YOMEDIA
ADSENSE
Cắt hạ phân thùy 2 và 3 trong điều trị sỏi gan trái
48
lượt xem 0
download
lượt xem 0
download
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Bài viết đặt vấn đề sỏi trong gan là vấn đề phức tạp do bản chất hay bị tái phát mà nguyên nhân là do teo hẹp đường mật trong gan. Cắt phần gan liên quan do đó sẽ làm giảm nguy cơ tái phát. Phương pháp này đã được dùng nhiều ở các nước châu Á, nhưng lại chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Song song nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả sớm của cắt hạ phân thùy 2 và 3 trong điều trị sỏi trong gan trái.
AMBIENT/
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Cắt hạ phân thùy 2 và 3 trong điều trị sỏi gan trái
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
CẮT HẠ PHÂN THÙY II VÀ III TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI GAN TRÁI<br />
Vương Thừa Đức*, Trần Văn Minh Tuấn**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là vấn đề phức tạp do bản chất hay bị tái phát mà nguyên nhân là do teo hẹp<br />
đường mật trong gan. Cắt phần gan liên quan do đó sẽ làm giảm nguy cơ tái phát. Phương pháp này đã được<br />
dùng nhiều ở các nước châu Á, nhưng lại chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam.<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sớm của cắt hạ phân thùy II và III trong điều trị sỏi trong gan trái.<br />
Phương pháp, đối tượng: hồi cứu, bệnh nhân sỏi trong gan trái + sỏi đường mật ngoài gan được mổ cắt<br />
HPT II và III + mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr tại BV Bình Dân trong 4 năm (2007-2010), loại trừ những bệnh<br />
nhân có sỏi 2 thùy gan.<br />
Kết quả: Có 79 BN, gồm 51 nữ (64,56%) và 28 nam (35,44%), tuổi trung bình 45,95 ± 14,07. Đa số (69%)<br />
có kết hợp sỏi đường mật chính ngoài gan và triệu chứng thường gặp là đau (100%), sốt (41,8%) và vàng da<br />
(35,4%). Tổn thương gan thường gặp là xơ gan và viêm gan mạn, đặc biệt có 3,8% ung thư đường mật. Tất cả<br />
đều được cắt HPT II và III + mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr + cắt túi mật. Kết quả phẫu thuật: không tử<br />
vong (0%), 1 chảy máu phải mổ lại (1,3%), 1 rò mật tự hết, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 64/79 (81%).<br />
Kết luận: Cắt HPT II và III là an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan trái.<br />
Từ khóa: sỏi trong gan, cắt thùy trái gan.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
RESECTION OF SUBSEGMENTS II AND III IN TREATMENT OF LEFT INTRAHEPATIC STONES<br />
Vuong Thua Duc, Tran Van Minh Tuan<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 102 – 109<br />
Background: Treatment of the intrahepatic stones is a complex problem because of its inherent nature of<br />
recurrence which caused by the narrowing of intrahepatic bile duct. Resection of the related liver segment<br />
decreases the rate of recurrent stone but it has not been commonly used in Vietnam.<br />
Purpose: To estimate the early results of left lobectomy in treatment of left intrahepatic stones.<br />
Objectives, method: Retrospective study on patients of left intrahepatic stones operated in Binh Dan<br />
hospital in 4 years (2008-2010) with left lobectomy + choledochotomy. Patients who had bilateral intrahepatic<br />
stones were excluded from the study.<br />
Results: There were 79 patients, composing 51 females and 28 males, with mean age of 45.95 ± 14.07. 55/79<br />
patients (69%) had associated common bile duct stones so the symptoms of cholangitis were common: pain and<br />
tenderness (100%), fever (41.8%), jaundice (35.4%). Liver injuries: atrophic fibrosis (57%), chronic<br />
inflammation (35.4%), 3.8% cholangiocarcinoma. Operative results: no death, 1 bleeding (reoperated), 1 bile<br />
fistula (healed), stone-cleared rates was of 81%.<br />
Conclusion: resection of subsegments II and III (left lobectomy) was safe and effective in treatment of left<br />
intrahepatic stones.<br />
<br />
** Khoa Ngoại Bệnh Viện đa khoa Củ Chi<br />
* Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân<br />
Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức<br />
ĐT: 0903979725<br />
Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn<br />
<br />
102<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Key words: intrahepatic stone, left liver lobectomy.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Sỏi trong gan là bệnh lý thường gặp ở các<br />
nước vùng Đông Á như Trung Quốc, Nhật Bản,<br />
Việt Nam…(chiếm 20-30% sỏi đường mật)<br />
nhưng ít gặp ở các nước phương Tây. Nguyên<br />
nhân tạo sỏi chưa rõ ràng nhưng nhiễm trùngkí sinh trùng và hẹp đường mật có vai trò quan<br />
trọng trong bệnh sinh và tái phát của sỏi(17). Điều<br />
trị sỏi trong gan là một vấn đề phức tạp mà mục<br />
tiêu điều trị lâu dài là lấy sạch sỏi, ngăn ngừa tái<br />
phát. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ<br />
thuật, đã có nhiều tiến bộ trong vấn đề điều trị<br />
sỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như; lấy<br />
sỏi xuyên gan qua da4, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy<br />
sỏi qua ERCP với ống soi mẹ con, phẫu thuật<br />
nội soi(8). Tuy nhiên, các phương pháp này cho<br />
thấy có tỉ lệ sạch sỏi thấp, và đặc biệt là tỉ lệ sỏi<br />
tái phát cao(13,30) vì không giải quyết được vấn đề<br />
mấu chốt là teo hẹp đường mật. Ngoài ra, một<br />
số nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa<br />
sỏi trong gan và ung thư đường mật (chiếm 110%)(13,14,22,25,26). Với những bất lợi đó, phẫu thuật<br />
cắt gan để điều trị sỏi trong gan, là một phương<br />
thức điều trị tuy không mới nhưng vẫn có hiệu<br />
quả cao về cả trước mắt cũng như về lâu dài.<br />
Trên thế giới, đã có khá nhiều nghiên cứu cắt<br />
gan đối với sỏi trong gan với kết quả tốt, nhưng<br />
nghiên cứu tương tự như vậy ở Việt Nam thì lại<br />
không nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên<br />
cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật<br />
mà cụ thể là các mục tiêu sau:<br />
<br />
Được phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy II-III<br />
+ mở ống mật chủ hoặc cắt túi mật.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Các trường hợp sỏi trong gan 2 bên được<br />
xác định trước hoặc trong khi mổ.<br />
Cỡ mẫu<br />
Cỡ mẫu được tính toán > 71, với: p = 0,90(24)<br />
(tỉ lệ sạch sỏi trong phẫu thuật cắt gan), d = 0,07<br />
(sai số không quá 7%), c = 1,96 với độ tin cậy<br />
95%.<br />
C2 x p(1-p)<br />
n= ------------------------- = 71<br />
d2<br />
<br />
Phương pháp, địa điểm và thời gian nghiên<br />
cứu<br />
Nghiên cứu hồi cứu tại Khoa Gan mật, bệnh<br />
viện Bình Dân, trong thời gian 4 năm (từ 1-12007 đến 31-12-2010).<br />
Tiến hành nghiên cứu<br />
Tìm những hồ sơ bệnh án phù hợp với<br />
những tiêu chuẩn chọn bệnh trên.<br />
Thu thập dữ liệu:<br />
Lâm sàng: Tuổi, giới, cư trú, nghề nghiệp,<br />
các triệu chứng.<br />
Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubin, men gan,<br />
Amylase, Siêu âm bụng, CT<br />
Kết quả phẫu thuật: Tử vong, tai biến, biến<br />
chứng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi.<br />
Kết quả giải phẫu bệnh thùy gan T sau mổ<br />
<br />
Xác định đặc điểm lâm sàng của sỏi trong<br />
gan trái.<br />
Mô tả tổn thương gan trong sỏi gan trái<br />
Xác định hiệu quả và biến chứng sớm của<br />
phẫu thuật.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Các trường hợp có sỏi gan trái ± sỏi ống mật<br />
chủ ± sỏi túi mật.<br />
<br />
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Có 79 bệnh nhân sỏi trong gan trái được<br />
phẫu thuật cắt hạ phân thùy II và III trong thời<br />
gian 4 năm (2007-2010) thỏa tiêu chuẩn nghiên<br />
cứu mà các dữ liệu phân bố như sau<br />
<br />
Dịch tễ học<br />
Tuổi, giới<br />
Bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và lớn tuổi<br />
nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 45,95 ± 14,07<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br />
<br />
103<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
tuổi. Có 51 bệnh nhân nữ (64,56%) và 28 bệnh<br />
nhân nam (35,44%). Tỉ lệ nam/nữ # ½.<br />
<br />
thiệp về đường mật trong đó chủ yếu là mở ống<br />
mật chủ hoặc ERCP lấy sỏi đường mật.<br />
<br />
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới<br />
<br />
Xét nghiệm cận lâm sàng<br />
<br />
Nhóm tuổi<br />
<br />
< 20<br />
<br />
20-39<br />
<br />
40-59<br />
<br />
≥ 60<br />
<br />
Nam<br />
Nữ<br />
<br />
0<br />
0<br />
<br />
12<br />
17<br />
<br />
13<br />
22<br />
<br />
3<br />
12<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
0<br />
<br />
29<br />
<br />
35<br />
<br />
15<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
0%<br />
<br />
36,71%<br />
<br />
44,30%<br />
<br />
18,99%<br />
<br />
Phân bố địa dư: Nơi ở chủ yếu là vùng nông<br />
thôn với 45 trường hợp (57%). Các vùng thị trấn,<br />
thị xã ở các tỉnh thành có 11 trường hợp (15,2%).<br />
Các thành phố lớn như thành phố Hồ Chí Minh,<br />
Cần Thơ có 22 trường hợp (27,8%).<br />
Bảng 2: Phân bố nông thôn và thành thị<br />
Nơi ở<br />
Nông thôn<br />
Thị trấn, thị xã<br />
Trung tâm thành phố lớn<br />
<br />
Số BN<br />
45<br />
12<br />
22<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
57<br />
15,2<br />
27,8<br />
<br />
Phân bố về nghề nghiệp: Đa số bệnh nhân<br />
tập trung trong các nhóm nghề nghiệp có thu<br />
nhập thấp như các nghề lao động chân tay<br />
(94,9%), chỉ có 4 bệnh nhân (5,1%) lao động trí<br />
óc.<br />
<br />
Lâm sàng<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Triệu chứng đau thượng vị hoặc hạ sườn<br />
phải có ở tất cả 79 bệnh nhân (100%). Triệu<br />
chứng sốt và vàng da được ghi nhận lần lượt là<br />
33 bệnh nhân (41,8%) và 28 bệnh nhân (35,4%).<br />
Chỉ có 16 bệnh nhân (20,3%) có đầy đủ tam<br />
chứng Charcot.<br />
Bảng 3: Phân bố đặc điểm lâm sàng<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Đau<br />
Sốt<br />
Vàng da<br />
Tam chứng Charcot<br />
<br />
Số BN<br />
79<br />
33<br />
28<br />
16<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
100<br />
41,8<br />
35,4<br />
20,3<br />
<br />
Trong nghiên cứu này, ghi nhận được 41<br />
bệnh nhân (51,9%) có bệnh cảnh viêm đường<br />
mật cấp và 1 bệnh nhân (1,3%) sốc nhiễm trùng<br />
đường mật và có 3 bệnh nhân (3,8%) được chẩn<br />
đoán viêm tụy cấp vào thời điểm nhập viện.<br />
<br />
Tiền căn sỏi mật<br />
Có 22 bệnh nhân (27,8%) đã từng được can<br />
<br />
104<br />
<br />
Số lượng bạch cầu<br />
Chỉ có 48% bệnh nhân có số lượng bạch cầu<br />
> 10.000/mm3. Số lượng bạch cầu trung bình là<br />
10,67 x 1000/mm3, thấp nhất là 4,11 x 1000/mm3<br />
và cao nhất là 26,80 x 1000/mm3.<br />
Transaminase/máu<br />
AST: Có 57% bệnh nhân có AST tăng, trung<br />
bình là 86,23 U/L, (từ 15 - 616 U/L)<br />
ALT:<br />
Có 55% bệnh nhân có ALT cao,<br />
trung bình là 80,18 U/L, (từ 9- 482 U/L).<br />
<br />
Bilirubin/máu<br />
Có 33% bệnh nhân có Bilirubin máu cao hơn<br />
bình thường, trung bình là 30 mg/dl (từ 0,02 14,19 mg/dl).<br />
<br />
Vị trí sỏi trong gan và đường mật ngoài<br />
gan trước và sau mổ<br />
Sỏi trong gan: Trong cả 79 BN, siêu âm trước<br />
mổ và kết quả sau mổ đều có sỏi gan trái. Độ<br />
nhạy của siêu âm đối với sỏi trong gan trái là<br />
100%. Trong số đó, có 66 BN (83,5%) sỏi ở HPT<br />
II-III và 13 BN (16,5%) có sỏi ở cả 3 phân thùy<br />
HPT II-III-IV.<br />
Sỏi đường mật ngoài gan: 56 BN (71%) có<br />
kèm sỏi đường mật ngoài gan đi kèm mà 55<br />
(69,7%) là sỏi ống mật chủ (có 6 BN trong số này<br />
kèm thêm sỏi túi mật). Trong số này, siêu âm<br />
phát hiện được 43/55 trường hợp (78,2%), nhưng<br />
có 2 trường hợp siêu âm thấy sỏi OMC nhưng<br />
trong khi mổ không thấy. Như vậy, độ nhạy của<br />
siêu âm trong việc phát hiện sỏi OMC đi kèm ở<br />
những bệnh nhân có sỏi gan trái là 78,2% và độ<br />
đặc hiệu là 94%.<br />
Bảng 4: Vị trí sỏi đường mật<br />
Vị trí sỏi<br />
Sỏi trong gan đơn thuần<br />
Kèm sỏi ĐMngoài gan:<br />
Kèm sỏi OMC<br />
Kèm sỏi OMC + túi mật<br />
Kèm sỏi túi mật<br />
<br />
SA trước mổ<br />
32 (40,51%)<br />
47 (59,49 %)<br />
40 (50,6%)<br />
5 (6,3%)<br />
2 (2,5%)<br />
<br />
Trong mổ<br />
23 (29,11%)<br />
56 (70,89%)<br />
49 (62,1%)<br />
6 (7,6%)<br />
1 (1,3%)<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
Tổn thương gan<br />
Trên một BN có thể có nhiều tổn thương mà<br />
trên đại thể chúng tôi ghi nhận như sau:<br />
Bảng 5: Tổn thương đại thể ở bệnh nhân sỏi gan<br />
Tổn thương<br />
Viêm xơ gan + Hẹp đường mật<br />
Xơ teo hạ phân thùy II-III<br />
Áp-xe gan hạ phân thùy II-III<br />
Hạ phân thùy II-III chứa đầy sỏi<br />
<br />
Số BN<br />
58<br />
56<br />
18<br />
14<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
73,4<br />
70,9<br />
22,8<br />
17,7<br />
<br />
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy: Đa<br />
số (92,4%) là viêm gan mạn và xơ gan, đặc biệt là<br />
có 3,8% ung thư đường mật. Cả 3 bệnh nhân<br />
này đều có tiền căn sỏi gan trước đó (lần lượt là<br />
1 năm, 4 năm và 9 năm), đã bị đau đi đau lại<br />
nhiều lần và phải nhập viện. Trong đó có 1 bệnh<br />
nhân phải phẫu thuật lấy sỏi 2 lần trước đó.<br />
Tiền sử sỏi gan lâu dài trước đó giúp gợi ý đến<br />
nguyên nhân ung thư đường mật mật phát hiện<br />
trên những bệnh nhân này có nguyên nhân liên<br />
quan đến sỏi gan.<br />
Bảng 6: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ<br />
Kết quả giải phẫu bệnh<br />
Viêm gan mạn<br />
<br />
Số BN Tỉ lệ (%)<br />
28<br />
35,4<br />
<br />
Xơ gan<br />
Tăng sản tuyến ống mật<br />
Mô thừa dạng bướu (bile duct<br />
hamartoma)<br />
Ung thư đường mật trong gan<br />
<br />
45<br />
2<br />
1<br />
<br />
57<br />
2,5<br />
1,3<br />
<br />
3<br />
<br />
3,8<br />
<br />
Các phương pháp phẫu thuật<br />
Chỉ có 11,4% là cắt thùy trái đơn thuần, đa<br />
số còn lại là kèm với phẫu thuật đường mật.<br />
Bảng 7: Các loại phẫu thuật thực hiện trong nghiên<br />
cứu<br />
Các phương pháp phẫu thuật<br />
Cắt thùy trái đơn độc<br />
Mở ống mật chủ dẫn lưu T<br />
Mở ống mật chủ không dẫn lưu T<br />
Cắt túi mật, mở OMC dẫn lưu Kehr<br />
Cắt túi mật<br />
<br />
Số BN<br />
9<br />
56<br />
5<br />
8*<br />
1<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
11,4<br />
73,5<br />
6,3<br />
10,1<br />
1,3<br />
<br />
* Có 2 ca cắt túi mật do polip túi mật và<br />
viêm teo túi mật (không sỏi túi mật).<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật và biến chứng<br />
Tử vong và biến chứng<br />
Không có trường hợp nào tử vong sau mổ.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Có tất cả 18 BN (22,9%) biến chứng, gồm 16<br />
BN (20,3%) bị nhiễm trùng vết mổ, 1 BN (1,3%)<br />
rò mật sau mổ tự hết, và 1 BN (1,3%) chảy máu<br />
sau mổ phải mổ lại.<br />
Thời gian nằm viện trung bình là 10,03 ± 3,90<br />
ngày (từ 7 - 29 ngày).<br />
Hiệu quả sạch sỏi:<br />
Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật là 81%. 15<br />
ca sót sỏi (19%) gồm sót ở ống mật chủ (11/15)<br />
và ở hạ phân thùy IV (4/15), được nội soi tán sỏi<br />
qua đường hầm Kehr, tỉ lệ sạch sỏi sau một lần<br />
tán sỏi là 97,5%.<br />
Bảng 8: Tỷ lệ sạch sỏi<br />
Sạch sỏi<br />
Sạch sỏi ngay sau cắt gan<br />
Sạch sỏi sau mổ + nội soi<br />
<br />
Số BN<br />
64/79<br />
77/79<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
81<br />
97,5<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
Chúng tôi ghi nhận, triệu chứng chính khiến<br />
bệnh nhân nhập viện là đau vùng thượng vị<br />
hoặc hạ sườn phải chiếm 100%, sốt hay vàng da<br />
gặp ít hơn (41,8% và 35,4%), chỉ có 20,3% BN có<br />
đủ tam chứng Charcot. Nguyễn Cao Cương(20)<br />
với 132 trường hợp sỏi gan có triệu chứng đau<br />
95,4%, sốt 69%, vàng da 24,24%, và đủ tam<br />
chứng Charcot chỉ có 20,45%. Theo Tanimura(29),<br />
triệu chứng của sỏi gan có tỉ lệ thấp hơn; đau<br />
70%, vàng da và sốt chỉ gặp 10-30%.<br />
Chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ bệnh nhân có can<br />
thiệp đường mật trước đó là 27,8%. Theo Đặng<br />
Tâm(6), tỉ lệ này là 67,5%, và theo Đỗ Trọng Hải8<br />
là 42,5%. Các nghiên cứu của các tác giả nước<br />
ngoài cũng có tỉ lệ tương tự như Herman(11) là<br />
46,3%, Shao-Qiang Li(24) là 48,6%.<br />
Chúng tôi nhận thấy, siêu âm là phương tiện<br />
chẩn đoán tốt sỏi trong gan trái với độ nhạy là<br />
100%. Theo Nguyễn Đình Hối(21) độ nhạy của<br />
siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu là 97,3% và theo<br />
Jae Hoo Lim(16) là 85-90%.<br />
Trong nghiên cứu này, đa số có sỏi đường<br />
mật ngoài gan đi kèm. Chúng tôi ghi nhận, độ<br />
nhạy của siêu âm đối với loại sỏi này là 78,2%<br />
và độ đặc hiệu là 94%. Theo Nguyễn Cao<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br />
<br />
105<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br />
<br />
Cương thì độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống<br />
mật chủ là 62,47%. Các tác giả khác cũng ghi<br />
nhận độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống mật<br />
chủ là 60-70%(18). Các tác giả này cho rằng, siêu<br />
âm bị giới hạn trong việc phát hiện sỏi ống mật<br />
chủ là do bị che lấp bởi hơi của tá tràng.<br />
<br />
Tổn thương nhu mô gan và chỉ định cắt<br />
gan<br />
Cắt gan không những lấy hết sỏi gan mà còn<br />
lấy cả đường mật tổn thương, vốn là một vấn đề<br />
nan giải trong bệnh lí sỏi trong gan, làm giảm tỉ<br />
lệ tái phát sỏi(9,32). Đa số các tác giả đồng ý với<br />
các chỉ định cắt gan như sau(30,3,5):<br />
<br />
Sỏi gan khu trú ở một thùy hay hạ phân<br />
thùy, đặc biệt là thùy trái<br />
Xơ teo nhu mô gan hoặc có nhiều ổ áp-xe<br />
gan do nhiễm trùng đường mật do sỏi<br />
Có nhiều sỏi và teo hẹp đường mật mà<br />
không thể lấy hết qua nội soi đường mật<br />
Nghi ngờ có ung thư đường mật trong<br />
gan đồng tồn tại với sỏi gan<br />
Chỉ định mổ của chúng tôi cũng giống như<br />
các tác giả trên. Chúng tôi gặp nhiều nhất trên<br />
đại thể là xơ teo phần gan chứa sỏi (70,9%) + hẹp<br />
đường mật đi kèm. Ngoài ra, các tổn thương<br />
thường phối hợp với nhau như xơ teo gan phối<br />
hợp với áp-xe gan, hoặc phối hợp với hẹp<br />
đường mật làm cho chỉ định cắt gan rõ ràng<br />
hơn.<br />
Một nghiên cứu đa trung tâm của Masato<br />
Furukawa và cộng sự(10) tại Nhật Bản trên 121<br />
bệnh nhân sỏi gan. Tác giả dựa trên hình ảnh<br />
học CT-scan bụng và chụp hình đường mật để<br />
phân loại bệnh nhân sỏi gan dựa trên xơ teo gan<br />
và dãn đường mật và đưa ra khuynh hướng<br />
điều trị như sau:<br />
Type I không có xơ teo gan hay dãn đường<br />
mật được quan sát thấy, sỏi chủ yếu là các viên<br />
nhỏ ở đường mật ngoại biên, bệnh nhân không<br />
triệu chứng nên chỉ cần theo dõi.<br />
Type II, bệnh nhân không xơ gan, chỉ có dãn<br />
đường mật và điều trị bằng các phương pháp<br />
<br />
106<br />
<br />
phẫu thuật bảo tồn (lấy sỏi xuyên gan qua da,<br />
phẫu thuật lấy sỏi bảo tồn nhu mô gan).<br />
Type III, IV, V có xơ teo gan mức độ nhẹ đến<br />
nặng được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ<br />
phần gan chứa sỏi xơ teo.<br />
Ngoài chỉ định cắt gan ở bệnh nhân sỏi gan<br />
có xơ teo gan hay áp-xe đường mật đi kèm được<br />
chấp nhận rộng rãi thì chỉ định cắt gan trong các<br />
trường hợp hẹp đường mật, hay nhu mô gan<br />
bình thường nhưng đường mật trong gan dãn<br />
lớn chứa nhiều sỏi vẫn còn đang bàn cãi.<br />
Moon-Tong Cheung 19 cho rằng, hẹp<br />
đường mật là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến<br />
kết quả lâu dài ở những bệnh nhân được lấy<br />
sỏi mà không cắt gan (mở ống mật chủ lấy<br />
sỏi, lấy sỏi qua đường hầm Kehr hay lấy sỏi<br />
xuyên gan qua da). Tỉ lệ viêm đường mật tái<br />
phát sau 5 năm là 26,4% đối với nhóm bệnh<br />
nhân không hẹp đường mật và 43,2% đối với<br />
nhóm có hẹp đường mật đi kèm.<br />
Theo một số nghiên cứu, cắt gan làm giảm tỉ<br />
lệ sỏi tái phát so với nhiều phương pháp khác<br />
do không những lấy sạch sỏi mà còn lấy cả<br />
phần gan, đường mật bị tổn thương, đặc biệt là<br />
đường mật bị hẹp, là nguyên nhân của sỏi tái<br />
phát(13,23). Theo Kazuhisa Uchiyama(30), tỉ lệ sỏi tái<br />
phát sau 108 tháng của phương pháp cắt gan thì<br />
thấp nhất (13,9%) so với các phương pháp khác<br />
như; nối mật ruột là 28,5%, mở ống mật chủ đặt<br />
dẫn lưu T là 25% và tán sỏi xuyên gan qua da là<br />
50%. Cũng theo nghiên cứu này, các trường hợp<br />
sỏi tái phát trong điều trị bằng phẫu thuật cắt<br />
gan thì xảy ra muộn sau 5 năm còn các phương<br />
pháp khác thì hầu hết xảy ra giai đoạn sớm<br />
trước 5 năm sau khi được điều trị.<br />
Chỉ định cắt gan trong trường hợp đường<br />
mật hạ phân thùy II-III dãn lớn chứa đầy sỏi,<br />
nhưng không hẹp là một vấn đề đang bàn cãi.<br />
Theo Đặng Tâm(6), số lượng sỏi nhiều làm tăng<br />
số lần lấy sỏi và chỉ giải quyết được việc lấy sỏi<br />
không giải quyết được vấn đề chống tái phát.<br />
Theo Hoàng Trọng Nhật Phương(12), tán sỏi thủy<br />
điện lực cho bệnh nhân sỏi gan thì tỉ lệ sỏi sót là<br />
35,72% do gập góc đường mật, sỏi quá nhiều.<br />
<br />
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br />
<br />
Thêm tài liệu vào bộ sưu tập có sẵn:
Báo xấu
LAVA
AANETWORK
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn