Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết dengue ở khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, 2003-2004

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT<br /> DENGUE Ở KHOA NHI BỆNH VIỆN ÐA KHOA VĨNH LONG, 2003 - 2004<br /> Phan Văn Năm*, Võ Thị Thu Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại khoa nhi<br /> bệnh viện đa khoa Vĩnh Long.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Phân tích hồi cứu bệnh chứng.<br /> Ðối tượng: Tất cả trẻ em bị sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh<br /> viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004.<br /> Kết quả: Có 143 bệnh nhi chẩn đoán sốc SXH-D (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi BVĐK Vĩnh Long từ<br /> 2003 đến 2004, được xác định bằng kỹ thuật Mac-Elisa phát hiện kháng thể IgM,bao gồm 133 trường hợp SXHD độ III và 10 trường hợp SXH-D độ IV.Đa số 7-14 tuổi 123 (86%),nhũ nhi 4 (2,80%), nam 69 (48,25%),nữ 74<br /> (51,75%).Tất cả bệnh nhi đều trong tình trạng sốc (100%).Có 54(37,76%) trường hợp tái sốc,trong đó xuất<br /> huyết tiêu hoá (XHTH) 6 (11,32%),SXH-D độ IV 7(12,96%), còn sốt lúc sốc 6 (11,11%), run tiêm truyền 7<br /> (13,21%),vào sốc ngày thứ tư 22 (40,74%), tiểu cầu máu giảm (≤ 50.000/mm3) 2 (3,70%), bạch cầu máu giảm (<<br /> 10.000/mm3) 48 (92,31%).<br /> Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tái sốc là Ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư), còn sốt lúc sốc, SXHD độ IV, xuất huyết tiêu hoá.Chúng tôi khuyến cáo rằng những yếu tố trên nên được giám sát chặt chẻ ở<br /> những bệnh nhi mắc SXH-D có sốc để can thiệp kịp thời.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE FACTORS RELATE TO RELAPSE OF SHOCK IN DENGUE SHOCK SYNDROME AT<br /> PAEDIATRICS DEPARTMENT OF VINHLONG GENERAL HOSPITAL FROM 2003 TO 2004.<br /> Phan Van Nam,Vo Thi Thu Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 41 – 45<br /> Objective: To determine the factors relate to relapse of shock in Dengue shock syndrome (DSS) of the<br /> children.<br /> Methods: Retrospective analytic study.<br /> Patients: All of the patients with DSS (grades III and grades IV) admitted at Paediatrics department of<br /> VinhLong general hospital from 2003 to 2004.<br /> Results: There were 143 patients with DSS admitted at Paediatrics department of VinhLong general<br /> hospital from 2003 to 2004, confirmed by possitive serum Mac-Elisa IgM antibody, including133 ones with DSS<br /> grades III and 10 ones with grades IV. Almost 7 -14 years old 123 cases (86%), infant 4 cases (2.80%), male 69<br /> cases (48,25%), female 74 cases (51,75%). All of them were in shock (100%). There were 54 cases relapse of shock<br /> (37.76%), where confirmed gastro-intestinal bleeding 6 cases (11,32%), DSS grades IV 7 cases (12.96%), Fever of<br /> existence in shock 6 cases (11,11%), shivery injection 7 cases (13.21%), shock happen on fourth day 22 cases<br /> (40.74%) thrombocytopenia (≤ 50,000/mm3) 2 cases (3.70%, leukoperia(10.000/mm3); Tế bào tiểu cầu<br /> máu (≤ 50.000/mm3) với sự gia tăng suất độ tái<br /> sốc trong sốc SXH-D.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phân tích hồi cứu bệnh chứng.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Theo công thức kiểm định một tỷ số số<br /> chênh.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> <br />  Z  1− α <br />   2 <br /> n= <br /> <br /> <br /> <br /> 2<br /> <br /> [2P2 (1 − P2 )] + Z (1−β ) [P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )]<br /> (P1 − P2 )<br /> <br /> <br /> <br /> 2<br /> <br /> P1: Xác suất tiếp xúc ở nhóm có tái sốc (nhóm<br /> bệnh).<br /> P2: Xác suất tiếp xúc ở nhóm không tái sốc<br /> (nhóm chứng).<br /> OR. P2 Với mức ý nghĩa α = 0,05 => Z0,975 =<br /> 1,96.<br /> P1 =…………………………….. 1- ß = 0,80 => Z0,8 = 0,84<br /> OR. P2 + (1 - P2) OR = 2 => n = 143<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Phát hiện kháng thể IgM bằng kỹ thuật MacElisa do Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh<br /> thực hiện.<br /> <br /> Ðối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Chẩn đoán lâm sàng SXH -D độ III và độ IV<br /> (theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm<br /> 1997 và của Bộ Y tế )(6), được điều trị tại khoa nhi<br /> bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004.<br /> - Dấu hiệu lâm sàng<br /> Sốt cao liên tục từ 5-7 ngày, xuất huyết da<br /> niêm, gan to đau và sốc.<br /> - Cận lâm sàng<br /> Hematocrite tăng (≥20% bình thường), tiểu<br /> cầu giảm (2 giây...) và cần phải thay<br /> đổi phương thức điều trị mới được xem là tái sốc.<br /> Nhóm chứng: Những bệnh nhi mắc SXH-D<br /> độ III hoặc độ IV đáp ứng tốt với điều trị theo<br /> phác đồ của Bộ Y tế.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các trường hợp SXH-D kèm theo các bệnh<br /> khác như: Hen phế quản, H/C thận hư, Suy thận<br /> <br /> mạn, Tim bẩm sinh… và không được sự đồng ý<br /> của gia đình.<br /> <br /> Phân tích dữ liệu<br /> Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng<br /> phần mềm Stata 8.0. Kết quả thu được mô tả với<br /> tần số,tỉ lệ phần trăm, phép kiểm Fisher và Chi<br /> bình phương.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 143 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn<br /> chọn bệnh,được đưa vào nghiên cứu (89 trường<br /> hợp sốc SXH-D đáp ứng tốt với phác đồ điều trị<br /> và 54 trường hợp có tái sốc).<br /> <br /> Giới tính<br /> Phân bố theo giới<br /> 50<br /> 40<br /> 30<br /> Bệnh nhi<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> 24<br /> <br /> Không tái sốc<br /> Có tái sốc<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Tế bào bạch cầu / máu tăng (> 10.000 /mm3 )<br /> Tế bào BC<br /> <br /> N.bệnh N.chứng T.số/T.suấ Fisher<br /> (n=52) (n=89) (%)<br /> t (%)<br /> (%)<br /> 3<br /> < 10.000/mm 48(92,31) 85(95,51) 133(94,33)<br /> 3<br /> > 10.000/mm 4(7,69)<br /> 4(4,49)<br /> 8(5,67) P =0,467<br /> Tổng số<br /> 52<br /> 89<br /> 141<br /> <br /> Tế bào tiểu cầu / máu giảm (≤ 50.000 /mm3)<br /> Tế bào TC<br /> <br /> N.bệnh N.chứng T.số/T.suất Fisher<br /> (n=54)(%) (n=89)(%)<br /> (%)<br /> 52(96,30) 87(97,75) 139(97,20)<br /> <br /> ><br /> 3<br /> 50.000/mm<br /> 3<br /> ≤ 50.000/mm 2(3,70)<br /> Tổng số<br /> 54<br /> <br /> 2(2,25)<br /> 89<br /> <br /> 4(2,80)<br /> 143<br /> <br /> P = 0,633<br /> <br /> Ngày vào sốc<br /> <br /> 50<br /> 39<br /> 30<br /> <br /> SXH độ III 47(87,04) 86(96,63) 133(93,01)<br /> SXH độ IV 7(12,96)<br /> 3(3,37)<br /> 10(6,99) P = 0,042<br /> Tổng số<br /> 54<br /> 89<br /> 143<br /> <br /> Ngày vào N.bệnh<br /> N.chứng<br /> sốc<br /> (n=54)(%) (n=89)(%)<br /> Ngày5 32(59,26) 70(78,65)<br /> hoặc 6<br /> Ngày 4 22(40,74) 19(21,35)<br /> Tổng số<br /> 54<br /> 89<br /> <br /> T.số/T.suất<br /> (%)<br /> 102(71,33)<br /> <br /> χ2<br /> <br /> 41(28,67)<br /> 143<br /> <br /> P= 0,013<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Giới tính<br /> Còn sốt lúc vào sốc<br /> Còn sốt khi<br /> sốc<br /> Không sốt<br /> Còn sốt<br /> Tổng số<br /> <br /> N.bệnh N.chứng T.số/T.suất Fisher<br /> (%)<br /> (n=54)(%) (n=89)(%)<br /> 48 (88,89) 89 (100)<br /> 137 (95,8)<br /> P=0,002<br /> 6 (11,11)<br /> 0(0)<br /> 6 (4,2)<br /> 54<br /> 89<br /> 143<br /> <br /> Xuất huyết tiêu hoá<br /> XHTH<br /> <br /> N.bệnh N.chứng T.số/T.suất<br /> (n=53) (%) (n=89) (%)<br /> (%)<br /> 47 (88,68) 89 (100) 136 (95,77)<br /> <br /> Không<br /> XHTH<br /> Có XHTH 6 (11,32)<br /> Tổng số<br /> 53<br /> <br /> 0 (0)<br /> 89<br /> <br /> 6 (4,23)<br /> 142<br /> <br /> Fisher<br /> <br /> P = 0,002<br /> <br /> Run tiêm truyền<br /> Run TT<br /> <br /> N.bệnh N.chứng T.số / T.suất<br /> (n=53)(%) (n=89)(%)<br /> (%)<br /> 46(86,79) 84(94,38) 130(91,55)<br /> <br /> Không<br /> run TT<br /> Có run TT 7(13,21)<br /> Tổng số<br /> 53<br /> <br /> 5(5,62)<br /> 89<br /> <br /> 12(8,45)<br /> 142<br /> <br /> Fisher<br /> <br /> P = 0,130<br /> <br /> Ðộ nặng sốt xuất huyết Dengue<br /> Ðộ nặng N.bệnh N.chứng<br /> SXH<br /> (n=54)(%) (n=89)(%)<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> T số/T<br /> suất(%)<br /> <br /> Fisher<br /> <br /> 143 trường hợp sốc SXH-D nam 69 (48,25%),<br /> nữ 74 (51,75%), nam/nữ = 1/1,07 cho thấy nam và<br /> nữ nguy cơ vào sốc như nhau(2,4). Ðiều này phù<br /> hợp với nhiều tác giả. Ðồng thời có 54 trường<br /> hợp tái sốc, nam 30 (55,56%), nữ 24 (44,44%) sự<br /> khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất 7-14 tuổi(1,4,5,6).<br /> Nhũ nhi mắc bệnh ít nhất, phù hợp với nhận xét<br /> của các tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn<br /> Thanh Hùng, Lê Bích Liên trong đề tài nghiên<br /> cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi (1,2,4).<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với<br /> yếu tố còn sốt khi đã vào sốc<br /> Hầu hết SXH-D khi vào sốc thì sẽ hết sốt<br /> thân nhiệt trở về bình thường(2,5,6). Tuy nhiên<br /> cũng có một số ít trường hợp sốt vẫn còn trong<br /> lúc vào sốc được báo cáo(2,4). Trong nghiên cứu<br /> có 6 trường hợp vào sốc vẫn còn sốt và đều tái<br /> <br /> 3<br /> <br /> sốc (11,11%) so với nhóm chứng (0%). Sự liên<br /> quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Tác giả<br /> Bùi Ðại khi nghiên cứu về mối liên quan giữa<br /> mức độ sốc và thời điểm xuất hiện sốc nhận thấy<br /> rằng: Nhóm còn sốt khi đã vào sốc thì bị sốc sâu<br /> và sốc nặng hơn nhóm hết sốt khi vào sốc.Còn<br /> theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng nghiên cứu<br /> SXH-D ở trẻ nhủ nhi có đến (39,7%) trẻ vẫn còn<br /> sốt khi đã vào sốc và sốc SXH-D ở nhũ nhi<br /> thường diễn tiến nặng hơn trẻ lớn.<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với<br /> hiện tượng xuất huyết tiêu hoá<br /> XHTH là một trong những dấu hiệu bệnh<br /> nặng (2,3,4,5). Trong nghiên có 6 bệnh nhi có biểu<br /> hiện XHTH và đều bị tái sốc chiếm (11,32%) so<br /> với nhóm chứng (0%). Sự liên quan này có ý<br /> nghĩa thống kê (p = 0,002). Theo nghiên cứu của<br /> Nguyễn Thái Sơn trong 50 bệnh nhi SXH-D có<br /> (34%) biểu hiện XHTH thì có sốc nặng và XHTH<br /> thường xảy ra trên những bệnh nhi SXH-D có tái<br /> sốc nhiều lần hoặc sốc kéo dài.<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với<br /> hiện tượng run tiêm truyền<br /> Trước đây run tiêm truyền thường hay xảy<br /> ra nhưng gần đây thì ít hơn là do các loại dịch<br /> truyền và kim tiêm được cải thiện (2,5). Kết quả có<br /> 12 bệnh nhi run tiêm truyền (8,45%) và có 7<br /> trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm<br /> chứng (5,62%). Qua phân tích kiểm định Fisher<br /> cho thấy yếu tố run tiêm truyền và tái sốc không<br /> có mối liên quan (p = 0,13 ).<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với độ<br /> nặng sốt xuất huyết Dengue<br /> SXH-D càng nặng thì nguy cơ sốc kéo dài<br /> hoặc sốc không hồi phục càng cao và biến chứng<br /> càng nhiều(1,2,3,4,5). Kết quả nghiên cứu SXH-D độ<br /> IV có 10 trường hợp (6,99%) tái sốc 7 (12,96%) so<br /> với nhóm chứng 3 (3,37%) tăng gấp 3,84 lần.Sự<br /> liên quan này có ý nghĩa thống kê (p =0,042).Do<br /> đó trẻ mắc SXH-D mà phát hiện sốc trễ, sốc nặng<br /> thì dễ bị tái sốc hơn. Ðiều đó phù hợp với nghiên<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> cứu của tác giả Nguyễn Trọng Lân.<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế<br /> bào bạch cầu / máu tăng (>10.000/mm3)<br /> Đa số bạch cầu máu (10.000/mm3). Trong đó có 4 (7,69%) bạch<br /> cầu trong máu tăng có tái sốc so với nhóm chứng<br /> 4 (4,49%). Không thấy có sự liên quan giữa sốc<br /> SXH-D và tế bào bạch cầu trong máu<br /> (>10.000/mm3), (p = 0,467). Qua phân tích phân<br /> tầng cho thấy giới tính ảnh hưởng đến mối quan<br /> hệ giữa tế bào bạch cầu trong máu tăng và tái<br /> sốc với (OR = 2,01).<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế<br /> bào tiểu cầu/máu giảm(≤ 50.000/mm3)<br /> Tiểu cầu giảm (≤100.000/mmm3) là một triệu<br /> chứng cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán<br /> SXH-D. Tuy nhiên trị số của tiểu cầu phụ thuộc<br /> rất nhiều vào phương pháp và kỹ thuật của<br /> phòng xét nghiệm(34). Trong nghiên cứu này có 2<br /> (3,70%) tiểu cầu giảm (≤50.000/mm3) có tái sốc so<br /> với nhóm chứng 2 (2,25%). Không có sự liên<br /> quan giữa tế bào tiểu cầu máu giảm<br /> (≤50.000/mm3) và tái sốc (p= 0,633 ).<br /> <br /> Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với<br /> ngày bắt đầu vào sốc<br /> SXH-D trẻ em thì có nguy cơ vào sốc sớm<br /> hơn so với người lớn.Ở trẻ em tình trạng sốc<br /> giảm thể tích là đặc điểm nổi bật trong khi đó ở<br /> người lớn đặc điểm nổi bật là XHTH(1,2,3,4,). Trong<br /> nghiên cứu có 22 (40,74%) bắt đầu sốc vào ngày<br /> thứ 4 có tái sốc so với nhóm chứng 19 (21,35%).<br /> Ngày bắt đầu vào sốc ngày thứ 4 (ngày vào sốc<br /> sớm) so với vào sốc ngày thứ 5 hoặc thứ 6 của<br /> nhóm chứng tăng gấp 1,9 lần. Sự liên quan giữa<br /> 2 yếu tố này có ý nghĩa thống kê, (p = 0,013).<br /> Ðiều này phù hợp với sinh lý bệnh SXH-D (theo<br /> thực nghiệm của Suwanik) là sự thất thoát huyết<br /> tương xảy ra từ ngày thứ 4 cho đến ngày thứ 6.<br /> Như vậy ngày vào sốc càng sớm thì nguy cơ tái<br /> sốc càng cao.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có<br /> sốc trong đó 54 trường hợp tái sốc. Chúng tôi<br /> nhận thấy các yếu tố sau đây có liên quan chặt<br /> chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc,Có xuất<br /> huyết tiêu hoá, Độ nặng của bệnh (độ IV),ngày<br /> vào sốc sớm (ngày thứ tư). Còn những yếu tố<br /> khác như:tế bào bạch cầu máu (>10.000 /mm3), tế<br /> bào tiểu cầu máu (≤50.000 /mm3) và run tiêm<br /> truyền thì không liên quan đến tái sốc trong<br /> SXH-D có sốc.<br /> Vì vậy chúng ta nên có kế hoạch giám sát<br /> chặt chẽ những yếu tố trên và can thiệp kịp thời<br /> nhằm hạn chế hiện tượng tái sốc, sốc kéo dài,<br /> hạn chế biến chứng góp phần giảm tỉ lệ tử vong<br /> và chi phí điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Văn Tiến, Tổn thương<br /> các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, Y Học<br /> TP H C M, tập10 -Phụ bản số 1 -2006.<br /> Nguyễn Trọng Lân, Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, Nhà<br /> xuất bản Y học 2004.<br /> Nguyễn Thái Sơn (1999),"Rối loạn đông máu trong sốc sốt<br /> xuất huyết Dengue và ý nghĩa tiên lượng", Luận văn tốt<br /> nghiệp nội trú, Chuyên ngành Nhi khoa.<br /> Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất<br /> huyết kéo dài ở trẻ em, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Ðại<br /> học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Halstead SB, Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever,<br /> Behrma, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed 2004.<br /> WHO (1997) "Dengue heamorrhagic fever: diagnosic,<br /> treatment, prevention and control" World Health<br /> Organization, Geneva.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />