Các yếu tố nguy cơ gây đau sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRĨ<br /> BẰNG MÁY KHÂU NỐI<br /> Trần Thị Mai Trang*, Lê Minh Trí**, Nguyễn Trung Tín***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Mục đích của nghiên cứu là xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng đau sau phẫu thuật trĩ<br /> bằng máy khâu nối.<br /> Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng. Mẫu nghiên<br /> cứu bao gồm các trường hợp trĩ độ 3 hoặc độ 4 được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối từ<br /> tháng 12/2009 đến tháng 5/2010. Mức độ đau sau mổ được đánh giá bằng thang điểm NRS. Các yếu tố đưa vào<br /> phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, vị trí đường khâu nối, việc xử lý thương tổn khác tại chỗ, sự hiện<br /> diện của tế bào biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng, tụ máu đường khâu nối,<br /> tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng và bầm máu quanh hậu môn.<br /> Kết quả: Mẫu nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi trung bình là 46,69 tuổi. 18,56% trường hợp đau<br /> nhiều sau mổ. Tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều sau mổ trong nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối < 2<br /> cm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối ≥ 2 cm (p = 0,03).<br /> Biến chứng này cũng có tương quan với việc xử lý thương tổn khác tại chỗ (p = 0,006), sự hiện diện của tế bào<br /> biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc trực tràng (p = 0,04), tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng (p =<br /> 0,03) và bầm máu quanh hậu môn (p = 0,02).<br /> Kết luận: Biến chứng đau nhiều sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối có thể tránh khỏi nếu chỉ định đúng<br /> và được tiến hành cẩn thận bởi những phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm.<br /> Từ khóa: thang điểm NSR, phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối, đau sau phẫu thuật, trĩ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE PAIN AFTER STAPLED<br /> HEMORRHOIDECTOMY<br /> Tran Thi Mai Trang, Le Minh Tri, Nguyen Trung Tin<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 134 - 140<br /> Purpose: The purpose of the study was to determine the variables associated with postoperative pain after<br /> stapled hemorrhoidectomy.<br /> Methods: The study design was the longitudinal, interventional study. Patients with grade III to IV<br /> hemorrhoidal disease who underwent stapled hemorrhoidectomy from December 2009 to May 2010 were<br /> prospectively included. Postoperative pain was evaluated by means of a numeric rating scale. The variables<br /> analyzed included age, gender, level of staple line, additional procedure, presence of anal epithelium and muscle<br /> fibers in the resected specimen, hematoma of the staple li ne, hematoma of specimen and perianal hematoma.<br /> Results: 97 patients with a mean age of 46.69 years were included. 18.56% patients had severe<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> ** Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre<br /> *** Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Mai Trang,<br /> ĐT: 0907681115,<br /> Email: tranthimaitrang@yahoo.com.<br /> <br /> 134<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> postoperative pain. Severe pain was more frequently in patients with staple line height < 2 cm than in<br /> patients with staple line height ≥ 2 cm (p = 0.03). This complication was also associated with additional<br /> procedure (p= 0.006), presence of anal epithelium in the resected specimen (p = 0.04), hematoma of specimen<br /> (p = 0.03) and perianal hematoma (p = 0.02).<br /> Conclusions: Severe postoperative pain after stapled hemorrhoidectomy seems to be avoidable with correct<br /> indications and carefully performance by experienced colorectal surgeons.<br /> Keywords: numeric rating scale, stapled hemorrhoidectomy, postoperative pain, hemorrhoid.<br /> không khảo sát các yếu tố liên quan đến biến<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chứng, đặc biệt là biến chứng đau nhiều sau mổ.<br /> Đau sau mổ vốn không phải là biến chứng<br /> Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> của phẫu thuật. Nhưng với phẫu thuật điều trị<br /> nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây đau sau<br /> bệnh trĩ, vết thương ở vùng nhạy cảm khiến<br /> phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng máy khâu nối.<br /> cho tình trạng đau nhiều sau mổ thật sự là nỗi<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> ám ảnh của bệnh nhân. Phương pháp phẫu<br /> thuật trĩ bằng máy khâu nối cùng lúc cắt một<br /> Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân<br /> khoanh niêm – dưới niêm mạc của trực tràng<br /> được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng<br /> và khâu vị trí cắt lại, không can thiệp vào vùng<br /> máy khâu nối tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng<br /> da quanh hậu môn nên ít gây đau sau mổ(12).<br /> 12/2009 đến tháng 5/2010, thỏa tất cả các tiêu<br /> Vì vậy, kỹ thuật này được đánh giá là một<br /> chuẩn sau:<br /> bước đột phá mới, có ý nghĩa quan trọng trong<br /> Là người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên.<br /> điều trị bệnh trĩ.<br /> Có chẩn đoán trước mổ là trĩ nội độ 3, trĩ nội<br /> Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng<br /> độ 4 hoặc trĩ hỗn hợp.<br /> ngẫu nhiên có đối chứng đã được tiến hành để<br /> Có sự tham gia của chúng tôi trong quá trình<br /> so sánh phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối với<br /> phẫu thuật.<br /> các phương pháp cắt trĩ thông thường khác, kết<br /> Có khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc trực<br /> quả cho thấy phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối<br /> (6,7,8,19,20)<br /> tràng<br /> cắt ra được gởi giải phẫu bệnh lý.<br /> rõ ràng ít đau hơn<br /> . Nhưng sau một thời<br /> gian áp dụng, bắt đầu xuất hiện một số báo cáo<br /> Có địa chỉ và/hoặc số điện thoại có thể liên<br /> về các trường hợp đau nhiều kéo dài sau mổ<br /> hệ được sau thời gian theo dõi 1 tháng.<br /> bằng phương pháp này. Ortiz(17) ghi nhận được<br /> Bên cạnh đó, chúng tôi loại trừ khỏi nhóm<br /> 1/27 trường hợp đau kéo dài hơn 14 tuần.<br /> nghiên cứu những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn<br /> Sileri(22) sau 1 năm theo dõi phát hiện 3/66 bệnh<br /> chọn mẫu nhưng thuộc các đối tượng:<br /> nhân vẫn còn đau dữ dội. Rầm rộ và nghiêm<br /> Không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> trọng hơn, Cheetham(4) báo cáo 5 trường hợp<br /> Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi.<br /> (31%) đau hậu môn kèm đi cầu gấp kéo dài hơn<br /> Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công<br /> 7 – 15 tháng theo dõi.<br /> thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:<br /> Các kết quả nghiên cứu khác nhau gây ra<br /> nhiều tranh luận. Một số nghiên cứu đã được<br /> tiến hành nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây<br /> đau nhiều sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu<br /> nối(3,16). Ở Việt Nam, nhiều nơi đã áp dụng và<br /> báo cáo kết quả điều trị của phương pháp<br /> này(1,15,14). Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều<br /> quan tâm đến kết quả chung của phẫu thuật mà<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> n = Z12−α / 2<br /> <br /> p (1 − p )<br /> d2<br /> <br /> Trong đó:<br /> <br /> n : cỡ mẫu tối thiểu phải có.<br /> z (21−α / 2) : hệ số tin cậy, z (21−α / 2) = 1,962 ở<br /> khoảng tin cậy 95%.<br /> <br /> 135<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> p: tỷ lệ biến chứng đau của phương pháp<br /> phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối. Theo Ravo và<br /> cộng sự, p = 6,7%(21).<br /> d: sai số tuyệt đối so với thực tế, chọn d =<br /> 0,05.<br /> <br /> ⇒ n = 1,96 2 ×<br /> <br /> 0,067 × 0,933<br /> ≈ 96<br /> 0,05 2<br /> <br /> Điểm NRS 7 – 10<br /> <br /> : đau nhiều.<br /> <br /> Nếu điểm NRS ≥ 7, bệnh nhân được xác<br /> định là có biến chứng đau nhiều sau mổ. Nếu<br /> tình trạng này kéo dài sang ngày hậu phẫu thứ<br /> 7, bệnh nhân được xác định là có biến chứng<br /> đau kéo dài sau mổ.<br /> <br /> Ước lượng tỷ lệ bệnh nhân không liên lạc<br /> được sau 1 tháng là 10% thì số bệnh nhân cần<br /> phải có là ≥ 106 bệnh nhân.<br /> <br /> Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan<br /> gồm có tuổi, giới tính, vị trí đường khâu nối,<br /> việc xử lý thương tổn khác tại chỗ, sự hiện diện<br /> của tế bào biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn<br /> trong khoanh niêm mạc trực tràng, tụ máu<br /> đường khâu nối, tụ máu khoanh niêm mạc trực<br /> tràng và bầm máu quanh hậu môn.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là<br /> nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng.<br /> <br /> Các dữ liệu được xử lý và phân tích bằng<br /> phần mềm SPSS 13.0.<br /> <br /> Phẫu thuật được tiến hành dựa theo kỹ<br /> thuật của Longo(11), cùng lúc cắt bỏ một khoanh<br /> niêm mạc – dưới niêm mạc trực tràng và khâu vị<br /> trí cắt lại bằng máy khâu nối. Các trường hợp<br /> phẫu thuật đều sử dụng bộ máy khâu nối PPH<br /> 03 – Ethicon, nhưng vị trí đặt mũi khâu túi, cách<br /> cầm máu đường khâu nối, … khác nhau tùy<br /> theo phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân.<br /> Khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra được khảo<br /> sát vi thể để xác định sự hiện diện của tế bào<br /> biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn, do một bác<br /> sĩ độc lập với nghiên cứu ghi nhận.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có là 96 bệnh<br /> nhân.<br /> <br /> Mức độ đau sau mổ được đánh giá bằng<br /> thang điểm NRS (0: hoàn toàn không đau; 10:<br /> đau dữ dội không chịu đựng nổi)(2), ghi nhận<br /> qua phỏng vấn trực tiếp trong thời gian nằm<br /> viện và phỏng vấn bằng điện thoại 1 tháng sau<br /> mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thước<br /> đo NRS để tự đánh giá mức độ đau khi sinh<br /> hoạt bình thường và khi đi cầu trong tuần đầu<br /> tiên sau mổ, lúc cảm thấy đau nhiều nhất.<br /> <br /> Hình 1. Thang điểm đánh giá đau NRS.<br /> Điểm NRS 1 – 3 : đau ít.<br /> Điểm NRS 4 – 6 : đau vừa.<br /> <br /> 136<br /> <br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009<br /> đến tháng 5/2010, tại bệnh viện Bình Dân<br /> TP.HCM, chúng tôi ghi nhận được 106 bệnh<br /> nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 97<br /> bệnh nhân liên hệ phỏng vấn được sau thời<br /> gian theo dõi 1 tháng.<br /> Mẫu nghiên cứu gồm có 49 bệnh nhân nam<br /> (50,52%) và 48 bệnh nhân nữ (49,48%). Tuổi<br /> trung bình của bệnh nhân là 46,69 ± 13,88 tuổi.<br /> Tuổi thấp nhất là 21, tuổi cao nhất là 93.<br /> Các trường hợp trĩ nội độ 3 chiếm đa số<br /> trong mẫu nghiên cứu (85 bệnh nhân, 87,63%),<br /> còn lại 7 bệnh nhân (7,22%) có trĩ nội độ 4 và 5<br /> bệnh nhân (5,15%) có trĩ hỗn hợp.<br /> 55 bệnh nhân (56,70%) được tiến hành phẫu<br /> thuật Longo đơn thuần; 42 bệnh nhân còn lại<br /> (43,30%) cần kết hợp xử lý các thương tổn khác<br /> tại chỗ, bao gồm cắt da thừa, cắt trĩ và cắt nhú<br /> gai phì đại.<br /> Có 3 trường hợp (3,09%) đứt chỉ khi bấm<br /> máy, không cắt trọn được khoanh niêm mạc<br /> trực tràng. Khảo sát vi thể tìm thấy cơ trơn ở 91<br /> trường hợp (93,81%), trong đó, 8 trường hợp<br /> (8,25%) có thêm sự hiện diện của tế bào biểu mô<br /> ống hậu môn. 8 trường hợp này đều là bệnh<br /> nhân nam, tương quan giữa giới tính nam và sự<br /> hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> khoanh niêm mạc trực tràng có ý nghĩa thống kê<br /> (p = 0,006). Chúng tôi cũng tìm được sự tương<br /> quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí đường khâu<br /> nối và sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu<br /> môn (p = 0,05).<br /> Biến chứng đau nhiều trong tuần đầu tiên<br /> sau mổ gặp ở 18 bệnh nhân, chiếm 18,56%. Sau<br /> mổ 1 tuần, chỉ còn 5 bệnh nhân đau nhiều,<br /> chiếm 5,15%. Các bệnh nhân còn lại (92 bệnh<br /> nhân, 94,85%) đều không đau hoặc đau ít,<br /> nhưng cảm giác đau này tồn tại khá lâu. Có 21<br /> bệnh nhân (21,65%) chưa hết đau hẳn khi phỏng<br /> vấn lại sau thời gian theo dõi 1 tháng.<br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây đau nhiều sau mổ<br /> (N = 97).<br /> Yếu tố<br /> <br /> Đau nhiều sau<br /> p<br /> mổ (%)<br /> Có<br /> Không<br /> (n = 18) (n = 79)<br /> 55,56<br /> 48,10<br /> 0,57<br /> 5,56<br /> 16,46 0,46 (*)<br /> 27,78<br /> 7,59 0,03 (*)<br /> <br /> Giới nữ<br /> Tuổi > 60 tuổi<br /> Khoảng cách đường lược –<br /> đường khâu nối < 2 cm<br /> Xử lý thương tổn khác tại chỗ<br /> 72,22<br /> Cósợi cơ trơn/khoanh niêm mạc<br /> 100<br /> trực tràng<br /> Có tế bào biểu mô ống hậu<br /> 22,22<br /> môn/khoanh niêm mạc trực tràng<br /> <br /> 36,71<br /> 92,41<br /> <br /> 0,006<br /> 0,59 (*)<br /> <br /> 5,06<br /> <br /> 0,04 (*)<br /> <br /> Tụ máu đường khâu nối<br /> <br /> 16,67<br /> <br /> 8,86<br /> <br /> 0,39 (*)<br /> <br /> Tụ máu khoanh niêm mạc trực<br /> tràng<br /> Bầm máu quanh hậu môn<br /> <br /> 61,11<br /> <br /> 32,91<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> 22,22<br /> <br /> 3,80<br /> <br /> 0,02 (*)<br /> <br /> (*)<br /> <br /> : Kiểm định Fisher.<br /> <br /> Chúng tôi tìm thấy mối tương quan giữa<br /> biến chứng đau nhiều sau mổ với các yếu tố:<br /> khoảng cách từ đường lược đến đường khâu<br /> nối, phương pháp phẫu thuật (có hay không có<br /> xử lý thương tổn khác tại chỗ), sự hiện diện của<br /> tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm<br /> mạc trực tràng, tụ máu khoanh niêm mạc trực<br /> tràng và bầm máu quanh hậu môn (bảng 1).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến<br /> chứng đau nhiều sau mổ là 18,56%. Sau mổ 1<br /> tuần, tỷ lệ này còn 5,15%. Có lẽ do khác nhau về<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quy ước xác định biến chứng mà tỷ lệ đau nhiều<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với<br /> kết quả của các tác giả khác (bảng 2).<br /> Bảng 2: Biến chứng đau nhiều sau mổ ở các nghiên<br /> cứu.<br /> Tác giả<br /> <br /> Oughriss và cs(18)<br /> Ravo và cộng sự (21)<br /> Chúng tôi<br /> <br /> Số bệnh Trong tuần Kéo dài hơn 1<br /> nhân đầu tiên sau tuần sau mổ<br /> mổ (%)<br /> (%)<br /> 550<br /> 1107<br /> 97<br /> <br /> 2,3<br /> 5<br /> 18,56<br /> <br /> 1,6<br /> 1,7<br /> 5,15<br /> <br /> 5 trường hợp đau nhiều kéo dài hơn 1 tuần<br /> sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đều bắt<br /> đầu giảm đau dần ở ngày hậu phẫu thứ 8 – 9 và<br /> lần lượt hết hẳn ở các ngày hậu phẫu thứ 11, 20<br /> và 28, riêng 2 trường hợp chưa hết đau hẳn khi<br /> phỏng vấn lại sau 1 tháng nhưng mức độ đau<br /> không đáng kể. Cheetham(4) báo cáo 5 trường<br /> hợp (31%) đau hậu môn kèm đi cầu gấp kéo dài<br /> suốt 7 – 15 tháng theo dõi, sau đó tác giả thôi<br /> không tiếp tục nghiên cứu. Ortiz(17) cũng ghi<br /> nhận được 1 trường hợp đau kéo dài hơn 14<br /> tuần. Ngoài ra, hầu hết các nghiên cứu khác đều<br /> không có trường hợp nào đau kéo dài sau thời<br /> gian theo dõi 1 – 2 năm(1,7,8,20). Nghiên cứu của<br /> chúng tôi có tất cả 21 bệnh nhân (21,65%) còn<br /> đau hậu môn 1 tháng sau mổ, đa số được mô tả<br /> như cảm giác vướng, tức mơ hồ ở hậu môn hoặc<br /> chỉ thốn khi ngồi lâu hay khi đi cầu bón. Vì thời<br /> gian theo dõi ngắn nên chúng tôi chưa thể xác<br /> định các trường hợp trên có tiếp tục đau kéo dài<br /> hay không. Tuy nhiên, kết quả ghi nhận được<br /> đến thời điểm này có thể cho thấy chúng tôi<br /> không gặp trường hợp nào có tình trạng đau<br /> như Cheetham đã đề cập.<br /> Theo Duthie và Gairns(5), vùng trên và dưới<br /> đường lược 0,5 – 1,5 cm rất nhạy cảm với cảm<br /> giác đau trong khi trực tràng hầu như không<br /> có đầu mút thần kinh tiếp nhận cảm giác này.<br /> Trên cơ sở đó, các phẫu thuật trên đường lược<br /> ra đời nhằm khắc phục biến chứng đau nhiều<br /> sau mổ trĩ. Đối với phương pháp phẫu thuật<br /> trĩ bằng máy khâu nối, Longo(12) đề nghị đặt<br /> mũi khâu túi trên đường lược 4 – 5 cm để sau<br /> khi cắt khoanh niêm mạc trực tràng, đường<br /> <br /> 137<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> khâu nối nằm trên đường lược ít nhất 2 cm. Sự<br /> hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn<br /> trong khoanh niêm mạc trực tràng chứng tỏ có<br /> tổn thương đến vùng nhạy cảm phía trên<br /> đường lược, đồng thời được xem như yếu tố<br /> phản ảnh vị trí đường khâu nối(16). Chúng tôi<br /> cũng tìm thấy sự tương quan có ý nghĩa thống<br /> kê giữa hai yếu tố này (p = 0,05). Tuy nhiên, có<br /> 5 bệnh nhân có khoảng cách đường khâu nối –<br /> đường lược từ 2 cm trở lên nhưng khảo sát vi<br /> thể khoanh niêm mạc trực tràng vẫn tìm thấy<br /> tế bào biểu mô ống hậu môn. Đó có thể do cấu<br /> trúc mô học vùng hậu môn – trực tràng, nơi<br /> chuyển tiếp từ biểu mô lát tầng không sừng<br /> hóa thành biểu mô vuông tầng cách đường<br /> lược một khoảng cách không hằng định, đồng<br /> thời sự chuyển tiếp có thể không đều trên<br /> cùng mặt phẳng ngang(5). Thực tế, trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tất cả trường hợp có<br /> tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh<br /> niêm mạc đều là bệnh nhân nam – vốn có ống<br /> hậu môn dài hơn, tương quan giữa giới tính<br /> nam và sự hiện diện của tế bào lát tầng là có ý<br /> nghĩa thống kê (p = 0,006), phù hợp với báo<br /> cáo của Sileri và cộng sự (66,7% trường hợp có<br /> tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh<br /> niêm mạc là bệnh nhân nam)(22). Từ đó cho<br /> thấy khoảng cách đường khâu nối – đường<br /> lược quan sát được khi kết thúc phẫu thuật chỉ<br /> giúp tiên lượng được phần nào về sự hiện diện<br /> của tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh<br /> niêm mạc đã cắt. Mặc dù vậy, qua so sánh<br /> thống kê chúng tôi vẫn tìm được mối tương<br /> quan có ý nghĩa giữa khoảng cách này với biến<br /> chứng đau nhiều sau mổ (p = 0,03). Trong khi<br /> đó, theo kết quả của Gravié và cộng sự(7), mối<br /> tương quan giữa mức độ đau và vị trí đường<br /> khâu nối không có ý nghĩa thống kê (p =<br /> 0,977).<br /> Giống như một số nghiên cứu khác(3,16),<br /> chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều<br /> sau mổ trong nhóm có sự hiện diện của tế bào<br /> biểu mô ống hậu môn/khoanh niêm mạc trực<br /> tràng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm<br /> không có sự hiện diện của tế bào biểu mô (p =<br /> <br /> 138<br /> <br /> 0,04). Sileri và cộng sự không xác định được mối<br /> tương quan này(22). Ngược lại, theo báo cáo của<br /> Cheetham, không có tế bào biểu mô ống hậu<br /> môn trong khoanh niêm mạc cắt ra ở cả 5 bệnh<br /> nhân đau kéo dài nhưng lại hiện diện ở 2 trường<br /> hợp không biến chứng. Tuy nhiên, sự khác biệt<br /> này không có ý nghĩa thống kê(4).<br /> Trong báo cáo trên, Cheetham tìm thấy<br /> mối tương quan giữa tình trạng đau kéo dài<br /> với sự hiện diện của sợi cơ trơn (p = 0,012),<br /> xuất hiện ở 4 bệnh nhân trong 5 trường hợp có<br /> biến chứng(4). Theo tác giả, đây có thể là yếu tố<br /> liên quan đến đau sau mổ nhưng không phải<br /> là nguyên nhân chắc chắn và duy nhất. Chúng<br /> tôi không tìm thấy mối tương quan này, phù<br /> hợp với kết quả của một số tác giả khác(3,13,16,22).<br /> Giải thích cho những trường hợp đau nhiều<br /> nhưng khoanh niêm mạc không có cơ trơn,<br /> Ravo cho rằng các sợi cơ trơn không bị cắt ra<br /> nhưng đã bị đính vào đường khâu nối(21).<br /> Chúng tôi chưa gặp nghiên cứu nào chứng<br /> minh hoặc phản bác suy luận này.<br /> Có ý kiến cho rằng tụ máu đường khâu là<br /> một yếu tố gây đau sau mổ(9). Racalbuto báo<br /> cáo 1 bệnh nhân đau nhiều do có máu tụ dưới<br /> niêm mạc ở đường khâu nối, hết đau 10 ngày<br /> sau phẫu thuật dẫn lưu(20). Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, tỷ lệ đau nhiều trong nhóm có<br /> tụ máu đường khâu nối (30%) cao hơn nhóm<br /> không tụ máu (17,24%), nhưng sự khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê (p = 0,39). Quan sát<br /> khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra, chúng tôi<br /> ghi nhận có máu tụ ở 37 trường hợp, tỷ lệ đau<br /> nhiều trong nhóm tụ máu khoanh niêm mạc<br /> trực tràng cao hơn đáng kể so với nhóm không<br /> có tụ máu (p = 0,03). Chúng tôi cho rằng tụ<br /> máu khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra là dấu<br /> hiệu gián tiếp của tình trạng tụ máu trong<br /> đường khâu nối với kích thước nhỏ nên không<br /> phát hiện được trực tiếp. Tuy nhiên, chưa thấy<br /> tài liệu nào đề cập đến vấn đề này.<br /> Xét các yếu tố liên quan đến tổn thương<br /> vùng rìa hậu môn là tình trạng bầm máu<br /> quanh hậu môn sau mổ và việc có xử lý<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />