Các yếu tố góp phần cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Để cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng, cần chú ý đến các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và điều trị. Chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh và đánh giá toàn bộ khung đại tràng để có kế hoạch điều trị hợp lý. Quyết định điều trị nên dựa trên nhóm làm việc đa chuyên khoa. Điều trị tân hỗ trợ làm giảm tái phát tại chỗ tại vùng và giảm tác dụng phụ của xạ trị so với điều trị hỗ trợ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các yếu tố góp phần cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng

TIÊU HÓA CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG CUNG THỊ TUYẾT ANH1, PHẠM HOÀNG QUÂN2, QUAN ANH TIẾN2 TÓM TẮT Để cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng, cần chú ý đến các yếu tố liên quan đến chẩn đoán và điều trị. Chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh và đánh giá toàn bộ khung đại tràng để có kế hoạch điều trị hợp lý. Quyết định điều trị nên dựa trên nhóm làm việc đa chuyên khoa. Điều trị tân hỗ trợ làm giảm tái phát tại chỗ tại vùng và giảm tác dụng phụ của xạ trị so với điều trị hỗ trợ. Theo đó, đánh giá mức độ đáp ứng với hóa xạ trị tân hỗ trợ có thể làm thay đổi quyết định điều trị tiếp theo. Khi phẫu thuật, cần đánh giá chất lượng của kỹ thuật TME và khảo sát ít nhất 12 hạch. Phát hiện bệnh sớm, thông qua tầm soát giúp điều trị hiệu quả hơn. Các điều trị toàn thân đang hướng đến cải thiện tỷ lệ di căn xa. ABSTRACT To improve outcomes in rectal cancer, factors concerning diagnosis and treatment need to be noticed. Accurate initial staging and assessment of the entire colorectum can lead to reasonable treatment strategies. Treatment decision should de made by colorectal cancer multidisciplinary team. Neoadjuvant treatment is required to obtain the optimization of locoregional control while minimizing the side effects of radiotherapy. Restaging after neoadjuvant chemoradiotherapy may change the following strategies. Total mesorectal exision (TME) quality is a factor of surgical quality control. At least 12 lymph nodes should be examined. Early diagnosis of rectal cancer through screening programmes considerably improves survival. Identifying further systemic treatment to reduce metastases remains an important issue. Key words: Rectal cancer, total mesorectal excision, neoadjuvant treatment, multidisciplinary team. ĐẶT VẤN ĐỀ trước đây khi bệnh nhân được mổ bụng thám sát và tính toán hướng điều trị sau đó. Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp trên thế giới. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng xếp Hiện tại, so với CT scan vùng chậu có cản hàng thứ 6 về tỉ lệ mắc bệnh. Đây là loại bệnh có quang, MRI có nhiều ưu điểm hơn, được xem là tiên lượng tương đối tốt so với các loại ung thư khác phương tiện đầu tay trong chẩn đoán giai đoạn của ống tiêu hóa nếu được điều trị đúng đắn. bệnh. MRI đánh giá mức độ xâm lấn của bướu vào thành ruột, mạc treo trực tràng và các cấu trúc khác Trong vòng vài thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ thuộc vùng chậu. Từ đó tiên đoán được khả năng trong chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng theo diện cắt vòng (CRM) dương tính. Ngoài ra, MRI còn hướng sát hợp với từng trường hợp cụ thể. Điều giúp biết được tình trạng bướu xâm nhập mạch máu quan trọng là, làm sao để vận dụng hiệu quả những ngoài thành ruột (EMVI), xâm lấn cơ thắt, cơ nâng lý luận đó vào thực tiễn nhằm giúp bệnh nhân được hậu môn, số lượng và tính chất hạch vùng. hưởng lợi ích cao nhất. Bài tổng quan sau đây đưa ra một số vấn đề cần lưu ý trong tiếp cận ung thư Trước đây, siêu âm qua ngã nội soi được xem trực tràng giai đoạn khu trú tại chỗ tại vùng, góp là phương tiện tiêu chuẩn để đánh giá ung thư trực phần cải thiện tiên lượng bệnh. tràng. Tuy nhiên, hạn chế của phương tiện này là không khảo sát được bướu xâm lấn đến mô mỡ, Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh mạc treo trực tràng và xâm lấn các cơ quan lân cận. Đánh giá chính xác hoặc gần chính xác giai Nó cũng khó thực hiện khi bướu gây bít tắc gần đoạn bệnh bằng các phương tiện chẩn đoán hình hoàn toàn lòng ruột. Hiện tại, vai trò của siêu âm qua ảnh nhằm phân nhóm nguy cơ và dự trù kế hoạch ngã nội soi chỉ còn khu trú trong việc phân biệt bướu điều trị phù hợp nhất. Điều này khác với quan điểm T1, T2 so với T3. Những trường hợp T1 có thể xem xét chỉ định cắt bướu tại chỗ[6]. 1 PGS.TS. Bộ môn Ung thư Đại học Y dược TP.HCM 2 Bộ môn Ung thư Đại học Y dược TP.HCM 264 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Dựa vào những tiêu chuẩn trên, từ nghiên cứu đổi quan điểm điều trị trước đó. So với hóa -xạ trị MERCURY, ESMO 2017 đã đưa ra khuyến cáo phân sau mổ, mặc dù không làm tăng tỉ lệ sống còn toàn nhóm nguy cơ ung thư trực tràng trước điều trị[6]. bộ, nhưng hóa-xạ đồng thời trước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng (6% so với 13%) và tác dụng Bảng 1. Phân nhóm nguy cơ ung thư trực tràng phụ do xạ trị (27% so với 40%)[14]. Đặc biệt, khi trước điều trị[6] bướu ở trực tràng thấp, hóa xạ trước mổ còn giúp Nhóm gia tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Xạ trị vùng Hạch nguy Bướu Vị trí vùng MRF* EMVI* chậu 45 - 50Gy, phân liều 1.8 - 2Gy và hóa trị đồng cơ thời với 5-FU hoặc capecitabine được chỉ định cho Rất bướu T4, CRM dương tính hoặc bướu T3 ở đoạn cT1 Bất kì cN0 (-) (-) sớm thấp và rất thấp[6]. Một lựa chọn khác, xạ trị ngắn cT1 – hạn trước mổ theo trường phái Bắc Âu (5Gy x 5 cT2 Bất kì ngày liên tiếp) được thực hiện trước phẫu thuật 1 Sớm cN0 (-) (-) tuần, nếu bướu T3 ở trực tràng giữa và trên, CRM cT3a/b 1/3 giữa/trên âm tính. Sử dụng mô thức này không đánh giá được đáp ứng của bướu[6,7]. Trung 1/3 thấp cN0 bình cT3a/b (-) (-) Như vậy, điều trị tân hỗ trợ nên được áp dụng 1/3 giữa/trên cN1-cN2 cho nguy cơ từ trung bình đến rất xấu. Rất thấp, Đánh giá đáp ứng của hóa-xạ trị trước mổ nguy cơ xâm cN1 - Xấu cT3c/d lấn cơ nâng cN2 xâm (-) (+) Các phương tiện đánh giá đáp ứng với điều trị hậu môn lấn ngoài tân hỗ trợ bao gồm thăm khám trực tràng, nội soi hạch 1/3 giữa trực tràng và MRI vùng chậu. Mức độ đáp ứng lâm sàng và đáp ứng trên mô bệnh học vẫn chưa được cT3, Rất xấu cT4 (+) tương đồng. Một phân tích gộp 33 nghiên cứu gồm 1556 trường hợp cho thấy, hình ảnh MRI trên xung MRF: Cân mạc trực tràng (mesorectal fascia) T2 và diffusion kết hợp với kinh nghiệm người đọc có thể giúp đánh giá tốt mức độ đáp ứng của EMVI: Xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột bướu[17]. Kết quả từ một nghiên cứu khác, khi phối (Extramural vascular invasion) hợp bộ ba lâm sàng, nội soi trực tràng và MRI, khả năng dự đoán đáp ứng hoàn toàn chính xác đến Đánh giá toàn bộ khung đại tràng qua nội soi 98%. Ngược lại, khi chẩn đoán lâm sàng còn bướu, vẫn có 15% trường hợp đáp ứng hoàn toàn trên mô Có 3 - 5% trường hợp tồn tại ung thư thứ hai ở bệnh học[10]. vị trí khác trên khung đại tràng. Do đó, việc đánh giá toàn bộ khung đại tràng là điều cần thiết, vì chiến Đánh giá đáp ứng của hạch vùng vẫn còn là lược điều trị có thể thay đổi đối với trường hợp xuất thách thức đối với các nhà chẩn đoán hình ảnh. hiện hai ung thư. Lý tưởng nhất vẫn là nội soi toàn Theo đồng thuận của Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh bộ khung đại tràng bằng ống soi mềm. Tuy nhiên, tiêu hóa châu Âu (ESGAR), tất cả hạch có trục ngắn điều này không khả thi khi bướu bít tắc hoàn toàn < 5mm được xem là lành tính, những hạch ≥5mm thì trực tràng. không có tiêu chuẩn đáng tin cậy và nên xem là hạch ác tính[2]. Nội soi ảo bằng CT để đánh giá phần đại tràng còn lại có vài hạn chế. Việc chuẩn bị bệnh nhân mất Mức độ đáp ứng trên lâm sàng có thể làm thay nhiều thời gian. Những yếu tố dẫn đến dương tính đổi quyết định điều trị tiếp theo. Ở một số trung tâm, giả bao gồm còn chất lỏng hoặc phân trong đại những trường hợp bướu đáp ứng hoàn toàn có thể tràng, các nếp gấp ruột. Nếu có sang thương nghi theo dõi định kỳ mà không cần phẫu thuật ngay. ngờ thì không thể sinh thiết được[9],[14]. Đối với Đánh giá đại thể bệnh phẩm cắt mạc treo những trường hợp không khảo sát được trước mổ, trực tràng nên nội soi toàn bộ đại tràng trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật. Kĩ thuật cắt bỏ mạc treo trực tràng (TME) nâng tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm từ 50% lên tới 80%, tỉ lệ Điều trị tân hỗ trợ tái phát tại chỗ giảm còn 4% so với cắt bướu đơn Kết quả của hóa-xạ trị trước mổ ung thư trực thuần. Đây là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật ung tràng từ nghiên cứu CAO/ARO/ AIO-94 đã làm thay thư trực tràng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 265
TIÊU HÓA Hình 1. Các mức độ của kỹ thuật TME[5] (A) TME hoàn thiện (B) TME hoàn thiện một phần: đường phẫu tích chạm vào cơ nâng hậu môn (mũi tên) (C) TME không hoàn thiện: đường phẫu tích chạm vào cơ nâng hậu môn và lớp cơ trực tràng (mũi tên) Chất lượng của kỹ thuật TME-được ESMO chia Số lượng hạch thu thập có liên quan chặt chẽ làm 3 mức độ - là yếu tố quan trọng đo lường chất đến tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn lượng cuộc mổ và tiên lượng bệnh nhân. Mẫu bệnh toàn bộ. Số hạch càng nhiều thì tiên lượng càng tốt, phẩm mạc treo ở dạng một khối phồng, bề mặt trơn nhất là ở giai đoạn II. Số hạch càng nhiều thì khả láng, không có vết cắt xâm phạm sâu quá 5mm, diện năng hạch âm tính (pN0) càng giảm và giai đoạn III cắt đầu xa tròn, không nhọn, diện cắt vòng quanh càng tăng. Năm 2010, theo Baxter, giai đoạn bệnh trực tràng trơn láng được xem là TME hoàn thiện. tăng khi thu thập dưới 5-7 hạch; từ 8-30 hạch sự gia Ngược lại nếu mạc treo không phồng, bề mặt nham tăng giai đoạn không còn đáng kể[1]. nhở, nhiều vết cắt xâm phạm làm lộ lớp cơ chính, Trên thực tế lâm sàng, cắt lọc đủ 12 hạch cho diện cắt đầu xa hình chóp, thì được xem là TME tất cả các trường hợp không phải là điều đơn giản. không hoàn thiện. Những trường hợp còn lại được Một số nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng xếp vào TME hoàn thiện một phần[6]. đến số lượng hạch thu thập. Về yếu tố bướu, Khảo sát càng nhiều hạch càng tốt carcinôm kém biệt hóa có tính sinh miễn dịch cao, gây đáp ứng ở nhiều hạch lymphô. Khi bướu ở Vào năm 1990, trong Hội nghị tiêu hóa thế giới manh tràng, số lượng hạch thu được là nhiều nhất, tại Sydney, hai tác giả Scott và Grace báo cáo số con số này giảm dần cho đến trực tràng là ít nhất. hạch trung bình thu thập được bằng nhìn và sờ mạc Những trường hợp được hóa-xạ trị trước mổ thì số treo ruột trước và sau ngâm trong dung dịch tan mỡ lượng hạch thu được còn ít hơn nữa[8]. là 6 và 18 hạch ở 103 trường hợp[15]. Nếu chỉ khảo sát 6 hạch trên mỗi bệnh nhân thì phát hiện được Bệnh nhân càng cao tuổi, số hạch thu thập 26/50 ca có di căn hạch. Còn nếu khảo sát 13 hạch càng thấp, do đáp ứng miễn dịch ở người già trên mỗi bệnh nhân, thì tỉ lệ phát hiện di căn hạch lên kém.Ngoài ra, các phẫu thuật viên thường có xu tới 47/50 trường hợp. Như vậy số hạch lấy được hướng giảm độ rộng phẫu thuật ở bệnh nhân lớn càng nhiều thì càng làm giảm tỉ lệ hạch âm tính giả. tuổi để hạn chế các biến chứng hậu phẫu. Do đó, vào năm 2001, tác giả Nelson và cộng sự Về mối tương quan chủ bướu, ở bệnh nhân có ngoại suy rằng nếu khảo sát 12 hạch, thì khả năng mất ổn định vi vệ tinh (MSI – H), hay khiếm khuyết phát hiện chính xác xếp hạng hạch là 90%[12]. Từ đó, gen sửa chữa bắt cặp sai (MMR), các đáp ứng miễn các hướng dẫn lâm sàng đều đồng ý áp dụng con số dịch gia tăng, dẫn đến số lượng hạch phản ứng 12 hạch. Nhiều hướng dẫn về sau đưa ra khuyến cũng tăng theo[8]. cáo thu thập từ 7-40 hạch[8]. 266 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Cuối cùng, cuộc mổ được thực hiện bởi các gánh nặng lên hệ thống y tế. Tại Hoa Kì, xuất độ tử phẫu thuật viên được đào tạo bài bản, bệnh phẩm vong do ung thư đại trực tràng giảm xuống 2,7% mỗi được cắt lọc bởi bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh năm, song song với đó là phân bố giai đoạn bệnh nghiệm cũng là yếu tố làm gia tăng số lượng hạch chuyển từ giai đoạn trễ sang giai đoạn sớm. Để đạt cần thu thập. Trong quá trình cắt lọc, sử dụng dung được thành tựu này, người ta cho rằng hơn 50% là dịch tan mỡ giúp thu được nhiều hạch hơn[8]. nhờ vào thành công của việc tầm soát. Chính vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến số Có nhiều phương pháp tầm soát ung thư đại lượng hạch thu thập, các bệnh viện, phẫu thuật viên trực tràng bao gồm nội soi khung đại tràng, nội soi và bác sĩ giải phẫu bệnh ở Hoa Kỳ đã tranh luận nảy đại tràng sigma-trực tràng, nội soi ảo hoặc tìm máu lửa về việc có nên dùng số lượng hạch để đánh giá ẩn trong phân. Từng phương pháp đều có thể làm chất lượng cuộc mổ hay không. Dẫu vậy, số lượng giảm xuất độ tử vong do ung thư đại trực tràng. hạch cũng đã tăng đáng kể từ khi tiêu chí này được Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Hoa Kì áp dụng trong quản lý chất lượng điều trị ung thư đại (ACS), thời điểm nên bắt đầu tầm soát là 50 tuổi, trực tràng[8]. phương tiện nên lựa chọn đầu tay là nội soi đại tràng, nếu kết quả bình thường có thể lặp lại mỗi 10 Các nỗ lực cải thiện tiên lượng sống còn năm. Tại Việt Nam hiện tại chưa có chương trình Tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy, quốc gia để tầm soát ung thư đại trực tràng. Đa số với các tiến bộ điều trị hiện tại, tỉ lệ tái phát tại chỗ tại các trường hợp tầm soát vẫn là tự ý. Do đó cần phổ vùng giảm đáng kể nhưng tỉ lệ di căn xa không thay biến thông tin, kiến thức rộng rãi hơn nữa để nâng đổi nhiều. Theo phân tích gộp của tác giả Petrelli, cao ý thức cho cộng đồng trong việc tầm soát ung không có sự khác biệt về tỉ lệ di căn xa ở nhóm có thư đại trực tràng. và không có hóa trị sau mổ. Khi phân tích dưới Một điểm cần lưu ý, bệnh nhân đến khám ngay nhóm, lợi ích của hóa trị chỉ đạt được trong nhóm khi có triệu chứng không đồng nghĩa với việc phát hiện ung thư ở 1/3 trên trực tràng[13]. bệnh ở giai đoạn sớm. Các triệu chứng này thường Các nghiên cứu hóa-xạ trước mổ chỉ ra rằng gây ra bởi bướu thể hung hãn, diễn tiến nhanh. bướu đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học (pCR) là Làm việc nhóm đa chuyên khoa một yếu tố tiên lượng tốt đối với sống còn[11]. Do đó, những nỗ lực hiện tại nhằm làm tăng tỉ lệ đáp ứng Tại Liên minh châu Âu (EU), phương pháp làm của bướu với điều trị trước mổ. Kéo dài thời gian việc nhóm đa chuyên khoa (MDT) đã có từ 2 thập kỷ sau chấm dứt hóa-xạ trị đến lúc phẫu thuật là một qua, không chỉ ở cấp bệnh viện, cấp quốc gia, mà lựa chọn. Khoảng thời gian từ 10 – 11 tuần giúp đạt còn ở toàn EU. Điều này đã giúp cải thiện tiên lượng hiệu quả cao nhất trên đáp ứng hoàn toàn về mặt ung thư trực tràng đáng kể so với tình hình điều trị mô học (pCR), đây là kết quả nghiên cứu từ 1593 không thống nhất của Hoa Kỳ. Cụ thể, từ 10 năm trường hợp ung thư trực tràng tại Hà Lan[16]. trước, tỉ lệ mở đại tràng ra da ở EU là 25-35% trong khi tỉ lệ này ở Hoa Kì hiện nay vẫn còn tới 50%. Tỉ lệ Sử dụng các phác đồ hóa trị tăng nhạy xạ mạnh CRM dương tính chỉ có 3-11% ở EU so với Hoa Kì tay, gồm oxaliplatin, irinotecan, cetuximab cũng là 17%. không làm tăng tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ nhưng độc tính tăng cao, tỉ lệ bệnh nhân hoàn tất điều trị Năm 2011, Hoa Kì học tập kinh nghiệm của EU, thấp so với các thuốc hóa trị truyền thống. bắt đầu thành lập Chương trình cấp phép cấp quốc gia về điều trị ung thư trực tràng (National Nghiên cứu pha 2 tăng cường hóa trị Accreditation Program for Rectal Cancer (NAPRC)) mFOLFOX6 sau hóa-xạ đồng thời và trước phẫu nhằm chuẩn hóa MDT trong cả nước về ung thư thuật so sánh tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn toàn (pCR) khi trực tràng, từ đó làm giảm tỉ lệ mở hậu môn nhân sử dụng 2, 4 hoặc 6 chu kỳ hóa trị đối với nhóm tạo, giảm CRM dương tính, tăng sống còn không chứng. Tỉ lệ này tăng dần từ 18% - 38% có ý nghĩa bệnh, và cải thiện chất lượng sống. thống kê (p=0.0036) theo số chu kì hóa trị nhưng không làm gia tăng biến chứng phẫu thuật[4]. Đến năm 2017, chương trình này bắt đầu được thẩm định và cấp phép cho các bệnh viện đạt chuẩn. Tầm soát và phát hiện sớm Theo như NAPRC, nhóm phối hợp đa chuyên khoa Đối với những trường hợp ung thư trực tràng bao gồm: phẫu thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình giai đoạn I- II, tỷ lệ sống còn 5 năm đạt 95%. Con số ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ hóa trị, và bác sĩ này rớt xuống còn 64%, 42% và 25% nếu bệnh ở xạ trị[3]. giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC. Một chương trình tầm soát phát hiện những tổn thương tiền ung và ung thư giai đoạn sớm giúp điều trị hiệu quả hơn và làm giảm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 267
TIÊU HÓA KẾT LUẬN 7. Glynne-Jones R,Tan D, Moran B, et al (2014) How to Select for Preoperative Short-course Để đạt được tiên lượng tốt trong điều trị ung thư Radiotherapy, While Considering Long-course trực tràng giai đoạn khu trú tại chỗ tại vùng, cần vận Chemoradiotherapy or Immediate Surgery, and dụng tốt các yếu tố trong quá trình chẩn đoán và Who Benefits?, European Oncology & điều trị. Chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác và Haematology, 10 (1), 17–24.14. bướu đại tràng hiện diện đồng thời (nếu có) giúp bác sĩ ung thư dự trù kế hoạch điều trị hợp lý. Bệnh 8. Haboubi N and Berho M (2014), Lymph node được phát hiện càng sớm, thông qua chương trình harvest (LNH) in colorectal cancer; a critical tầm soát, thì điều trị càng hiệu quả. Quyết định điều appraisal, POLSKI PRZEGLĄD trị nên được thông qua bởi nhóm làm việc đa chuyên CHIRURGICZNY 2014, 86, 10, 497–504. khoa. Đối với trường hợp nguy cơ trung bình và cao, 9. Heiken J, Peterson C, Menias C (2005), Virtual điều trị tân hỗ trợ đạt được nhiều lợi ích về giảm tỉ lệ colonoscopy of colorectal cancer screening: tái phát và giảm tác dụng phụ của xạ trị. Kéo theo cunrrent status. Cancer, 5(Spec NoA), S133-S139. đó, việc đánh giá đáp ứng lâm sàng với hóa xạ trị trước mổ có thể làm thay đổi chiến lược điều trị tiếp 10. Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, (2015) theo. Trong quá trình phẫu thuật, kỹ thuật TME được Assessment of Clinical Complete Response thực hiện đúng quy chuẩn, thu thập ít nhất 12 hạch After Chemoradiation for Rectal Cancer with có ảnh hưởng rõ rệt đến tiên lượng bệnh nhân. Các Digital Rectal Examination, Endoscopy, and nghiên cứu về điều trị toàn thân nhằm nỗ lực cải MRI: Selection for Organ-Saving Treatment, Ann thiện tỷ lệ di căn xa. Surg Oncol. ,22 (12),3873-80. TÀI LIỆU THAM KHẢO 11. Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al (2010), Long-term outcome in patients with a 1. Baxter NN , Ricciardi R, Simunovic M et pathological complete response after al.(2010): An evaluation of the relationship chemoradiation for rectal cancer: a pooled between lymph node number and staging in pT3 analysis of individual patient data, Lancet Oncol , colon cancer using population-based data, Dis 11,835-44. Colon Rectum, 53,65‑ 70. 12. Nelson H, Petrelli N, Carlin A et al (2001), 2. Beets-Tan RGH1, Lambregts DMJ2, Maas M Guidelines 2000 for colon and rectal cancer (2018), Magnetic resonance imaging for clinical surgery, J Natl Cancer Inst , 93, 583‑ 96. management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European 13. Petrelli F, Coinu A, Lonati V, et al (2015) A Society of Gastrointestinal and Abdominal systematic review and meta-analysis of adjuvant Radiology (ESGAR) consensus meeting, Eur chemotherapy after neoadjuvant treatment and Radiol, 28(4),1465-1475. surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis, 30(4), 447-57. 3. Commission on Cancer, The National Accreditation Program for Rectal Cancer 14. Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, et al (2003). Standards Manual (2017 edition), Adjuvant vs. neoadjuvant radiochemotherapy for http://www.Facs.org/Quality- locally advanced rectal cancer: the German trial Programs/Cancer/Naprc/Standards. CAO/ARO/AIO-94, Colorectal Dis, 5, 406–415. 4. Garcia-Aguilar J, Chow OS, Smith DD et al 15. Scott KW , Grace RH (1989), Detection of lymph (2015), Effect of adding mFOLFOX6 after node metastases in colorectal carcinoma before neoadjuvant chemoradiation in locally advanced and after fat clearance, Br J Surg, 76, 1165‑ 67. rectal cancer: a multicentre, phase 2 trial,Lancet Oncol.,16(8), 957-66. 16. Sloothaak DA, Geijsen DE, van Leersum NJ, et al (2013) Optimal time interval between 5. García-Granero E, Faiz O, Muñoz E et al (2009), neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for Macroscopic assessment of mesorectal excision rectal cancer, Br J Surg.,100(7),933-9. in rectal cancer: a useful tool for improving quality control in a multidisciplinary tea,.Cancer , 17. van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, 115 , 3400 – 3411. et al (2013) Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal 6. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al (2017), cancer restaged by using diagnostic MR Rectal cancer: ESMO Clinical Practice imaging: a systematic review and meta-analysis, Guidelines for diagnosis, treatment and follow- Radiology.,269(1),101-12. up. Ann Oncol., 28 (suppl_4), iv22-iv40. 268 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM