Cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Y dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> CẮT ĐỐT NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT<br /> BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER<br /> Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br /> Bùi Thế Dũng*, Lương Cao Sơn*, Bùi Gio An**, Đặng Vạn Phước*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter ở<br /> bệnh nhân (BN) có cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT).<br /> Phương pháp: Báo cáo loạt ca. Trong 5 năm (từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016), có 26 BN ≤ 16 tuổi đã<br /> được thăm dò điện sinh lý và cắt đốt đường dẫn truyền chậm để điều trị NNVLNNT.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 11 ± 3 tuổi, cân nặng trung bình là 37 ± 9 kg. Có 25 bệnh nhân (BN) được cắt<br /> đốt đường dẫn truyền chậm thành công (chiếm tỷ lệ 96,2%), trong đó có 1 BN tái phát (chiếm tỷ lệ 96%) và được<br /> cắt đốt thành công ở lần thủ thuật thứ 2. Thời gian thủ thuật trung vị là 95 phút. Thời gian chiếu tia X trung vị<br /> là 17 phút. Không có tai biến thủ thuật nghiêm trọng.<br /> Kết luận: Cắt đốt NNVLNNT bằng lượng sóng tần số radio qua catheter có thể được thực hiện hiệu quả và<br /> an toàn ở bệnh nhi.<br /> Từ khóa: cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, tỷ lệ cắt<br /> đốt thành công, biến chứng nghiêm trọng<br /> ABSTRACT<br /> RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRY<br /> TACHYCARDIA IN CHILDREN AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER<br /> Bui The Dung, Luong Cao Son, Bui Gio An, Dang Van Phuoc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 433 - 437<br /> <br /> Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter<br /> ablation (RFCA) of atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT).<br /> Methods: Case report study. 26 consecutive children patients with AVNRT underwent electrophysiology<br /> study and RFCA during 5 years (from October 2011 to July 2016).<br /> Results: Mean age was 11 ± 3 years, mean weight was 37 ± 9 kg. 25 patients (96.2%) had slow<br /> pathway successfully ablated. One case recurred tachycardia and was ablated successfully in the 2nd<br /> procedure. Median duration of the entire procedure was 95 minutes. Median fluoroscopic time was 17<br /> minutes. There was no major complication.<br /> Conclusion: The results of this study indicated that RFCA of AVNRT can be performed efficaciously and<br /> safely in a majority of children.<br /> Key words: radiofrequency catheter ablation, atrioventricular nodal reentry tachycardia, successful ablation<br /> frequency, major complications<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Nhi Đồng I TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS CK1 Bùi Thế Dũng, ĐT: 0902899000, Email: thedungbui@umc.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 433<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hủy. Thân nhân được giải thích và ký cam kết<br /> đồng ý làm thủ thuật trước. Vô cảm bằng tê tại<br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất là loại rối chỗ và tiền mê (gây mê với mask thanh quản<br /> loạn nhịp thường gặp nhất ở trẻ em, trong đó nếu cần). Hai catheter (KT) 4 cực 4F được đưa<br /> nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)<br /> qua tĩnh mạch đùi phải vào thất phải và bó His,<br /> đứng hàng thứ hai sau nhịp nhanh liên quan<br /> một KT 10 cực được đưa vào xoang vành qua<br /> đường phụ nhĩ thất(5). Ở nước ta, cắt đốt bằng đường tĩnh mạch đùi phải. Tiến hành kích thích<br /> năng lượng sóng tần số radio qua catheter nhịp thất và nhĩ theo chương trình với máy UVH 3000<br /> nhanh kịch phát trên thất (bao gồm NNVLNNT) của hãng Biotronik để tạo cơn nhịp nhanh, xác<br /> đã được chứng minh có tỷ lệ thành công rất cao định cơ chế cơn nhịp nhanh và đo đạc các thông<br /> (gần 100%) ở người lớn (1,11), tuy nhiên dữ liệu về số cần thiết.<br /> ứng dụng phương pháp điều trị này này ở trẻ<br /> em còn rất hạn chế. Quy trình cắt đốt<br /> Tín hiệu từ điện cực cắt đốt (6F – 7F 4 cực có<br /> Mục tiêu của nghiên cứu này là báo cáo hiệu<br /> thể uốn cong ở đầu) được ghi lại bằng phương<br /> quả và biến chứng của cắt đốt bằng năng lượng<br /> pháp lưỡng cực. Cắt đốt qua catheter dùng năng<br /> sóng tần số radio qua catheter NNVLNNT trên<br /> lượng sóng tần số radio được lọc ở 50-500 Hz,<br /> 26 trẻ em tại Bệnh viện Đại học Y Dược (BV<br /> ghi ở tốc độ 100 mm/giây. Dùng chế độ kiểm<br /> ĐHYD), Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> soát nhiệt độ với nhiệt độ đốt 600C, cường độ 30-<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 50W, máy đốt IBI – 1500 T11 (St. Jude Medical).<br /> Báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu là 26 Mục tiêu cắt đốt là đường dẫn truyền chậm của<br /> bệnh nhân (BN) ≤ 16 tuổi nhập viện BV ĐHYD nút nhĩ thất. Catheter cắt đốt được đặt vào qua<br /> từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016 để được điều tĩnh mạch đùi và đưa đến bó His, sau đó điều<br /> trị NNVLNNT theo khuyến cáo của Hội Điện chỉnh đầu catheter cắt đốt tìm vị trí đường chậm<br /> sinh lý và Tạo nhịp tim Bắc Mỹ(3) (Bảng 1). Thời của nút nhĩ thất dựa vào mốc giải phẫu (vùng<br /> gian theo dõi một năm. sau vách giữa lỗ xoang vành và vòng van 3 lá) và<br /> Bảng 1: Chỉ định cắt đốt nhịp nhanh trên thất ở trẻ điện thế của đường chậm (Hình 1), tín hiệu trên<br /> em(3) catheter cắt đốt thường có tỷ lệ A/V (nhĩ/ thất)<br /> Đặc điểm cơn nhịp nhanh Loại<br /> 0,2 - 1. Sau cắt đốt kích thích nhĩ và thất theo<br /> NNKPTT mạn tính hoặc tái phát nhiều lần kèm rối I chương trình để ghi nhận các thông số như trước<br /> loạn chức năng thất khi đốt. Tiêu chuẩn thành công là không còn cơn<br /> NNKPTT tái phát và/ hoặc có triệu chứng kháng trị IIA nhịp nhanh, chấp nhận còn bước nhảy AH và 1<br /> với thuốc và bệnh nhi > 4 tuổi<br /> Dự định được phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh IIA nhịp nhĩ dẫn truyền ngược (echo nhĩ) ở trong<br /> NNKPTT xảy ra > 6 – 12 tháng sau cơn đầu tiên IIA điều kiện không và có dùng isoproterenol truyền<br /> hoặc NNKPTT dai dẳng ở BN có chức năng thất tĩnh mạch(8). Ghi nhận các biến chứng nếu có.<br /> bình thường<br /> NNKPTT kéo dài được tạo nên khi thăm dò điện IIA Theo dõi sau thủ thuật cắt đốt<br /> sinh lý kèm triệu chứng hồi hộp trong cơn<br /> Sau thủ thuật bệnh nhân (BN) được theo dõi<br /> NNKPTT ở bệnh nhi > 5 tuổi không muốn dùng IIB<br /> thuốc kéo dài dấu hiệu sinh tồn mỗi 6 giờ, đo lại ECG sau 24<br /> NNKPTT ở BN < 5 tuổi khi thuốc chống loạn nhịp IIB giờ (lưu ý tìm có dấu block nhĩ thất hay không).<br /> không hiệu quả hoặc không dung nạp thuốc<br /> BN tái khám sau ra viện mỗi tháng trong ba<br /> Thăm dò điện sinh lý: tháng và được đo lại ECG hoặc tái khám bất kỳ<br /> Tất cả BN được nhịn ăn trước thủ thuật ít khi nào BN có triệu chứng như trước khi cắt đốt<br /> nhất 8 giờ, ngưng tất cả các thuốc chống loạn để được đánh giá tái phát trong vòng một năm.<br /> nhịp trước thủ thuật ít nhất 5 lần thời gian bán<br /> <br /> <br /> <br /> 434 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Vị trí cắt đốt đường dẫn truyền chậm(8)<br /> Phân tích thống kê Kết quả cắt đốt<br /> Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng 25 BN được cắt đốt thành công NNVLNNT<br /> phần mềm SPSS 17.0 for Windows. (96,2%), trong đó 1 BN tái phát (4%) được cắt đốt<br /> KẾT QUẢ lại thành công ở lần cắt đốt thứ hai. Một trường<br /> hợp cắt đốt thất bại (3,8%) là BN có cơn<br /> Thông số cơ bản - Kết quả TDĐSL tim NNVLNNT thể không điển hình. Ở 25 BN được<br /> Trong 26 BN, 12 BN là nữ (tỷ lệ 46,2%) và 14 cắt đốt thành công, số nhát đốt trung vị để đạt<br /> BN là nam (53,7%). Tuổi trung bình là 11 ± 3 tuổi, thành công là 4 (1 – 10) nhát, 100% có nhịp bộ nối<br /> BN nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi và lớn tuổi nhất là 16 xuất hiện trong nhát đốt hiệu quả, có 5 BN còn<br /> tuổi. Cân nặng trung bình là 37 ± 9 kg, nhẹ nhất bước nhảy AH (chiếm 20%) nhưng không tái<br /> là 20 kg và nặng nhất là 60 kg. Không có BN nào phát cơn NNVLNNT sau một năm theo dõi. Tín<br /> có bệnh tim bẩm sinh. Thăm dò điện sinh tim hiệu điện thế tại vị trí cắt đốt hiệu quả ghi nhận<br /> tạo được cơn NNVLNNT thể điển hình ở 100% có tỷ lệ nhĩ/thất (A/V) tại vị trí cắt đốt là ≤<br /> 25/26 BN (tỷ lệ 96,2%). Các cơn nhịp nhanh 1, trong đó tỷ lệ A/V < 0,5 là 84% và tỷ lệ A/V từ<br /> (NN) có tần số trung bình 195 ± 29 lần/phút, 0,5 – 1 là 16%.<br /> độ rộng QRS trung bình 81 ± 13 mili-giây (ms), Thời gian thủ thuật (TGTT) tính từ lúc chọc<br /> AH trung bình 214 ± 41 ms (Bảng 2). mạch đến khi rút hết các điện cực ra khỏi người<br /> Bảng 2. Các thông số cơ bản của bệnh nhân. BN trung vị là 95 (60 – 200) phút. Thời gian chiếu<br /> Thông số cơ Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch tia X trung vị 17 (3 – 40) phút.<br /> bản (n= 26) chuẩn<br /> Các thông số điện sinh lý trước và sau cắt đốt<br /> Tuổi (năm) 6 16 11 3<br /> Cân nặng (kg) 20 60 37 9 Chu kỳ tim cơ bản, khoảng PR (hoặc PQ),<br /> Chu kỳ NN (ms) 228 430 314 49 QRS, AH, HV, thời kỳ trơ của nút nhĩ thất<br /> Tần số NN (l/p) 140 263 195 29 (AVERP), thời kỳ trơ của nhĩ (AERP), điểm<br /> QRS NN (ms) 68 112 81 13<br /> Wenckebach nút nhĩ thất (AVW) trước và sau<br /> AH NN (ms) 150 330 214 41<br /> HV NN (ms) 28 50 38 4<br /> thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê (Bảng 3).<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 435<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Bảng 3. Các thông số trước và sau cắt đốt. Một BN (4%) tái phát trong thời gian theo<br /> Các thông số (ms) Trước cắt đốt Sau cắt đốt p dõi. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu Hafez và<br /> Chu kỳ tim 682 ± 123 623 ± 165 0,06 Kugler(4,7), có thể là do cỡ mẫu BN của chúng tôi<br /> PR 146 ± 16 138 ± 30 0,28<br /> còn ít.<br /> QRS 79 ± 7 83 ± 15 0,12<br /> AH 80 ± 16 77 ± 17 0,16 Thời gian thủ thuật trung vị là 95 (60 – 200)<br /> HV 37 ± 5 37 ± 5 0,44 phút, thời gian chiếu tia X trung vị là 17 (3 –<br /> AVW 319 ± 68 332 ± 65 0,22 40) phút là an toàn cho BN (tỷ lệ sinh ung <<br /> AVERP 255 ± 38 271 ± 57 0,06 0,08%)(9,10).<br /> AERP 209 ± 23 210 ± 22 0,77<br /> Các biến chứng<br /> Biến chứng<br /> Không có các biến chứng nghiêm trọng đe<br /> Không có các biến chứng nghiêm trọng như<br /> dọa tính mạng của BN, có thể là do chúng tôi<br /> tử vong, block nhĩ thất độ II – III, tràn máu màng<br /> chọn BN ít nguy cơ (cân nặng > 15 kg, không có<br /> ngoài tim, tụ máu sau phúc mạc, mất máu phải<br /> bệnh tim bẩm sinh) và chúng tôi chấp nhận thất<br /> truyền máu… BN xuất viện sau 2-3 ngày nằm<br /> bại hơn là gây tổn thương bó His, theo đúng<br /> viện, sinh hoạt bình thường sau thủ thuật 1 tuần.<br /> khuyến cáo của thế giới(9).<br /> BÀN LUẬN<br /> KẾT LUẬN<br /> Các dữ liệu chính<br /> Kết quả nghiên cứu một lần nữa chứng minh<br /> Đặc điểm BN: BN nam (53,7%) nhiều hơn cắt đốt qua catheter NNVLNNT bằng năng<br /> BN nữ, cân nặng trung bình 37 ± 9 kg, tuổi trung lượng sóng tần số radio qua catheter có thể được<br /> bình 11 ± 3 tuổi. Các thông số này tương đương thực hiện an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân là trẻ<br /> các tác giả Calkins, Krause, Kugler(2,6,7). em. Phương pháp này có thể được cân nhắc là<br /> Tần số nhịp nhanh trung bình là 195 ± 29 một chọn lựa điều trị đầu tay cho những BN > 4<br /> mili-giây, nhanh hơn so với tần số nhịp nhanh tuổi và cân nặng > 15 kg có cơn NNVLNNT có<br /> trung bình ở người lớn(1,11), điều này phù hợp với triệu chứng mà không cần phải dùng thuốc điều<br /> y văn. trị kéo dài.<br /> 96% BN được cắt đốt thành công và không TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> còn triệu chứng trong 1 năm theo dõi. Tỷ lệ này 1. Bùi Thế Dũng, Lương Cao Sơn, Đoàn Thái (2010). Cắt đốt qua<br /> tương đương với nghiên cứu sổ bộ, đa trung tâm catheter đường dẫn truyền phụ nhĩ thất bằng sóng cao tần: kết<br /> quả qua 160 trường hợp. Y học thực hành, 9(732): 116-118.<br /> với 920 BN của Kugler(7), hơi thấp hơn so với của<br /> 2. Calkins H, Yong P, Miller JM et al (1999). Catheter Ablation of<br /> Tôn Thất Minh (99%) khi nghiên cứu trên đối Accessory Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant<br /> tượng người trưởng thành(11). Tachycardia, and the Atrioventricular Junction: Final Results<br /> of a Prospective, Multicenter Clinical Trial. Circulation, 99: 262-<br /> 100% nhát đốt hiệu quả của chúng tôi có tỷ lệ 270.<br /> A/V ≤ 1 tại vị trí cắt đốt và nhịp bộ nối xuất hiện 3. Freidman RA, Walsh EP, Silka MJ (2002). NASPE Expert<br /> Consensus Conference: Radiofrequency Catheter Ablation in<br /> trong khi cắt đốt, các hiện tượng này cũng phù Children with and without Congenital Heart Disease. Pacing<br /> hợp với y văn(8,9). Clin Electrophysiol, 25(6): 1000-17.<br /> 4. Hafez MM, El-Maaty MA (2012). Radiofrequency catheter<br /> Các thông số điện sinh lý trước và sau thủ Ablation in children with supraventricular Tachycardias:<br /> thuật (Bảng 3) không có sự khác biệt có ý nghĩa Intermediate Term Follow Up Results. Clinical Medicine<br /> thống kê, cho thấy các nhát đốt chỉ ảnh hưởng Insights Cardiology, 6: 7-16.<br /> 5. Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF (1992). Supraventricular<br /> đến đường dẫn truyền chậm, không ảnh hưởng tachycardia mechanisms and their age distribution in<br /> đến đường dẫn truyền nhanh cũng như dẫn pediatric patients. Am J Cardiol, 69(12): 32-1028.<br /> 6. Krause U, Backhoff D, Schneider HE (2015). Catheter ablation<br /> truyền dưới bó His.<br /> of pediatric AV nodal reentrant tachycardia: results in small<br /> children. Clinical Research in Cardiology, 104(11): 990-997.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 436 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7. Kugler JD, Danford DA (2002). Radiofrequency Catheter 10. Shapiro J (1981). Radiation Protection: A Guide for Scientists<br /> Ablation for Paroxysmal Supraventricular Tachycardia in and Physicians. Cambridge, Mass/London, Harvard University,<br /> Children and Adolescents Without Structural Heart Disease. pp 324-474.<br /> American Journal of Cardiology, 80(11): 1438-1443. 11. Tôn Thất Minh (2004). Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng<br /> 8. Lee K, Badhwar N, Scheinman MM (2008). Supraventricular năng lượng sóng có tần số radio. Y học TPHCM, 5: 11-15.<br /> tachycardias. Current Problem Cardiology, 33: 467-546.<br /> 9. Saul JP, Kanter RJ (2016). PACES/HRS expert consensus<br /> statement on the use of catheter ablation in children and Ngày nhận bài báo: 21/11/2017<br /> patients with congenital heart disease. Heart Rhythm Society, Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017<br /> pp. e252-289.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 437<br />