas FJ, et al. (2002). Outcome of twin [18] Saunders NJ, S. R., Nicolaiders KH. (1991). Twin- twin transfusion pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin. syndrome during the 2nd trimester is associated with small intertwin Lancet, 359, 2165 Tháng 05-2016 Tập 14, số 02 25

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.