Cập nhật điều trị tranexamic acid trong băng huyết sau sinh

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong. Để làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật điều trị tranexamic acid trong băng huyết sau sinh

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), 14(01), 13 XX-XX, - 16,2016 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TRANEXAMIC ACID 2019 TRONG BĂNG HUYẾT SAU SINH Nguyễn Mai An, Phạm Thị Minh Trang Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức Từ khóa: nghiên cứu Tóm tắt WOMAN, tranexamic acid, ly Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng giải fibrin, chăm sóc chuẩn. Keywords: WOMAN đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong. Để trial, Tranexamic acid, làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến antifibrinolytic, standard care BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Tranexamic acid (TXA) là một thuốc chống ly giải fibrin, trước đây được sử dụng giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật được phát hiện vào những năm 1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ khoa người Nhật, sau đó, trải qua nhiều năm nghiên cứu và vẫn chưa được khuyến cáo mạnh trong điều trị BHSS. Nghiên cứu WOMAN - một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được tiến hành từ tháng 03/2010 đến tháng 04/2016 trên gần 200 bệnh viện ở 21 quốc gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS đã được công bố trên tạp chí Lancet vào tháng 04/2017 cho thấy vai trò của TXA khi được sử dụng sớm trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS. Từ nghiên cứu này, vào ngày 01/11/2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA – tiêm tĩnh mạch, trong vòng 3 giờ đầu trong thực hành chăm sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai và đã được cập nhật vào khuyến cáo trong điều trị BHSS 2017 dành riêng cho TXA. Từ khóa: nghiên cứu WOMAN, tranexamic acid, ly giải fibrin, chăm sóc chuẩn. Tác giả liên hệ (Corresponding author): Abstract Nguyễn Mai An, Postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal email: bsan.nm@myduchospital.vn Ngày nhận bài (received): 19/03/2018 mortality globally, accounting for one quarter of all deaths. In Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): order to reduce the rates of PPH as well as to reduce mortality and 10/05/2019 morbidity related to PPH, many studies and organizations have made Tháng 09-2019 Tháng 05-2016 Ngày bài báo được chấp nhận đăng Tập 14, số 04 Tập 17, số 01 (accepted): 01/09/2019 recommendations to find safe, economic and easy-to-use solutions in 13
NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG TỔNG QUAN the context of the practice, especially in under-resourced settings. Tranexamic acid (TXA) is in the antifibrinolytic family of medications and used to treat or prevent excessive blood loss from major trauma and in surgery, which was discovered in the 1950s by Utako Okamoto, a Japanese obstetrician and gynecologist. After many years, it has not been strongly recommended for the treatment of PPH. The World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial - an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial was conducted from March, 2010, to April, 2016 and 20,060 women from nearly 200 hospitals in 21 high-, middle- and low-income countries participated, were enrolled and randomly assigned. The trial authors concluded that early use (within 3 hours) of IV tranexamic acid reduces maternal death due to bleeding in women with clinically-diagnosed PPH and this study was published in the Lancet in April, 2017. In November 1st 2017, World Health Organization strongly recommended that early use of IV tranexamic acid (within 3 hours of birth) in addition to standard care for women with clinically-diagnosed PPH following vaginal birth or caesarean section and has been updated WHO recommendation on TXA for the treatment of postpartum haemorrhage, 2017. Key words: WOMAN trial, Tranexamic acid, antifibrinolytic, standard care 1. Mở đầu mất, có thể là một chọn lựa thay thế hoặc bổ sung Theo thống kê của WHO, mỗi năm có khoảng vào các biện pháp dự phòng và điều trị BHSS. Do 530.000 phụ nữ tử vong do các nguyên nhân liên đó, một số nghiên cứu gần đây tập trung vào việc quan đến thai kỳ, trong đó hầu hết (99%) xảy ra ở làm rõ vai trò của các chất chống ly giải fibrin nói các nước có thu nhập thấp và trung bình[1]. BHSS là chung và TXA nói riêng trong BHSS. nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu, chiếm đến 1/4 tổng số ca tử vong trên toàn thế giới[2]. Ngay cả ở các nước có thu nhập cao với nền y học phát 2. Cơ chế tác dụng của triển, tỷ lệ tử vong do BHSS vẫn lên đến 13%[3]. Tranexamic Acid BHSS, theo định nghĩa được đồng thuận nhiều TXA là một hoạt chất tổng hợp có cấu trúc tương nhất, là tình trạng mất máu từ đường sinh dục xảy ra tự acid amine lysine, hoạt động bằng cách gắn với trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, với lượng ≥ 500 mL các thụ thể của lysine trên bề mặt plasminogen, đối với sinh ngả âm đạo và ≥ 1000 mL đối với mổ lấy ức chế quá trình kích hoạt plasminogen thành thai. Tuy nhiên, ngưỡng mất máu này có thể không plasmin, từ đó ngăn chặn quá trình ly giải fibrin. phù hợp đối với những thai phụ đã có sẵn bệnh lý Như vậy, khi sử dụng TXA, tiến trình ly giải các cục nền trước đó, chẳng hạn trên các phụ nữ thiếu máu máu đông bị ức chế, giúp giảm lượng máu mất. nặng hoặc có kèm bệnh lý tim mạch, lượng máu mất chỉ cần 200 mL cũng có thể đe dọa tính mạng. Với mục tiêu giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu tiếp tục được tiến hành nhằm tìm ra giải pháp an toàn, kinh tế và dễ sử dụng, đặc biệt có thể áp dụng ở những cơ sở có nguồn lực thấp. TXA - một chất chống ly giải fibrin được sử dụng rộng rãi trong Tháng 09-2019 Tập 17, số 01 phẫu thuật và chấn thương giúp giảm lượng máu Hình 1. Cơ chế tác dụng của TXA. 14
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 17(01), Năm 2013, một tổng quan hệ thống về cập 3. Quá trình nghiên cứu và nhật trong mổ lấy thai theo y khoa chứng cứ được áp dụng Tranexamic Acid đăng trên Tạp chí Sản Phụ khoa Hoa Kỳ của tác TXA được phát hiện vào khoảng những năm giả Joshua D Dahlke và cộng sự báo cáo về việc sử 14(01), 13 1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ dụng TXA với liều 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trước khoa người Nhật, trong lúc bà nghiên cứu tìm rạch da trong mổ lấy thai giúp làm giảm lượng XX-XX, - 16,2016 thuốc để điều trị BHSS. Đến năm 1962, TXA được máu mất 100-200 mL[7] (khuyến cáo mức độ B). công bố trên các tạp chí quốc tế. Tuy được phát Gần đây nhất, vào ngày 26/04/2017, tạp 2019 hiện nhằm mục tiêu điều trị BHSS, nhưng từ thời chí Lancet đã công bố kết quả của nghiên cứu điểm công bố đến tận năm 2008, chưa có một quốc tế về sử dụng TXA trong BHSS (thử nghiệm nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của TXA trong WOMAN)[8]. Đây là một thử nghiệm đa trung BHSS. Trong khi đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng và tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được tổng quan hệ thống đã chứng minh vai trò của TXA tiến hành từ tháng 03/2010 đến 04/2016, trên trong việc làm giảm lượng máu mất trong phẫu gần 200 bệnh viện ở 21 quốc gia, thu nhận tổng thuật ngoại khoa, cũng như giảm tỷ lệ tử vong liên cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS. Các quan đến mất máu trong chấn thương. sản phụ được chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng 1g Vai trò của TXA trong phụ khoa cũng đã được TXA đường tĩnh mạch (n = 10,051) hoặc nhóm kiểm chứng. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy giả dược (n = 10,090). Các bước điều trị thường TXA giúp làm giảm đáng kể lượng máu mất do quy vẫn được tiến hành ở cả 2 nhóm. Kết quả cường kinh và được khuyến cáo “có thể xem xét nghiên cứu cho thấy: dùng” như một biện pháp điều trị BHSS nặng tại • Tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác Vương quốc Anh từ năm 2007. biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (2,3% Năm 2009, TXA được WHO đưa vào danh trong nhóm TXA so với 2,6% trong nhóm còn lại, sách những thuốc thiết yếu, là thuốc có hiệu quả và RR = 0,88, KTC 95% 0,74-1,05; P = 0,16). Tuy an toàn cần có trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. nhiên, tử vong do mất máu giảm có ý nghĩa thống Tuy nhiên, tại thời điểm này, còn quá ít bằng kê trong nhóm dùng TXA (1,5% so với 1,9%, RR chứng về vai trò của TXA trong BHSS. Một tổng = 0,81, KTC 95% 0,65-1,00; P = 0,045, sau khi quan hệ thống tiến hành năm 2009 chỉ thu nhận hiệu chỉnh với nguy cơ nền thì RR = 0,78, KTC 95% được 3 nghiên cứu sử dụng TXA trong dự phòng 0,62-0,98, P = 0,03), đặc biệt trong nhóm được hoặc điều trị BHSS với tổng số 461 sản phụ tham dùng sớm trong vòng 3 giờ đầu sau sinh (RR = gia[4]. Dù kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể 0,69, KTC 95% 0,52-0,91; P = 0,008). về lượng máu mất trung bình trong nhóm sử dụng • Nguy cơ cắt tử cung không khác biệt có ý TXA so với nhóm giả dược, nhưng chất lượng của nghĩa thống kê giữa nhóm dùng TXA và nhóm các nghiên cứu này còn kém. Đến năm 2010, một giả dược (3,6% so với 3,5%, RR = 0,95, KTC 95% tổng quan hệ thống khác của thư viện Cochrane 0,81-1,12; P = 0,57). nhằm so sánh vai trò của TXA so với giả dược • Ngoài ra, TXA giúp làm giảm có ý nghĩa hoặc không điều trị trong việc dự phòng BHSS thống kê tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa trong cũng chỉ ghi nhận 2 nghiên cứu với mẫu nhỏ (453 BHSS (RR = 0,64, KTC 95% 0,49-0,85; P = 0,002). thai phụ), chứng cứ cũng không đủ mạnh để giúp Từ tháng 06/2017, WHO cho biết Ban đưa ra hướng dẫn điều trị[5]. Do đó, khi WHO Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản đã phối hợp đưa ra 32 khuyến cáo trong dự phòng và điều trị với nhóm nghiên cứu của Cochrane, đẩy mạnh BHSS vào năm 2012, vai trò của TXA chỉ được việc cập nhật tổng quan hệ thống Cochrane đề cập đến như một biện pháp điều trị sau khi trước đó về các biện pháp điều trị BHSS. Sau các thuốc co hồi tử cung thất bại hoặc trong các khi hoàn tất tổng quan này, WHO sẽ lập ra một trường hợp BHSS nghi do tổn thương đường sinh hội đồng thẩm định để xem xét lại các chứng cứ dục[6] (khuyến cáo mức độ yếu và bằng chứng hiện có, cập nhật khuyến cáo về việc sử dụng Tháng 09-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 17, số 01 mức trung bình). TXA trong BHSS. 15
NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG TỔNG QUAN • TXA nên được sử dụng cho toàn bộ các trường 4. Khuyến cáo sử dụng hợp BHSS, bất chấp nguyên nhân gây chảy máu Tranexamic Acid trong điều do tổn thương đường sinh dục hay nguyên nhân trị băng huyết sau sinh khác, kể cả đờ tử cung. Với những kết quả thu nhận được từ thử nghiệm • TXA nên được sử dụng với liều cố định là 1 WOMAN, trong Hướng dẫn thực hành mới nhất g trong 10 mL (100 mg/mL), tiêm tĩnh mạch với 1 về BHSS của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ tháng mL mỗi phút (chẳng hạn tiêm trong hơn 10 phút), 10/2017 (ACOG Practice Bulletin No.183)[9] cũng với liều thứ 2 là 1 g nếu chảy máu vẫn tiếp tục đưa ra khuyến cáo với bằng chứng mức độ B rằng sau 30 phút. để làm giảm tử suất, TXA nên được xem xét sử dụng • TXA nên được sử dụng chỉ bằng đường tĩnh trong BHSS thất bại với các điều trị nội khoa ban đầu mạch cho điều trị BHSS. Nghiên cứu về đường sử và theo ACOG, đến thời điểm hiện tại, các số liệu dụng khác cho TXA là trọng tâm hàng đầu. vẫn chưa đầy đủ để khuyến cáo sử dụng TXA như một biện pháp dự phòng BHSS và nên được sử dụng sớm trong vòng 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS. 5. Kết luận Vào ngày 01/11/2017, WHO chính thức Theo các bằng chứng hiện hữu cũng như khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA tiêm tĩnh khuyến cáo mạnh từ WHO, TXA nên được cập mạch, trong vòng 3 giờ đầu trong thực hành chăm nhật trong điều trị BHSS tại Việt Nam, thay vì sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS cho trước đây, việc điều trị TXA mang tính mơ hồ sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai[10], như sau: và không đủ sức thuyết phục. Việc nghiên cứu • Sử dụng TXA nên được xem xét như là 1 phần đường dùng TXA khác ngoài đường tĩnh mạch của điều trị BHSS chuẩn và được dùng càng sớm cũng là hướng nghiên cứu cần được đẩy mạnh có thể sau khi phát hiện chảy máu trong vòng 3 giờ để có thể áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở - nơi đầu. Điều trị BHSS với TXA không nên bắt đầu trễ mà điều kiện sử dụng đường tiêm tĩnh mạch có hơn 3 giờ đầu sau sinh. thể bị hạn chế. Tài liệu tham khảo 1. World Health Organisation, United Nations Children's Fund, United 6. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of Nations Population Fund, World Bank: Maternal Mortality in 2005. postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 7. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis 2007, Geneva (Switzerland): World Health Organisation (WHO), 1-48. and meta-regression of the effct of tranexamic acid on surgical blood loss. 2. AbouZahr C. Antepartum and Postpartum hemorrhage. Boston (United Br J Surg. 2013; 100:1271-79. States of America) Geneva (Switzerland): Harvard School of Public Health 8. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid on behalf of the World Health Organisation and the World Bank 1998. administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women 3. Khan K, Wofdyla D, Gulmezoglu A, van Look P. WHO analyses of with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, maternal death: a systematic review. The Lancet. 2006; 367:1066-74. double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389:2105-16. 10.1016/S0140-6736(06)68397-9. 9. ACOG. Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No.183. American 4. Ferrer P et al. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2017; systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009. 130:e168-86. 5. Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic Acid for preventing postpartum 10. WHO. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment haemorrhage. Cochrane 2010. of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2017. Tháng 09-2019 Tập 17, số 01 16