intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

3
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống được nghiên cứu nhằm giới thiệu sơ lược các phương pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn sẽ phát triển trong tương lai.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống

  1. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ GIẢM ĐAU CHO PHẪU THUẬT CỘT SỐNG Nguyễn Trung Thành1 TÓM TẮT Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống thường ít được áp dụng mặc dù đã chứng tỏ được lợi ích giảm đau sau mổ. Nghiên cứu sử dụng tê vùng để điều trị đau sau mổ cột sống đã được thực hiện từ nhiều năm qua. Tê trục thần kinh làm giảm điểm đau và tiêu thụ thuốc phiện sau mổ khi so sánh với giảm đau toàn thân nhưng hiếm khi được lựa chọn sử dụng bởi phẫu thuật viên và ngay cả bác sĩ gây mê. Một số kỹ thuật gây tê mặt phẳng giữa các lớp cân được cho là có thể cung cấp giảm đau hiệu quả cho phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai để chứng minh ứu thế vượt trội của kỹ thuật này so với các phương thức điều trị đau thông thường khác. Từ khóa: gây tê vùng, giảm đau sau mổ, phẫu thuật cột sống ABSTRACT REGIONAL ANALGESIA TECHNIQUES FOR SPINE SURGERY Nguyen Trung Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 24 - No. 3 - 2020: 01 - 05 Despite benefits of a local or regional technique for postoperative analgesia, the use of these techniques for spine surgery is less frequently used. There were a lot of studies using regional techniques for the treatment of pain after this surgery. Neuraxial block techniques offer lower pain scores and less opioid comsumption in comparison with systemic analgesia but it is rarely used due to lower choosing by surgeons and even by anesthesiologist. Some interfascial plane block techniques supposedly provide effective postoperative analgesic in patients undergoing spinal surgery. However, more future researchs are needed to do for demonstrating the superiority of this technique compared to other conventional pain therapy modalities. Key words: regional block, postoperative analgesia, spine surgery TỔNG QUAN tượng tăng đau cũng như diễn tiến thành đau mạn tính sau mổ. Giảm đau đa phương thức Đau sau mổ do kích hoạt nhiều cơ chế gây đau cũng được phát triển và áp dụng thành công như đau thụ cảm, đau thần kinh hay đau do viêm. trong các phẫu thuật cột sống, trong đó gây tê Khái niệm giảm đau đa phương thức được Kehlet đóng vai trò quan trọng nhưng áp dụng chúng mô tả lần đầu năm 1993, bằng cách kết hợp các loại trên lâm sàng còn hạn chế. Bài tổng quan này thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau được viết nhằm giới thiệu sơ lược các phương nhằm cắt đứt các con đường dẫn đến hiện tượng pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng đau sau mổ, từ đó giảm liều điều trị của từng loại như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn thuốc trong đó có nhóm thuốc phiện. sẽ phát triển trong tương lai. Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ, đặc biệt là phẫu thuật có đặt các phương tiện cố TÊ TRỤC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG định chỉnh hình cột sống. Điều trị đau trong và Tê ngoài màng cứng sau mổ tốt không những giúp người bệnh sớm Tê ngoài màng cứng từ lâu đã được sử dụng vận động và hồi phục, góp phần rút ngắn thời để vô cảm hay giảm đau trong nhiều phẫu thuật gian nằm viện mà còn có thể tránh các hiện ngực, bụng hay chi dưới. Hiệu quả giảm đau của Bệnh viện Vinmec Central Park 1 Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Trung Thành ĐT: 0903663585 Email: trungthanhgm@yahoo.com.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 1
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Tổng Quan tê ngoài màng cứng cũng được ghi nhận và báo thuật cột sống, Pendi và cộng sự thực hiện hồi cáo trong phẫu thuật cột sống ở người lớn và trẻ cứu trên 521 trường hợp phẫu thuật đặt dụng cụ em. Catheter có thể được đặt vào khoang ngoài cột sống trong đó có 78 trường hợp tiêm màng cứng trong mổ bởi phẫu thuật viên giúp morphin tủy sống để giảm đau sau mổ. Kết quả người bệnh giảm đau kéo dài nhờ duy trì thuốc cho thấy tỉ lệ biến chứng dò dịch não tủy và tê liên tục hoặc tự kiểm soát. Giảm đau ngoài nhiễm trùng vị trí mổ không khác biệt giữa 2 màng cứng do người bệnh tự kiểm soát (PCEA) nhóm, trong khi tỉ lệ rách màng cứng xảy ra giúp tăng mức độ hài lòng khi so sánh với giảm nhiều hơn ở nhóm có tiêm morphine tủy sống(6). đau bằng morphin tự kiểm soát, ngoài ra PCEA Mặc dù không có bằng chứng việc tiêm còn giúp người bệnh vận động sớm hơn, đồng morphine tủy sống làm gia tăng biến chứng dò thời giảm các đáp ứng do stress được nhận biết dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ nhưng thông qua giảm nồng độ corticoid, cholesterol và đây là vấn đề nhạy cảm nếu có trường hợp xảy glucose trong huyết tương(1). Chúng ta có thể ra biến chứng đã nêu trên người bệnh có áp dùng thuốc tê riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc dụng kỹ thuật giảm đau này. Những lo lắng và phiện để làm tăng hiệu quả giảm đau mà không tranh luận tương tự cũng có thể xảy ra trên tăng tỉ lệ tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn hoặc người bệnh áp dụng tê ngoài màng cứng để biến chứng hô hấp(2). Kết hợp corticoid tiêm vào giảm đau sau mổ cột sống. khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật cột TÊ THẤM VẾT MỔ sống có thể ngăn ngừa diễn tiến đau dai dẳng Tê thấm vết mổ là tiêm thuốc tê tại vị trí sau mổ nhờ tác dụng giảm hình thành mô sợi phẫu thuật được thực hiện trước khi đóng vêt quanh màng cứng trong quá trình lành sẹo(3). mổ hay trước khi rạch da. Tê thấm vết mổ cho Guay J đã tổng hợp kết quả 11 thử nghiệm lâm phẫu thuật cột sống thắt lưng đã được áp dụng sàng có nhóm chứng về tê ngoài màng cứng từ năm 1979. Từ đó, nhiều nghiên cứu được thực giảm đau sau mổ cột sống ở trẻ em từ năm 1999 hiện nhằm chứng minh hiệu quả của tê thấm vết đến năm 2015 đã đưa ra kết luận mức chứng cớ mổ làm giảm điểm đau cũng như giảm sử dụng hiệu quả giảm đau chỉ ở mức trung bình hoặc morphine sau mổ cột sống. Để tăng hiệu quả, có thấp, hơn nữa tính an toàn của kỹ thuật tê ngoài tác giả còn pha thêm corticoid cùng với thuốc tê, màng cứng cũng không chắc chắn do mức độ tuy nhiên hiện nay điều này vẫn còn tranh cãi. chứng cớ rất thấp(4). Gurbet A thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên với 4 Tiêm morphine vào khoang dưới nhện nhóm (không kể nhóm chứng) để so sánh hiệu Tiêm morphine vào khoang dưới nhện được quả tê khi thay đổi thời điểm tê thấm trước khi thực hiện trong mổ bởi phẫu thuật viên cũng là rạch da hay trước khi đóng vết mổ, dùng thuốc kỹ thuật giảm đau trục thần kinh cũng có thể áp tê đơn lẻ hay dùng thuốc tê kết hợp dụng đối với phẫu thuật cột sống. Phương pháp methylprednisone. Kết quả cho thấy tê trước này cũng giúp giảm đau tốt trong vòng 24 giờ rạch da hay tê trước đóng vết mổ hiệu quả giảm sau mổ với tỉ lệ tác dụng phụ khác biệt không có đau tốt hơn, tổng liều morphine sau mổ nhiều ý nghĩa so với nhóm chứng(3). Một phân tích gộp hơn so với nhóm chứng thể hiện bằng số lần yêu từ 8 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho cầu thuốc giảm đau, lượng thuốc giảm đau và thấy tác dụng phụ gây ngứa ở nhóm dùng thời điểm lần đầu yêu cầu giảm đau sau mổ. Dù morphine tủy sống nhiều hơn có ý nghĩa thống kết quả cho thấy điểm đau và nhu cầu thêm kê so với nhóm chứng, trong đó có thử nghiệm giảm đau ở nhóm tê trước rạch da thấp hơn ghi nhận tình trạng ức chế hô hấp chỉ xảy ra ở không có ý nghĩa thống kê so với tê trước đóng nhóm morphine tủy sống dù không có ý nghĩa vết mổ nhưng thời điểm người bệnh bắt đầu yêu thống kê(5). Để tìm hiểu về biến chứng của phẫu cầu giảm đau sau mổ ở nhóm này kéo dài hơn 2 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
  3. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Việc có phẫu thuật có đường rạch da ở phần trước và phối hợp thêm methylprednisolol cũng không bên của vùng ngực - bụng (do nhánh bụng của chứng tỏ hiệu quả hơn nhóm không pha thêm(7). thần kinh tủy sống chi phối) thì kỹ thuật tê ngoại Người bệnh có thể được giảm đau kéo dài vi được áp dụng để giảm đau cho các phẫu thuật sau mổ với phương pháp này bằng cách đặt có đường rạch da ở phần lưng (vùng chi phối catheter vết mổ để tiêm thuốc tê liên tục 8. bởi nhánh lưng của thần kinh tủy sống) là kỹ Catheter tê thấm vết mổ thường áp dụng cho các thuật tê mặt phẳng giữa các cân ngực thắt lưng phẫu thuật lớn tác động đến nhiều đốt sống như (Thoracolumbar interfascial plane block – TLIP chỉnh hình vẹo cột sống với kỳ vọng giúp giảm block) và tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector đau kéo dài hơn nhóm chứng và lượng morphin spine plane block - ESP block). Cả 2 đều được sử dụng sau mổ cũng thấp hơn. Xu B và cộng sự thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm (Hình 1). so sánh 2 nhóm có catheter tê thấm và nhóm giảm đau toàn thân trong phẫu thuật cột sống ngực và thắt lưng cho thấy hiệu quả giảm đau cấp tính như nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm tê thấm có tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn sau mổ thấp hơn, đặc biệt là hiệu quả giảm đau về lâu dài tốt hơn(8). Một số nghiên cứu hồi cứu về phương pháp catheter vết mổ trong phẫu thuật chỉnh hình gù vẹo cột sống ở trẻ em dù tỉ lệ tác dụng phụ còn thay đổi giữa các nghiên cứu nhưng đa số đều chứng minh giảm đau bằng tê thấm vết mổ liên tục giúp giảm liều morphine Hình 1. Vị trí tiêm thuốc tê trong TLIP block và ESP sau mổ. Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định block. M- multifidus (cơ nhiều chân); chiều sâu đặt catheter không ảnh hưởng đến kết L – Longissimus (cơ ngực dài); TP – Transverse quả này(9). Tuy chưa ghi nhận trường hợp nào có process (mỏm ngang). Nguồn: William RH(10) biến chứng do đặt catheter nhưng nguy cơ Tê mặt phẳng giữa các cân ngực thắt lưng nhiễm trùng ngược dòng có thể xảy ra và diễn (TLIP block) tiến thành biến chứng nhiễm trùng thần kinh do TLIP block dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ vị trí phẫu thuật đặc biệt liên quan với tủy sống. thuật tê mặt phẳng giữa cân cơ nhiều chân Nghiên cứu của Xu B có ghi nhận 1 trường hợp (multifidus) và cơ cực dài (longissimus), một cải cấy đầu catheter dương tính với Serratia biên khác của TLIP block là tiêm thuốc tê vào marcescens, may mắn là không xảy ra biến mặt phẳng giữa cơ cực dài và cơ chậu sườn chứng nhiễm trùng sau đó ở bệnh nhân này(8). (iliocostatis), cả 3 cơ này đều thuộc nhóm cơ TÊ MẶT PHẲNG GIỮA CÁC LỚP CÂN dựng sống. TLIP block thường thực hiện 2 bên ở Xu hướng hạn chế các kỹ thuật tê trục thần vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3 chủ yếu dùng kinh ngày càng được quan tâm vì biến chứng để giảm đau sau mổ cột sống thắt lưng. Kỹ thuật nặng nề của các kỹ thuật này ảnh hưởng nhiều này được thực hiện lần đầu bởi William RH trên đến chức năng thần kinh vận động măc dù ít khi người tình nguyện và báo cáo kết quả năm 2015. xảy ra. Kết quả cho thấy vùng giảm đau có thể trải rộng Nếu như tê thần kinh liên sườn và tê mặt về phía đầu và xuống dưới tính từ vị trí đâm phẳng cân cơ ngang bụng (Transversus kim lần lượt là 6,5 cm và 3,9 cm với diện tích abdominus plane block - TAP block) đại diện tương ứng 137 cm2 đến 217 cm2 sau 5 phút và 20 cho kỹ thuật tê ngoại vi để giảm đau sau các phút gây tê(10). Một thử nghiệm mù đôi có nhóm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 3
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 Tổng Quan chứng gần đây thực hiện bởi Ueshima H cũng mổ. Hiện tại ngoài tác giả Chin KJ báo cáo thực cho thấy hiệu quả của kỹ thuật này giúp làm hiện ESP block để giảm đau sau phẫu thuật giảm nhu cầu sử dụng giảm đau nhóm thuốc chỉnh hình gù vẹo cột sống ngực thì đa số các phiện và giảm điểm đau ở các thời điểm trong báo cáo còn lại chủ yếu là thực hiện giảm đau vòng 48 giờ sau mổ cột sống thắt lưng(11). Trước cho phẫu thuật cột sống thắt lưng và chưa có đó Ueshima H báo cáo thực hiện đặt catheter báo cáo nào thực hiện ESP block cho phẫu thuật vào vị trí TLIP để duy trì giảm đau đến 2 ngày cột sống cổ(13). Dù vậy, kỹ thuật này được cho là sau mổ cho 2 trường hợp phẫu thuật cột sống khả thi để giảm đau sau mổ cột sống cổ thông thắt lưng và ghi nhận “pinprick test” đạt hiệu qua kết quả nghiên cứu của Forero M khi ông quả từ thắt lưng L1 đến L4. Tuy nhiên, TLIP thực hiện trên một trường hợp để điều trị đau block chỉ tác động đến một phân nhánh của vai mãn tính. Tác giả thực hiện tiêm 20 ml cản nhánh lưng vốn chỉ chi phối cho cảm giác ngoài quang khi vào ESP tại vị trí ngang đốt sống ngực da và vận động khối cơ dựng sống, trong khi 2 và hình ảnh CT scan cho thấy thuốc tương nguồn gốc của đau sau mổ cột sống có thể đến phản có thể lan đến mức cổ 3(14). Không chỉ hiệu từ tổn thương các cấu trúc khác như dây chằng, quả trong giảm đau cấp tính, ESP block cũng đĩa đệm, màng cứng, bao khớp. được Takahashi H ứng dụng để giảm đau một Tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block) trường hợp đau lưng sau 5 tháng phẫu thuật cột ESP block được mô tả lần đầu năm 2016, sau sống, tình trạng đau lưng giảm đi sau 3 lần thực đó được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi cho hiện trong 1 tháng(15). Với những kết quả đã đạt giảm đau mạn tính, cấp tính và đau sau phẫu được đối với giảm đau trong phẫu thuật ngực và thuật vùng ngực - bụng trên. Hiện nay, các bụng thì chúng ta có thể kỳ vọng kỹ thuật này có chuyên gia về giảm đau tiếp tục thực hiện các thể được phát triển trong tương lai gần để góp nghiên cứu để đánh giá hiệu quả giảm đau sau thêm một phương pháp giảm đau hiệu quả và mổ các phần khác của cơ thể. ESP block là kỹ an toàn không chỉ áp dụng trong giảm đau sau thuật tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng mổ mà có thể điều trị được đau lưng mãn tính sống và mỏm ngang của đốt sống tương ứng do các nguyên nhân khác nhau. dưới hướng dẫn siêu âm. Mặc dù cơ chế tác KẾT LUẬN dụng và độ lan của thuốc vẫn chưa hiểu đầy đủ Gây tê giảm đau đóng vai trò cần thiết trong và rõ ràng nhưng phần lớn đều cho rằng thuốc chiến lược giảm đau đa phương thức sau mổ cột tê được tiêm vào vị trí giữa cân cơ dựng sống và sống nhưng chưa được quan tâm và ứng dụng mỏm ngang có thể lan đến khoang cạnh sống và nhiều trên lâm sàng. Các kỹ thuật gây tê trục điều này giải thích cho hiệu quả giảm đau tạng thần kinh trung ương dù đạt hiệu quả giảm đau của tê ESP. tốt nhưng dần dần được khuyến khích thay thể Ứng dụng ESP block giảm đau sau mổ cột bởi các kỹ thuật tê ngoại vi có hiệu quả gần sống mới chỉ được báo cáo trên vài ca đơn lẻ mà tương đương nhưng độ an toàn cao hơn như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên số TLIP block, ESP block hay tê thấm vết mổ. Trong lượng lớn người bệnh hoặc có nhóm chứng. đó ESP block là thuật tê mặt phẳng giữa các lớp Ueshima H thực hiện hồi cứu 18 trường hợp cân cơ đang được các chuyên gia giảm đau quan thực hiện ESP block giảm đau sau phẫu thuật cột tâm phát triển cho giảm đau cấp và mãn tính sau sống thắt lưng so sánh với 23 ca không có tê đã mổ cột sống. cho kết quả nhóm tê giảm điểm đau và lượng TÀI LIỆU THAM KHẢO fentanyl 24 giờ sau mổ có ý nghĩa so với nhóm 1. Kuchler DS, et al (2014). The influence of postoperative epidural chứng(12). Với ESP block, chúng ta cũng có thể analgesia on postoperative pain and stress response after major đặt catheter để kéo dài thời gian giảm đau sau spine surgery – a randomized controlled double blind study. Acta clin croat. 53:176-183. 4 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức
  5. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 24 * Số 3 * 2020 2. Yichen M, Heng J, Chenglin Z (2017). A comparison of the narrative review. Scoliosis and Spinal Disorders, postoperative analgesic effiacy between epidural and https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1301 intravenous analgesia in major spine surgery: a meta-analysis. 3-018-0165-z. Journal of Pain Research.10: 405–415. 10. William RH, et al (2015) Thoracolumbar interfascial plane 3. Bajwa SJ, Haldar R (2015). Pain management following spinal (TLIP) block: a pilot study in volunteers. Can J Anesth, 62:1196– surgeries: An appraisal of the available options. J Craniovertebr 1200. Junction Spine, 6(3):105–110. 11. Ueshima H, Hara E, Otake H (2019). Thoracolumbar interfascial 4. Guay J, Suresh S, Kopp S (2019). Johnson RL Postoperative plane block provides effective perioperative pain relief for epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar patients undergoing lumbar spinal surgery; a prospective, spine surgery in children (Review). Cochrane Database of randomized and double blinded trial. J Clin Anesth, 58:12-17. Systematic Reviews, 1:1-70. 12. Ueshima H, Inagaki M, Toyone F (2019). Efficacy of the Erector 5. Pendi A, Acosta FL, Tuchman A, et al (2017). Intrathecal Spinae Plane Block for Lumbar Spinal Surgery: A Retrospective Morphine in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Study. Asian Spine J, 3(2):254-257. Controlled Trials. Spine, 42(12):E740-E747. 13. Chin KJ, Lewis S (2019). Opioid-free Analgesia for Posterior 6. Pendi A, Lee YP, et al (2018). Complications associated with Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane (ESP) Blocks intrathecal morphine in spine surgery: a retrospective study. J in a Multimodal Anesthetic Regimen. Spine, 44(6):375-383. Spine Surg, 4(2):287-294. 14. Forero M, Rajarathinam M, et al (2018). Erector spinae plane 7. Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, et al (2008). Pre-emptive block for the management of chronic shoulder pain: a case infiltration of levobupivacaine is superior to at-closure report. Can J Anesth, 65:288–293. administration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine J, 15. Takahashi H, Suzuki T (2018). Erector spinae plane block for 17:1237–1241. low back pain in failed back surgery syndrome: a case report. J 8. Xu B, Ren L, et al (2017). Continuous wound infusion of Am Clin Rep, 4:60. ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial. Eur Spine J, 26:825–831. 9. Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, et al (2018). Ngày nhận bài báo: 17/07/2020 Postoperative pain management in patients undergoing Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 5
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2