Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng

CẮT MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT CẢI TIẾN<br /> GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG<br /> NGUYỄN VĂN LÀNH, HOÀNG MAI HẠNH, DƯƠNG ĐỨC THUỲ TRANG<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt mộng thịt nguyên phát cải<br /> tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng.<br /> Phương pháp: Cắt mộng thịt cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng cho tất cả<br /> các trường hợp bị mộng thịt nguyên phát độ II, III và IV đến phòng khám và khoa mắt<br /> từ tháng 08/2002 đến 10/2003. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp<br /> trên về: Biến chứng; Tỷ lệ tái phát sau 3, 6,12 tháng; Chức năng vận nhãn của cơ trực<br /> trong; Mức độ thẩm mỹ ; Khả năng ứng dụng rộng rãi và hiệu quả kinh tế.<br /> Kết quả: Chúng tôi đã phẫu thuật cho 80 mắt của 72 bệnh nhân. Không có<br /> trường hợp nào bị biến chứng. Tỷ lệ tái phát 0% qua thời gian theo dõi 10 -24 tháng<br /> (trung bình 17 th). Không có trường hợp náo ảnh hưởng đến chức năng vận nhãn của<br /> cơ trực trong. Trong 80 trường hợp, 79 đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), 1 trường hợp<br /> còn lại chưa đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại B), biểu hiện dày ở bờ dưới mảnh ghép và<br /> tăng sinh mạch máu dưới mảnh ghép nhiều hơn bình thường. Tại vùng giác mạc có<br /> mộng thịt xâm lấn: Trong 80 trường hợp, 64 trường hợp đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại<br /> A), không có sẹo; 4 trường hợp có sẹo mờ (loại B); 2 trường hợp có sẹo trắng rõ (loại<br /> C) do mộng thịt xâm lấn sâu vào nhu mô giác mạc.<br /> Kết luận: “Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến, ghép kết mạc tự thân mảnh rộng”<br /> theo phương pháp của chúng tôi an toàn, chống tái phát, đảm bảo về chức năng vận<br /> nhãn và thẩm mỹ, khả năng ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến và hiệu quả về kinh tế.<br /> <br /> Mộng thịt là một bệnh lý tuy<br /> không phải là nguyên nhân chính gây mù<br /> <br /> tổng số dân điều tra. Tỷ lệ này gấp gần 5<br /> lần so với một nghiên cứu ở Úc (1,1%)<br /> <br /> loà nhưng lại là nguyên nhân gây khó<br /> chịu rất nhiều cho sinh hoạt có liên quan<br /> <br /> [15]<br /> <br /> đến mắt cũng như làm ảnh hưởng đến<br /> thẩm mỹ của mắt. Theo thống kê của<br /> <br /> mộng thịt bằng phẫu thuật có hay không<br /> có phối hợp các phương pháp bổ sung<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1996, tỷ<br /> lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong<br /> <br /> khác. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao sau cắt<br /> mộng thông thường (trung bình khoảng<br /> <br /> .<br /> Có nhiều phương pháp điều trị<br /> <br /> 38<br /> <br /> 40%). Gần đây, trên thế giới có nhiều<br /> phương pháp tiến bộ trong điều trị mộng<br /> thịt đã hạ thấp tỷ lệ tái phát đến mức rất<br /> <br /> phát ghép kết mạc tự thân mảnh rộng<br /> và mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu<br /> quả của nó về:<br /> <br /> thấp như: 15,5% (Cắt mộng + Ghép KM<br /> tự thân mảnh rộng)[2],10% (Cắt mộng +<br /> Ghép màng ối)[13], 3,2% (Cắt mộng +<br /> <br /> -<br /> <br /> Vạt trượt)[6], 2,6% (Cắt mộng + MMC)<br /> [12]<br /> , 1,7% (Cắt mộng + Chiếu tia) [8],<br /> 1,6% (Cắt mộng + Vạt kết mạc có<br /> cuống) [5], … và đặc biệt hơn với sự hỗ<br /> <br /> trong; Thẩm mỹ.<br /> Khả năng ứng dụng phẫu thuật<br /> này ở tuyến huyện.<br /> Hiệu quả kinh tế: tiết kiệm thời<br /> <br /> trợ chống tái phát của Mitomycin C<br /> (MMC): 0,35% (Cắt mộng + Phủ vạt kết<br /> mạc + MMC) [3], 0% (Cắt mộng + MMC<br /> + tiêm Steroid DKM) [7], 0% (Cắt mộng<br /> <br /> gian và tài chính cho bệnh nhân.<br /> <br /> Biến chứng.<br /> Tỷ lệ tái phát.<br /> Chức năng: Vận nhãn của cơ trực<br /> <br /> + Ghép KM tự thân mảnh nhỏ + MMC)<br /> [2]<br /> . Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu ở<br /> Bệnh viện Mắt Trung ương về cắt mộng<br /> thịt ghép kết mạc tự thân và áp MMC đã<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng:<br /> Tất cả các trường hợp bị mộng thịt<br /> góc mũi nguyên phát độ II,III và IV đến<br /> khám và điều trị tại phòng khám và khoa<br /> mắt từ 8/2002 đến 10/2003 thoả mãn<br /> <br /> hạ tỷ lệ tái phát xuống đến 0%[9] [10].Tuy<br /> nhiên, nhiều tác giả trên thế giới đã gặp<br /> các biến chứng gần và xa rất nguy hiểm<br /> và khó lường do chiếu tia xạ hoặc áp<br /> <br /> điều kiện:<br /> Không có các bệnh khác về mắt<br /> gây cản trở phẫu thuật hay diễn tiến sau<br /> phẫu thuật: viêm kết mạc, quặm, u kết<br /> <br /> MMC[1] [11] sau cắt mộng thịt. Họ cũng<br /> khuyên rằng hãy hết sức thận trọng khi<br /> dùng MMC khi chất này đang còn<br /> nghiên cứu[11]. Và cho đến nay họ vẫn<br /> <br /> mạc, dính mi cầu, glaucoma, viêm màng<br /> bồ đào, viêm lệ đạo, tiểu đường …<br /> Đồng ý với phương pháp phẫu<br /> thuật của chúng tôi.<br /> <br /> khẳng định rằng cắt mộng thịt ghép giác<br /> mạc tự thân vẫn là phương pháp ưu việt<br /> nhất để điều trị mộng thịt[11].<br /> Các phương pháp trên chỉ đánh<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Phương pháp:<br /> Đây là loại hình nghiên cứu tiền<br /> cứu ứng dụng lâm sàng có cải tiến.<br /> <br /> giá về tỷ lệ tái phát và biến chứng, chưa<br /> đánh giá về vấn đề thẩm mỹ, khả năng<br /> ứng dụng ở mọi tuyến và hiệu quả kinh<br /> tế của nó.<br /> <br /> sau<br /> <br /> Cỡ mẫu: Đánh giá tỷ lệ tái phát<br /> cắt mộng thịt của 1 mẫu:<br /> <br /> n  U 2<br /> <br /> Chúng tôi tiến hành Nghiên cứu<br /> ứng dụng cải tiến cắt mộng thịt nguyên<br /> <br /> 39<br /> <br /> p (1  p )<br /> <br /> 2<br /> <br /> U=<br /> <br /> / f  p/<br /> p (1  p )<br /> <br />  Loại B: Mảnh ghép dày, bên<br /> <br /> ;   / f  p/;<br /> <br /> dưới có mạch máu tăng sinh nhiều<br /> hơn bình thường (dạng cương tụ:<br /> <br /> n<br /> p: tỷ lệ tái phát chung trong các<br /> nghiên cứu khác: 5%.<br /> f: tỷ lệ tái phát mong đợi: 0%.<br /> <br /> <br /> <br /> mắt đỏ).<br /> Tại giác mạc bị mộng thịt xâm lấn:<br /> <br />  Loại A: Giác mạc trong, không<br /> <br />  : Sai số ước lượng: 10%.<br /> <br /> sẹo.<br /> <br /> U = U<br /> <br />  Loại B: Giác mạc có sẹo trắng<br /> <br /> 1<br /> <br /> <br /> <br /> là trị số tới hạn của đô<br /> <br /> 2<br /> <br /> mờ.<br /> <br /> tin cậy,  = 0,05, U  = 1,96.  n  19.<br /> <br />  Loại C: Giác mạc có sẹo trắng<br /> rõ.<br /> <br /> <br /> -<br /> <br /> Theo dõi và đánh giá kết quả:<br /> Các tham số theo dõi và đánh giá:<br /> Tham số độc lập: tuổi, giới, nghề<br /> <br /> <br /> lệ.<br /> <br /> Kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi<br /> đánh giá:<br /> <br /> nghiệp, độ mộng, tình trạng mộng (viêm,<br /> chân mộng rộng).<br /> +<br /> <br /> Tham số phụ thuộc:<br /> Biến chứng: Liệt kê, đánh giá tỷ lệ<br /> <br /> biến chứng sau mổ.<br /> +<br /> Tỷ lệ tái phát: Được theo dõi sau 1,<br /> <br /> Kỹ thuật:<br /> Cắt mộng thịt:<br /> <br /> +<br /> +<br /> <br /> Nhỏ tê tại chỗ.<br /> Vành mi có điều chỉnh.<br /> <br /> +<br /> Mở kết mạc ngang trên thân mộng<br /> song song và cách rìa giác mạc 5mm,<br /> <br /> có tỷ lệ tái phát thấp nhất.<br /> +<br /> Chức năng:<br /> <br /> đường mở dài khoảng 8mm. Dùng kéo<br /> nhỏ đầu tù bóc tách thân mộng (cả mặt<br /> <br /> <br /> Vận nhãn của cơ trực trong: Xem<br /> mảnh ghép có ảnh hưởng đến cơ trực<br /> <br /> trên và dưới) sang 2 bên và đến tận chân<br /> mộng (đến khối mỡ ổ mắt). Từ 2 đầu<br /> <br /> trong hay không qua đánh giá vận nhãn<br /> chủ quan và khách quan.<br /> <br /> <br /> <br /> -<br /> <br /> +<br /> Tiêm 0,3ml Octocain dưới kết mạc<br /> thân mộng.<br /> <br /> 3, 6 và 12 tháng. So sánh tỷ lệ tái phát so<br /> với các nghiên cứu khác gần đây nhất và<br /> <br /> <br /> <br /> Thiết kế cho các tham số: Đánh giá tỷ<br /> <br /> đường cắt kết mạc, bóc tách kết mạc với<br /> bao tenon ở trên đường cắt trên và dưới<br /> đường cắt dưới bằng kéo đầu tù, cắt kết<br /> <br /> Thẩm mỹ:<br /> Tại mảnh ghép.<br /> <br />  Loại A: Mảnh ghép đẹp, mõng,<br /> <br /> mạc vuông góc với đường cắt ban đầu<br /> đến rìa giác mạc. Cắt bỏ toàn bộ thân và<br /> chân mộng. Cắt sạch đầu mộng trên giác<br /> mạc. Cắt bỏ sạch bao tenon và lớp<br /> <br /> mạch máu tăng sinh vừa phải<br /> (không có biểu hiện vô mạch:<br /> Củng mạc và trắng như xà cừ).<br /> <br /> thượng củng mạc tương ứng vùng kết<br /> <br /> 40<br /> <br /> mạc bị cắt bỏ (5mm ± 8mm), tôn trọng<br /> cơ và bao cơ trực trong.<br /> Lấy mảnh ghép:<br /> <br /> bao cơ trực trong. 2 đầu chỉ nơi bắt đầu<br /> và xuất phát được vùi dưới kết mạc.<br /> Hậu phẫu: Thay băng hàng ngày,<br /> <br /> Tiêm 2ml octcain dưới kết mạc<br /> thái dương trên. Mở kết mạc và bóc tách<br /> kết mạc với bao tenon, cắt lấy mảnh kết<br /> <br /> uống kháng sinh và kháng viêm trong 1<br /> tuần, nhỏ thuốc kháng sinh - kháng viêm<br /> phối hợp 15 ngày.<br /> <br /> mạc (lấy đến vùng kết mạc bám vào giác<br /> mạc) tương ứng vùng nhận mảnh ghép<br /> (5mm ± 8mm). Đặt mảnh ghép này vào<br /> vị trí nhận với các cạnh tương ứng, để lộ<br /> <br /> <br /> <br /> Theo dõi:<br /> Bệnh nhân được theo dõi đánh giá<br /> kết quả trong mổ, tuần đầu, 1 tháng, 3<br /> tháng, 6 tháng và 1 năm.<br /> <br /> 1 dãi củng mạc giữa bờ mảnh ghép và rìa<br /> giác mạc 2mm.<br /> Khâu các cạnh kết mạc nơi nhận<br /> mảnh ghép với kết mạc cho lại với nhau<br /> <br /> Cải tiến của chúng tôi:<br /> <br /> Cắt sạch mộng (đầu, thân, chân).<br /> <br /> bởi những mũi khâu vắt bằng chỉ nylon<br /> 10.0. Mũi khâu được bắt đầu từ góc dưới<br /> sát với rìa giác mạc rồi theo bờ mảnh<br /> ghép đến góc trên sát rìa giác mạc, sau<br /> <br /> <br /> Cắt sạch bao Tenon tại vùng ghép.<br /> Tôn trọng bao cơ và cơ trực trong.<br /> <br /> Mảnh ghép rộng = 8 ± 5mm.<br /> <br /> Khâu kết mạc ghép chỉ bằng một<br /> <br /> đó tiếp tục khâu vắt để đóng kín vùng kết<br /> mạc cho. Các mũi khâu ở 2 góc phía mũi<br /> của mảnh ghép được vào 1/3 chiều dày<br /> củng mạc, và mũi khâu ở điểm giữa cơ<br /> <br /> đường khâu vắt chỉ Nylon 10.0 (Khâu<br /> vào củng mạc 2 mũi ở góc trên trong và<br /> góc dưới trong; 1 mũi và điểm giữa bao<br /> cơ trực trong; khâu phủ KM thái dương<br /> <br /> trực trong thì được đính vào mặt trước<br /> <br /> trên; 2 đầu chỉ vùi dưới KM.<br /> <br /> Minh hoạ phẫu thuật (xem phụ lục cuối bài)<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Trong thời gian nghiên cứu 13<br /> tháng (từ 08/2002 đến 10/2003), chúng<br /> tôi đã phẫu thuật được 80 mắt của 72<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình là 13<br /> tháng (10-24 tháng) trong đó 3 trường<br /> hợp theo dõi 10-11 tháng.<br /> <br /> bệnh nhân thoả mãn điều kiện nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> Nam giới: 36 mắt, Nữ giới: 44 mắt<br /> (khác nhau không ý nghĩa p